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中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院

簡稱: 北京協(xié)和醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 卵巢癌
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晚期卵巢癌如何超越五年魔咒？一例IIIC期卵巢高級別漿液性腺癌治療思考晚期卵巢癌如何超越五年魔咒？一例IIIC期卵巢高級別漿液性腺癌治療思考卵巢癌（Ovariancancer，OC）病死率在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中位列榜首，目前尚缺乏有效的篩查及早期診斷措施，大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時已存在局部或遠處播散，5年生存率一直徘徊在40%左右。對于晚期患者，在可耐受且無嚴重內科合并癥的前提下，最大限度的初始腫瘤細胞減滅術（PrimaryDebulkingSurgery，PDS）尤為重要。本期病例匯報了一例IIIC期卵巢高級別漿液性腺癌，聚焦于治療方案、術后化療及長期隨訪，旨在為卵巢癌的治療提供參考。病史介紹現(xiàn)病史患者女，62歲，因“胃脹三月余，下腹酸脹一月”于2019-01-02入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，5/30天，無痛經(jīng)。56歲絕經(jīng)。患者自訴2017年8月社區(qū)體檢未見異常。2018-09-18開始無明顯誘因出現(xiàn)胃脹不適，伴惡心反酸、腹瀉5次，呈稀水樣便，自行口服藥物兩天癥狀好轉。2018-11-07日再次出現(xiàn)胃部不適，伴下腹部酸脹不適，且有寒戰(zhàn)不適，自訴大便費力，遂于2018-12-20日入住外院消化內科，行相關檢查，胃鏡提示：慢性淺表性胃炎，胃黃色瘤，腸鏡提示慢性結腸炎，腫瘤指標：CA125＞1000u/ml，糖類抗原724＞300u/ml，AFP、CEA、CA199、SCC、CA50、CA153、NSE正常范圍，MRI（2018-12-27，外院）提示：右側附件區(qū)占位累及子宮直腸窩，考慮右側卵巢癌、伴腹膜種植轉移可能?；颊邽榍筮M一步治療遂來我院住院治療。入院診斷：1.卵巢惡性腫瘤；2.胃黃色素瘤；3.慢性淺表性胃炎。既往史5歲傷寒病史，22歲闌尾炎保守治療，30歲患結核，已治愈，否認高血壓、糖尿病、腎病病史，否認肝炎等其他傳染病史。無外傷手術史。無輸血史。否認藥物、食物過敏史。婚育史生育情況：1-0-2-1。月經(jīng)史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，初潮15歲，5/30天，無痛經(jīng)。56歲絕經(jīng)。家族史：母親，姐姐，妹妹膽結石病史。父親“賁門癌”已逝世。入院后的檢查檢驗婦科檢查：外陰：已婚已產(chǎn)式；陰道：暢，黏膜正常，分泌物少；子宮：正常偏小，子宮后方與直腸之間捫及大小5cm包塊，活動度欠佳。經(jīng)腹部+陰道聯(lián)合超聲（2019-01-03，我院）：右側附件區(qū)可見一個混合回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，內部回聲不均勻，大小約26×22×23，其內可見點狀彩色血流信號，邊緣可見右卵巢回聲。左側附件區(qū)可見一個混合回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，內部回聲不均勻，大小約29×18×23，其內可見點狀彩色血流信號。盆腔掃查于子宮直腸窩見游離液性暗區(qū)10。盆腔掃查于盆腔腸間隙見游離液性暗區(qū)13。腫瘤指標（2019-01-03，我院）：甲胎蛋白：2.91μg/L，癌胚抗原1.55ng/mL，糖類抗原CA125：>1000.00U/mL，糖類抗原CA199：20.70U/mL，人附睪蛋白4：212.20pmol/L。手術方案卵巢癌腫瘤細胞減滅術治療過程：術中探查見:腹水約500毫升，淡血性，肝膈面可及粟粒樣結節(jié)，約0.1-0.2cm，大網(wǎng)膜廣泛腫瘤轉移結節(jié)，直徑0.2cm-3cm，胃大彎、脾臟表面未見明顯腫瘤累及，橫結腸肝曲可及腫瘤病灶大小約4cm，小腸系膜及腸表面未見明顯腫瘤累及，回盲部與腹部廣泛粘連，闌尾包裹于腹膜內（闌尾膿腫病史），盆腔原貌消失，子宮體萎縮，子宮后壁與直腸前壁致密粘連封閉，雙側卵巢均被包裹，膀胱表面腹膜可見大小0.1-0.3cm散在病灶。左側結腸旁溝腹膜見0.2-0.4cm散在病灶，腹主動脈旁及盆腔淋巴結未及明顯腫大。手術行盆腹腔廣泛粘連松解術+次廣泛全子宮+雙附件切除術+盆腹腔腹膜病灶切除術+大網(wǎng)膜切除術+闌尾切除術+右半結腸切除術+部分直腸切除術+腸管吻合術，術閉達滿意的R0。術中快速病理:卵巢高級別漿液性腺癌。術后常規(guī)病理:（右附件)卵巢卵巢高級別漿液性腺癌，輸卵管周見癌累及。免疫病理I19-00315：癌細胞CK7（+），PAX-8（+），CA125（+），WT1（+），ER（80%，3+），P53（散在+），Ki-67（+80%），PR（-），Vimentin（-），NapsinA（-），CK20（-），Calretinin（-）。子宮）漿膜下見癌累及，雙側宮旁組織見癌累及，萎縮性內膜，宮頸慢性炎，陰道壁切端未見癌累及。（左附件）卵巢卵巢高級別漿液性腺癌，形態(tài)同右側卵巢，輸卵管慢性炎伴系膜囊腫。（后穹隆結節(jié)、膀胱表面結節(jié)、右側結腸表面病灶、乙狀結腸旁結節(jié)、右骶韌帶結節(jié)、闌尾系膜）見癌累及。（闌尾)闌尾周邊見癌累及，另見陳舊性血吸蟲卵沉積。（直腸）纖維膜、肌層見癌累及，切端未見癌累及。（右半結腸）漿膜面見癌累及，切端未見癌累及。?淋巴結見癌轉移（9/16），另見癌結節(jié)數(shù)枚。術后診斷1.卵巢高級別漿液性腺癌IIIC期術后；2.胃黃色素瘤；3.慢性淺表性胃炎。術后治療化療方案：TC方案化療6療程腫瘤指標目前規(guī)律隨訪中，腫瘤指標及影像學檢查均控制滿意。延展討論卵巢癌的治療是一個漫長而復雜的過程，主要包括手術、鉑類化療、靶向治療、免疫治療等。手術治療作為基礎性干預措施，約97%患者需至少接受一次外科干預。并不是所有的卵巢癌患者一經(jīng)診斷都要立即進行手術治療，臨床決策需依據(jù)個體化原則進行手術時機選擇。有的患者合并一些內科疾病需要改善一般情況后才能手術，以減少手術相關的并發(fā)癥和死亡風險。對于晚期患者，在可耐受且無嚴重內科合并癥的前提下，最大限度的初始腫瘤細胞減滅術（PrimaryDebulkingSurgery，PDS）尤為重要。理想的PDS需系統(tǒng)完成全子宮雙附件切除、受累大網(wǎng)膜切除、雙側盆腔及主動脈旁腫大或可疑淋巴結切除，必要時聯(lián)合多臟器切除及腹膜剝除如：受累腸管、闌尾、部分膀胱或輸尿管、脾臟、遠端胰體尾、部分膈肌、膽囊、部分肝臟、部分胃等，盡可能剝除受累腹膜或對粟粒樣轉移灶進行消融。PDS的標準是術后癌灶殘留最大徑小于1cm（R1），而肉眼無殘留（R0）為其終極目標，達R0者PFS及OS均顯著高于R1者，該術式對術者經(jīng)驗要求極高，需要專業(yè)的婦科腫瘤醫(yī)生數(shù)十年如一日的辛勤付出與積累。該例患者術后僅行6次化療，因個人原因拒絕基因檢測及后續(xù)PARP抑制劑維持治療，術后6年隨訪至今腫瘤指標及影像學檢查均控制滿意，可見最大限度的PDS對晚期卵巢癌患者的重要性。針對晚期或復發(fā)卵巢癌，最理想的治療模式是多學科聯(lián)合診療（multi-disciplinaryteam，MDT）。我院成立婦科腫瘤多學科綜合門診，以病人為中心，充分考慮患者的身心狀況及疾病的發(fā)生發(fā)展特點，整合婦科腫瘤學、放射介入、腫瘤內科等12個學科資源，通過每周聯(lián)合會診制度，為患者提供全方位、專業(yè)化、規(guī)范化的診療服務，力求患者得到最大獲益。值得一提的是，婦科腫瘤多學科門診不僅為患者帶來了優(yōu)質的診療服務，同時也促進了婦科腫瘤醫(yī)生的專業(yè)成長。經(jīng)驗豐富的婦科腫瘤醫(yī)師團隊通過MDT門診平臺，能夠為患者制定更為精準的個體化治療方案。這種專業(yè)團隊與MDT門診相互促進、共同發(fā)展的模式，已成為我院婦科腫瘤診療的特色和優(yōu)勢。近年來，隨著婦科腫瘤規(guī)范化、個體化診療的開展，晚期卵巢癌腫瘤細胞減滅術水平的不斷提高，加上靶向藥物的合理使用，蘇大附一院婦科腫瘤團隊診治的晚期卵巢癌五年生存期超過50%，達國內領先水平，標志著蘇大附一院婦科腫瘤診療水平邁上新臺階。??