2016年6月4日下午臨近下班時，頜面外科門診來了一位頜面部間隙感染的老年男性患者，1月前于當?shù)亻T診拔除多顆左下后牙，術后拔牙窩疼痛溢膿，這些并沒有引起他的注意，認為自己不會得什么大病，就一直選擇口服消炎藥物治療。20多天后，雙側頜下、頸部腫脹疼痛，前往外院就診，行口內(nèi)切開引流，抗炎治療后（具體不詳），效果不佳。于是2016年6月4日再次前往山東省級醫(yī)院就診，行頸部彩超檢查，根據(jù)檢查結果，大夫明確表示需要住院治療，但他沒有理會，事后癥狀絲豪沒有減輕，疼痛更加劇烈，即來我院就診，此時的他還沒有意識到事情的嚴重性。在我們醫(yī)生的強烈勸說下才勉強同意住院治療。。。。。。4日22:30體溫逐漸增高，23:00憋氣，頸部腫脹范圍逐漸擴大，聯(lián)系麻醉科插管5日00:10插管成功，頸中部、頦部切開減壓

頜骨放射性骨壞死（osteoradionecrosisofjaws，ORNJ）是頭頸部腫瘤放療術后的嚴重并發(fā)癥，由Regaud于1922年首次報道，該疾病主要表現(xiàn)為頜骨深部疼痛或麻木感，口內(nèi)長期不愈合潰瘍及死骨暴露，繼發(fā)感染可有頜周組織炎癥、口內(nèi)外瘺管形成、張口受限、吞咽語言困難等表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)病理性骨折引起咬合關系紊亂，嚴重影響患者生活質(zhì)量［1］。ORNJ中以下頜骨最為常見，現(xiàn)報道今年我科收治的兩例鼻咽癌放療10年后出現(xiàn)下頜骨放射性骨壞死病例：病例資料 1.患者男性，68歲，因左下頜疼痛溢膿3個月于2012年03月25日入院；19年前因鼻咽癌在外院行放射治療，放射范圍為頭頸部，放射劑量不詳。入院前2個月在當?shù)蒯t(yī)院拔除一顆左下頜磨牙，到醫(yī)院就診時拔牙窩一直未愈合，在當?shù)蒯t(yī)院應用抗生素效果不佳。入院查體一般狀況可，左側咬肌區(qū)、雙側頸部軟組織質(zhì)地較硬、無彈性，皮膚顏色發(fā)暗，左側下頜第二磨牙拔牙窩未愈合，內(nèi)有少量膿性分泌物，探診骨面粗糙不平，全口曲面斷層片示左側頦孔后緣至下頜角骨質(zhì)模糊，骨小梁排列紊亂（如圖1）。診斷為左側下頜骨放射性骨壞死。治療：下頜骨部分切除帶血管蒂髂骨瓣修復重建術，術中截除病變組織并擴大到有滲血的骨組織，用旋髂深動脈、靜脈吻合左側面動、靜脈。術后切口內(nèi)有無菌性壞死軟組織及分泌物滲出，換藥41天傷口Ⅱ期愈合。術后2個月頜骨三維重建如圖2所示。2.患者女性，57歲，主訴因右后牙區(qū)疼痛伴流膿3個月于2012年08月06日入院。16年前因鼻咽癌在外院行放射治療，放射范圍為頭頸部，放射劑量不詳，患者9年前因“下頜骨放射性骨髓炎”在當?shù)蒯t(yī)院先后兩次行下頜骨刮治術，術后左側下頜體病理性骨折并用重建板固定至今未愈合（如圖3所示2012年05月拍攝）。入院查體一般狀況可，右側腮腺咬肌區(qū)皮膚顏色發(fā)暗，質(zhì)地較硬、彈性差，顳頜關節(jié)動度明顯減弱，右側磨牙后區(qū)有一瘺管伴有膿液流出，探查骨面粗糙不平，張口度約1.0cm，頜骨CT示：右側下頜體呈蜂窩狀改變，喙突消失，左側下頜體骨折未愈合且有重建板固定。診斷為下頜骨放射性骨壞死、左側下頜體病理性骨折并不愈合。治療：下頜骨部分切除術。術后效果可（如圖4）。討論 頜骨放射性骨壞死是放療后較為嚴重的并發(fā)癥之一，是由于射線引起的復雜的代謝障礙和自身平衡機制紊亂造成的。骨細胞和微血管減少及組織低氧的“三低”學說是目前普遍認同的觀點。下頜骨最為常見，可能是因為咀嚼時下頜骨較為緊張，易發(fā)生微骨折，正常情況下可自行修復，但受照射后修復功能減弱，微骨折難以愈合可發(fā)展為骨壞死及病理性骨折［2］。下頜骨放射性骨壞死是一種臨床上并不少見的嚴重的放療晚期并發(fā)癥，目前對它的病因還存在一些爭議。先進的影像技術有助于對它的早期診斷，針對性的預防措施有助于減少它的發(fā)生。放射性頜骨骨髓炎一旦發(fā)生很難用保守治療法治愈，目前外科手術仍病主要的有效治療方法［3］。手術治療包括根治性死骨切除術或半下頜骨切除術，只要情況許可，盡可能行微血管游離骨瓣重建術。手術適應癥是伴難以忍受疼痛的廣泛性下頜骨放射性骨壞死、嚴重的牙關緊閉、多發(fā)的分泌性瘺管、大面積的死骨暴露等，對于哪些患者采用何種治療措施，目前尚無統(tǒng)一標準［4］。病例1患者因為需要恢復下頜骨連續(xù)性及功能給予行下頜骨部分切除帶血管蒂髂骨瓣修復重建術；病例2由于患者本人不接受帶血管蒂髂骨（腓骨）瓣修復重建術，故給予下頜骨部分切除術，術后均取得滿意效果。頜骨放射性骨壞死常伴有放射性軟組織的壞死，病例1中患者術后切口內(nèi)有無菌性壞死軟組織及分泌物滲出，換藥41天傷口Ⅱ期愈合。病例2中患者訴9年前左側頜下區(qū)切口行下頜骨刮治+重建板固定術后亦出現(xiàn)切口內(nèi)有無菌性壞死組織即分泌物滲出，經(jīng)換藥40余天手術切口Ⅱ期愈合。近來，有研究者提出新的假說，認為頜骨放射性骨壞死的發(fā)生是由于放射引起的纖維萎縮機制，包括自由基的形成、內(nèi)皮功能障礙、炎癥、微血管血栓形成、纖維化和組織改建，最終導致軟組織和骨組織的壞死，也有一些新的研究發(fā)現(xiàn)，頜骨放射性骨壞死發(fā)生的原因主要是射線對成骨細胞核破骨細胞的直接損傷，而不是僅僅由于局部血供障礙引起的繼發(fā)感染，該研究認為，正常骨組織內(nèi)，成骨細胞和破骨細胞維持一個動態(tài)平衡，放療引起的細胞損傷，特別是破骨細胞的損傷打破了骨代謝的平衡，最終造成頜骨放射性骨壞死的產(chǎn)生，而血管損傷發(fā)生在細胞損傷之后，它能加重頜骨放射性骨壞死的程度并加速其發(fā)展［5］。病例2中患者左側下頜體病理性骨折9年至今一直未愈合是對此研究的很好詮釋。綜上所述，下頜骨放射性骨壞死是頭頸部惡性腫瘤綜合治療最嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制尚不明確。合理的放療方案、有針對性的預防措施，以及對其發(fā)病機制的進一步研究，仍將是今后努力的方向。1李儒煌，蔡志剛.頜骨放射性骨壞死診療進展.現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志.2011,25(4):301-305.2李鳳和，郝寧寧，趙然，等.放射治療后40年出現(xiàn)放射性骨壞死1例.2010,25(12):1345.3鄭蒼尚.放射性下頜骨骨髓炎26例臨床報告。中華放射醫(yī)學與防護雜志.2000,20(4):275-276.4李國文，王安寧，王紹豐.下頜骨放射性骨壞死.中華放射腫瘤雜志.2006,15(3):214-216.5廖云陽，林李嵩.頜骨放射性骨壞死的研究進展.中外醫(yī)學研究.2011,9(15):157-159.

幾天前，一名二十多歲的小伙子因酒后不慎外傷導致其上頜骨顴骨鼻骨額骨粉碎性骨折，為求治療，來到解放軍八十九醫(yī)院就診。經(jīng)檢查碎塊達二十多塊，為保證其臉部功能及美觀，我們?yōu)槠湓谀樕献銎鹆似磮D?；颊呒痹\入院，口腔科程瑞修主任立刻為其進行了診查，認為在不清除骨頭的情況下，可以通過手術修復，還原額骨和鼻骨。但手術難度非常大，需要像拼拼圖一樣，將20多塊碎骨渣拼回原來位置?？谇豢扑奈会t(yī)生在程主任帶領下，為患者實施了手術，經(jīng)過五個小時的奮戰(zhàn)，患者碎成拼圖的骨頭終于拼起來了。