中華臨床醫(yī)師雜志（電子版） 2011年11月第5卷第21期 例1 患者男，58歲，因“陣發(fā)性腹痛4天”于2011年3月9日入院，既往有高血壓及糖尿病病史10年余，入院前4天出現(xiàn)下腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心，無(wú)嘔吐及腹瀉，給予禁食、抗炎、對(duì)癥治療后，腹痛緩解，但夜間自覺(jué)腹痛癥狀明顯，2天前進(jìn)食少量流質(zhì)飲食后腹痛再次加劇。查體:腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音3-5次/分，未聞及氣過(guò)水聲及高調(diào)腸鳴音。CTA示腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenterie artery，SMA)夾層(圖1A)。經(jīng)非手術(shù)治療后雖腹痛腹脹癥狀消失，但進(jìn)食水后仍有腹痛腹脹表現(xiàn)，提示孤立性SMA夾層影響腸道血供，在腸蠕動(dòng)時(shí)供血不足，故于次日經(jīng)左肱動(dòng)脈穿刺插管，造影提示SMA及其分支依次顯影，SMA主干中段見(jiàn)造影劑濃聚區(qū)(圖1B)，結(jié)合內(nèi)臟動(dòng)脈CTA檢查診斷為SMA夾層，擬行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。將一枚6mm×15mmGenesis(Cordis)球擴(kuò)支架定位于SMA夾層真腔內(nèi)，見(jiàn)造影劑無(wú)外滲，SMA各分支動(dòng)脈可見(jiàn)顯影(圖1C)。術(shù)后3天后患者飲食正常，進(jìn)食后無(wú)腹痛腹脹，大便正常。復(fù)查CTA示SMA夾層假腔消失(圖1D)，分支血供良好，術(shù)后8天痊愈出院，帶西洛他唑(50mg，Bid)及拜阿斯匹林(100mg，Qd)口服，術(shù)后3月隨訪未訴腹部不適。 例2 患者男，63歲，因“突發(fā)中腹部疼痛12天余”于2011年5月14日入院，既往有高血壓病病史3年余，服用氨氯地平片控制血壓，12天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中腹部持續(xù)性疼痛，疼痛無(wú)放射，伴有惡心，并嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，無(wú)腹瀉，無(wú)畏寒，后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38℃左右，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查示“腸系膜上動(dòng)脈血栓栓塞”，經(jīng)治療后患者仍感中腹部呈間斷性隱痛。查體：腹平軟，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，中腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱。CTA示腸系膜上動(dòng)脈近端夾層，遠(yuǎn)端血栓及栓塞(圖2A)；腹平片示腸梗阻；血常規(guī)：WBC 18.1×109/L，RBC3.56×1012/L，HB107g/L，HCT0.307，APTT20.9 秒，F(xiàn)IB5.42g/L,血糖9.7mmol/L。因患者病程較長(zhǎng)，雖然全身炎性反應(yīng)較重，但患者腹部體征已明顯減輕，SMA側(cè)支已有建立，故給予禁食、胃腸減壓、抗感染等全身治療，抗凝(克賽：皮下注射4000IU，Bid)、溶栓(尿激酶：靜滴25萬(wàn)u，60min滴完，Qd) 、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(保達(dá)新：20ug,靜滴，Qd)增加SMA及屬支血流。保守治療后患者腹部體征及全身情況明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查CTA示夾層裂口已消失(圖2B)，2周后進(jìn)普食后無(wú)不適痊愈出院，帶藥西洛他唑(50mg，Bid)及貝前列素鈉(40ug，Tid)口服，術(shù)后2月隨訪無(wú)不適。 討論 孤立性SMA夾層是指不合并胸腹主動(dòng)脈而單獨(dú)出現(xiàn)的動(dòng)脈夾層，是一種臨床罕見(jiàn)疾病，自Bauertield于1947年首次報(bào)道以來(lái)，至今全球僅報(bào)道100余例[1.2]。SMA夾層病因尚不清楚，可能的原因包括高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈囊性中層壞死、肌纖維發(fā)育不良、血管炎、結(jié)締組織疾病和自身免疫性疾病等[3]。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)大部分SMA夾層破口位于距SMA開(kāi)口1.5~5cm的位置，此處SMA從胰腺穿出后從相對(duì)固定部位移行為游離部位，因而我們認(rèn)同血流剪切力在本病的發(fā)生過(guò)程中可能起著重要作用。國(guó)外有學(xué)者通過(guò)對(duì)以往病例進(jìn)行回顧性研究，綜合分析其發(fā)病機(jī)制可能為：①真菌及細(xì)菌感染的菌栓栓塞動(dòng)脈滋養(yǎng)血管；②動(dòng)脈粥樣硬化累及中層彈力纖維；③高血壓、貝赫切特綜合征損傷內(nèi)膜及門(mén)靜脈高壓引起動(dòng)脈壁肌層變薄斷裂；④>50歲患者動(dòng)脈硬化、中膜退行變等。 SMA夾層形成后由于真腔受壓, 腸管缺血，往往表現(xiàn)為食欲不振、腹部不適、劇烈腹痛、腹瀉便血等。因周圍形成炎癥反應(yīng)，刺激腹腔神經(jīng)叢導(dǎo)致腹痛，疼痛位置往往較模糊，若夾層破裂，易發(fā)生失血性休克，往往危及患者生命。Morris[4]總結(jié)了該疾病最常見(jiàn)的4種表現(xiàn), 依次是急性孤立性腹痛, 腹痛伴嘔吐, 亞急性腸梗阻和無(wú)任何癥狀。 CTA是目前診斷該病的標(biāo)準(zhǔn)檢查，本組2例患者均經(jīng)CTA確診。早期表現(xiàn)為假腔內(nèi)血栓、壁內(nèi)血腫及內(nèi)膜瓣。晚期為SMA直徑增大、SMA周圍脂肪密度減低、可見(jiàn)低密度夾層線分隔管腔、腔內(nèi)形成血栓及腸系膜血腫伴血性腹水等，3DCTA能更準(zhǔn)確地顯示夾層的三維形態(tài)特征，為手術(shù)及介入治療提供參考。 據(jù)夾層破裂口的位置及管腔內(nèi)是否存在血栓可分為III型[5]。Ⅰ型：SMA 近遠(yuǎn)端均有破裂口，真假腔無(wú)血栓；Ⅱa型：SMA近端有破裂口，真假腔無(wú)血栓，Ⅱb型：SMA 近端有破裂口，假腔可見(jiàn)血栓；Ⅲ型：SMA近端有破裂口，真假腔均可見(jiàn)血栓，遠(yuǎn)端血流不暢。本組例1屬Ⅰ型，例2屬Ⅱb型。 孤立性SMA夾層的治療目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，報(bào)道的治療手段包括保守治療、腔內(nèi)修復(fù)治療、手術(shù)治療3 類。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為孤立性SMA夾層患者病情兇險(xiǎn)，病程演變迅速，極易造成腸系膜動(dòng)脈缺血、腸道壞死及動(dòng)脈的破裂出血，應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。我們的經(jīng)驗(yàn)是，當(dāng)SMA夾層診斷明確、腸系膜血運(yùn)沒(méi)有受到嚴(yán)重影響、無(wú)腹膜炎體征時(shí)，可先給予保守治療；經(jīng)保守治療腹痛癥狀無(wú)明顯緩解時(shí)，夾層進(jìn)一步擴(kuò)大，夾層動(dòng)脈瘤瘤體存在進(jìn)展或者近期有破裂的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；若出現(xiàn)腸壞死或腹膜炎體征時(shí)則應(yīng)積極剖腹探查。 自Leung等[6]于2000年首次報(bào)道運(yùn)用Wall stent自膨式支架成功治療SMA夾層以來(lái)，腔內(nèi)修復(fù)作為一種新型治療手段逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，它具有療效確切、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、患者痛苦小、恢復(fù)快、風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)應(yīng)用該技術(shù)治療SMA夾層的報(bào)道也是逐年增多。支架多為金屬裸支架, 也可應(yīng)用覆膜支架，但應(yīng)注意選用合適長(zhǎng)度支架，釋放定位準(zhǔn)確，以免正常的空腸動(dòng)脈分支被堵塞。由于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療SMA夾層在臨床應(yīng)用的時(shí)間較短，故其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察和隨訪。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)鞘瘤；胃壁；診斷；治療 [中圖分類號(hào)] R730.264.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B 神經(jīng)鞘瘤又稱雪旺氏瘤（Schmannnoma）或神經(jīng)膜瘤（Neurilemoma），屬臨床罕見(jiàn)腫瘤，發(fā)生于消化道者極少見(jiàn)。我院于2009年1月手術(shù)確診1例胃神經(jīng)鞘瘤，治療后臨床痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。1 病例簡(jiǎn)介 患者，女，54歲，因“上腹部反復(fù)脹痛1年余”入院。自訴疼痛與進(jìn)食無(wú)關(guān)。入院查體：T 37.2 ℃，P 80次/min，BP 154/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），腹軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，腹部未及明顯包塊，鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)。查胃腸腫瘤標(biāo)志物糖類抗原（CA）19-9,癌胚抗原（CEA）,Ca72-4均為陰性。電子胃鏡示胃體中部前壁可見(jiàn)3 cm×4 cm半球形隆起，突入腔內(nèi)，表面光滑，胃體第四層低回聲病變，考慮間質(zhì)瘤的可能。行剖腹探查見(jiàn)胃體前壁有一腫塊，大小為4 cm×5 cm，表面呈毛刺狀凹凸不平，突出于漿膜面1 cm，并向腔內(nèi)生長(zhǎng)，術(shù)中行胃大部分切除術(shù)（畢Ⅱ式）。術(shù)后病檢示：（胃壁）神經(jīng)鞘瘤，送檢手術(shù)兩斷端切片中未見(jiàn)腫瘤組織，免疫組化：S-100蛋白（S-100）（＋），c-kit癌基因CD117（－）,CD34（－），結(jié)蛋白(desmin，DES)（－），α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（Smooth muscle actin，SMA）（—），核抗原Ki67<1%。2 討論2.1病因及臨床表現(xiàn) 神經(jīng)鞘瘤是由產(chǎn)生神經(jīng)鞘的Schwann細(xì)胞異常增生引起的腫瘤，來(lái)源于神經(jīng)外胚層的Schwann細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)胚層的神經(jīng)內(nèi)膜，可發(fā)生于頭部、四肢及脊柱旁等較大神經(jīng)干，少數(shù)可發(fā)生于胸膜腔、消化道及腹膜后。胃神經(jīng)鞘瘤臨床少見(jiàn)，國(guó)外Pasquazzi等[1]于1966年首例報(bào)道。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃腸道神經(jīng)鞘瘤僅占全身神經(jīng)鞘瘤的0.2%，而發(fā)生于胃者則占整個(gè)消化道神經(jīng)鞘瘤的90%[2]，大部分為良性，惡變率為6.0%～7.7%。神經(jīng)鞘瘤生長(zhǎng)緩慢，病史長(zhǎng)，多表現(xiàn)為上腹部不適或不規(guī)律性上腹痛，也可以有腹部腫塊，消化道梗阻及出血癥狀，而這些表現(xiàn)與常見(jiàn)胃病相似，缺乏特異的癥狀和體征。2.2 診斷和鑒別診斷 胃神經(jīng)鞘瘤術(shù)前診斷困難，B超、CT、上消化道鋇餐及胃鏡也只能定位，不能定性。胃鏡可見(jiàn)腫物從黏膜下隆起，呈球狀或半球狀，黏膜被頂起成“橋形皺襞”，用活檢鉗觸之可在黏膜下滑動(dòng)，易誤診為間質(zhì)廇；部分表面壞死潰瘍，其上端覆蓋污穢苔，則易誤診為癌腫，故臨床上常通過(guò)手術(shù)切除經(jīng)病理活組織檢查確診。胃神經(jīng)鞘瘤與胃平滑肌瘤及間質(zhì)瘤在組織學(xué)上相似，所以病理活組織檢查有一定的誤診率。但若通過(guò)免疫組化則能夠鑒別，神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)S-100（+）而DES（-）與本例符合。胃平滑肌瘤則相反。SMA（+）且CD117、CD34、S-100均為（－）。而胃腸道間質(zhì)瘤一般CD117和CD34（+），且SMA和S-100均（－）。故從上可以看出S-100（+）是雪旺氏細(xì)胞的標(biāo)志物，其陽(yáng)性可支持神經(jīng)鞘瘤診斷。2.3 治療 由于該腫瘤手術(shù)切除后預(yù)后好，幾乎不復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[3-4]，故對(duì)良性胃神經(jīng)鞘瘤應(yīng)距腫瘤3 cm以上行胃部分切除即可達(dá)到治愈目的，但手術(shù)切除不徹底則復(fù)發(fā)率較高。惡性胃神經(jīng)鞘瘤一般不轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)，對(duì)放化療不敏感，一般完整切除且擴(kuò)大手術(shù)范圍（如胃大部切除或全胃切除）即可達(dá)到較好效果。對(duì)于術(shù)前診斷不明確者，可行術(shù)中快速冰凍切片，如術(shù)中按良性切除，術(shù)后病理活組織檢查為惡性者則應(yīng)定期檢查，如復(fù)發(fā)則按上述原則擴(kuò)大切除。參考文獻(xiàn)：[1] Pasquazzi M,Linguiti,Iando．Malignant neurinoma of the stomach,Policlinico Prat，1966,73（7）:221-222.[2] 許海民,邱云鋒,許世吾,等.胃神經(jīng)鞘瘤9例臨床分析[J]，中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2005,5（16）：1475.[3] Hou YY,Tan YS,Xu JF,et al．Schwannoma of the gastrointestinal tract:a clinicopathological,immunohistochmnical and ultrastructural study of 33 cases[J].Histopathology,2006,48（9）：536-545[4] Cury J, Coelho RF,Srougi M.Retroperitoneal schwannoma:case series and literature review [J],Clinics,2007,62（8）:359-362

中國(guó)老年學(xué)雜志2008年28卷22期 前列腺癌（prostate cancer，Pca）的內(nèi)分泌治療已有60多年的歷史，自1941年加拿大醫(yī)生Huggins和Hodges首次報(bào)道以來(lái), Pca的內(nèi)分泌治療即在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[1]。目前，內(nèi)分泌治療仍是晚期Pca的主要治療手段，其目的在于減少或消除雄激素對(duì)前列腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)促進(jìn)作用。主要包括去勢(shì)治療、抗雄激素藥物治療、最大雄激素阻斷、間歇性雄激素阻斷及雄激素非依賴性前列腺癌的治療等。本文就目前這一領(lǐng)域研究的最新觀點(diǎn)加以綜述。1 去勢(shì)治療 去勢(shì)治療的目的是使血清睪酮（testosterone,T）濃度降低至去勢(shì)水平。一般認(rèn)為Ｔ降低到治療前基線值的5%-10%以下，即可判斷達(dá)到去勢(shì)水平。但也有學(xué)者認(rèn)為去勢(shì)水平應(yīng)以Ｔ低于50ng/dl,甚至以低于20ng/dl為標(biāo)準(zhǔn)[2]。包括手術(shù)去勢(shì)和藥物去勢(shì)兩種。1.1 手術(shù)去勢(shì) 采用雙側(cè)睪丸切除術(shù)仍是目前國(guó)內(nèi)外晚期Pca去勢(shì)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后可去除體內(nèi)90%-95%的Ｔ，并可明顯減輕Pca骨轉(zhuǎn)移灶所引起的疼痛。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，除出血及感染外，幾乎沒(méi)有并發(fā)癥，可在局麻下進(jìn)行，具有高效、安全、簡(jiǎn)便及廉價(jià)特點(diǎn)。Pca患者做雙側(cè)睪丸切除術(shù)或雙側(cè)睪丸精曲小管剝除術(shù)后，血清中T、游離睪酮（FT）分別可下降92.27%、92.26%，雙氫睪酮（DHT）僅下降58.36%[3],這是因?yàn)槟I上腺網(wǎng)狀帶所產(chǎn)生DHT不會(huì)隨去勢(shì)手術(shù)而消除,因此去勢(shì)術(shù)后必須加用藥物才能達(dá)到最大限度雄激素阻斷或全雄激素阻斷。1.2 藥物去勢(shì) 是指在不切除睪丸的前提下使用雌激素類藥物、黃體生成素釋放激素（lufeihizing hormone releasing hormone，LHRH）類似物阻斷雄激素的產(chǎn)生，使Ｔ濃度達(dá)到去勢(shì)水平。1.2.1 雌激素藥物治療 雌激素可抑制垂體促黃體生成素(LH)釋放,從而使血中Ｔ下降而發(fā)揮治療Pca的作用。雌激素中最常用的是己烯雌酚(diaethylstilbestrol,DES),其價(jià)格便宜,也有較好的療效,對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件有限的患者,也是一種很好的選擇。DES的劑量減為1mg/d,并加用阿斯匹林(aspirin) 75mg,可減低心血管毒性。DES曾是經(jīng)典的去勢(shì)藥物，但由于可能導(dǎo)致明顯的心血管疾?。òㄐ募」Ｈ⒛X血栓和肺梗塞）限制了其在臨床上的廣泛使用。因LHRH類似物具有與雌激素類似的療效，且無(wú)心血管并發(fā)癥，故隨著LHRH類似物的應(yīng)用而被逐漸淘汰，目前，已烯雌酚已不作為藥物去勢(shì)的一線選擇。1.2.2 LHRH類似物 包括LHRH激動(dòng)劑（LHRH-a）及LHRH拮抗劑。LHRH-a常用藥物為戈舍瑞林（goserelin）,商品名：諾雷德(zoladex)，3.6mg；亮丙瑞林(leuprolide)，商品名：郁那通(enantone)，3.75mg；此外還有曲普瑞林(triptorelin),商品名：達(dá)菲林(depherelin)3.75mg；均為皮下注射,每4周一次。LHRH-a是目前使用最廣泛的去勢(shì)藥物，能與腦垂體促性腺激素產(chǎn)生細(xì)胞上的受體結(jié)合，并在治療初期導(dǎo)致短暫的促性腺激素釋放及血清Ｔ上升，這種一過(guò)性Ｔ升高可能出現(xiàn)臨床癥狀的加劇，如骨痛、急性尿潴留以及高凝狀態(tài)導(dǎo)致的心血管疾患，這也是此類藥物的主要副作用，因此初次用藥的前2周需同時(shí)服用抗雄激素治療。在LHRH-a治療大約1周后，LHRH受體減少，腦垂體對(duì)LHRH的反應(yīng)逐漸降低，并于3-4周后達(dá)到去勢(shì)效果。國(guó)內(nèi)僅在患者拒絕接受手術(shù)去勢(shì)且經(jīng)濟(jì)上又能接受時(shí)方才使用。另外約10%患者注射LHRH-a后Ｔ無(wú)法達(dá)到去勢(shì)水平,這部分患者可能需要用外科去勢(shì)的方法進(jìn)行治療[4]。LHRH拮抗劑作用機(jī)理與激動(dòng)劑相似，但由于其特殊的分子結(jié)構(gòu)，使用后不會(huì)導(dǎo)致Ｔ一過(guò)性升高及臨床癥狀加劇。常用藥物為阿巴瑞克（abarelix）,商品名：普來(lái)納西(Plenaxis），是由美國(guó)Praecis制藥公司開(kāi)發(fā)的純LHRH阻滯劑，2003年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，次年在美國(guó)上市[5]。阿巴瑞克是在患者沒(méi)有其他可供選擇的療法時(shí)，用于治療晚期前列腺癌的一種藥品。該藥標(biāo)明用于：不能采用其他激素療法的和拒絕手術(shù)去勢(shì)的晚期前列腺癌的癥狀治療。此外還有地蓋瑞利（degarelix），由Ferring公司開(kāi)發(fā)，2006年2月開(kāi)始進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)，地蓋瑞利連續(xù)給藥一年可以快速持續(xù)地抑制Ｔ水平，同時(shí)還可以持久有效地維持前列腺特異性抗原（prostatic specific antigen，PSA）減少，主要不良反應(yīng)如疲勞是由Ｔ水平降低所引起的,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用及局部或系統(tǒng)性過(guò)敏,目前尚未發(fā)現(xiàn)它也具有像其他LHRH阻滯劑一樣引起組胺釋放的作用[6]。2 抗雄激素藥物治療 抗雄激素藥物（即雄激素受體阻滯劑）具有使用方便，不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，并且避免了睪丸切除術(shù)后患者的心理異常，因而在臨床上被廣泛應(yīng)用[5]．能與前列腺癌細(xì)胞核內(nèi)的雄激素受體結(jié)合,從而降低Ｔ和DHT對(duì)癌細(xì)胞生長(zhǎng)促進(jìn)作用,根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,分為甾類與非甾類兩種。2.1 甾類抗雄激素藥 以醋酸環(huán)丙孕酮（cyproterone acetate，CPA）為代表，此外還包括醋酸甲地孕酮及醋酸甲羥孕酮，但總體療效低于CPA，甾類抗雄激素除了有阻斷雄激素受體的作用外，還有抑制垂體分泌LH及腎上腺分泌雄激素的作用，由于沒(méi)有量效相關(guān)研究，因此無(wú)法確定CPA的最佳治療劑量，一般推薦每次100mg,tid。由于CPA降低血清Ｔ，因此具有性趣降低，勃起功能障礙等副作用，少數(shù)患者出現(xiàn)乳房脹痛、心血管毒性及肝臟損害。2.2 非甾類抗雄激素 常用的有氟他胺（fiutamide），比卡魯胺（bicalutamide）及尼魯米特（nilutamide）。這類藥物作用單一，僅僅是與雄激素受體結(jié)合，故又稱為純抗雄激素，最大優(yōu)點(diǎn)是保持患者的性功能，而且對(duì)心血管無(wú)副作用亦不引起血栓。2.2.1 氟他胺（商品名：福至爾，以前稱緩?fù)肆觯?建議用量為250mg，tid，是現(xiàn)使用最多的抗雄激素藥物。由于其需要在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性藥物形式羥基氟他胺，因此具有臟臟毒性，輕度的肝臟損害如轉(zhuǎn)氨酶等往往在停藥后具有自限性（發(fā)生率約10％），但也有報(bào)道服用氟他胺后致命性肝損害的發(fā)生率為3/10 000，高于普通人群10倍，因此服藥期間應(yīng)定期檢查肝臟功能[7]。2.2.2 比卡魯胺，商品名：康士德(casodex） 常用量50mg，qd，是目前應(yīng)用較多的一種選擇性抗雄激素藥，與雄激素受體的親和力比f(wàn)iutamide強(qiáng)4倍，其結(jié)構(gòu)和成分與fiutamide不同，某些被fiutamide刺激而突變的雄激素受體可被比卡魯胺所抑制[8]，說(shuō)明兩種藥物在雄激素受體的作用位點(diǎn)不同。與氟他胺相比，比卡魯胺對(duì)晚期Pca患者生活質(zhì)量的提高、PSA控制率及癥狀緩解效果類似，但其肝臟毒性及其它副作用均低于氟他胺，目前認(rèn)為比卡魯胺的安全性和耐受性最佳。2.2.3 尼魯米特 誘導(dǎo)劑量300mg/d，連服4周，維持劑量150mg/d。nilutamide在體內(nèi)化學(xué)結(jié)構(gòu)較少受代謝變化，對(duì)受體的作用較持久，如與手術(shù)或化學(xué)(用LHRH類似物)去勢(shì)合用，可使外周抗雄激素作用更為完全，即可抑制去勢(shì)后腎上腺皮質(zhì)仍然分泌的雄激素的效應(yīng)，并可抑制使用LHRH類似物作用后最初幾天出現(xiàn)的血清T增加、Pca惡化現(xiàn)象。由此，作用表現(xiàn)較徹底。適用于已轉(zhuǎn)移的Pca，可與手術(shù)或化學(xué)去勢(shì)合用。3 最大雄激素阻斷（maximal androgen blockade，MAB）治療MAB又稱雄激素全阻斷或聯(lián)合雄激素阻斷（combined androgen blockade，CAB），其目的在于阻斷睪丸和腎上腺分泌的所有T對(duì)雄激素的作用。男性90%-95%T由睪丸產(chǎn)生,其余5%-10%由腎上腺產(chǎn)生,手術(shù)去勢(shì)與藥物去勢(shì)效果相當(dāng),但都對(duì)腎上腺來(lái)源的T沒(méi)有影響, 由此可見(jiàn),單純?nèi)?shì)對(duì)雄激素的阻斷是不完全的,而且這種部分雄激素阻斷被認(rèn)為有可能引起雄激素非依賴性腫瘤細(xì)胞的迅速生長(zhǎng)[9]，導(dǎo)致內(nèi)分泌治療的失敗。因此有人提出睪丸切除或LHRH類似物+抗雄激素藥物(如氟他胺)治療模式,即雄激素全阻斷（MAB）治療[10],可徹底阻斷體內(nèi)T對(duì)前列腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)促進(jìn)作用,進(jìn)而提高晚期Pca的治療效果。MAB目前已逐漸成為晚期Pca患者最常用的內(nèi)分泌治療方法。Janknegt研究結(jié)果表明，睪丸切除聯(lián)合緩?fù)肆鲂Ч黠@優(yōu)于單純睪丸切除者[11]。目前MAB主要應(yīng)用于晚期及復(fù)發(fā)性Pca，根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療及配合放療的輔助內(nèi)分泌治療。然而迄今MAB是否較單一的內(nèi)分泌治療更為有效還存在爭(zhēng)論。歐美前列腺協(xié)作臨床試驗(yàn)工作組（PCTCG）[12]有一項(xiàng)迄今最具規(guī)模的比較雄激素完全阻斷治療與單一去勢(shì)的薈萃分析，包括了27項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)的8 275例局部晚期或轉(zhuǎn)移性Pca患者，結(jié)果顯示，接受MAB治療的患者5年存活率為25.4%，略高于僅接受單一藥物或手術(shù)支勢(shì)者的23.6%，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)顯著性。且長(zhǎng)期MAB治療有三個(gè)明顯的弊端：治療費(fèi)用高、不可避免的出現(xiàn)雄激素非依賴性、生活質(zhì)量的惡化。4 間歇性雄激素阻斷（Intermittent androgen blockade，IAB）治療 IAB治療是指Pca患者行內(nèi)分泌治療一段時(shí)間后血清T下降至去勢(shì)水平， PSA降至正常水平以下停止治療，根據(jù)腫瘤進(jìn)一步發(fā)展情況（如PSA升高）再重新開(kāi)始下一個(gè)治療同期的循環(huán)治療方法。目前文獻(xiàn)中IAB又稱為間斷性雄激素去除（Intermittent androgen deprivation，IAD）或間斷性雄激素抑制（Intermittent androgen suppression，IAS）。隨著MAB治療的進(jìn)行，大部分Pca患者最終將發(fā)展成不依賴于雄激素而生長(zhǎng)的雄激素非依賴性前列腺癌（androgen independent prostate cancer，AIPC）。最近的研究表明，MAB不能延長(zhǎng)前列腺癌細(xì)胞進(jìn)展到非雄激素依賴的時(shí)間[13]，還可使患者生活質(zhì)量下降，如性欲低下、陽(yáng)痿、疲乏、抑郁等，而且費(fèi)用昂貴。因此有人提出了間歇性雄激素阻斷，以延長(zhǎng)腫瘤細(xì)胞向非激素依賴細(xì)胞轉(zhuǎn)變的時(shí)間[14]。最近的三期臨床報(bào)道顯示，隨訪51個(gè)月時(shí)，進(jìn)行間歇內(nèi)分泌治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移患者的生存與持續(xù)治療者相似，并且首次治療后PSA降至2ng/ml以下者有82%的生存時(shí)間無(wú)需治療[15]。目前研究顯示，IAB是一種切實(shí)可行的治療策略，延長(zhǎng)了生存期和耐藥出現(xiàn)時(shí)間，且患者花費(fèi)少并獲得了較好的生存質(zhì)量[16]。目前國(guó)外的IAB治療方案是聯(lián)合應(yīng)用藥物去勢(shì)和雄激素受體阻斷劑間歇性治療Pca患者。常見(jiàn)的聯(lián)合方法主要為L(zhǎng)HRH類似物enantone或zoladex加非甾類抗雄激素藥氟他胺或康士德[17]。IAB每周期治療的時(shí)間及停止治療的標(biāo)準(zhǔn)各家報(bào)道不一，國(guó)內(nèi)推薦停藥標(biāo)準(zhǔn)為PSA<0.2ng/ml后應(yīng)持續(xù)數(shù)周(3-6個(gè)月)，當(dāng)PSA>4ng/ml時(shí)開(kāi)始新一輪治療。IAB重新治療的標(biāo)準(zhǔn)也存在很大差異，一般來(lái)說(shuō)，根據(jù)患者臨床分期、治療前血清PSA水平，實(shí)現(xiàn)血清PSA水平個(gè)體化：（1）治療前血清PSA水平不高患者，當(dāng)血清PSA值達(dá)到最初水平則恢復(fù)治療；（2）治療前血清PSA水平高的患者，當(dāng)血清PSA>20ug/L左右恢復(fù)治療；（3）治療3個(gè)月血清PSA<4ug/L時(shí)：有癥狀患者PSA>10ug/L；無(wú)癥狀患者PSA>20ug/L均恢復(fù)治療[18]。5 雄激素非依賴性前列腺癌（AIPC）的內(nèi)分泌治療 AIPC是指在血清T處于去勢(shì)水平而病變發(fā)生進(jìn)展，出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶、原有病灶增大或間隔2周連續(xù)檢測(cè)的PSA水平上升。AIPC是Pca內(nèi)分泌治療后的必然結(jié)果，也是造成患者癌死亡的原因。對(duì)初始內(nèi)分泌治療失敗后的AIPC患者仍可給予二線內(nèi)分泌治療，因其毒副作用較少，故應(yīng)在全身化療之前優(yōu)行采用。治療方式包括抗雄激素藥物撤退、加用或換用抗雄激素藥物、使用腎上腺來(lái)源雄激素的抑制藥及皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用等。5.1 抗雄激素藥物撤停 Kelly和Scher[19]發(fā)現(xiàn)采用flutamide治療后反應(yīng)良好的患者,長(zhǎng)期應(yīng)用后癥狀復(fù)發(fā)并有加重,血PSA水平升高,撤退后癥狀迅速好轉(zhuǎn)且血PSA下降,稱之為抗雄激素撤退綜合癥(antiandrogen withdraw syndrome)。任何抗雄激素藥物都存在所謂的“撤退”效應(yīng)，因此停止使用后部分患者可有一定效果。 5.2 加用或換用雄激素藥物 因各類雄激素藥物對(duì)雄激素受體的作用不同，對(duì)初始抗雄激素或雄激素完全阻斷治療失敗的患者仍可使用其它替代的抗雄激素藥物治療。Small[20]等認(rèn)為,對(duì)fiutamide發(fā)生抵抗的患者,換用bicalutamide仍有效。故可將二者交替使用以延緩耐藥發(fā)生，每次用藥最好不超過(guò)2個(gè)月[21]。 5.3 腎上腺素雄激素抑制劑 對(duì)已更換雄激素藥物并行撤退治療仍無(wú)效的患者可使用腎上腺雄激素抑制劑（如酮康唑等）。酮康唑不但可抑制腎上腺合成雄激素，且對(duì)前列腺癌細(xì)胞具有直接的細(xì)胞毒性作用。酮康唑在國(guó)外被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的二線內(nèi)分泌治療藥物，不同的研究者分別采用酮康唑1200mg/d，800mg/d，600mg/d 治療AIPC[22-24]，療效相似而低劑量時(shí)毒副反應(yīng)較輕。Small等[25]報(bào)道了50例雄激素完全阻斷治療失敗后經(jīng)抗雄激素藥物撤停仍出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的患者應(yīng)用酮康唑（400mg，tid）和氫化可的松治療的療效。 5.4 皮質(zhì)類固醇類藥物 上述這些治療仍無(wú)效后可使用糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松、地塞米松和氫化可的松）能減低垂體產(chǎn)生的促腎上腺皮質(zhì)激素（corticotrophin，ACTH），從而抑制腎上腺激素（包括腎上腺雄激素）的生成，還可通過(guò)干擾細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)路徑，直接抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。Sartor等[26]報(bào)道了29例AIPC 患者接受強(qiáng)的松（10mg，bid）治療的療效。6 總結(jié) Pca是一種雄激素依賴性腫瘤,對(duì)晚期Pca患者一般首先采用手術(shù)去勢(shì)或LHRH類似物的藥物去勢(shì)。由于手術(shù)去勢(shì)操作簡(jiǎn)單，安全有效，是目前內(nèi)分泌治療的首選方法，其效果肯定，已在臨床上得到廣泛使用。藥物去勢(shì)的治療可采用zoladex，3.6mg或enantone，3.75mg等類似藥物每四周一次皮下注射。對(duì)單一去勢(shì)治療無(wú)效的患者可采用最大雄激素阻斷治療。也可根據(jù)患者身體狀況，采用單一抗雄激素藥物治療。IAB治療提出了Pca內(nèi)分泌治療的新策略，以最小的藥物蓄積毒性提高患者生活質(zhì)量，表現(xiàn)為治療間歇期性功能恢復(fù)和全身情況改善，延長(zhǎng)雄激素依賴狀態(tài)，減少治療費(fèi)用。雄激素阻斷治療一般在2年左右減退并逐漸失效，此時(shí)即進(jìn)入AIPC治療階段，可繼續(xù)給予二線內(nèi)分泌治療。對(duì)于AIPC患者，維持雄激素在去勢(shì)水平是必要的，即使患者已進(jìn)入激素抵抗性前列腺癌（hormonal refractory prostate cancer，HRPC）期，也仍需要維持內(nèi)分泌治療。