中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組酒精性肝病表現(xiàn)多樣，初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。在嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭。 一、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，我國(guó)乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染較為常見，因此，在診斷上應(yīng)考慮區(qū)分為單純酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV和HCV等病毒感染。(一)酒精性肝病1.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量>40g/d，女性略低；或2周內(nèi)有暴飲史。2.禁酒后血清ALT和AST明顯下降，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，即在2倍正常上限值（ULN）以下。如禁酒前ALT和AST

拉米夫定臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)小組目前公認(rèn)有效的抗病毒治療藥物主要是干擾素和以拉米夫定為代表的新一代核苷類似物[1]。 在拉米夫定臨床應(yīng)用的同時(shí)也遇到了一些與以往治療類似的問題，如持續(xù)應(yīng)答率不滿意、部分患者停藥后復(fù)發(fā)、需長(zhǎng)期用藥和耐藥變異等。1999年以來先后制定或修訂的《2000年拉米夫定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見》和《2001拉米夫定臨床應(yīng)用專家共識(shí)》對(duì)臨床醫(yī)生合理、科學(xué)、正確使用拉米夫定起了重要作用[2, 3]。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)最近幾年在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用拉米夫定積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，并參照亞太肝病學(xué)會(huì)、歐洲肝病學(xué)會(huì)和美國(guó)肝病學(xué)會(huì)的共識(shí)和指南[4, 5]，結(jié)合最近的國(guó)際文獻(xiàn)補(bǔ)充修訂本共識(shí)，為我國(guó)臨床醫(yī)生提供進(jìn)一步的參考一、適應(yīng)證及注意事項(xiàng)1. 適應(yīng)證：拉米夫定片適用于伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)升高和病毒活動(dòng)復(fù)制的、肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?. 注意事項(xiàng)：①ALT2ULN（正常值高限）的患者，如果ALT持續(xù)增高至少1個(gè)月，或6個(gè)月以內(nèi)反復(fù)增高，可以開始治療；②ATL持續(xù)正常的患者可暫不進(jìn)行治療，每隔3～6個(gè)月隨訪肝功能、血清病毒學(xué)標(biāo)志物和進(jìn)行肝細(xì)胞肝癌監(jiān)測(cè) ；③ALT水平在（1～2）ULN之間，需根據(jù)具體情況(如肝活檢結(jié)果等), 在告知患者治療的利與弊、了解患者配合程度的前提下，決定是否實(shí)施治療。無論治療與否均應(yīng)密切隨訪，為治療提供更為科學(xué)的根據(jù)；④治療前如有可能，建議作肝活組織檢查，了解肝臟的炎癥活動(dòng)度分級(jí)和纖維化分期；⑤劑量和給藥途徑：每日1次，每次100mg, 口服。二、療效評(píng)價(jià)1. 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及檢測(cè)方法：細(xì)分為以下幾部分：①生物化學(xué)指標(biāo)：ALT，如伴有總膽紅素等生物化學(xué)指標(biāo)異常者可進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)。②病毒核酸測(cè)定：乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）DNA?？筛鶕?jù)各醫(yī)院實(shí)際情況選擇經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)的試劑和檢測(cè)方法，要求治療前后在同一實(shí)驗(yàn)室采用同一檢測(cè)方法，以達(dá)到較好的可比性。③病毒血清標(biāo)志物指標(biāo)(用經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的試劑檢測(cè))：乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、抗-HBs、乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）和抗-HBe、抗-HBc、④組織學(xué)指標(biāo)：提倡有條件的醫(yī)院按中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)會(huì)與肝病學(xué)會(huì)修訂的《2000年病毒性肝炎防治方案》制訂的標(biāo)準(zhǔn)并參照Knodell的HAI指數(shù)，對(duì)治療前后的肝臟炎癥活動(dòng)度分級(jí)和纖維化分期進(jìn)行評(píng)價(jià)[6，7]。2. 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①生物化學(xué)應(yīng)答：完全應(yīng)答：2次監(jiān)測(cè)ALT均復(fù)常（間隔1個(gè)月）；無應(yīng)答：ALT未恢復(fù)正常。值得注意的是評(píng)價(jià)生物化學(xué)應(yīng)答時(shí)應(yīng)排除其他藥物或疾病對(duì)ALT升高或下降的影響。②病毒學(xué)應(yīng)答：完全應(yīng)答按所采用的HBV DNA檢測(cè)方法說明書上提供的實(shí)驗(yàn)敏感性和檢測(cè)范圍確定，臨床上一般認(rèn)為采用國(guó)際公認(rèn)的檢測(cè)方法或敏感性相當(dāng)?shù)臋z測(cè)方法檢測(cè)HBV DNA定量的患者，不宜輕易停藥，并應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥保肝治療。4. HBeAg陰性伴HBV DNA活躍復(fù)制的慢性乙型肝炎患者，綜合療效完全應(yīng)答者療程至少2年；對(duì)于完成1年治療仍無應(yīng)答者可改用或加用其他有效治療方案。四、監(jiān)測(cè)和隨訪無論是治療過程中還是結(jié)束治療后，定期監(jiān)測(cè)和隨訪是不可缺少的重要組成部分。監(jiān)測(cè)和隨訪的時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同和變化來確定。1. 治療過程中的監(jiān)測(cè)和隨訪：①肝功能：包括轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白。治療開始前應(yīng)測(cè)定基線水平，治療開始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨改善情況延長(zhǎng)到每3個(gè)月1次。②病毒學(xué)標(biāo)志：治療開始前應(yīng)測(cè)定HBeAg和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平，治療開始后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA。盡可能做到在治療開始后每月1次、連續(xù)3次定量檢測(cè)HBV DNA。③根據(jù)病情需要檢測(cè)血常規(guī)、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指標(biāo)。④肝組織學(xué)：有條件的單位治療前和治療后各行肝組織檢查1次。⑤觀察臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng)。⑥了解患者用藥順應(yīng)性，督促患者配合治療和正規(guī)用藥，告誡患者不能擅自停藥。2.治療結(jié)束后隨訪：無論有否治療應(yīng)答，都應(yīng)對(duì)患者定期隨訪。建議停藥后的前3個(gè)月每月1次、以后每3～6個(gè)月1次檢測(cè)肝功能、HBV血清標(biāo)志物和HBV DNA，以及臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng)。隨訪至少6～12個(gè)月。如病情有變化，可隨時(shí)隨訪。如隨訪觀察到患者病情復(fù)發(fā)，可參考以下“停藥-復(fù)發(fā)-再治療”中闡明的方法處理。五、療效影響因素抗病毒治療的療效受多種因素影響，其中機(jī)體的免疫狀態(tài)是重要因素之一，ALT水平高低是反映機(jī)體免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)。一般來講，治療前ALT水平越高患者對(duì)抗病毒治療的應(yīng)答越好。評(píng)價(jià)基線ALT水平時(shí)要排除藥物等因素的影響，基線ALT水平以近1個(gè)月內(nèi)檢測(cè)的最高水平為準(zhǔn)。六、治療過程中ALT升高的處理臨床實(shí)踐中觀察到，在拉米夫定治療早期及以后治療過程中都可能出現(xiàn)ALT升高或ALT復(fù)常后再次升高（復(fù)升）的現(xiàn)象，原則上應(yīng)分析ALT升高的各種具體原因，動(dòng)態(tài)觀察ALT變化的同時(shí)，繼續(xù)使用拉米夫定，并給予適當(dāng)對(duì)癥治療。同時(shí)，應(yīng)注意鑒別因應(yīng)用降酶藥物引起的假性 ALT 正常。1. 查找原因：有無合并其他病毒感染包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒（柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等）、有無合并細(xì)菌感染(如膽道、泌尿道、胃腸系統(tǒng)等炎癥)、有無酗酒、合并酒精性或非酒精性脂肪肝、有無同時(shí)使用其他導(dǎo)致肝臟損害的藥物或食品及偽劣藥物、患者是否按規(guī)定服藥、有無非正規(guī)用藥、是否由于疾病本身的波動(dòng)或正處HBeAg血清轉(zhuǎn)換期等。如排除以上原因，療程6個(gè)月以上則應(yīng)注意是否出現(xiàn)YMDD變異，有條件的醫(yī)院可進(jìn)行HBV DNA定量檢測(cè)和YMDD變異株檢測(cè)，以明確診斷。2. 處理措施：建議按ALT復(fù)升的程度，作以下相應(yīng)的處理：①ALT

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組非酒精性脂肪肝是一種無過量飲酒史肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。疾病譜隨病程的進(jìn)展表現(xiàn)不一，包括單純脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備下列第1～5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷為非酒精性脂肪肝。1.有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血癥和女性等；2.無飲酒史或飲酒折合酒精量每周＜40g；3.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、Wilson病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和自身免疫性肝病等；4.除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大；5.血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT為主，可伴有GGT、鐵蛋白和尿酸等增高；6.肝臟組織學(xué)有典型表現(xiàn)；7.有影像學(xué)診斷依據(jù)。二、影像學(xué)診斷(一)單純性脂肪肝B超表現(xiàn)為：(1)肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；(2)遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏；(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；(4)肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。僅具備(1)項(xiàng)者作為疑似診斷；具備第(1)項(xiàng)加其余1項(xiàng)以上者可確診為脂肪肝。CT平掃表現(xiàn)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值1。肝臟密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值1.0者為輕度；肝/脾CT比值0.7，肝內(nèi)血管顯示不清者為中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值，肝/脾CT比值0.5，肝內(nèi)血管清晰可見者為重度。（二）脂肪性肝炎除上述影像學(xué)表現(xiàn)外，可出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)密度和信號(hào)改變，脾增厚或腫大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。（三）脂肪性肝纖維化和肝硬化影像學(xué)主要表現(xiàn)為肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝表面不規(guī)則，肝內(nèi)回聲/密度/信號(hào)不均勻，各肝葉比例失常，門靜脈主干管徑增粗，門靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加，脾臟體積指數(shù)增大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。三、組織學(xué)診斷非酒精性脂肪肝病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性，組織學(xué)診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。（一）單純性脂肪肝低倍鏡下1/3以上的肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積，但無其他明顯組織學(xué)改變；即無炎癥、壞死和纖維化。脂肪變性和脂肪貯積的肝細(xì)胞＜1/3者為肝細(xì)胞脂肪變。占肝小葉1/3～1/2為輕度脂肪肝；占肝小葉1/2～2/3為中度脂肪肝；占肝小葉2/3以上者或肝細(xì)胞彌漫脂肪變性呈魚網(wǎng)狀者為重度脂肪肝。（二）脂肪性肝炎主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞內(nèi)有大泡性脂肪滴貯積，伴肝細(xì)胞氣球樣變，甚至肝細(xì)胞不同程度的壞死，以及小葉內(nèi)和門管區(qū)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。可伴有肝纖維化、糖原核、小葉內(nèi)脂肪性肉芽腫、嗜酸小體和脂肪囊腫等表現(xiàn)，少數(shù)病例可見Mallory小體和肝細(xì)胞巨大線粒體。（三）脂肪性肝纖維化和肝硬化根據(jù)肝腺泡3區(qū)纖維化、門靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和肝硬化的有無可將脂肪性肝纖維化分為4期：S1為局灶或廣泛的肝腺泡3區(qū)竇周纖維化；S2為上述病變＋局灶性或廣泛性門靜脈周圍纖維化；S3為S2病變＋局灶性或廣泛橋接纖維化；S4為脂肪性肝硬化，形成的纖維隔從中央靜脈到門管區(qū)分隔肝小葉，形成假小葉。在肝硬化發(fā)生后，肝細(xì)胞脂肪變性和炎癥可減輕，有時(shí)可完全消退。四、臨床分型診斷符合非酒精性脂肪肝臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型如下：（一）單純性脂肪肝凡具備下列第1～2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～4項(xiàng)；2.肝功能檢查基本正常；3.影像學(xué)表現(xiàn)符合輕、中度脂肪肝；4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝，無明顯肝內(nèi)炎癥和纖維化。（二）非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第1～2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～4項(xiàng)；2.血清ALT和（或）GGT高于正常值上限的1.5倍，持續(xù)時(shí)間大于4周；3.有影像學(xué)診斷依據(jù)；4.肝臟組織學(xué)診斷證實(shí)。（三）脂肪性肝纖維化和（或）肝硬化凡具備下列第1～2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～4項(xiàng)；2.肝功能和血清肝纖維化標(biāo)志可正?；虍惓?；3.影像學(xué)提示脂肪肝伴肝纖維化或肝硬化；4.肝臟組織學(xué)診斷證實(shí)。