70歲老太太，左側(cè)大腿疼痛麻木三十多年，經(jīng)過(guò)了無(wú)數(shù)次的治療，藥物，理療，針灸，推拿，一直沒(méi)有效果。做了核磁共振，也有椎間盤(pán)突出，作為最后的一招，醫(yī)生準(zhǔn)備給予腰椎手術(shù)治療了，患者也能接受，畢竟三十年麻疼下來(lái)的不適，也只能接受手術(shù)治療了?；颊哒疫^(guò)來(lái)，想讓我?guī)退中g(shù)。雖然說(shuō)有明確的腰椎間盤(pán)突出的影像學(xué)證據(jù)，但還是給她仔細(xì)檢查了一下身體。腰部壓痛放射痛，直腿抬高試驗(yàn)，腱反射減弱這些腰椎間盤(pán)突出癥幾乎必有的癥狀，患者一概沒(méi)有。疼痛麻木的位置在左側(cè)大腿的前外側(cè)，局限在巴掌大的一個(gè)區(qū)域，其他部位感覺(jué)一切正常。查下來(lái)在髂前上棘內(nèi)側(cè)有個(gè)明顯的壓痛點(diǎn)。由是，我們意識(shí)到，癥狀應(yīng)該不是腰椎間盤(pán)突出引起的，而是股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓導(dǎo)致。局部封閉后效果也比較一般，于是果斷做了股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓的松解手術(shù)，術(shù)后一切癥狀消失，患者和子女非常開(kāi)心。股外側(cè)皮神經(jīng)自腰大肌外緣走出，在髂肌表現(xiàn)，肌筋膜之下走向外下方，在髂前上棘內(nèi)側(cè)越過(guò)旋髂深動(dòng)，靜脈，于腹股溝韌帶外端附著點(diǎn)下后方通過(guò)，進(jìn)入大腿，穿過(guò)縫匠肌和闊筋膜，分布于大腿外側(cè)，其下端可達(dá)膝關(guān)節(jié)附近，支配大腿外側(cè)面皮膚的感覺(jué)，股外側(cè)皮神經(jīng)在髂前上棘下穿過(guò)腹股溝韌帶時(shí)，幾乎由水平位驟然轉(zhuǎn)變成垂直位下降，穿過(guò)縫匠肌處時(shí)可有變異，在骨盆內(nèi)行程長(zhǎng)，出骨盆入股部形成角度，入肌途徑有變異，因此，多種因素可導(dǎo)致神經(jīng)卡壓癥。股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓后的癥狀，表現(xiàn)為大腿前外側(cè)的疼痛，麻木，具體位置就是，把手掌掌根放到腰帶下面最高的一點(diǎn)骨頭處，手掌緊貼大腿，整個(gè)手所覆蓋的區(qū)域，一個(gè)巴掌大小的麻木疼痛區(qū)。如果患者僅僅表現(xiàn)在這個(gè)位置的癥狀，沒(méi)有小腿的癥狀，那就要當(dāng)心不要誤以為成了腰椎間盤(pán)突出。畢竟六七十歲的老人，做個(gè)核磁共振，多少都能發(fā)現(xiàn)有椎間盤(pán)突出，不能僅僅依賴片子就做出判斷，查體看一下癥狀是否和突出情況相符，才是最重要的。絕大多數(shù)股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓都不是太嚴(yán)重，或者局部封閉就會(huì)有很好的效果，最終需要手術(shù)治療的少之又少，因此，下定手術(shù)的決心也不易。但是經(jīng)過(guò)反復(fù)查體，我們確認(rèn)診斷后，給老太太做了股外側(cè)皮神經(jīng)的松解，術(shù)中明顯看到神經(jīng)在轉(zhuǎn)出髂前上棘的地方被腹股溝韌帶卡壓，神經(jīng)纖維明顯變細(xì)了。試想，假若按照片子看到的腰椎間盤(pán)突出做了手術(shù)，術(shù)后患者的疼痛麻木依舊存在，患者將會(huì)多么痛苦。腰椎間盤(pán)突出癥是門(mén)診很常見(jiàn)的疾病，很多人多少都有些癥狀，這樣一來(lái)，更容易有一些類(lèi)似癥狀的疾病會(huì)被誤診為腰椎間盤(pán)突出癥，所以精細(xì)化每一種疾病在癥狀體征和影像學(xué)上的各自特點(diǎn)，是準(zhǔn)確診斷，避免誤診漏診的關(guān)鍵。

近來(lái)，一位劇烈腰疼四年多，在外地一度以腰椎滑脫準(zhǔn)備手術(shù)的病人，經(jīng)過(guò)詳細(xì)查體，最終診斷為第三腰椎橫突綜合癥，一針?lè)忾]解決了大部分疼痛。高興之余，也不禁對(duì)這一疾病重新進(jìn)行了復(fù)習(xí)，進(jìn)一步加深了印象。患者腰部疼痛非常劇烈，臨床表現(xiàn)上也符合腰椎不穩(wěn)引起的行走后疼痛加重，平片也顯示要45椎體的一度滑脫的客觀存在。但是病人的壓疼點(diǎn)很局限，不是神經(jīng)根出口附近，放射痛的區(qū)域也不是腰45節(jié)段的支配區(qū)。仔細(xì)看平片發(fā)現(xiàn)腰3橫突在疼痛側(cè)特別長(zhǎng)。嘗試著打了一針?lè)忾]，當(dāng)天沒(méi)有太多感覺(jué)，第二天明顯緩解。所以最終診斷為第三腰椎橫突綜合癥。第三腰椎橫突特別長(zhǎng)，水平位伸出，附近有血管、神經(jīng)束經(jīng)過(guò)，有較多的肌筋膜附著。較長(zhǎng)的橫突又能增強(qiáng)肌肉的杠桿作用，肌肉收縮牽拉機(jī)會(huì)多，拉力最大，為承受力學(xué)傳遞的重要部位，就像綠箭俠的硬弓頂點(diǎn)。因此易受外力作用的影響，附著于此處的肌肉、筋膜、韌帶這些組織異常收縮時(shí)，橫突末端首當(dāng)其沖。容易受損傷而引起該處附著肌肉撕裂、出血、瘢痕粘連、筋膜增厚攣縮，使血管神經(jīng)束受摩擦、刺激和壓迫而產(chǎn)生癥狀。第三腰椎橫突綜合癥的治療，首選局部封閉治療，只要打得準(zhǔn)，一般都能立竿見(jiàn)影。小針刀治療也應(yīng)該是個(gè)很不錯(cuò)的選擇。如果病情反復(fù)發(fā)作，封閉效果不好的時(shí)候，也可以考慮做個(gè)小手術(shù)，把第三腰椎橫突部分切除就好了。從這個(gè)病例也有很多感想：一般情況都不會(huì)想到四年的劇烈疼痛會(huì)是一個(gè)小小的第三腰椎橫突引起的。如果查體不慎，冒然手術(shù)了，患者的痛苦得不到解決，費(fèi)用暫且不說(shuō)，刀下造成的創(chuàng)傷是永遠(yuǎn)不可能彌補(bǔ)了。所以，學(xué)醫(yī)雖易，行醫(yī)不易，且行且珍惜。

微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥，是個(gè)很好的理念，并且近幾年也得到了很快的發(fā)展和病人的認(rèn)可。但是由于適應(yīng)癥的問(wèn)題，有一部分不適合做微創(chuàng)的病人做了微創(chuàng)手術(shù)，這一部分患者效果是要打折扣的。微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出的最佳指證應(yīng)該是椎間盤(pán)外側(cè)或者極外側(cè)型的突出，不伴有椎管狹窄或者椎間隙狹窄，腰椎不穩(wěn)的病人。其他類(lèi)型的病人雖然也可以做，但是很難全部解決患者的不適。近日我們做了一例椎間盤(pán)突出極外側(cè)型的患者。病人左下肢麻木一年多，各種保守的辦法效果都不好。從片子來(lái)看，突出也不大，但是位置在左側(cè)神經(jīng)孔位置。我們給患者行了椎間孔鏡手術(shù)，術(shù)后麻木馬上消失，患者自述基本百分百緩解了術(shù)前的癥狀。這種技術(shù)優(yōu)勢(shì)還是很明顯的，患者痛苦小，切口小，恢復(fù)好，但是要點(diǎn)在于，一定要把握好適應(yīng)癥嗎，選擇合適的病人，進(jìn)行合適的手術(shù)。核磁共振顯示左側(cè)椎間孔內(nèi)椎間盤(pán)膨出術(shù)中定位透視取出的椎間盤(pán)髓核組織病人的切口