李先生今年54歲，6年前患腰椎間盤(pán)突出癥，腰痛時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)過(guò)腰椎牽引、腰部理療和按摩治療癥狀好轉(zhuǎn)。最近兩個(gè)月來(lái)突然出現(xiàn)左下肢放射性疼痛，伴有左小腿及左足皮膚麻木，經(jīng)臥床休息和口服止痛藥疼痛不能完全緩解，腰椎核磁共振檢查提示：腰3、4椎間盤(pán)膨出，腰4、5椎間盤(pán)突出，腰5、骶1椎間盤(pán)碎裂游離脫入椎管，硬膜囊受壓，腰4、5，腰5、骶1左側(cè)神經(jīng)根出口狹窄。醫(yī)生認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到了手術(shù)治療的指征。但李先生卻對(duì)手術(shù)治療顧慮重重：繼續(xù)做保守治療能行嗎？腰椎手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致下肢癱瘓嗎？能否做微創(chuàng)手術(shù)以便盡快地恢復(fù)如同以前的工作和生活呢？腰椎間盤(pán)突出癥，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇至關(guān)重要 一般來(lái)說(shuō)，腰椎盤(pán)突出癥是青壯年容易得的病，年齡在20－50歲左右。長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)的，長(zhǎng)期處于坐位工作的人易患此病。隨著年齡的增長(zhǎng)，腰椎間盤(pán)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生老化，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為腰椎間盤(pán)退行性病變。在腰椎間盤(pán)老化的基礎(chǔ)上，在遭受撞擊、運(yùn)動(dòng)性損傷、猝不及防的跌倒、采用錯(cuò)誤的方式簡(jiǎn)單地彎腰舉起重物等各種外力時(shí)，可致使腰椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂、髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。 需要指出的是，約占85％的腰椎間盤(pán)突出癥患者是可以經(jīng)保守治療緩解或治愈。然而約占15％的腰椎間盤(pán)突出癥患者必須通過(guò)急診或擇期手術(shù)才能獲得滿(mǎn)意的臨床治療效果。其一，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、正規(guī)的3個(gè)月保守治療，腰腿痛癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步加重影響生活和工作的，需要手術(shù)治療。其二，合并急性馬尾神經(jīng)綜合征者，導(dǎo)致會(huì)陰區(qū)感覺(jué)異常和大小便障礙的需要急診手術(shù)。其三、合并腰椎管狹窄者，需要通過(guò)手術(shù)治療擴(kuò)大骨性椎管和神經(jīng)根管才能緩解下肢的神經(jīng)性間歇性跛行癥狀。其四、巨大椎間盤(pán)突出或脫入椎管，根性疼痛劇烈無(wú)法緩解且持續(xù)性加重者，需要手術(shù)治療。然而許多患者害怕手術(shù)，擔(dān)心手術(shù)的并發(fā)癥，顧慮重重，往往錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 很明顯，像李先生這樣的腰椎間盤(pán)突出癥患者，病程時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)保守治療癥狀明顯加重，合并有腰椎管狹窄、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚者，是需要通過(guò)手術(shù)治療才能緩解癥狀的。微創(chuàng)手術(shù)是大勢(shì)所趨，普及推廣有待時(shí)日 1934年Mixter和Bar開(kāi)創(chuàng)了以椎間盤(pán)切除治療腰椎間盤(pán)突出癥的時(shí)代。1967年Smith首先開(kāi)展了腰椎間盤(pán)癥的微創(chuàng)手術(shù)治療，至今已有46年。近幾年來(lái)，隨著脊柱外科技術(shù)和顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，從早期的微創(chuàng)單純椎間盤(pán)切除術(shù)，逐步發(fā)展到可同時(shí)進(jìn)行微創(chuàng)腰椎融合術(shù)和經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)，使腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥進(jìn)一步擴(kuò)大。 經(jīng)皮等離子射頻髓核成形術(shù)是利用冷融切低溫氣化技術(shù)，移除部分髓核組織而完成椎間盤(pán)內(nèi)髓核組織重塑，并利用加溫技術(shù)是髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化，使椎間盤(pán)總體積縮小，從而使椎間盤(pán)內(nèi)壓降低，以達(dá)到治療目的。微創(chuàng)內(nèi)鏡下腰椎盤(pán)切除術(shù)可以在影像學(xué)系統(tǒng)監(jiān)視下進(jìn)行精確定位、適量切除和有效減壓，通過(guò)后外側(cè)椎間盤(pán)鏡、椎間孔鏡對(duì)突出的椎間盤(pán)進(jìn)行處理?！爸恍枰会?，免挨一刀，術(shù)后只需一張創(chuàng)可貼”是微創(chuàng)手術(shù)的真實(shí)寫(xiě)照。 像李先生這種兩節(jié)段的腰椎間盤(pán)突出癥合并椎管狹窄，目前可以在微創(chuàng)內(nèi)鏡下完成椎間盤(pán)切除、神經(jīng)減壓、微創(chuàng)椎間融合和經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)，但是必須在經(jīng)驗(yàn)豐富的微創(chuàng)脊柱外科中心具有嫻熟微創(chuàng)技術(shù)的高年資醫(yī)師才能完成。微創(chuàng)手術(shù)不能完全取代標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)放手術(shù) 然而, 在倡導(dǎo)微創(chuàng)的同時(shí), 也不能全面否定傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù), 傳統(tǒng)的后路開(kāi)放手術(shù)仍占據(jù)主流地位, 并常常成為微創(chuàng)手術(shù)的補(bǔ)救措施。目前的腰椎間盤(pán)微創(chuàng)手術(shù)主要適用于單節(jié)段和雙節(jié)段腰椎間盤(pán)突出的微創(chuàng)治療，而對(duì)于嚴(yán)重的腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)或合并重度腰椎滑脫、腰骶部骨性解剖結(jié)構(gòu)變異及骨質(zhì)疏松的患者，仍然需要做傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)。

脊髓型頸椎病是隱形殺手，切莫錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)61歲的施先生，患頸椎病多年，平素行走正常，偶有頸部疼痛。一次騎自行車(chē)時(shí)不慎面部著地摔倒，導(dǎo)致四肢麻木，不能自主活動(dòng)，當(dāng)時(shí)在外院就診，頭頸部均未檢查出明顯骨折外傷，保守治療后癥狀無(wú)明顯恢復(fù)。經(jīng)仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)，患者頸椎管有多處狹窄，壓迫脊髓，此次外傷導(dǎo)致發(fā)病多年的頸椎病明顯加重，必須把受壓的脊髓徹底解放出來(lái)，才有可能恢復(fù)四肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能。經(jīng)過(guò)我們的治療小組詳細(xì)討論、周密計(jì)劃后，進(jìn)行頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后患者四肢功能逐漸恢復(fù)，兩個(gè)月后來(lái)復(fù)診時(shí)，已恢復(fù)如初。此病潛在的危害很大，患者對(duì)此認(rèn)識(shí)存在不足和錯(cuò)誤，以致延誤治療。緩慢隱形侵襲發(fā)病，輕微外傷誘發(fā)加重導(dǎo)致嚴(yán)重后果長(zhǎng)期低頭伏案工作或頸部活動(dòng)頻繁者如辦公室工作人員、電腦操作人員、教師、會(huì)計(jì)、縫紉工、司機(jī)等，是脊髓型頸椎病的高危好發(fā)人群。長(zhǎng)期睡眠姿勢(shì)不當(dāng)如躺在床上看電視、看書(shū)、高枕、坐位睡覺(jué)及慢性咽喉部感染等是頸椎病發(fā)病的主要原因。先天性或發(fā)育性頸椎管狹窄的患者，其頸椎病的發(fā)病率比正常人高1倍。50%脊髓型頸椎病與頸部外傷有關(guān)。一些病人因頸椎骨質(zhì)增生、頸椎間盤(pán)膨出、椎管內(nèi)軟組織病變等使頸椎管處于狹窄臨界狀態(tài)中，頸部外傷常誘發(fā)癥狀的產(chǎn)生。脊髓型頸椎病是指頸椎退變所致的椎管狹窄或椎間盤(pán)變性突出、椎體后緣骨刺、黃韌帶肥厚及鈣化、后縱韌帶鈣化等凸入頸椎管，對(duì)頸脊髓造成直接壓迫刺激；或者因頸脊髓的某一節(jié)段缺血變性，并以慢性進(jìn)行性四肢癱瘓為特征的頸椎病。脊髓對(duì)靜態(tài)的慢性壓迫有較強(qiáng)的耐受性。部分病人在體檢拍片，或因某種原因作核磁共振檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)脊髓明顯受壓呈凹陷性變形，甚至從X線(xiàn)片上看到壓迫物凸入椎管，達(dá)到椎管前后徑的一半左右，而病人的癥狀卻相當(dāng)輕微，甚至毫無(wú)癥狀。顯然，動(dòng)態(tài)性的壓迫因素也參與了本型頸椎病的發(fā)病。在頸椎屈曲時(shí)頸椎管被拉長(zhǎng)，脊髓也被拉長(zhǎng)變細(xì)；頸椎后伸時(shí)頸椎管則縮短，橫截面積減少了11％～16％，頸脊髓也被壓縮增粗。因此在存在多節(jié)段頸椎管狹窄的病理基礎(chǔ)上，頸椎過(guò)伸或過(guò)屈體位時(shí)輕微外力容易造成急性頸髓損傷。正常頸椎管頸4、頸5處最小，由于頸椎的退變最早出現(xiàn)在頸5、頸6兩個(gè)節(jié)段，所以退變性頸椎椎管狹窄在頸4、5、6三個(gè)節(jié)段最為常見(jiàn)。退變的椎間盤(pán)向椎管膨出與椎體后緣的骨刺從椎管的前方壓迫脊髓，而頸椎管的后方韌帶增生肥厚，經(jīng)椎管后方壓迫脊髓。經(jīng)過(guò)“前擠后壓”，頸脊髓在椎管內(nèi)經(jīng)常處于“身不由己”的被動(dòng)狀態(tài)。對(duì)多節(jié)段脊髓型頸椎病自然病程的研究提示預(yù)后不佳。多數(shù)患者的脊髓神經(jīng)功能處于一段穩(wěn)定平臺(tái)期后出現(xiàn)惡化，總體上病情呈臺(tái)階狀?lèi)夯?。部分患者因輕微外傷如急剎車(chē)、意外摔倒、甚至彎腰系鞋帶等也可能出現(xiàn)截癱。走路不穩(wěn)、握物無(wú)力是先兆走路不穩(wěn)和握物無(wú)力是脊髓型頸椎病的最早出現(xiàn)癥狀。逐漸出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)下肢疼痛、麻木、僵硬發(fā)抖、無(wú)力，常有踩棉花感。重者下肢痙攣，行走困難，易跌跤，甚至臥床不起。病情發(fā)展多可出現(xiàn)雙側(cè)上肢的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，如疼痛、麻木、酸脹、燒灼感、無(wú)力及活動(dòng)不靈活等，甚至不能做端碗、系紐扣、執(zhí)筆、拿筷子等動(dòng)作。晚期可有便秘、排尿困難、尿潴留或尿失禁等癥狀。對(duì)中年以上患者，有肢體麻木及運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)病理反射體征，癥狀時(shí)好時(shí)壞，慢性進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮本病。X線(xiàn)片檢查可見(jiàn)頸椎骨質(zhì)增生，椎體后緣有明顯的骨刺突向椎管內(nèi)，椎間隙狹窄，椎間孔變小等頸椎退行性變；頸椎CT測(cè)量椎體與椎管矢狀徑比值在1：0.75以下，椎管矢狀徑絕對(duì)值小于13mm；頸椎MRI見(jiàn)脊髓呈葫蘆串珠樣改變、多節(jié)段蟲(chóng)蝕樣改變或T2加權(quán)脊髓內(nèi)異常高信號(hào)即可確診。早期手術(shù)治療是多節(jié)段脊髓型頸椎病唯一有效的方法多節(jié)段脊髓型頸椎病一經(jīng)確診，應(yīng)當(dāng)盡快手術(shù)治療，才能獲得較好的效果。術(shù)前病史比較長(zhǎng)著、癥狀較重者手術(shù)效果較差。延誤手術(shù)治療的患者，療效更加糟糕。盡管多節(jié)段脊髓型頸椎病的部分壓迫物是來(lái)自脊髓的前方，頸椎前路減壓是常用的手術(shù)方法，但單純前路手術(shù)不足以徹底解除脊髓前后方的所有致壓物。對(duì)于多個(gè)節(jié)段的頸椎退變（超過(guò)3個(gè)以上節(jié)段）或椎間盤(pán)突出，或合并有嚴(yán)重的椎管狹窄，以及頸椎后縱韌帶骨化癥等情況，需優(yōu)先采用后路減壓的方式實(shí)施手術(shù)。近3年來(lái)，我們的治療小組采用后路頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形ARCH鈦板內(nèi)固定術(shù)，可以完整保留頸椎板結(jié)構(gòu)，術(shù)后更接近頸椎的生理狀態(tài)，和后路椎板切除減壓術(shù)相比，療效更好，并發(fā)癥更少，是目前國(guó)內(nèi)外最為常用的頸椎后路手術(shù)方式之一。對(duì)脊髓型頸椎病的認(rèn)識(shí)誤區(qū)在臨床實(shí)踐中，很多患者對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，存在誤區(qū)，導(dǎo)致很多患者得不到及時(shí)、正確的手術(shù)治療。誤區(qū)一、認(rèn)為頸椎病不能預(yù)防：許多患者誤認(rèn)為頸椎退變是不可抗拒的自然規(guī)律，但提前老化和加速老化是不正常。很多患者的頸椎病是由于不健康的生活方式所致，預(yù)防起來(lái)并不困難。要做好自我防護(hù)，防微杜漸，從而有效避免患頸椎病。誤區(qū)二、認(rèn)為所有類(lèi)型頸椎病患者均可行牽引治療：頸椎牽引適用于脊髓型以外的各型頸椎病。臨床中，脊髓型頸椎病患者行頸椎牽引治療而使癥狀加重的病例時(shí)有發(fā)生，應(yīng)引起重視。誤區(qū)三、認(rèn)為中、青年人不會(huì)得脊髓型頸椎?。杭顾栊皖i椎病多發(fā)于老年人，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。但目前到醫(yī)院診治的頸椎病患者中，中青年人越來(lái)越多。生活節(jié)奏的加快，工作的壓力增大，中、青年人經(jīng)常加班埋頭進(jìn)行電腦操作。頸椎長(zhǎng)時(shí)間保持著不良姿勢(shì)，久而久之易患脊髓型頸椎病。誤區(qū)四、把脊髓型頸椎病誤認(rèn)為是其他疾?。侯i椎病的癥狀千變?nèi)f化，據(jù)報(bào)道約有5%的不典型性頸椎病容易與美尼爾氏病、動(dòng)脈硬化、消化性潰瘍、神經(jīng)官能癥、更年期綜合征及冠心病、高血壓等相混淆。誤區(qū)五、害怕手術(shù)，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)：有些脊髓型頸椎病患者，由于害怕手術(shù)一再延誤到醫(yī)院就診，不聽(tīng)醫(yī)生的勸告，想到手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，就知難而退。等到病情逐漸加重而愿意手術(shù)時(shí)，則由于年邁，又同時(shí)患有高血壓、糖尿病和冠心病而不能耐受手術(shù)。時(shí)間越久，受壓的脊髓發(fā)生不可逆性變性，此時(shí)即使接受手術(shù)治療，一般術(shù)后恢復(fù)效果差，導(dǎo)致終生殘疾。

腰椎間盤(pán)突出癥患者腰背肌的鍛煉主要為后伸脊柱的鍛煉，包括仰臥位進(jìn)行的拱橋式、三(五)點(diǎn)支撐式及俯臥位進(jìn)行的頭胸后伸法、飛燕點(diǎn)水式等方法 腹肌的鍛煉主要為前屈脊柱的鍛煉，包括仰臥位進(jìn)行的仰臥起坐法、拱橋功及其他類(lèi)似鍛煉方法。 五點(diǎn)支撐拱橋式 臀及下肢肌的鍛煉包括弓步壓腿法，俯臥位進(jìn)行的抬腿功 壓腿法 單側(cè)壓腿法 30°抬腿功 適合腰曲變直患者 60°抬腿功 適合腰曲加深患者功能鍛煉的作用 穩(wěn)定與保護(hù)腰椎的作用腰椎問(wèn)盤(pán)突出破壞了腰椎的內(nèi)在性穩(wěn)定因素，腰痛活動(dòng)受限及佩戴腰圍等尚可使腰部肌肉萎縮無(wú)力而降低腰椎的外在性穩(wěn)定因素。通過(guò)功能鍛煉、可增加腰腹肌肌力及肌耐力，加強(qiáng)腰椎的外在穩(wěn)定性，圍繞腰椎形成一條強(qiáng)有力的肌性腰圍，有直接保護(hù)腰椎的作用;另外腹肌收縮能夠升高腹內(nèi)壓，從而形成圓筒形肌性空腔管，傳導(dǎo)部分重力，減輕腰椎負(fù)荷資料顯示腹內(nèi)壓能減輕第5腰椎至第1骶椎30%的負(fù)荷。 緩解肌肉緊張痙攣.減輕疼痛，降低腰椎負(fù)荷腰椎內(nèi)在穩(wěn)定因素。椎問(wèn)盤(pán)的損傷.可引起外在穩(wěn)定因素腰背肌的功能代償性增強(qiáng)，表現(xiàn)為肌肉的緊張痙攣;另外突出產(chǎn)生腰痛，可引起自我疼痛保護(hù)性肌緊張痙攣。肌肉緊張痙攣可加重疼痛，還能增大腰椎負(fù)荷而不利于突出物的回納及損傷的修復(fù)。合理的肌肉放松鍛煉，能夠緩解肌肉緊張痙攣，減輕疼痛，降低腰椎負(fù)荷。同時(shí)其精神放松作用，能夠影響內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)傳導(dǎo)和抑制疼痛的機(jī)制。 改善局部血液循環(huán)，降低炎性致痛物及代謝產(chǎn)物的蓄積，加速損傷修復(fù)。損傷可引起局部炎性致痛物組織胺、緩激肽、前列腺素等的濃度升高;肌肉痙攣缺血又可引起代謝產(chǎn)物的蓄積，既可加重疼痛，又不利于損傷的修復(fù)。功能鍛煉可使血液循環(huán)加速，大量血液流向肌肉.血流發(fā)生明顯地重新分布，有助于稀釋致痛物質(zhì)的濃度，又能帶走致痛物質(zhì)，加速代謝產(chǎn)物的排泄，促使局部腫脹吸收及神經(jīng)肌肉活動(dòng)功能恢復(fù)。有資料顯示功能鍛煉能夠明顯增多肌肉內(nèi)擴(kuò)張的毛細(xì)血管網(wǎng)。 預(yù)防與緩解神經(jīng)根、硬脊膜粘連。腰椎間盤(pán)突出神經(jīng)根受壓及局部無(wú)菌性炎性反應(yīng)，于后期可形成神經(jīng)根甚至硬脊膜粘連。在手術(shù)治療后摘取椎問(wèn)盤(pán)部位的神經(jīng)根及椎板切除后硬脊膜的暴露部分也常有粘連與瘢痕。合理的功能鍛煉能夠使神經(jīng)根、硬脊膜有適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)性上下移動(dòng)，從而預(yù)防或緩解神經(jīng)根、硬脊膜粘連，減輕或消除由之引起的疼痛 改善腰椎功能，糾正腰椎畸形腰椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根可引起神經(jīng)根性疼痛，為了減輕疼痛，逃避壓迫，自我保護(hù)性地形成腰椎側(cè)彎、腰椎生理曲度變淺及后弓等畸形，從而破壞了腰椎的平衡，影響了腰椎的活動(dòng)功能。 腰椎保護(hù)性姿勢(shì)的維持，需要部分腰背肌功能代償性增強(qiáng)，即肌緊張痙攣，長(zhǎng)時(shí)間的肌緊張痙攣又會(huì)加重腰椎畸形。肌肉放松鍛煉可以緩解肌緊張痙攣，減輕腰椎琦形;改善關(guān)節(jié)功能的鍛煉可以改善腰椎的活動(dòng)度，糾正腰椎畸形。