浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科和微創(chuàng)外科的一項(xiàng)研究顯示，基于動(dòng)脈優(yōu)先技術(shù)的全胰腺系膜切除策略應(yīng)用于胰頭癌根治性胰十二指腸切除術(shù)，不僅有助于提高腹膜后切緣陰性率，而且有助于規(guī)范胰頭癌根治性切除。在根治性胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用前后聯(lián)合入路的動(dòng)脈優(yōu)先技術(shù)實(shí)施全胰腺系膜切除，切除標(biāo)本后標(biāo)記胰腺系膜切緣送快速切片聯(lián)合常規(guī)切片病理檢查。結(jié)果顯示，2012年4月至2013年6月，15例患者經(jīng)探查行根治性胰十二指腸切除術(shù)11例，其中2例聯(lián)合腸系膜上靜脈切除重建。胰消化道重建采用捆綁胰胃吻合術(shù)4例，胰管空腸黏膜端側(cè)吻合7例。手術(shù)時(shí)間297.7 min，術(shù)中出血356 ml。術(shù)后并發(fā)胃排空障礙1例、膽漏2例，均經(jīng)保守治療痊愈出院，無出血、胰瘺、腹瀉等并發(fā)癥，無死亡病例。術(shù)后病理報(bào)告：腺癌9例，未分化癌1例、鱗癌1例。累及十二指腸及膽管下段4例，僅累及十二指腸者6例；未侵犯周圍組織者1例。神經(jīng)侵犯(7/11)，脈管侵犯(10/11)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2.5/12.9，胰腺系膜切緣全部陰性。研究發(fā)表在《中華普通外科雜志》。

胰腺內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic endocrine tumor，PET）是一種很少見的疾病，由于胰島細(xì)胞的種類不同，分泌不同的肽激素而引起相應(yīng)的綜合征稱之為功能性胰島細(xì)胞瘤；或雖分泌激素而不引起任何內(nèi)分泌紊亂癥狀的，稱之為無或非功能性胰島細(xì)胞瘤。其中胰島素瘤最常見，其次是胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP瘤）、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤和胰多肽瘤（PP瘤）等。1908年Lane將胰島細(xì)胞按其溶解度不同分成兩類：α及β細(xì)胞，1922年Banting和Best發(fā)現(xiàn)胰島素，1929年McClenahan和Norris報(bào)道了首例良性產(chǎn)生胰島素瘤的胰腺腫瘤，國內(nèi)劉士豪（1936）報(bào)道了首例胰島素瘤。1974年Stefanini等根據(jù)世界文獻(xiàn)報(bào)告，粗略統(tǒng)計(jì)可能已超過2000例。我國在1981年對(duì)全國70個(gè)大醫(yī)院的調(diào)查，收集到501例胰島素瘤。北京協(xié)和醫(yī)院自1953～1992年共收治胰島素瘤患者172例[2]。病理表現(xiàn)胰島素瘤（insulinorna）是一種起源于胰島B細(xì)胞的腫瘤，所以又稱B細(xì)胞瘤、β細(xì)胞瘤等。除β細(xì)胞外、胰島素瘤中還可以見到不等量的α、δ、ρρ、G及其它激素分泌細(xì)胞。腫瘤大多發(fā)生在胰腺內(nèi)，胰頭、胰體、分布大致相等部分胰島素瘤位于胰腺之外，如十二指腸壁內(nèi)等。胰島素細(xì)胞中胰島素分泌顆粒要比正常胰島細(xì)胞要少，且腫瘤中的免疫活性胰島素的含量亦下降，而類胰島素原物質(zhì)（PLC）在腫瘤漬出液中的含量卻比正常胰組織要高，這說明了在胰島素瘤中胰島素的儲(chǔ)備能力下降可能是導(dǎo)致胰島素釋放的增加和高胰島素血癥及低血糖癥的因素。部分病例可以檢出胰高血糖素或胰多肽生成細(xì)胞；85%-99%的胰島素瘤生物學(xué)行為上為良性，常單發(fā)呈圓形或橢圓形，與周圍組織有清楚的界限，質(zhì)地較胰腺組織略硬。切面呈粉紅色或暗紅色，大的腫瘤可以有囊性變或出血。鏡下可見腫瘤細(xì)胞的形態(tài)及結(jié)構(gòu)與正常胰島相似，細(xì)胞呈高柱狀或多角形，排列成蜂窩狀或帶狀，間質(zhì)很少作者單位：黑龍江省雞東縣人民醫(yī)院外一科(158200)E-mail:chlwxf@sohu.com而淀粉樣物質(zhì)多見。良性腫瘤一般較小，直徑小于2.5cm。惡性胰島素瘤的直徑通常超過3cm,而且約1/3的患者在診斷時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移。同時(shí)或異時(shí)發(fā)生的多發(fā)性胰島素瘤為2%-7%。在一般情況下，腫瘤性胰島細(xì)胞與正常胰島細(xì)胞相似，僅體積較大而已。包括肉眼觀察或光鏡檢查都無法明確診斷胰島素瘤。有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞病理學(xué)家可以通過細(xì)針吸取活檢（Fine needle aspiration cytodiagnosis,FNACD）的涂片中出現(xiàn)大量散在或成片成簇或成乳頭、腺樣、菊形團(tuán)等排列的胰島細(xì)胞來診斷胰島素瘤，但必須采用組化染色法、免疫標(biāo)記法及電鏡觀察腫瘤細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)才能最后確診。用Bouin液固定組織，醛復(fù)紅染色，胰島素瘤細(xì)胞多呈陽性反應(yīng)；用免疫組化標(biāo)記法，胰島素抗血清標(biāo)記B細(xì)胞也能顯示陽性反應(yīng)。電鏡下觀察瘤細(xì)胞的內(nèi)分泌顆?；蚨嗷蛏俣季哂械湫偷腂細(xì)胞分泌顆粒特征。B細(xì)胞內(nèi)分泌顆粒在電鏡下多呈圓形，即有電子密度高的晶體中心部可有長方形結(jié)晶，外有單層包膜，膜與膜之間有一很寬的明顯亮?xí)?。（瘤?xì)胞呈巢狀、條索狀或花帶狀排列，通常不形成腺體，血竇豐富，偶爾有點(diǎn)狀鈣化。用免疫細(xì)胞化學(xué)法對(duì)所有胰島素瘤中產(chǎn)生的胰島素和原胰島素的細(xì)胞均可識(shí)別，胰島素（在細(xì)胞的基底部）和原胰島素（在核周圍區(qū)域）強(qiáng)陽性，通常見于小梁狀型高分化胰島素瘤。相反，實(shí)體型胰島素中胰島素和原胰島素可呈弱的和不均勻的陽性，幾乎所有胰島素瘤的細(xì)胞中均可表達(dá)IAPP（胰島淀粉樣多肽）。陜西省延安大學(xué)附屬醫(yī)院張春莉等報(bào)道一例發(fā)生于成人的胰體、尾部腫瘤，體積4cm×3cm×2cm，切面灰白灰黃、質(zhì)較硬，局部略呈膠凍狀。鏡下見導(dǎo)管腺癌和胰島細(xì)胞瘤兩種成分。免疫組化標(biāo)記腺癌細(xì)胞表達(dá)Ker、LCK。CEA:胰島細(xì)胞瘤細(xì)胞表達(dá)Cga、insulin[1-6]。臨床表現(xiàn)胰島素瘤典型的臨床表現(xiàn)為空腹血糖低于正常值3．9mmol/L。1938年Allen O ·Whipple提出了以他名字命名的診斷三聯(lián)癥,即典型的發(fā)作性低血糖或昏迷；急性發(fā)作時(shí)血糖低于2．78mmol/L；口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀迅即消失恢復(fù)正常、但對(duì)發(fā)作時(shí)的情況往往不能回憶。低血糖或低血糖昏迷是由于血內(nèi)胰島素濃度升高所致。多于空腹、勞累、清晨或傍晚時(shí)情緒緊張時(shí)出現(xiàn)，也可因發(fā)熱或受精神刺激而誘發(fā)，胰島素瘤患者的病程長，病情進(jìn)展緩慢。北京協(xié)和醫(yī)院的資料自初發(fā)癥狀至就診病程為3個(gè)月-11年,平均3.8年。早期發(fā)作時(shí)間短、癥狀輕，每個(gè)數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月發(fā)作1-2次,似屬偶然，但后期則發(fā)作頻繁而癥狀日益增多和加重,重者可1日發(fā)作數(shù)次。血糖迅速下降時(shí)，引起的釋放大量兒茶酚胺的代償性反應(yīng)而導(dǎo)致體內(nèi)腎上腺素分泌增加，交感神經(jīng)處于過渡興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥、心悸、出冷汗、面色蒼白、四肢發(fā)涼、饑餓無力、手足顫抖等進(jìn)食后緩解。若血糖持續(xù)下降，機(jī)體失代償而又無外源性葡萄糖補(bǔ)充時(shí)、可出現(xiàn)大腦功能障礙，如精力不集中、記憶力明顯減退、思維和言語反應(yīng)遲鈍、頭疼、頭暈、視力模糊、焦慮不安、步態(tài)不穩(wěn)；部分病人可出現(xiàn)行為異常、狂躁、易怒、幻覺、行為錯(cuò)亂怪異而易被誤診為精神分裂癥、癔病和癲癇等疾病。若低血糖進(jìn)一步加重，病人可出現(xiàn)喪失意識(shí)肌肉顫動(dòng)、癲癇樣抽搐、偏癱，并出現(xiàn)各種病理性神經(jīng)反射，瞳孔散大對(duì)光反射消失、牙關(guān)緊閉、大小便失禁、神智不清，反應(yīng)遲鈍、舉止失常、昏睡不起最后進(jìn)入昏迷。這是由于腦神經(jīng)系統(tǒng)主要依賴葡萄糖的代謝供給能源。低血糖時(shí)大腦皮質(zhì)最先受累。繼而中腦、橋腦和延髓相繼受到影響。因而最常見的是神經(jīng)精神方面的癥狀，少見的表現(xiàn)尚有周圍神經(jīng)病變和進(jìn)行性肌肉萎縮等。病人為了避免饑餓或緩解癥狀而多次加餐，因而約有半數(shù)病人出現(xiàn)“肥胖癥”。長時(shí)期的低血糖癥可引起腦組織不可逆性的病理改變,使患者在緩解期間也表現(xiàn)為智力低下,行為異常而成癡呆,甚至喪失勞動(dòng)能力。2005年天津市黃河醫(yī)院沈新天報(bào)道一例以反復(fù)發(fā)作抽搐6年余，加重伴意識(shí)不清2d，以“癲癇持續(xù)狀態(tài)”收入神經(jīng)內(nèi)科的患者，發(fā)作時(shí)血糖為0．32mmol/L，推注50%葡萄糖100ml后癥狀緩解，行胰腺M(fèi)RI示：胰尾良性占位性病變術(shù)后病理確診為胰島細(xì)胞瘤[10]。3 生物化學(xué)由于放射免疫和免疫組織化學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)胰島素腫瘤的分泌功能有了更深的理解。北京協(xié)和醫(yī)院曾對(duì)95例切除的胰島素瘤進(jìn)行了免疫組織化學(xué)染色。其中63%含有2重以上的內(nèi)分泌細(xì)胞并有近50%的腫瘤分泌多種激素,在一定情況下,雖然多數(shù)胰內(nèi)分泌腫瘤為多激素性的,但臨床上通常只出現(xiàn)一種主要激素所引起的綜合癥.這可能是與激素的活性和量有關(guān)。該組95例中只有一例切除單個(gè)胰島素瘤。幾年后又出現(xiàn)了胰腺胃泌素瘤。1967年Steiner首次闡述了胰島素瘤中胰島素及其前體的合成。胰島素原在腫瘤中的生物合成和加工過程的異常，可產(chǎn)生過多的分子量及生物活性各異的胰島素原。這些大分子量物質(zhì)包括胰島素原及其中介物，通常被稱為類胰島素原物質(zhì)（proinsulin-like component,PLC），在高爾基復(fù)合體的分泌顆粒內(nèi)PLC大量分解為胰島素及C肽，且腫瘤細(xì)胞的儲(chǔ)存胰島素能力有缺陷，使大量的胰島素和C肽不受控制地釋放入血，同時(shí)也較多地排除PLC。因此，腫瘤細(xì)胞所含的胰島素反而少于正常胰島組織。而90%的胰島素瘤患者血中的胰島素原含量卻有增高。胰島素瘤病人的胰島素仍具有正常的生物活性。目前所用的放射免疫方法測(cè)定的免疫活性胰島素（IRI）實(shí)際上包括了胰島素和類胰島素原物質(zhì)（PLC）的活性。因?yàn)樗靡葝u素抗體不但作用于A和B胰島素鏈，也能識(shí)別胰島素原。正常人血清胰島素原只占免疫活性胰島素的25%以下，而胰島素瘤患者的胰島素原活性的比例多有增高。有人認(rèn)為胰島素原超過IRI中總量的50%時(shí)可以是惡性胰島素瘤的診斷指標(biāo)。但由于胰島素原常因其結(jié)構(gòu)異常而活性不一，且良性和惡性胰島素瘤病人的血清胰島素原含量又有較大重疊，故不能簡單地憑胰島素原活性在IRI中的比例來判斷良惡性。但是它可作為觀察惡性胰島素瘤病程的發(fā)展情況及監(jiān)察腫瘤術(shù)后是否復(fù)發(fā)的腫瘤標(biāo)記物。4 實(shí)驗(yàn)室檢查⑴血糖測(cè)定：90%的病人連續(xù)3次血糖測(cè)定，空腹血糖均在2．78mmol/L以下者，可確診為胰島素瘤。發(fā)作時(shí)則100%病人血糖低于2．78mmol/L，嚴(yán)重者可低于0．55mmol/L以下。秦寶明69例胰島素瘤病人，空腹血糖均在2．78mmol/L/l以下，最低為0．83mmol/L。最高為2.7mmol/L，發(fā)作時(shí)血糖最低為0．7mmol/L。 ⑵空腹周圍靜脈血中胰島素和血糖濃度的比值（SI/G）：在正常情況下，胰島素分泌量與血糖濃度之間存在著生理性恒定關(guān)系，即SI(pmol/L)/G(mmol/l)<39[SI(μU/ml)/G(mg/dl)<0.3]。在胰島素瘤病人，胰島素分泌量與血糖濃度之間的生理恒定關(guān)系失常，SI/G常＞39。凡有低血糖癥狀的病人，1次測(cè)定SI/G>39時(shí)，可重復(fù)測(cè)定，如仍＞39，即具有診斷意義。功能性低血糖時(shí)，血糖降低，血胰島素濃度也低，SI/G<39。為增加測(cè)定的敏感性，Truner(1977)將SI/G修正為SI/GX100/G-30(SI,μU/ml，mg/dl)。胰島素瘤病人，禁食12h后，其比值全部>50。⑶血漿前胰島素與胰島素的比值：正常人空腹血漿前胰島素與胰島素比值<22%，約85%胰島素瘤病人其比值>22%,有惡變時(shí)則更高。⑷正常人血糖如低于4．9mmol/L。胰島素的分泌即受到抑制，停止釋放胰島素。當(dāng)血糖在2．2 ～2．8mmol/L時(shí)，測(cè)血中的IRI測(cè)不到。胰島素瘤病人對(duì)血清中糖濃度的反應(yīng)要比正常的B細(xì)胞要小的多，當(dāng)降低血糖水平時(shí)，不能平行低降低血中的IRI，這是由于胰島素瘤不受控制地釋放胰島素。⑸饑餓運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：空腹血糖無明顯降低者，可采用本試驗(yàn)誘發(fā)。病人于晚餐后禁食，次晨8時(shí)取血測(cè)血糖，在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)禁食，但不禁水，每隔4h或出現(xiàn)癥狀時(shí)抽血測(cè)血糖，如不出現(xiàn)低血糖，則在禁食12h、24h、36h、48h、時(shí)加2h的運(yùn)動(dòng)，以促使發(fā)作。胰島素瘤病人多數(shù)在禁食12－36h出現(xiàn)低血糖；如在禁食后持續(xù)72h仍無發(fā)作，則此病的可能性小。必須指出，有典型癥狀的病人，不宜做此試驗(yàn)。若試驗(yàn)過程中出現(xiàn)低血糖昏迷癥狀，在抽取血標(biāo)本后，應(yīng)立即靜脈內(nèi)注射25%或50%葡萄糖溶液，以緩解癥狀。⑹胰島素測(cè)定：正常人空腹周圍血胰島素用放射免疫發(fā)測(cè)定（RIA）為35．88～143．50pmol/L。在胰島素瘤病人，不僅血胰島素的絕對(duì)值升高，可達(dá)717．5～1435pmol/L，更重要的是在低血糖狀態(tài)下胰島素的水平仍然很高。因此，在低血糖時(shí)測(cè)定血胰島素含量對(duì)診斷更有意義。⑺血漿胰島素測(cè)定：胰島素瘤患者外周靜脈血的免疫反應(yīng)性胰島素（IRI）水平是比血糖更為直接的診斷依據(jù)。正常人血漿IRI在25mU/L以下，而胰島素瘤患者的IRI水平往往升高。但外周血IRI含量往往受周身胰島素代謝及肝腎疾病等多種因素的影響，因此高胰島素血癥或其含量不高都不能作為絕對(duì)的診斷依據(jù)。測(cè)定門靜脈血的胰島素含量具有重要的診斷價(jià)值。⑻胰島素抑制試驗(yàn)：給予肌注胰島素。正常人內(nèi)源性胰島素分泌可被外援性胰島素的應(yīng)用所抑制。而胰島素瘤病人因瘤細(xì)胞的分泌不受抑制而持續(xù)釋放，所以血漿胰島素水平可升高，并出現(xiàn)低血糖。⑼C-肽抑制試驗(yàn)：B細(xì)胞分泌前胰島素，經(jīng)分解后成為等克分子量的胰島素和C－肽。由于C－肽在肝內(nèi)很少被降解而大部分進(jìn)入周圍循環(huán)血中，其濃度不受周身胰島素代謝的影響，可以反映B細(xì)胞的實(shí)際分泌功能，因而測(cè)定血中C－肽濃度就有助于診斷胰島素瘤，正常人空腹血清C－肽為1．0±0．23μg/L。胰島素瘤病人的空腹胰島素和C－肽均大量釋放。C－肽抑制試驗(yàn)為給病人注射外源性胰島素誘發(fā)低血糖。正常人在高胰島素血癥時(shí)，內(nèi)源性胰島素的分泌即被抑制，C－肽降低；而胰島素瘤病人因腫瘤自主地不斷分泌胰島素而不受抑制，血清C-肽含量不變。⑽促胰島素分泌物質(zhì)（ secretagogue）激發(fā)試驗(yàn):胰島素瘤病人的胰島素分泌雖對(duì)血漿低血糖水平不很敏感。但對(duì)有些促胰島素分泌的物質(zhì)較敏感。這些試驗(yàn)是基于胰島素瘤病人對(duì)這些物質(zhì)的刺激有分泌大量胰島素的反應(yīng)，從而引起血糖水平的下降。當(dāng)空腹試驗(yàn)結(jié)果模棱兩可難于診斷時(shí)，這些試驗(yàn)是有幫助的。①甲磺丁脲（D860）激發(fā)試驗(yàn)：正常人用甲磺丁脲后可刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素，產(chǎn)生3～5h的明顯低血糖。疑為胰島素瘤的病人，當(dāng)血糖不低病人又不能忍受饑餓試驗(yàn)時(shí)，可用此法激發(fā)低血糖。本法給藥途徑有靜脈法和口服法：①靜脈法：清晨空腹取血測(cè)定血糖后，靜脈內(nèi)注射甲磺丁脲鈉1g(溶于20ml蒸餾水中，1～2min注射完畢)。然后于1h內(nèi)，于注射完5min、15min、20min、30min、45min及60min各取血測(cè)定血糖1次，2h、3h內(nèi)每30min測(cè)定1次。正常人血糖于注射后30min內(nèi)達(dá)最低值,但不低于基礎(chǔ)值的50%，90～120min恢復(fù)正常。胰島素瘤病人注射后5～15min血糖即明顯降低，低于基礎(chǔ)值的50%以上,有時(shí)可達(dá)90%,且2～3h后仍不恢復(fù)，血清胰島素含量無明顯升高；②口服法：口服D860和碳酸氫鈉各2g，然后每30min測(cè)血糖1次，連續(xù)5h。正常人口服D860后血糖在1～3h內(nèi)達(dá)最低值，血清胰島素可短暫升高。胰島素病人早期出現(xiàn)血糖降低并持續(xù)時(shí)間延長，一般在3～5h不回升。假陽性結(jié)果有時(shí)見于嚴(yán)重肝病和嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人；對(duì)D860不敏感者可出現(xiàn)假陰性。在試驗(yàn)過程中如出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止試驗(yàn)，靜脈內(nèi)注射25%或50%葡萄糖溶液，以免發(fā)生危險(xiǎn)。②胰高血糖素試驗(yàn)：靜脈內(nèi)緩慢注射胰膏血糖素1mg，于2min內(nèi)注射完畢。隨后30min內(nèi)側(cè)定血糖及血清胰島素，血糖可迅速升高，血清胰島素下降；60～90min血糖降至正常，2h后顯示低血糖，達(dá)2．2～2．78mmol/L,胰島素水平升高。若血糖<2．5mmol/L，血清胰島素>17．5/L，則可確定診斷。胰島素瘤病人此法陽性率可達(dá)80%。本試驗(yàn)較D860試驗(yàn)安全、且準(zhǔn)確率高。正常人無低血糖表現(xiàn)。嚴(yán)重肝病的病人，血糖無升高，此點(diǎn)可與胰島素瘤作鑒別。③L-亮氨酸試驗(yàn)：胰島素瘤病人服用L－亮氨酸150mg/kg后，在1h內(nèi)血糖可降至空腹血糖的21%～76%，正常人和功能性低血糖者則無變化。④鈣劑激發(fā)試驗(yàn)：鈣劑是一種新的胰島素釋放激發(fā)劑，劑量為每小時(shí)4～10 mg/kg，由靜脈滴入，每10分鐘測(cè)血糖及胰島素，同時(shí)密切觀察病情。但結(jié)果不恒定，臨床少用。5 發(fā)病機(jī)理在正常生理情況下，血糖水平的維持主要靠胰島素和胰膏血糖素來調(diào)節(jié)。血糖濃度是控制胰島素釋放的重要因素，當(dāng)血糖濃度下降時(shí)，可直接刺激胰膏血糖素的分泌，抑制胰島素的分泌，當(dāng)血糖降至1．9mmol/L，時(shí)胰島素分泌幾乎完全停止?；加幸葝u素瘤的病人，胰島素的分泌缺乏血糖的反饋調(diào)節(jié)，瘤細(xì)胞自主地持續(xù)分泌胰島素，使血內(nèi)胰島素的水平升高，導(dǎo)致血糖過低，不足以維持腦細(xì)胞的能量需要，而引起一系列癥狀。任何因素引起組織對(duì)葡萄糖的需要量的增加或減少葡萄糖的來源均會(huì)加速低血糖的發(fā)生。腦組織幾乎單純利用葡萄糖作為能量來源。低血糖時(shí)，一般大腦皮質(zhì)最先受累，首先出現(xiàn)大腦皮質(zhì)活動(dòng)障礙，繼而順序波及間腦腦橋和延髓。當(dāng)累及中腦﹑腦橋和延髓時(shí)，可出現(xiàn)昏迷。但是低血糖昏迷也可突然發(fā)生，不一定均按此順序發(fā)生。血糖下降的快慢﹑程度﹑以及個(gè)體的反應(yīng)性和耐受性均會(huì)影響臨床的特征性表現(xiàn)。血糖迅速降低時(shí)，常先出現(xiàn)交感神經(jīng)過渡興奮；緩慢下降時(shí)，則以大腦功能障礙較為突出。如血糖迅速降低而又長期維持在低水平，則先出現(xiàn)交感神經(jīng)過渡興奮，然后出現(xiàn)腦功能障礙。血糖下降越快，程度越深，則臨床癥狀越嚴(yán)重。長期而頻繁的低血糖發(fā)作，腦組織氣質(zhì)性病變一旦發(fā)生后，即使注射葡萄糖，甚至腫瘤切除后腦功能亦很難改善。因此，早期診斷和早期作有效的治療對(duì)胰島素瘤病人甚為重要[8]。6 鑒別診斷胰島素瘤的主要癥狀是低血糖。鑒別診斷是要證實(shí)低血糖是由胰島素瘤引起的，因?yàn)閱螒{低血糖或各種試驗(yàn)誘發(fā)的低血糖不能排除其他原因引起的低血糖癥。血清中胰島素的濃度與血糖的高低密切相關(guān)，但是其濃度是受胰島素生成和廓清的影響，如生成不變，廓清下降或廓清不變，生成增多皆可導(dǎo)致 胰島素的增高而發(fā)生低血糖。另外，糖的攝入不變?nèi)贿^渡消耗可誘發(fā)低血糖，因此只有低血糖而無相應(yīng)的胰島素濃度，或只有高胰島素血癥而無相應(yīng)的低血糖皆需要慎重考慮診斷。除胰島素外引起低血糖的大致有3種情況需注意排除。1.內(nèi)源性胰島素生成或轉(zhuǎn)化異常:⑴胰島增生：可產(chǎn)生多量的胰島素而呈現(xiàn)高胰島素血癥。這是嬰兒低血糖常見的原因，成人少見，占總得胰源性低血糖的6%-7%。B細(xì)胞增生可以是局部的也可以是彌漫性的。癥狀主要是自發(fā)性低血糖引起的嗜睡，昏眠不醒，成長緩慢及癲癇發(fā)作，檢查血糖低于40mg/dl,血胰島素高于 20μU/ml即可確定胰源性而一般不采用饑餓或激發(fā)等試驗(yàn)去鑒別胰島素瘤，更不必行入侵行的檢查而以直接手術(shù)為宜。成人胰島增生的診斷則作別論。⑵抗胰島素抗體及胰島素抗體的生成：由于這類抗體的生成使胰島素的代謝發(fā)生紊亂，雖然有正常的B細(xì)胞產(chǎn)生胰島素，但是它的廓清受到抵制而出現(xiàn)高胰島素血癥。測(cè)定這類自身抗體有助于確診。⑶非胰島素瘤性惡性腫瘤：有些胰外的惡性腫瘤可以刺激胰島素釋放和腫瘤本身能分泌胰島素樣物質(zhì)，加上巨大腫瘤對(duì)葡萄糖利用的增加，或?qū)Ω谓M織的破壞，或?qū)σ雀咛撬胤置诠δ艿母蓴_等等皆可引起低血糖癥狀，如巨大腹膜后纖維肉瘤﹑肝腫瘤﹑腎上腺腺癌﹑小細(xì)胞性肺癌等。這類引起低血糖的原因比較易于鑒別，因?yàn)橥悄[瘤已較大易于發(fā)現(xiàn)。2.糖德攝入不足或利用和丟失過多:⑴慢性酒精中毒和營養(yǎng)不良：使葡萄糖射入不足而出現(xiàn)低血糖癥狀。⑵肝糖原合成或胰高糖素儲(chǔ)備有缺陷：如肝硬變，中毒性肝炎、病毒性肝炎、脂肪肝、肝癌晚期、進(jìn)行性感染性肝小管炎、暴發(fā)性肝炎，充血性心力衰竭使肝糖原的代謝紊亂。各種與糖代謝有關(guān)的酶或激素的缺乏，如胰高糖素合成酶﹑葡萄糖6－磷酸酶﹑丙酮酸羧華酶等的缺乏，或腎上腺素﹑甲狀腺素﹑雌性激素﹑兒茶酚胺﹑高胰島素血癥，測(cè)定血清胰島素及其比值，并仔細(xì)尋找病原是可以排除胰島素瘤診斷。⑶糖的過分損失：如糖尿病人（包括嬰幼兒低血糖）﹑敗血癥高熱﹑巨大腫瘤等，它們大量丟失或消耗葡萄糖而致出現(xiàn)低血糖癥狀。這類疾病的鑒別亦不困難。3．藥物性因素 外源性胰島素﹑磺胺類藥物（sulfonylureas）﹑降糖氨酸（hypoglycin）雙胍類等可以誘發(fā)低血糖。診斷的問題在于病人是否隱瞞了用藥。欺詐性低血糖有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，需靠C肽和胰島素原測(cè)定來鑒別。4．其他因素：①垂體前葉功能低下如：垂體前葉破壞性病變、萎縮、變性、垂體切除術(shù)后等，也可影響血糖水平，但有垂體病變的原發(fā)表現(xiàn)，不難鑒別。②腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退、自發(fā)性皮質(zhì)萎縮，破壞性感染性肉芽腫等引起的低血糖反應(yīng)各具特點(diǎn)，與本病鑒別不難。③功能性病變：植物神經(jīng)系統(tǒng)失衡的胰島素過多、醫(yī)源性低血糖（注射胰島素劑量過大）、劇烈而持久的體力勞動(dòng)或饑餓、營養(yǎng)性胰島素過多、腎性低血糖等，均可找到原因，不易同胰島素瘤混淆。④神經(jīng)、精神疾?。阂葝u素瘤的神經(jīng)精神方面的變化應(yīng)與精神病進(jìn)行鑒別；癲癇樣發(fā)作應(yīng)與其他原因引起的癲癇相鑒別。神經(jīng)、精神疾病有其固有的病因和臨床表現(xiàn)，依據(jù)低血糖和Whipple綜合癥可以鑒別[2]。7 定位診斷定位診斷的陽性率取決于所用設(shè)備的性能和腫瘤的大小及操作人員的經(jīng)驗(yàn)。直徑1cm以內(nèi)的腫瘤發(fā)現(xiàn)的陽性率很低，2cm以上者發(fā)現(xiàn)的陽性率較高。過去文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤發(fā)現(xiàn)的陽性率很高，主要系病期較長，腫瘤較大，易為影像診斷法查出。近年來影像診斷法陽性率偏低的主要原因是醫(yī)師們提高了對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)，利用測(cè)定血清激素的方法發(fā)現(xiàn)了腫瘤，但不一定能在影像診斷的方法中顯示出來。四川華西醫(yī)院關(guān)泉林等報(bào)道56例胰島素瘤術(shù)前B超、CT、MR、數(shù)字減影血管造影術(shù)和術(shù)中B超診斷準(zhǔn)確率分別為40.38%、43.24%、60.87%、77.78%和95.24%[5]。①選擇性血管造影（SAG）：選擇性胰動(dòng)脈造影，分別進(jìn)行胃、十二指腸、腸細(xì)膜上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和胰背動(dòng)脈插管造影，觀察腫瘤的毛細(xì)血管相，血管扭曲增多，其敏感度往往依腫瘤的體積和位置不同而異。應(yīng)用超選插管技術(shù)及消影設(shè)備除去干擾，可能提高對(duì)小腺瘤的確診率。由于腫瘤的血管豐富，造影劑可將直徑為0．5cm左右的腫瘤顯示出來，陽性表現(xiàn)為腫瘤充盈染色。北京協(xié)和醫(yī)院亦曾報(bào)道陽性率達(dá)72%。但有報(bào)道假陽性率仍然很高，如副脾、腫大淋巴結(jié)、不透光的腸袢，或胰組織中的亮影皆可誤認(rèn)為是腫瘤而致誤導(dǎo)手術(shù)。而對(duì)較小的腫瘤或已經(jīng)手術(shù)探查的病人很難顯影。2007年9月第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院王倩等報(bào)道了1例術(shù)前B超、CT及MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)病灶，僅行腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)胰尾部可疑病灶2枚，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰體尾部共有病灶4枚經(jīng)術(shù)中病理切片證實(shí)為胰島素瘤[4]。②B型超聲：常規(guī)B超聲檢查由于胰腺前方存在含有氣體的胃﹑腸等器官，B超影像常欠清晰，胰島素瘤表現(xiàn)為腫瘤呈圓形，邊界清晰，包膜較光整，內(nèi)部呈均勻、稀疏的低回聲。小于1．0cm的腫瘤內(nèi)部累似無回聲，后方回聲無增強(qiáng)，胰包膜下腫瘤常向胰包膜外隆起。少數(shù)胰島素瘤可惡變，腫瘤偏大，邊界欠清晰，包膜回聲局部失落，外形不規(guī)則。內(nèi)部呈以低回聲為主的混合回聲，伴不規(guī)則液化區(qū)。早期胰島素瘤惡變?nèi)杂型暾谋∧?，?nèi)部回聲均質(zhì)，與良性胰島素瘤很難鑒別。無功能性胰島素瘤較大，直徑多在5～10cm，呈圓形或橢圓形，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可伴液性暗區(qū)面呈囊實(shí)性混合回聲[11]。在正常胰腺組織內(nèi)出現(xiàn)一弱回聲灶，一般是腫瘤的直徑小于1．5cmB超很難發(fā)現(xiàn)。由于其經(jīng)濟(jì)方便可多次重復(fù)，且是檢查肝轉(zhuǎn)移的有效方法，故一致認(rèn)為是必需的常規(guī)檢查；但其假陽性及假陰性率偏高而陽性率偏低。自開展術(shù)中B超以來，對(duì)觸摸不到的腫瘤也有可能發(fā)現(xiàn)。良性腫瘤邊界清楚，有一條高回聲帶；還可提供惡性腫瘤的影像學(xué)變化，如侵犯胰管等；有助于手術(shù)切除方式的選擇，避開胰管﹑膽總管﹑脾靜脈，減少手術(shù)合并癥；在第2次手術(shù)的病例還可以區(qū)別瘢痕及腫瘤。但術(shù)中應(yīng)用B超不能代替習(xí)用的手法檢查。③CT和MRI：腫瘤多見于胰體尾部，富血供，常規(guī)CT掃描因?yàn)槟[瘤與胰腺等密度，且體積小不引起胰腺輪廓的改變，故常不能發(fā)現(xiàn)。螺旋CT由于是容積掃描，且掃描速度快，能在動(dòng)脈期掃描取得滿意的圖像而作出診斷。腫瘤在動(dòng)脈期、門靜脈期均表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，且持續(xù)時(shí)間較長。（螺旋CT診斷學(xué)）只有當(dāng)腫瘤直徑大于3～4cm改變了胰腺的正常輪廓時(shí)，和肝轉(zhuǎn)移灶時(shí)；一般的CT才能觀察到。較小的腫瘤很難發(fā)現(xiàn)。所以其確診率只有在30%左右。但增強(qiáng)CT掃描可以提高胰島素瘤的顯示率。因胰島素瘤是多血暈?zāi)[瘤，當(dāng)應(yīng)用碘化劑時(shí)可以在正常胰腺組織內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)亮區(qū)。正確率亦只有40%左右。國外有應(yīng)用腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈插管注射造影劑與CT聯(lián)用?？擅黠@提高診斷率，但這一技術(shù)由于復(fù)雜而未能推廣應(yīng)用。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院薛華丹等2004年9月～2005年5月采用16層螺旋CT對(duì)22例臨床懷疑胰島細(xì)胞瘤患者行腹部普通增強(qiáng)掃描＋腹部灌注（非離子造影劑歐乃派克或優(yōu)維顯）檢查結(jié)果1例CT結(jié)果為陽性，但手術(shù)探察未發(fā)現(xiàn)病灶；21例患者CT結(jié)果與臨床病理結(jié)果相符，其中12例為胰島細(xì)胞瘤患者，2例患者灌注掃描失敗，結(jié)論：胰島細(xì)胞瘤顯示了膏血流量、膏血容量的灌注特征，但其達(dá)峰時(shí)間與正常胰腺實(shí)質(zhì)一致且有正常滲透性；采用多層螺旋CT灌注檢查可以更深入地了解正常胰腺及胰島素瘤的血流特征[7]。MRI發(fā)現(xiàn)是腫瘤往往僅1～2cm大小。如果腫瘤生長靠近胰腺包膜，可見胰腺局限隆起。腫瘤多呈圓形或橢圓形，腫塊邊界清楚。T1WI上呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)。由于血供豐富增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，環(huán)狀強(qiáng)化為特征性改變。有一些大的功能性或無功能性胰島細(xì)胞瘤，T2WI上可表現(xiàn)為非常明亮的高信號(hào)。除非腫瘤生長在胰頭部而且體積較大，一般不引起胰管擴(kuò)張。如腫瘤侵犯血管，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝臟轉(zhuǎn)移則為惡性的征象。MRI檢查的主要目的是確定腫瘤的位置。各種腫瘤MRI表現(xiàn)缺乏特征性，需要注意的是小的腫瘤的異常信號(hào)不明顯，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于顯示小的病灶[12]?？焖俪上瘛⒅疽种苹蛑撅柡图夹g(shù)及新對(duì)比劑MnDPDP(錳合成劑)等的應(yīng)用,使得確診率有明顯提高;在T1權(quán)重自旋（SE）中腫瘤比正常胰腺組織有輕度的減弱信號(hào)，而在T2權(quán)重相中為一較亮的高信號(hào)強(qiáng)度。如應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)及對(duì)比增強(qiáng)劑，使腹膜后及周圍脂肪來的高信號(hào)受到抑制，而血運(yùn)豐富的腫瘤得到增強(qiáng)而使較小的腫瘤亦能清晰顯示，其敏感度比B超、CT及血管造影為高。④經(jīng)皮﹑肝門靜脈插管分段取血測(cè)定胰島素(PTPCS)：本法已有10余年應(yīng)用的歷史。胰島B細(xì)胞分泌的胰島素進(jìn)入門靜脈血流后，經(jīng)肝臟代謝，另有一部分還被肌肉﹑脂肪﹑腎等組織代謝。由于門靜脈血的胰島素水平不受上述因素的影響，故膏于周圍靜脈血水平，測(cè)定門靜脈血胰島素水平可更接近于胰島素瘤所分泌的胰島素水平；而且引流腫瘤部位的脾、門靜脈血胰島素水平必然高于脾、門靜脈其他部位的水平。因此，測(cè)定脾、門靜脈血不同部位的胰島素水平，根據(jù)其峰值的位置，可推斷胰島素瘤所在的大體部位。若以每隔5mm抽一次血標(biāo)本，可有助于發(fā)現(xiàn)小腫瘤。如分別行超選擇靜脈插管，收集上、下胰十二指腸靜脈和胰頭周圍的小靜脈、脾靜脈的小支血流測(cè)定胰島素，可發(fā)現(xiàn)更小的腫瘤。北京協(xié)和醫(yī)院自1981～1988年對(duì)52例診斷有困難的病例進(jìn)行了PTPC檢查，其中5例因門、脾靜脈血中胰島素含量不高而否定了胰島素瘤的診斷。47例有不同類型的峰值，手術(shù)證實(shí)腫瘤部位與高峰值完全相符者40例，4例惡性腫瘤病人的門、脾靜脈血胰島素值普遍增高。2例多發(fā)性腫瘤的曲線有2個(gè)以上的峰值。近年由于術(shù)中B超的應(yīng)用PTPCS臨床已少用[8]。⑤動(dòng)脈刺激靜脈取血（arrerial stimulation venous sampling,ASVS）近年來報(bào)道的一種新的定位胰島素瘤的方法，是在選擇性動(dòng)脈插管造影后注入促分泌胰島素的葡萄酸鈣（0．0125mmolCa2-/kg），在胰靜脈回流的終末端肝靜脈取血測(cè)定胰島素值。一般是在胰十二指腸、脾、腸系膜上及肝動(dòng)脈分別插入導(dǎo)管，于注藥前在肝靜脈先取血測(cè)定胰島素的基值，依次在各動(dòng)脈內(nèi)快速注入鈣劑后，在30、60、120秒后時(shí)由肝靜脈取血測(cè)定。當(dāng)供應(yīng)胰島素瘤的動(dòng)脈內(nèi)注鈣后腫瘤受到刺激短期內(nèi)粉筆大量胰島素，30～60秒鐘時(shí)胰島素水平達(dá)到高峰，高于基值的兩倍即有診斷價(jià)值，一般2分鐘時(shí)即迅速下降近基值。這一方法安全可靠，病人只感到一過性的腹部發(fā)熱，無任何毒性，而提供的信息要比PTPC測(cè)定可靠，因?yàn)閯?dòng)脈的解剖要比靜脈恒定，且置一股動(dòng)脈插管困難亦不大，要比PTPC的創(chuàng)傷小的多。Richard報(bào)道11例ASVS中10例陽性（91%）,Doppman報(bào)道進(jìn)行了9例皆陽性（100%）。因單獨(dú)的選擇性動(dòng)脈造影陽性率不高，在不能顯示明確的腫瘤時(shí)都和動(dòng)脈內(nèi)鈣刺激肝靜脈取血測(cè)定胰島素相連用，其定位胰島素的價(jià)值就高得多。8 治療方式對(duì)有癥狀的胰島素瘤，一經(jīng)確診后均應(yīng)及早手術(shù)治療。因低血糖反復(fù)發(fā)作可造成不可逆性腦損害，有些晚期病人即使手術(shù)切除了腫瘤，解除了低血糖癥狀，但已經(jīng)出現(xiàn)的大腦的器質(zhì)性損害也不能改善。對(duì)癥狀輕，一時(shí)未能確診或胰島素瘤已有轉(zhuǎn)移不能手術(shù)切除者，可用藥物治療。⑴手術(shù)治療：①術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)做血糖測(cè)定，術(shù)前12h靜脈輸入5%或10%葡萄糖1000ml，以維持正常血糖。②手術(shù)切口，為了探察整個(gè)胰腺組織及其周圍器官，可采取上腹部橫弧形切口、上腹部正中切口加左側(cè)橫切口或Mason切口，暴露均好。③探察，（a）術(shù)前經(jīng)各種檢查確定腫瘤部位者，術(shù)中除直接探查腫瘤外，還要仔細(xì)探察整個(gè)胰腺，以發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腫瘤。此外，還應(yīng)探查肝臟有無轉(zhuǎn)移瘤、門靜脈、腹腔動(dòng)脈周圍區(qū)域有無腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。對(duì)可疑病變處或淋巴結(jié)應(yīng)做活檢，送快速病理學(xué)檢查。（b）術(shù)前未能明確定位者，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探察整個(gè)胰腺及其周圍組織。切開十二指腸外側(cè)腹膜，游離十二指腸和胰頭部，拇指在前，中、食指在后仔細(xì)捫查。胰頭、鉤突、十二指腸內(nèi)側(cè)壁應(yīng)仔細(xì)觸摸以發(fā)現(xiàn)位于深部的隱匿腫瘤，如在胰表面發(fā)現(xiàn)呈暗紅色比胰組織稍硬的小結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)高度疑是腫瘤。對(duì)任何可疑結(jié)節(jié)必須先肯定是胰島素瘤才能作切除。細(xì)針穿刺吸引細(xì)胞學(xué)檢查是簡單、安全而可靠的方法，準(zhǔn)確率在90%以上，且無假陽性。雖然有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生有很高的捫診正確率，但是仍有少數(shù)的病例難以定位。隨著術(shù)中B超的推廣及經(jīng)驗(yàn)的積累，作為一種術(shù)中定位的輔助手段、確是提高了確診率。德國的T．C.．Bottger統(tǒng)計(jì)應(yīng)用術(shù)中B超后其遺漏率不到3．5%。并對(duì)手術(shù)時(shí)避免損傷血管及主胰管有很大幫助。如果探察陰性，應(yīng)切開胃結(jié)腸韌帶，將胃向上、橫結(jié)腸向下牽開，仔細(xì)探察胰腺前面后，將胰體、尾部下緣腹膜切開，并游離胰體、尾部、這樣可將腸系膜上動(dòng)脈至脾門部的胰體、尾實(shí)質(zhì)仔細(xì)捫查。若經(jīng)上述探查，仍未能發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)檢查異位胰腺的好發(fā)部位，如十二指腸壁內(nèi)、胰腺周圍腹膜后組織、脾門、胃竇部、胃結(jié)腸韌帶、空腸上段及Meckel憩室等處。手法探查完畢還未發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)，可應(yīng)用術(shù)中B超或經(jīng)門、脾靜脈插管分段取血測(cè)定SI進(jìn)行定位及判斷胰島素瘤是否完全切除。朱預(yù)（1990）推薦對(duì)部位隱匿，病變不易辨認(rèn)者，術(shù)中在可疑部位行細(xì)針穿刺作細(xì)胞學(xué)檢查。在32例中29例獲陽性發(fā)現(xiàn)，且無假陽性者[2]。④手術(shù)方式，（a）單純腫瘤切除術(shù)或摘除術(shù)：對(duì)腫瘤較小、單發(fā)、良性、淺表的胰島素瘤可采用腫瘤摘除術(shù)。目前采用腹腔鏡方法切除腫瘤，顯著降低了傳統(tǒng)開腹手術(shù)入路創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，腹腔感染機(jī)會(huì)多等諸多不利因素；具有很大的發(fā)展趨勢(shì)，使患者受益明顯。但對(duì)腹腔鏡胰島細(xì)胞瘤手術(shù)的適應(yīng)癥現(xiàn)尚無統(tǒng)一定論，臨床普遍認(rèn)為胰頭背部、鉤突處為腔鏡手術(shù)的禁忌（文獻(xiàn)曾有腹腔鏡輔助的鉤突處胰島素瘤的個(gè)案報(bào)道）。中國人民解放軍總醫(yī)院劉榮報(bào)道了在完成16例腹腔鏡胰島素瘤切除的基礎(chǔ)上完成了對(duì)1例鉤突處腫瘤的患者進(jìn)行了完全腹腔鏡下切除的嘗試，術(shù)中使用超聲刀打開十二指腸側(cè)腹膜后，輕易地鈍性分離開胰十二指腸疏訟結(jié)締組織，顯露胰腺背部及鉤突進(jìn)行手術(shù)切除，相比而言，比分離切斷肥胖患者胃結(jié)腸韌帶更容易些。認(rèn)為胰島素瘤腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥是可以適度放寬的。但務(wù)必要求術(shù)者有豐富得手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的醫(yī)師，術(shù)中準(zhǔn)備好開腹器械。手術(shù)最好在腹腔鏡超聲配合下進(jìn)行，避免副損傷和盲目、過度分離顯露胰腺組織，如常規(guī)術(shù)前影像學(xué)檢查或腹腔鏡超聲檢查提示與主胰管距離過近時(shí)，為安全起見，還應(yīng)開腹手術(shù)。手術(shù)當(dāng)中對(duì)胰十二指腸后部盡量減少使用電刀或剪刀，超聲刀分離也不能保證百分之百安全。一旦發(fā)現(xiàn)可疑淋巴漏立即縫合結(jié)扎。術(shù)畢常規(guī)留置腹腔引流管，特殊部位留置引流管，例如胰十二指腸深部，不能早期拔除，建議7天后再拔除[9]。（b）胰腺體尾部切除術(shù)：當(dāng)腫瘤位于胰腺體、尾部邊界不清、較大且深、良性或惡性難以鑒別時(shí)，或?yàn)槎喟l(fā)腫瘤，宜行胰腺體、尾部切除術(shù)，在胰尾脾門區(qū)解剖關(guān)系特別復(fù)雜時(shí)，有人主張將脾臟一起整塊切除，便于徹底切除胰尾及減少出血。（c）腫瘤楔形切除、胰空腸 Roux-en-Y式吻合術(shù)或胰頭十二指腸切除術(shù)：當(dāng)腫瘤位于胰頭部，其部位較深且緊靠腸系膜上血管時(shí)，因該處解剖關(guān)系復(fù)雜，有時(shí)手術(shù)相當(dāng)困難?？上热∧[瘤組織作快速切片，如為良性腫瘤，可采取楔形切除法。在距離腫瘤邊緣0．5～1cm處正常胰腺組織切取，但要特別注意避免損傷胰管和膽總管。如術(shù)中損傷胰管，可行保留膽總管的胰頭部切除。行胰腺遠(yuǎn)段空腸Roux-en-Y式吻合。如膽管與膽總管同時(shí)損傷或腫瘤為惡性但無轉(zhuǎn)移，可行胰頭十二指腸切除術(shù)。（d）漸進(jìn)式胰體、尾部切除術(shù)：對(duì)術(shù)中經(jīng)仔細(xì)探察而未找到腫瘤者，可采用自胰尾部開始行漸進(jìn)式胰體、尾部切除術(shù)。其方法是先從胰尾部開始，每切一次標(biāo)本作每1mm的多層次的冰凍切片送快速病理檢查及作血糖和血清胰島素含量測(cè)定。若病理切片證實(shí)為胰島素瘤，而血糖水平仍低，且血清胰島素含量不下降，可能系多發(fā)性腫瘤，應(yīng)繼續(xù)向胰頭方向切除部分胰體，直至再次病理切片證實(shí)第2個(gè)腫瘤，且血糖水平升高，血清胰島素含量下降，才停止繼續(xù)向前切除。如血糖仍不升，血清胰島素不降低，仍應(yīng)繼續(xù)切除，做病理切片檢查及測(cè)定血糖和血清胰島素，直至切除80%胰腺（腸細(xì)膜血管左側(cè)）。如血糖仍不上升，胰島素含量無明顯變化，則應(yīng)停止手術(shù)。秦寶明（1991）建議，如癥狀典型，實(shí)驗(yàn)室檢查明確支持胰島素瘤的診斷，在行80%胰、體尾切除后，且未發(fā)現(xiàn)異位腫瘤時(shí)，血糖和胰島素值仍未見改善者，可靠慮作保留靠近十二指腸的薄片胰組織后，切除胰頭的殘余組織，標(biāo)本作連續(xù)病理切片檢查。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)較小的胰島素瘤或B細(xì)胞不典型增生。如果沒有進(jìn)行術(shù)前的入侵性定位檢查ASVS或PTPC，或者檢查的峰值在胰頭部位，然在術(shù)中又發(fā)現(xiàn)不了腫瘤時(shí)，如有快速測(cè)定胰島素的條件，可采取門脾靜脈血測(cè)定作為胰體尾切除的依據(jù)，但對(duì)胰頭部位的隱匿腫瘤仍無法解決。遇到這種情況宜多點(diǎn)取門脾靜脈血術(shù)后測(cè)定胰島素作為以后的參考，中止手術(shù)。(e)再手術(shù)問題：胰島素瘤患者有時(shí)找不到腫瘤，或未切凈多發(fā)的腫瘤術(shù)后癥狀未緩解而需再次手術(shù)。對(duì)這類病人術(shù)前需做全面的檢查，包括ASVS或PTPC檢查。任何陽性的發(fā)現(xiàn)，特別是靜脈血IRI測(cè)定有峰值時(shí)都是再次探查的有力指征。再次手術(shù)時(shí)要胰腺顯露良好，松解充分，反復(fù)仔細(xì)捫診，配合術(shù)中B超，尤其是在胰頭鉤及胰尾部，并在IRI峰值的部位仔細(xì)檢查，對(duì)任何可疑的結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。并要考慮到有異位腫瘤的可能而探察胰周組織，如腸系膜根部、脾門附近、腹腔動(dòng)脈周圍、十二指腸后等部位。亦要考慮到胰島增生的問題，必要時(shí)穿刺活檢或楔形切除小塊胰組織做冰凍切片以證實(shí)增生。(f)漸進(jìn)式胰體、尾部切除術(shù)的注意事項(xiàng)：①手術(shù)當(dāng)日麻醉前2h停止輸注葡萄糖；②開始麻醉時(shí)測(cè)血糖，以后每5min側(cè)1次血糖；③切除胰腺后每5min側(cè)1次血糖，連續(xù)6次，如血糖上升滿意，改為30min測(cè)血糖1次，直至血糖穩(wěn)定為止。一般切除腫瘤后30min血糖即開始上升，平均1h上升1．32mmol/L；④一般情況下胰腺切除量仍以80%為限度。⑤判斷胰島素瘤是否完全切除的方法：目前所應(yīng)用的手法捫診、術(shù)中監(jiān)測(cè)周圍血糖和胰島素、術(shù)中B超檢查、術(shù)中門靜脈分段采血測(cè)定胰島素含量被認(rèn)為是確定胰島素瘤是否完全切除的良好方法。因腫瘤切除后血糖升值正常范圍多需1h以上，且有些作者認(rèn)為切除腫瘤后1～2h血糖不升高或出現(xiàn)迅速升高等現(xiàn)象常不足以判斷腫瘤已切除或未切凈，故應(yīng)用徒手法觸摸加術(shù)中B超探察較為方便使用。此外，有人認(rèn)為術(shù)中用細(xì)針穿刺門靜脈采血，快速測(cè)定胰島素，用于判定胰島素瘤是否完全切除，明顯優(yōu)于術(shù)中外周血糖監(jiān)測(cè)的方法。因腫瘤切除后門靜脈血胰島素很快下降至正常范圍，切本法操作只需45min左右即可完成。⑥術(shù)后處理：術(shù)后5d內(nèi)每日測(cè)定血糖，部分病人可出現(xiàn)血糖暫時(shí)性反跳性升高，此系正常現(xiàn)象。此種暫時(shí)性的高糖血癥可通過調(diào)整葡萄糖的輸入量或滴速，必要時(shí)也可應(yīng)用胰島素來控制之。若術(shù)后血糖仍持續(xù)處于低水平或與術(shù)前相似，提示腫瘤未曾切除或未完全切除。此時(shí)可補(bǔ)充足夠的葡萄糖控制癥狀、并審查原來診斷的正確性或手術(shù)失敗的原因，以便為第2次手術(shù)創(chuàng)造條件。⑦手術(shù)效果：胰島素瘤手術(shù)完全切除者效果良好，80%~90%的病人低血糖癥狀可消失，病死率較低。約5%～9%。部分后期病人術(shù)后雖低血糖癥狀的發(fā)作消失，但精神、神經(jīng)癥狀依然存在。對(duì)胰島細(xì)胞增生行胰腺體、尾部切除者，部分病人效果滿意 ，部分病人術(shù)后癥狀可重復(fù)出現(xiàn)，究其原因可能是為病變組織殘留或術(shù)后B細(xì)胞再度增生。秦寶明報(bào)道69例胰島素瘤，64例手術(shù)后低血糖癥狀立即消失，其中1例因初次手術(shù)時(shí)僅摘除胰體部腫瘤，術(shù)后仍有低血糖癥狀發(fā)作，在第2次手術(shù)時(shí)于胰腺鉤突部發(fā)現(xiàn)1個(gè)直徑約0．8cm腫瘤,切除后癥狀消失。⑧術(shù)后常見的継發(fā)癥及其處理：胰島素瘤手術(shù)后的継發(fā)癥主要是胰漏、假性胰腺囊腫、胰腺炎、膈下感染、出血、腹壁裂開、術(shù)后膏血堂等。其中前兩者最為常見，主要是由于胰管損傷或胰腺體、尾部切除時(shí)殘端處理不當(dāng)引起。胰漏經(jīng)引流等綜合治療多能治愈。假性囊腫一般在6周內(nèi)可自行縮小或消失，若不縮小，可擇期行內(nèi)引流術(shù)或切除術(shù)。術(shù)后反跳性高血糖多在腫瘤完全切除后30～60min開始出現(xiàn)，周圍血糖?？筛哂谡?，且可出現(xiàn)糖尿，一般在15～20d內(nèi)下降，最短者可在2d內(nèi)降至正常，時(shí)間長者可達(dá)1年。極少數(shù)病人需用胰島素控制。一般認(rèn)為術(shù)后反跳性高血糖癥系正常反映。但也有極少數(shù)病人系胰腺組織切除過多引起高糖血癥，需終生應(yīng)用胰島素治療，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院叢林等報(bào)道胰漏44例次（胰漏診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后1周腹腔引流液>10/d,腹腔引流液淀粉酶濃度>1500/L）；胰漏繼發(fā)腹腔膿腫12例次；胸腔積液10例次；肺部感染7例次；胰腺假性囊腫3例次；急性水腫型胰腺炎2例次，胰體尾切除術(shù)后繼發(fā)糖尿病1例次[13]。⑵內(nèi)科治療：①飲食調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)飲食是胰島素瘤的基礎(chǔ)治療方法，低血糖可通過飲食制度的調(diào)節(jié)而避免發(fā)生。此應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人能耐受的空腹時(shí)間制定飲食制度。②藥物治療：對(duì)胰島素瘤的術(shù)前病人手術(shù)未徹底或轉(zhuǎn)移的病人需用藥物治療。（a）苯氯甲嗪（diazoxide）：本藥能直接抑制B細(xì)胞釋放胰島素，減少周圍組織對(duì)葡萄糖的利用。用量為每次100mg，3～4次/d，但也有用至1000mg/d的報(bào)道。其副作用有惡心、由水、鈉潴留導(dǎo)致的水腫。皮膚紅斑、多毛癥，輕度白細(xì)胞和血小板降低，尿內(nèi)尿酸增多以及難以解釋的心動(dòng)過速等。本藥可使約50%的病人胰島素水平降低，血糖升高。若同時(shí)服用三氯甲噻嗪2～8mg/d，可克服苯氯甲嗪產(chǎn)生水腫的副作用，而且還有抑制胰島素分泌的協(xié)同作用。（b）苯妥英鈉：此系抗癲癇藥，也具有抑制胰島素分泌的作用，約對(duì)1/3的病人有效。其維持量為300－600mg/d.，但可引起共濟(jì)失調(diào)等副作用。（c）生長抑素：近年來有用生長抑素治療胰島素瘤的報(bào)道。生長抑素理論上對(duì)所有消化道包括胰腺的內(nèi)分泌均有抑制作用。但自然的生長抑素半衰期僅3min，應(yīng)用要連續(xù)滴注，有的病例一旦停藥即可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。由此，胰腺內(nèi)分泌腫瘤所引起的綜合癥可以更加惡化。近年來國外研究合成了生長抑素的衍生物octreotide,商品名善得定（sandostatin）,又稱SMS-201-995，在體內(nèi)比自然的生長抑素的作用強(qiáng)70倍，且作用時(shí)間長，降解慢，符合臨床的要求。該藥有一定的副作用，但不嚴(yán)重，長期應(yīng)用易發(fā)生膽石病，有些病人使用一定時(shí)間以后需要加大劑量。本藥并不能使腫瘤縮小。（d）對(duì)惡性胰島素瘤不能完全切除或已有轉(zhuǎn)移者可選用的藥物。(e)鏈脲霉素（streptozotocin） 此藥包含一個(gè)N－甲基亞硝脲成分，是一種烷化劑，它對(duì)胃腸道的APUD系統(tǒng)有特殊親和力。其分子的葡萄糖成分能引導(dǎo)此烷化劑到具有特殊親和力的胰島細(xì)胞上，損害胰島細(xì)胞DNA的正常代謝，從而觸發(fā)一系列變化，使細(xì)胞吡啶核苷酸耗杰，特別是NDA＋此作用是由核酶聚ADP－核糖合成激活所引起，該酶利用細(xì)胞NDA＋為底物，通過DNA雙股螺旋解體而激活。鏈脲霉素的劑量為20～30mg/kg體重或1～2g/m2體表面積。靜脈注射，每周1次，連續(xù)用8～10次，總量為8～10g.也可作選擇性腹腔動(dòng)脈灌注化療，5～10mg/kg體重，1次2d，連用5～10次。約有75%的病人腫瘤縮小，17%病人腫瘤消失。用藥期間應(yīng)注意對(duì)腎臟、造血系統(tǒng)損害的副作用。(f)5－FU 此藥能使核苷酸發(fā)生變異，阻撓核苷酸的生物合成，從而抑制腫瘤的生長。劑量為500～750mg,靜脈注射，1次/d，1療程劑量為5～15g。主要副作用是胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制。此藥也可用作局部注射。此外，也有應(yīng)用呋喃氟脲嘧啶、rubcrcidin、 chlozotocin、阿霉素、重組人α干擾素治療的報(bào)道。9 預(yù)后效果目前對(duì)胰島素瘤均主張手術(shù)切除，一方面防止腫瘤的惡性轉(zhuǎn)化，降低惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移率，另一方面可消除腫瘤分泌過多的激素引起靶器官病理損害。根據(jù)國內(nèi)大樣本資料治療情況來看，這是惟一有效的治療方法。應(yīng)根據(jù)腫瘤良惡性及腫瘤部位選擇手術(shù)方式。良性腫瘤采用腫瘤單純切除或胰腺部分切除，術(shù)中檢測(cè)胰島素水平防止多發(fā)腫瘤殘留。對(duì)惡性腫瘤應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，小的腫瘤經(jīng)準(zhǔn)確定位后可在腹腔鏡下進(jìn)行。手術(shù)治療的關(guān)鍵是防止胰漏。對(duì)根治有困難的病人可作姑息性切除、動(dòng)脈栓塞化療、射頻消融及生長抑素等治療，以緩解癥狀、延長存活期。胰島細(xì)胞瘤若及時(shí)準(zhǔn)確的手術(shù)治療，預(yù)后相對(duì)較好。我國胰島素瘤治愈率達(dá)91．2%(989/1085)，病死率為2．4%(26/1085)，低于以前報(bào)道的6%。即使是惡性者，綜合治療預(yù)后比胰腺癌、胃腸道癌要好，一般5年存活率達(dá)50%左右。因此，對(duì)胰島素瘤應(yīng)采取積極的以手術(shù)為主的綜合治療，越早治療預(yù)后越好。參 考 文 獻(xiàn)[1] 秦寶明主編.現(xiàn)代胰腺外科學(xué)[M].開封:河南大學(xué)出版社.1995.333－341[2] 鐘守先主編.胰腺外科[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社.1997.608-609[3] 田雨霖主編.胰腺外科手術(shù)學(xué)[M].沈陽:沈陽出版社.1995.341-347[4] 王倩,王宇.多發(fā)胰島細(xì)胞瘤1例報(bào)道[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2007,15(7):953-954[5] 關(guān)泉林,李波,文天夫,等.胰島細(xì)胞瘤56例臨床分析[J].中國綜合臨床,2005,21(5):440-442[6] 張春莉,張亞青,邸靜,等.胰腺腺癌伴胰島細(xì)胞瘤1例[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2006,6(151):71[7] 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膽管癌是指原發(fā)于膽管系統(tǒng)的癌，包括肝內(nèi)膽管、肝門部膽管和肝外膽管癌。發(fā)生于膽管不同部位的癌，可能具有不同的生物學(xué)行為和臨床特性，涉及不同的診斷方法、治療措施、病程與預(yù)后。因而，應(yīng)分別對(duì)待發(fā)生在膽管系統(tǒng)不同平面的癌。膽管癌的外科治療結(jié)果尚難令人滿意，這是公認(rèn)的事實(shí)。其真正的發(fā)病率不詳，西方國家中約為2/10萬人口，大量尸解中膽管癌占0．1%～0．46%，為全部癌腫的3%。既往認(rèn)為肝門膽管癌為一絕癥，肝門區(qū)手術(shù)是禁區(qū)，這種消極悲觀的觀念應(yīng)予破除，把姑息治療視為理想的傳統(tǒng)治療應(yīng)予拋棄。對(duì)任何患者決定姑息治療之前，都應(yīng)該考慮給以試圖切除的努力。目前，切除率已提高到80～90%,切除可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，提高生存期及生活質(zhì)量，這些成績已被大量經(jīng)驗(yàn)證實(shí)。1 圍手術(shù)期及并發(fā)癥的處理主要是針對(duì)膽道惡性梗阻所造成的低凝血酶原狀態(tài)、高內(nèi)毒素血癥、高膽紅素血癥、營養(yǎng)不良和感染等病理生理改變，改善糾正這些變化，達(dá)到減少死亡率和并發(fā)癥的結(jié)果。肝腎衰竭、上消化道出血是肝門部膽管癌的主要并發(fā)癥也是術(shù)后早期死亡的原因之一。（1）一般30%～60%病人術(shù)前可能存在有營養(yǎng)不良，術(shù)后易發(fā)生切口愈合差、感染、胃腸道功能恢復(fù)緩慢等狀況；可經(jīng)腸道靜脈途徑給予高營養(yǎng)以提高機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。（2）給Vitk或新鮮血漿等糾正低凝血酶原狀態(tài)。（3）口服乳果糖或去氧膽酸鈉減少內(nèi)毒素血癥。（4）高膽紅素血癥行PTCD或EPT，減黃治療后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝明顯增高。因此減黃術(shù)后早期處理包括呼吸、循環(huán)支持，以降低應(yīng)激反應(yīng)的程度。（5）術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用右旋糖酐及甘露醇可有效預(yù)防和減少術(shù)后誘發(fā)腎衰的因素，避免缺氧、失血、休克，注意基本尿量的維持。（6）因腸道內(nèi)膽鹽的缺乏及全身營養(yǎng)下降，導(dǎo)致腸黏膜萎縮，腸道屏障作用減弱，易致細(xì)菌及內(nèi)毒素易位。內(nèi)毒素血癥使微血管栓塞，黏膜糜爛；應(yīng)注意腸功能的維護(hù)，保證組織灌注。術(shù)后應(yīng)用抗酸劑，輔以胃黏膜抗酸治療。術(shù)后保持胃的空虛，用Rinitidine、碳酸氫鈉葡萄糖液間斷灌胃、預(yù)防應(yīng)急性潰瘍出血。一旦發(fā)生上消化道出血應(yīng)停止化療，應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等止血藥物，必要時(shí)用三腔管壓迫止血。（7）術(shù)前1～2d以及術(shù)中應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，不僅可有效地減少術(shù)后切口及全身感染的發(fā)生，對(duì)預(yù)防術(shù)后肝性腦病也具有潛在的價(jià)值。肝門膽管癌的圍手術(shù)期處理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥及降低病死率，以及延長生存時(shí)間都是十分重要的，其中也有許多問題還在探索之中。（8）為達(dá)到聯(lián)合多段肝、門靜脈切除增加根治性、減少術(shù)后復(fù)發(fā)的目的，又要防止術(shù)后肝衰竭，日本學(xué)者提出了先行膽管引流減黃治療至Tbil（血清總膽紅素值）<34.2μmol∕L始行手術(shù)，以消除梗阻性黃疸對(duì)病人的損害。[21990年Makuuchi提出半肝門靜脈栓塞提高膽管癌梗阻性黃疸時(shí)肝切除的安全性的觀點(diǎn)。一側(cè)門靜脈血流流經(jīng)對(duì)側(cè)的血量增加，使肝臟發(fā)生增大－萎縮現(xiàn)象，當(dāng)無肝硬化病變時(shí)（如在肝門部膽管癌），對(duì)側(cè)肝臟體積迅速增大、功能儲(chǔ)備增作者單位：黑龍江省雞東縣人民醫(yī)院普外科，黑龍江雞西 158200Email:chlwxf@sohu.com有利于增加實(shí)行廣泛肝切除術(shù)的手術(shù)安全性，栓塞受侵犯、需切除側(cè)肝門靜脈約2～3周，使保留側(cè)肝增生性肥大，以提高多肝段聯(lián)合切除肝儲(chǔ)備；當(dāng)肝切除量大于肝實(shí)質(zhì)總量的60%時(shí)，便須行術(shù)前一側(cè)門靜脈栓塞術(shù)，膽管引流只引流需要保留的一側(cè)肝臟。2 外科手術(shù)治療肝門部膽管癌的手術(shù)切除：肝門部膽管癌的病人，一經(jīng)確診，若病人一般情況較好，無手術(shù)禁忌癥，經(jīng)過短時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備（1周左右），便可進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)驗(yàn)表明，肝門部膽管癌根治切除可提供最長的生存期和最好的生活質(zhì)量，姑息切除較單純內(nèi)外引流者生存期亦明顯延長。因此，外科醫(yī)生必須努力提高切除率以改善療效。迄今，影像學(xué)診斷尚不能準(zhǔn)確判斷腫瘤是不可切除的，血管造影顯示異常并不一定意味著癌腫的長入，不能排除切除的可能。實(shí)際上多數(shù)肝門部膽管癌都可通過努力而解除，不要輕易地判斷其為不可切除。世界各地切除的病例日益增多，一般切除率在30%-50%之間，最高切除率達(dá)96.5%（Ogura）。雖然肝門部膽管癌的治療規(guī)約尚未明確建立，但治療的基本目的是明確的，即：①盡可能地切除癌腫，所有的肝門部膽管癌患者均應(yīng)予列為根治性切除的對(duì)象；②重建膽腸內(nèi)引流通道。外科治療上通常有四種選擇：即局部切除或擴(kuò)大切除，采用經(jīng)腫瘤引流或不經(jīng)腫瘤引流的旁路姑息引流，在以上四種選擇中，只有切除才能給病人帶來治愈的希望。盡管手術(shù)切除率不高，仍應(yīng)爭取根治性肝切除，提高長期生存率。根治性手術(shù)方式包括左半肝切除、左/右半肝擴(kuò)大切除、肝葉楔型切除、肝段切除等。姑息性手術(shù)，包括右肝管－膽囊間質(zhì)－十二指腸吻合、右肝管－膽囊－空腸吻合、T管引流、左肝管－空腸Roux-T吻合等等，可通過這些方式行肝膽管內(nèi)引流，減輕黃疸與膽管炎，解除膽管梗阻，延長生存期，1年與5年存活率可達(dá)20%與1.5%。采用半肝或超半肝切除，可以增加手術(shù)徹底性，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，此外因本病常經(jīng)淋巴想外擴(kuò)散，術(shù)中要仔細(xì)清掃十二指腸韌帶內(nèi)的纖維結(jié)締組織和淋巴結(jié)。只有積極地外科切除才有長期存活的希望。根治性或治愈性切除（radical or curatic resection）：肝側(cè)斷面，十二指腸側(cè)斷面和橫向斷面，三個(gè)斷面5mm內(nèi)鏡下無癌，并且完全廓清轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，無遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，簡稱治愈性切除（curatic resection）。（2）相對(duì)非治愈性切除（relative noncurative resection）：完全切除腫瘤及局部淋巴結(jié)，斷面肉眼無癌，鏡下5mm內(nèi)有殘余癌細(xì)胞，簡稱姑息性切除（palliative resection）。（3）絕對(duì)非治愈性手術(shù)（absolute noncurative operation）：腫瘤仍遺留于原位未加處理，經(jīng)腫瘤或旁腫瘤將梗阻上膽汁引流至體外或腸道的一些手術(shù)，如PTBD、ERBD、U-tube等手術(shù)。簡稱姑息引流術(shù)（palliative drainage）。有五種術(shù)式可供選擇、經(jīng)腫瘤導(dǎo)管引流術(shù)、旁腫瘤膽管-膽腸吻合術(shù)、局部切除術(shù)、腫瘤聯(lián)合肝切除術(shù)、肝移植術(shù)。最后對(duì)病變廣泛病情嚴(yán)重的病人，支持是最合理的治療。目前，肝門部膽管癌的手術(shù)切除方法已基本定型，包括肝外膽道切除、肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化”及廣泛切除肝十二指腸韌帶的纖維脂肪、神經(jīng)、淋巴組織，需要時(shí)切除一側(cè)肝葉（包括尾狀葉），重建膽管空腸吻合，膽腸吻合口肝動(dòng)脈瘺，出血兇猛，是由于吻合時(shí)將血管壁卷入導(dǎo)致遲發(fā)性壞死（發(fā)生在2周后）所致，故膽腸吻合應(yīng)做到周密、細(xì)致、準(zhǔn)確。粘膜對(duì)粘膜一層全周經(jīng)（360O）的吻合，避免將血管卷入。[5]門靜脈若受侵犯，可行部分切除和修復(fù)，但門靜脈切除并不提高治療效果。擴(kuò)大肝切除范圍似乎是當(dāng)前提高肝門部膽管癌治療效果的必然趨向，因此手術(shù)前的降低血清膽紅素水平、擴(kuò)大的右（左）半肝切除術(shù)、右門靜脈栓塞、肝－膽－胰十二指腸切除術(shù)、門靜脈切除重建等措施已成為常用的技術(shù)。影響擴(kuò)大肝切除范圍的“瓶頸”是余肝的肝功能儲(chǔ)備和增生代償。但Madariaga提出肝門部膽管癌切除，由擴(kuò)大手術(shù)范圍所能得到的好處卻被增加手術(shù)的并發(fā)癥和病死率所抵消，這樣不僅使人懷疑擴(kuò)大手術(shù)是否有實(shí)際意義。我們雖然想達(dá)到根治性切除，可是難于達(dá)到，事實(shí)上只不過是一故息性切除手術(shù)。另外雖然是姑息性切除，以其遠(yuǎn)期效果優(yōu)于介入性治療或內(nèi)引流術(shù)，仍然是值得采用的。肝門部膽管癌的治愈性切除要求達(dá)到腫瘤的縱軸和橫軸前沿5mm以外的正常組織，在這高度密集的肝門區(qū)的狹小空間內(nèi)，真是談何容易！關(guān)于聯(lián)合肝動(dòng)脈切除：周寧新17例聯(lián)合肝動(dòng)脈切除，其中7例為肝固有動(dòng)脈，切除后均未行血管重建血清膽紅素最高達(dá)400μmol/L，術(shù)后無一例發(fā)生肝功能衰竭或死亡，認(rèn)為聯(lián)合肝固有動(dòng)脈切除，有利于膽管癌根治性切除,簡化了手術(shù)操作，不行血管重建不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率或死亡率。曾永毅認(rèn)為應(yīng)盡量重建肝動(dòng)脈血供，以減少術(shù)后并發(fā)癥。甚至對(duì)于遠(yuǎn)端動(dòng)脈完全閉塞，無法直接行肝動(dòng)脈重建時(shí)應(yīng)采取門靜脈動(dòng)脈化。田雨霖認(rèn)為術(shù)中確認(rèn)肝動(dòng)脈已完全閉塞，在這種情況下腫瘤堵塞血管的過程中已逐漸形成側(cè)支循環(huán)，切除肝固有動(dòng)脈及左右肝動(dòng)脈，不行血管重建是安全的。如術(shù)中證明肝固有動(dòng)脈是通暢，即使門靜脈供血完好的情況下，只要條件允許應(yīng)行肝動(dòng)脈血管重建。[3]門靜脈的切除重建時(shí)應(yīng)注意：阻斷門靜脈時(shí)間不宜過長，應(yīng)力爭在15min左右完成；吻合口不應(yīng)有張力，如不能直接吻合應(yīng)在切斷門靜脈前切取大隱靜脈或髂外靜脈留用，一般而言，切除門靜脈長度>3cm則可能需要行血管移植。一般認(rèn)為尾葉切除可以提高根治切除率，日本不少作者推薦膽管癌切除常規(guī)切除S1；但也有報(bào)告指出，僅對(duì)涉及左肝管或尾葉膽管的中央型肝門部膽管癌附加尾葉切除，而對(duì)于主要累及右肝管而無肝門侵犯者，不行尾葉切除。[2]彭淑牖教授提出的“繞肝提拉法”用于肝門部膽管癌聯(lián)合尾狀葉根治性切除。技術(shù)要點(diǎn)是經(jīng)過尾狀葉、肝后下腔靜脈以及肝短靜脈之間的疏松間隙，在尾狀葉靜脈和右肝后下靜脈之間建立隧道，并從中穿過阻斷帶，于肝門分叉上方穿出而不壓迫肝蒂。術(shù)中肝臟切開后斷面在阻斷帶的壓迫下自動(dòng)止血，同時(shí)將尚未切開的肝臟組織向側(cè)上牽拉，與下腔靜脈間產(chǎn)生間隙，便于處理，從而有效保護(hù)了下腔靜脈、肝短靜脈、肝右靜脈及肝左中靜脈共干，使尾狀葉切除風(fēng)險(xiǎn)大為降低。一些日本作者尚強(qiáng)調(diào)同時(shí)行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃。肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，膽總管旁淋巴結(jié)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑中最關(guān)鍵的一站淋巴結(jié)，從該淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至門靜脈旁、肝總動(dòng)脈旁和胰周圍淋巴結(jié)、再轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是主要的淋巴轉(zhuǎn)移途徑。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）的《膽管癌分期標(biāo)準(zhǔn)（第6版），區(qū)域淋巴結(jié)包括膽囊管、膽總管旁、肝門部、門靜脈旁、十二指腸旁、胰腺旁、腹腔干和腸系膜上淋巴結(jié)。美國Mayo醫(yī)院2005年報(bào)道肝移植治療肝門部膽管癌38例，其中1、3和5年存活率分別為92%、82%和82%，結(jié)果令人鼓舞。因此肝門部膽管癌不在是肝移植術(shù)的禁忌證，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。并3 對(duì)腫瘤可切除性的判斷肝門部膽管癌可切除性的評(píng)估依賴于術(shù)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)及術(shù)中探察情況，術(shù)前膽道影像學(xué)發(fā)現(xiàn)（尤其是PTC、MRCP）及血管影像學(xué)結(jié)果（選擇性肝動(dòng)脈造影、門靜脈造影、下腔靜脈造影等）對(duì)可切除性判斷具有重要價(jià)值，尤其是肝動(dòng)脈造影判斷準(zhǔn)確率高。但影像學(xué)資料對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和尾狀葉受侵犯情況顯示不充分，對(duì)腫瘤侵犯門靜脈或壓迫門靜脈亦難以區(qū)分，而且影像學(xué)所顯示的狹窄長度也不能作為判斷可切除性的依據(jù)，狹窄段長者不一定侵犯血管，而狹窄短者有可能廣泛侵犯血管，因此，單憑影像學(xué)資料不能完全確定肝門部膽管癌能否切除，必須強(qiáng)調(diào)專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行剖腹探查的必要性。肝門部膽管癌為力爭達(dá)到切除及手術(shù)分離判斷切除或姑息減黃的目的，原則上一律手術(shù)探查。開腹后應(yīng)首先注意有無腹水及腹腔種植，盆腔、肝臟有無轉(zhuǎn)移。肝蒂外淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，包括肝總動(dòng)脈干、腹腔動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。詳細(xì)探查病變部位、腫瘤大小、活動(dòng)性及浸潤范圍。初步判斷病變切除的可能性。經(jīng)一般性探查，對(duì)于病變范圍不清楚者，術(shù)中膽道造影對(duì)病變范圍了解，術(shù)中B超了解腫瘤范圍，特別觀察是否壓迫或浸潤門靜脈，對(duì)術(shù)者下決心作切除術(shù)大有幫助。如無禁忌，應(yīng)進(jìn)一步探查膽管病變范圍及浸潤情況。首先在十二指腸上方切開肝十二指腸韌帶，游離膽總管，于十二指腸球部后方切斷膽管，向上牽引近端，充分游離肝外膽道，判斷病變是否浸潤門靜脈及肝動(dòng)脈，初步判斷切除的可能性。在腫瘤后方解剖時(shí)應(yīng)特別仔細(xì)，若門靜脈主干已有受累，范圍小者可切除受累血管壁，修補(bǔ)或?qū)Χ宋呛?，范圍大者尤其為雙側(cè)者一般放棄手術(shù)。對(duì)侵及門靜脈左支者，將腫塊從門靜脈右支分出后，即可于腫快上方1cm處切斷右肝管，再于門靜脈分叉部切斷門靜脈左支，并行擴(kuò)大左半肝切除術(shù)。對(duì)侵及門靜脈右支，然后行擴(kuò)大右半肝切除。右肝動(dòng)脈常受侵犯，可一并切除。如果發(fā)現(xiàn)病變浸潤雙側(cè)肝動(dòng)脈或門靜脈時(shí)，可終止進(jìn)一步探查，行膽道引流術(shù)。為了解病變向肝內(nèi)膽管浸潤的范圍。此過程的重要環(huán)節(jié)是肝門橫裂或肝管分叉部的探查。先解剖肝門板與肝實(shí)質(zhì)分開，沿Glisson鞘向肝實(shí)質(zhì)內(nèi)鈍性分離，可將橫裂內(nèi)肝膽管的一、二級(jí)分支部分顯露，直至腫瘤上緣的擴(kuò)張膽管。用手指深入肝門內(nèi)探查可觸及肝門部膽管癌的上緣、腫瘤的形態(tài)特征、浸潤左右肝膽管的深度等。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯至雙側(cè)二級(jí)膽管根部；門靜脈主干近端至其分支被包圍或閉塞；肝葉萎縮、對(duì)側(cè)門靜脈主干被包圍或閉塞；遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移，應(yīng)視為不能切除。另一種不能切除原因是病人不能耐受大手術(shù)或嚴(yán)重肝硬化。4 非手術(shù)療法不能切除的肝門部膽管癌外科治療的目的是有效解除膽道梗阻，減輕肝功能損害，提高生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間。姑息治療方法的種類：包括使用手術(shù)或介入方法進(jìn)行的膽道引流、化療及放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療、光動(dòng)力治療等。（1）膽道引流：是找出擴(kuò)張的膽管后施行內(nèi)外引流其優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，能在一定程度上引流膽汁，起到減壓減黃的作用。缺點(diǎn)是：膽汁引流丟失量大，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)狀況每況愈下，達(dá)不到提高生活質(zhì)量和延長病人生存期的效果。旁路內(nèi)引流膽腸吻合術(shù)不丟失膽汁，符合人體的生理需求，對(duì)全身狀況好，無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移者爭取行內(nèi)引流術(shù)。（1）經(jīng)左肝第Ⅲ段肝膽管引流術(shù)：切斷肝圓韌帶，在肝圓韌帶基底部或左邊1cm處切開肝表面，找到第Ⅲ肝膽管與空腸吻合。（2）經(jīng)右肝第Ⅴ肝膽管引流術(shù)：切除膽囊，在膽囊床穿刺找到淺而擴(kuò)張的第Ⅴ肝膽管與空腸吻合。（3）經(jīng)右肝第Ⅵ段肝膽管引流術(shù)：切除右側(cè)第Ⅵ肝段外下極部分，顯露肝斷面第Ⅵ肝膽管空腸吻合。（4）肝內(nèi)膽管與胃竇橋式引流術(shù)：經(jīng)肝圓韌帶入路找到左肝管，向肝門方向插入直徑約為2～3mm剪有側(cè)孔的硅膠管，硅膠管的另一端至于胃竇內(nèi)，再經(jīng)幽門放入十二指腸內(nèi)。PTCD的外引流的連接袋給病人生活帶來諸多不便，而容易脫落或阻塞。內(nèi)鏡下支撐管置入膽道引流術(shù)：具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，塑料內(nèi)支撐管的有效期平均時(shí)間為4個(gè)月左右，但塑料內(nèi)支撐管阻塞的病人均可更換。（2）化學(xué)療法：多與放射療法同時(shí)應(yīng)用，目前尚無滿意療效的報(bào)告，迄今仍缺少系統(tǒng)的研究和行之有效的化療方案。常用藥物有5-氟尿嘧啶（5-FU）、阿霉素、絲裂霉素、鉑劑等。由于癌細(xì)胞缺少血供總體來說對(duì)放化療不敏感?？赏ㄟ^T管引流注入5－Fu、MMC，并配合中藥華蟾素靜脈滴注，治療有效率達(dá)36.8%。[1化療前后予以極化液、支鏈氨基酸、維生素C、思美泰、甘利欣、白蛋白等靜滴保護(hù)肝功能。如有條件輔以高壓氧治療可明顯減少化療對(duì)肝功能的損害。合理運(yùn)用胰島素，可促進(jìn)ATP產(chǎn)生，增加肝細(xì)胞蛋白質(zhì)和糖原合成，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，有助于改善肝功能不全。]（3）放射治療：其主要方法有傳統(tǒng)的外照射療法、術(shù)中照射療法、內(nèi)照射療法和放射免疫療法；外照射療法用3或4個(gè)照射野在體外以每天1.8～2.0Gy.進(jìn)行照射，總量達(dá)45.0～60Gy。50%的病人獲得明顯效果，包括疼痛緩解、黃疸減退和腫瘤縮小等，尤其對(duì)腫瘤切除后膽管殘端有癌細(xì)胞殘留者更為明顯。管腔內(nèi)近距離放射治療（Intraluminal Brachy therapy，ILBT）：是在內(nèi)鏡下或經(jīng)皮進(jìn)行操作，用裝有放射源192I的膽道內(nèi)支撐管通過T管、U管或ERCP、PTC送入膽管道并通過狹窄部位，射源近端的腫瘤可以高劑量照射。管腔內(nèi)近距離放射治療可防止腫瘤侵犯肝內(nèi)膽管分支而延長黃疸的緩解時(shí)間。目前有關(guān)管腔內(nèi)近距離放射治療的研究結(jié)果不統(tǒng)一，有的研究表明其可延長不能手術(shù)膽管癌患者的生存期，而另一些研究卻有表明該治療手段對(duì)于膽管癌患者沒有明顯的益處且增加膽管炎等并發(fā)癥。因此有關(guān)ILBT是否對(duì)膽管癌患者有明顯療效仍需進(jìn)一步研究。[7]內(nèi)照射通常是將PTCD、ERCP、或T管、U型管將锝或鈷放射性核素置入膽道支架管中，可明顯延長生存期，且大大減少放射治療的并發(fā)癥。（4）生物治療：1.抑癌基因治療及其聯(lián)合化療：研究表明，膽管癌中存在P53、P16基因突變。因此，用P53、P16.抑癌基因轉(zhuǎn)染膽管癌細(xì)胞可能是抑制腫瘤的有效方法。黃志強(qiáng)等構(gòu)建裸鼠人膽管癌QBC939細(xì)胞動(dòng)物模型，通過瘤體內(nèi)注射重組體腺病毒Ad-P16和腹腔注射順鉑，觀察Ad-P16與順鉑在體內(nèi)對(duì)膽管癌的抑制效應(yīng)。結(jié)果表明，P16基因治療在體內(nèi)對(duì)瘤體有抑制效應(yīng)。并且顯示，順鉑合用Ad-P16比單用Ad-P16、順鉑具有更加明顯的抑制效應(yīng)。抑癌基因治療聯(lián)合化療，不但可以提高單純應(yīng)用抑癌基因治療的效應(yīng)，還能明顯減少化療藥物的用量，從而增加對(duì)化療藥物的敏感性。因此，抑癌基因治療聯(lián)合化療可能是膽管癌基因治療中更為有效的方法，但這還需要進(jìn)一步探索。2。藥物基因治療及其聯(lián)合放療的實(shí)驗(yàn)研究：目前，應(yīng)用較多的基因有TK（胸腺嘧啶脫氧核苷酸）基因和CD（胞嘧啶脫氨酶）基因。CD能催化5-氟胞嘧啶（5-FC）轉(zhuǎn)化5-氟尿嘧啶（5-FU）。5-FU具有高度的細(xì)胞毒作用，能抑制RNA和DNA合成而致細(xì)胞死亡。Pederson等用腺病毒載體攜帶CD基因轉(zhuǎn)導(dǎo)人膽管癌細(xì)胞系SK-chA-1,并予以不同濃度的5-FC治療。結(jié)果表明，對(duì)膽管癌治療有效。在實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)，CD/5-FC基因治療聯(lián)合放療時(shí)，癌細(xì)胞的死亡率明顯提高。這充分表明二者聯(lián)合的高效性。藥物基因治療是通過干擾腫瘤細(xì)胞遺傳物質(zhì)的合成而殺傷腫瘤細(xì)胞，并能增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性。而放療可以使細(xì)胞的遺傳物質(zhì)突變。因此，若在藥物基因的靶向性轉(zhuǎn)導(dǎo)、放療的劑量及時(shí)間選擇上進(jìn)一步完善，則二者的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)給膽管癌的基因治療帶來更大的希望。3?？鼓[瘤血管生成基因治療：研究表明，血管生成是腫瘤生長的關(guān)鍵。血管衍生的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是腫瘤血管生成的重要誘發(fā)物，是目前發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)腫瘤血管生成作用最強(qiáng)和最特異的生長因子。抑制腫瘤血管新生可阻止腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。目前，抗腫瘤血管生成基因治療主要是抑制血管生成的信號(hào)傳遞和抑制血管生成的基因表達(dá)。國內(nèi)陳汝福等用4種不同修飾的反義VEGF寡核苷酸（ODN）分別加入QBC939人膽管癌細(xì)胞系。結(jié)果表明，反義VEGF ODN明顯抑制膽管癌VEGF基因及蛋白的表達(dá)。因此，反義VEGF ODN有望成為膽管癌基因治療的較理想藥物之一。[4]（5）中醫(yī)中藥的治療：膽道腫瘤的治療一定要抓住肝膽淤滯的病機(jī)，注意氣滯血淤，濕熱蘊(yùn)阻，肝病及脾及脾胃，或土壅木滯之兼并，治療時(shí)應(yīng)著重于疏肝利膽，清熱通腑，并根據(jù)淤滯濕或熱的偏重及火毒等不同情況，以大柴胡湯為處方，隨證加減用藥。久病耗傷氣血，氣血化生無緣，導(dǎo)致氣血虧虛者，則以八珍湯和逍遙散加減為主方治療。[6]（6）光動(dòng)力治療：德國學(xué)者Raab于1887年發(fā)現(xiàn)光敏反應(yīng)，于20世紀(jì)美國應(yīng)用到臨床。近年來隨著激光和光敏技術(shù)的不斷進(jìn)步，光動(dòng)力治療（Photoymatic Therapy,PDT）迅速發(fā)展，并成為治療體表和腔內(nèi)腫瘤等安全有效的方法。光動(dòng)力治療是先用MRCP確定腫瘤分散及擴(kuò)散的程度，ERCP確定膽管通暢程度和定位腫瘤邊緣（內(nèi)鏡超聲）需作多次腫瘤活檢。再在患者的機(jī)體內(nèi)注射無毒的、選擇性聚集在腫瘤組織中的光敏劑（血卟啉或其衍生物），然后在ERCP下應(yīng)用激光激活光敏劑并產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用的氧自由基，氧自由基導(dǎo)致膽管癌細(xì)胞局部缺血、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞調(diào)亡等導(dǎo)致細(xì)胞死亡。光動(dòng)力治療的殺傷深度達(dá)4～4.5cm，因此不適合根治深達(dá)7～9cm的腫瘤。Ortner ME等進(jìn)行了一項(xiàng)有關(guān)光動(dòng)力治療的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，膽管支架置入聯(lián)合光動(dòng)力治療與單純支架置入相比，中位數(shù)生存率明顯增加，膽汁淤積明顯好轉(zhuǎn)及生活質(zhì)量也明顯提高。Berr等認(rèn)為，光動(dòng)力治療能有效阻抑肝門部膽管閉塞，提高患者生存率。但目前臨床上應(yīng)用PDT這種治療方法仍不多，隨著該治療方法的進(jìn)一步研究，相信會(huì)越來越多的應(yīng)用在臨床，與內(nèi)鏡下支架置入引流一并成為外科不能切除的膽管癌患者之重要治療方法。參 考 文 獻(xiàn)[1] 李園,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的診斷與治療進(jìn)展[J].臨床腫瘤學(xué)雜志, 2004,9(6):666-668.[2] 黃志強(qiáng).肝門部膽管癌外科治療的現(xiàn)狀與我見[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2007,27(5):341-346.[3] 田雨霖.肝門部膽管癌國內(nèi)外科治療40年回顧[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(5):347-350.[4] 溫浩,朱功兵,王喜艷.肝膽胰惡性腫瘤的生物治療[J].腹部外科.2005,18(2):69-71.[5] 葉維法.肝膽腫瘤學(xué)[M]. 天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000:515-518.[6] 郭仁宣.膽道腫瘤外科學(xué)[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2002:266-268.[7] 鄒曉平.膽管癌的內(nèi)鏡治療進(jìn)展[J].中國消化內(nèi)鏡雜志,2007,1(8):12-14.