（1） 不能完全不吃肉或吃得太多肉。當(dāng)出現(xiàn)大量蛋白尿，或血漿中的白蛋白降低時(shí)，可適量補(bǔ)充肉類、魚類、蛋類或牛奶等，但不能吃太多肉加重腎臟負(fù)擔(dān)。出現(xiàn)腎功能衰竭，甚至尿毒癥時(shí)，應(yīng)吃低蛋白食物，簡(jiǎn)單地講，即比慢性腎炎時(shí)攝入的蛋白量要減少一半，但必須服用必需α酮酸（開同）避免營(yíng)養(yǎng)不良。（2） 慢性腎炎病人應(yīng)吃少鹽食物，非特殊患者，不必戒鹽。（3） 慢性腎炎患者可吃適當(dāng)?shù)氖卟恕⑺?。但楊桃不宜吃，杏子及李子不宜吃，火龍果少吃。不宜吃香蕉，其含鈉及鉀均較高，不適合腎病患者。若有濕熱的患者，不宜吃芒果或榴蓮。（4） 尿量少的，可吃冬瓜、絲瓜、西瓜、蘿卜等。但如果腎衰合并有高鉀，則不宜吃西瓜。（5） 伴有高血壓者，可吃藕（但有污染的蓮藕可能吸附重金屬，不宜吃）、玉米、芹菜。（6） 不宜吃腌制食品或罐裝食品，甚至商家制作的鹵制品或泡菜，特別是含亞硝酸鹽豐富的半成品。若實(shí)在想吃的話，可自已制作新鮮、安全的食物。豆角或蘿卜或白菜干，可考慮先用水淖一下后，曬干，用時(shí)砌碎，炒食，調(diào)味即可。（7） 不宜吃松花蛋或爆米花等含鉛量高的食品。（8） 不宜喝各種飲料，包括營(yíng)養(yǎng)快線、紅牛、葡萄適等能量補(bǔ)充品。（9）腎炎患者不宜食用辣椒或其他刺激性的食物如辣椒、香菇、黑木耳、大蒜、黃花菜等，不利于腎炎的康復(fù)。（10）腎炎患者不宜吃的“發(fā)物”腎炎患者不宜吃海鮮，包括蝦、蟹等海產(chǎn)品，此外公雞、牛、羊肉、狗肉等也容易加重腎病?？傃灾侠頎I(yíng)養(yǎng)，清淡飲食，不吃發(fā)物，充足睡眠，適量運(yùn)動(dòng)，有利于腎炎的康復(fù)及治療。食物主要是性質(zhì)平和，新鮮健康為主。 深圳市中醫(yī)院 祁愛(ài)蓉

重癥肌無(wú)力是一種自身免疫性受體病，主要臨床特征為受累肌肉的極易疲勞，經(jīng)休息后可部分恢復(fù)，具有緩解、復(fù)發(fā)、惡化的臨床特征。全身肌肉均可受累，以眼肌為主，呼吸肌受累則出現(xiàn)肌無(wú)力危象，危及患者生命。近年來(lái)研究認(rèn)為：重癥肌無(wú)力不僅是骨骼肌神經(jīng)接頭處乙酰膽堿受體病變，而且累及心肌、食道、腸道和大腦某些乙酰膽堿受體部位。該病年發(fā)病率為8人/10萬(wàn)，終生患病率為10人/10萬(wàn)，是一種常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)科疾病。本病可發(fā)生于任何年齡，但以兒童和青少年居多。中醫(yī)沒(méi)有重癥肌無(wú)力的病名，但歷代文獻(xiàn)中所論之“臉廢”、“痿證”、“虛損”等與其極為相似。《圣濟(jì)總錄·卷第一百一十》稱“眼瞼垂緩”，黃庭鏡《目經(jīng)大成》則直稱“瞼廢”?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》“脾病者身重，善肌肉痿”。肌無(wú)力危象則與張錫純所講的“大氣下陷”甚為一致。他說(shuō)：“此氣一虛，呼吸即覺(jué)不利，且肢體酸懶、精神昏憒，腦力心思，為之頓減，若其氣虛且陷或下陷過(guò)甚者，其人即呼吸頓停，昏然罔覺(jué)?！备鶕?jù)中醫(yī)脾胃理論，有人從50年代開始就用中醫(yī)藥治療本病，并有個(gè)案報(bào)道，到70年代開始有大宗病例報(bào)道和理論探討。重癥肌無(wú)力為世界性難治性疾病之一，至今尚無(wú)理想的根治方法。近30年來(lái)，臨床醫(yī)師采用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合方法治療，取得了較好的臨床療效?！静∫虿±怼恳?、中醫(yī)重癥肌無(wú)力是以肢體痿軟不能隨意運(yùn)動(dòng)為主要癥狀的一種疾病，導(dǎo)致肢體痿軟的原因十分復(fù)雜，不論內(nèi)傷情志、外感濕熱、勞倦色欲都能損傷內(nèi)臟精氣，導(dǎo)致精脈失養(yǎng)、產(chǎn)生痿證，正如《證治準(zhǔn)繩·痿》所說(shuō)：“若會(huì)通八十一篇言，便見(jiàn)五勞五志六淫盡得成五臟之熱以為痿也?！?．肺熱津傷，津液不布 感受溫?zé)岫拘?，高熱不退，或病后余熱燔灼，傷津耗氣，皆令“肺熱葉焦”，不能送布津液以潤(rùn)五臟，遂致四肢筋脈失養(yǎng)，痿弱不用。此即《素問(wèn)·痿論》“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿襞”之謂也。2．濕熱浸淫、氣血不運(yùn) 久處濕地，或冒雨露，浸淫經(jīng)脈，使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行受阻，郁遏生熱，久則氣血運(yùn)行不利，筋脈肌肉失卻濡養(yǎng)而弛縱不收，成為痿病。即《素問(wèn)·痿論》：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。”也有因飲食不節(jié)，如過(guò)食肥甘，或嗜酒，或多食辛辣，損傷脾胃，內(nèi)生濕熱，阻礙運(yùn)化，導(dǎo)致脾不輸運(yùn)，筋脈肌肉失養(yǎng)，而發(fā)生痿病。同時(shí)陽(yáng)明濕熱不清，易灼肺金，加重痿病。以上病機(jī)重點(diǎn)在脾胃，濕熱困脾，久則傷及中氣，轉(zhuǎn)為脾虛濕熱，虛實(shí)互見(jiàn)，或流注于下，傷及腎陰。3．脾胃虧虛，精微不輸 脾胃為后天之本，素體脾胃虛弱，或久病成虛，中氣受損，則受納、運(yùn)化、輸布的功能失常，氣血津液生化之源不足，無(wú)以濡養(yǎng)五臟，運(yùn)行血?dú)?，以致筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)不利，肌肉瘦削，肢體痿弱不用。如果原有痿病，經(jīng)久不愈，導(dǎo)致脾胃虛弱則痿病更加嚴(yán)重?！夺t(yī)宗必讀·痿》云：“陽(yáng)明者胃也，主納水谷，化精微以滋養(yǎng)表里，故為五臟六腑之海，而下潤(rùn)宗筋……主束骨而利機(jī)關(guān)”；“陽(yáng)明虛則血?dú)馍?，不能?rùn)養(yǎng)宗筋，故弛縱；宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用”。即是造成疾病進(jìn)展的原因。4．肝腎虧損、髓枯筋痿 素來(lái)腎虛，或因房色太過(guò)，乘醉入房，精損難復(fù)，或因勞役太過(guò)，罷極度本傷，陰精虧損，導(dǎo)致腎中水虧火旺，筋脈失其營(yíng)養(yǎng)，而成痿病?；蛞蛭逯臼д{(diào)，火起于內(nèi)，腎水虛不能制之，以致火爍肺金，肺失治節(jié)，不能通調(diào)津液以溉五臟，臟氣傷則肢體失養(yǎng)，發(fā)生痿襞。因此正如《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近事差玄說(shuō)》：“痿之為狀，……由腎水不能勝心火，……腎主兩足，故骨髓衰竭，由使內(nèi)太過(guò)而致然?！贝送?，脾虛濕熱不化，流注于下，久則亦能損傷肝腎，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)?！镀⑽刚摗て⑽柑撊蹼S時(shí)為病隨時(shí)制方》：“夫痿者，濕熱乘腎肝也，當(dāng)急去之，不然則下焦元?dú)饨弑M而成軟癱”，所論即指這種情況。由此可見(jiàn)，本病病因主要與外感、濕熱、脾虛、肝腎不足密切相關(guān)，病位主要在肺、脾胃、肝、腎等臟。二、西醫(yī)1．病因 本世紀(jì)二三十年代，有人提出過(guò)重癥肌無(wú)力病因之箭毒中毒說(shuō)，乙酰膽堿合成障礙學(xué)及生化代謝紊亂與內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)，但均未得到證實(shí)，1960年Simpson和Nastuk幾乎同時(shí)提出了重癥肌無(wú)力可能是一種自力免疫性疾病的假說(shuō)。以后不久，即得到了實(shí)驗(yàn)室和臨床研究的支持。1971年Miledi等用親和層析柱成功地從美洲電鰻中純化了乙酰膽堿受體（AchR）。1973年，Partrick等用純化的電鰻AChR反復(fù)接種家兔，制成了實(shí)驗(yàn)性重癥肌無(wú)力動(dòng)物模型，1975年Lennon等又制成了大白鼠和豚鼠的重癥肌無(wú)力模型，從而肯定了乙酰膽堿受體作為自身抗原在重癥肌無(wú)力中的發(fā)病學(xué)地位。2．發(fā)病機(jī)理（1）抗乙酰膽堿受體抗體的病理?yè)p害：Almon等利用α-銀環(huán)蛇毒素（α-BGT）與AChR特異性結(jié)合的特點(diǎn)，首先從電鰩放電器官中提取AChR以125I標(biāo)記α-銀環(huán)蛇毒素結(jié)合AChR為抗原建立了放射免疫沉淀法，在重癥肌無(wú)力病人的血清中測(cè)到了抗AChR抗體升高。Toyka等用重癥肌無(wú)力病人血清中免疫球旦白注射小鼠，引起小鼠終板的AChR數(shù)量減少，有些還出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀Oda等用濃縮的重癥肌無(wú)力血清注射小鼠，觀察到小鼠微終板電位幅度降低，用電鰻AChR免疫動(dòng)物后，動(dòng)物出現(xiàn)肌無(wú)力的體征和電生理改變，動(dòng)物血清中可測(cè)到抗AChR抗體。若將這些實(shí)驗(yàn)性自身免疫性重癥肌無(wú)力（EAMG）動(dòng)物的IgG被動(dòng)輸入正常同種動(dòng)物，受試動(dòng)物就會(huì)出現(xiàn)急性EAMG的改變，并且發(fā)現(xiàn)受試動(dòng)物肌肉AChR數(shù)目減少幾乎直接與輸入IgG量呈比例關(guān)系，隨著注射抗體量的增加而臨床體征加重。30多年的研究證明，抗AChR抗體是重癥肌無(wú)力自身抗體，它是致病和引起神經(jīng)肌肉接頭破壞的主要原因。EAMG動(dòng)物和重癥肌無(wú)力病人的血清能阻斷肌肉上AChR的活性，用單g隆抗AChR抗體直接結(jié)合AChR的α—BGT結(jié)合部位,使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)性肌無(wú)力,認(rèn)為抗AChR抗體結(jié)合了乙酰膽堿結(jié)合部位,從而對(duì)神經(jīng)肌肉傳遞起藥理性阻斷作用。(2)免疫調(diào)節(jié)異常的發(fā)病原理：免疫學(xué)研究表明重癥肌無(wú)力是一種多元性免疫功能異常的自身免疫性疾病。呂傳真氏報(bào)告43例重癥肌無(wú)力免疫球旦白測(cè)定和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率結(jié)果，發(fā)現(xiàn)患者血清IgG高于正常均值，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率均數(shù)低于對(duì)照組。周善仁氏還發(fā)現(xiàn)重癥肌無(wú)力患者腦脊液中IgG也明顯上升。Rauch和章崇杰氏報(bào)道重癥肌無(wú)力病人自然殺傷細(xì)胞（NK）活性降低，加入外源性白細(xì)胞介素-2（IL-2）處理后其活性恢復(fù)，認(rèn)為這可能繼發(fā)于病人外周單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）生產(chǎn)IL-2能力的下降。IL-2是一種重要的免疫調(diào)節(jié)因子，它可以增強(qiáng)T抑制性細(xì)胞（TS），T輔助性細(xì)胞（TH），NK和殺傷細(xì)胞（TC）活性，以調(diào)節(jié)免疫平衡。Smith報(bào)道當(dāng)TL-2活性降低時(shí)，TS細(xì)胞功能降低，不能有效的抑制B細(xì)胞，使其活性增高；另外TL-2活性降低造成TC、NK細(xì)胞活性下降，不能有效的清除體內(nèi)抗原已發(fā)生變異，但與正常組織仍有交叉免疫性的細(xì)胞，這些細(xì)胞的堆積剌繳了B細(xì)胞，產(chǎn)生大量自身抗體，引起自身免疫性疾病。Berrih等與陶恩祥氏報(bào)道重癥肌無(wú)力病人PBMC中OKT＋細(xì)胞減少及OKT＋/OKT＋比值增高，提示病人TS細(xì)胞減少TH與TS平衡失調(diào)，對(duì)B細(xì)胞的抑制作用減弱，造成B細(xì)胞功能亢進(jìn)，產(chǎn)生大量抗AChR抗體。Nastuk早在1960年就注意到重癥肌無(wú)力病人血清補(bǔ)體活性與病情變化有關(guān)，當(dāng)病情惡化時(shí)補(bǔ)體活性下降，病情緩解時(shí)活性升高，甚至比正常還高，Toyka等將重癥肌無(wú)力病人血清IgG 注入小鼠，引起受試小鼠的微終板電位幅度下降和膈肌終板AchR顯著減少；注入經(jīng)銀環(huán)蛇毒因子完全耗竭C9后的Ig制備，小鼠的上述反應(yīng)明顯減弱。注入C9缺乏的Ig制備則不影響結(jié)果。Engel等用過(guò)氧化物酶聯(lián)接的第2抗體定位重肌無(wú)力血清中的IgG和C9證明了IgG和C9主要定位于突觸后膜上。以后的研究發(fā)現(xiàn)也有C9在突觸后膜上沉著。在對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物運(yùn)動(dòng)終板的超微結(jié)構(gòu)研究中，觀察到在終板處有C9和C3。C9局限于突觸后區(qū)域。其分布與IgG一樣，C9存在于突觸間隙的細(xì)胞膜復(fù)合物中。用電子顯微鏡還觀察到突觸后膜皺折變淺，簡(jiǎn)單化甚至消失，以過(guò)氧化物酶聯(lián)接的α-BGT定位AChR，證明了突觸后膜上A C h R減少。病理改變包括肌纖維、神經(jīng)肌肉接頭和胸腺三大部分，約50%患者在病變肌肉或其它組織有淋巴細(xì)胞的集結(jié)或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（淋巴漏）。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的肌肉幾乎是正常的，但有時(shí)也看到肌纖維變性、萎縮。部分病例的心肌有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或壞死。80%病例有胸腺肥大，即使沒(méi)有胸腺增生的正常胸腺中亦可見(jiàn)到淋巴小結(jié)生發(fā)中心增生。10% ~ 20%病者伴發(fā)胸腺瘤。神經(jīng)肌肉接頭處可見(jiàn)終板柵變細(xì)、水腫和萎縮。電鏡下可見(jiàn)突觸間隙增寬，皺褶加深，受體變性。免疫化學(xué)染色還可見(jiàn)到突觸后膜上有IgG-C3-AChR受體結(jié)合的免疫復(fù)合物沉積，后膜崩解等。三、中西醫(yī)結(jié)合研究近10年來(lái)，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合工作者對(duì)本病的基礎(chǔ)理論研究做了大量的研究。1。虛證研究 《素問(wèn)痿論》說(shuō)：“脾主身之肌肉”，《素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“脾生肉”。 脾主運(yùn)化，可將水谷精微輸送到全身肌肉中去，使之發(fā)達(dá)豐滿，強(qiáng)壯有力。故《素問(wèn)集注五臟生成篇》說(shuō)：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉”。人體的四肢同樣需要脾氣輸送營(yíng)養(yǎng)，才能四肢發(fā)達(dá)，輕勁有力?！夺t(yī)學(xué)入門》說(shuō)：“脾氣壯，則能消磨水谷以營(yíng)養(yǎng)四肢”。彭用光《體仁匯編》指出：“四肢為脾之外候”。四肢肌肉依靠脾氣長(zhǎng)養(yǎng)，脾病則四肢肌肉不用?！端貑?wèn)太陰陽(yáng)明篇》說(shuō)：“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，無(wú)氣以生，故不用焉”。說(shuō)明脾失健運(yùn)可引起四肢肌肉無(wú)力癥。另一方面，肌肉病后同樣可以導(dǎo)致脾病?！端貑?wèn)刺要論篇》說(shuō)：“肉傷則內(nèi)動(dòng)脾”，《素問(wèn)血?dú)庑螒B(tài)篇》說(shuō)：“病生于肉”。這些都說(shuō)明了脾與肌肉病有密切關(guān)系。脾氣虛現(xiàn)代研究表明，脾虛患者的握力和耐力明顯低于正常。經(jīng)健脾方藥治療以后，隨著脾虛癥狀的改善，握力和耐力都得到恢復(fù)，說(shuō)明脾虛病人肌肉收縮能力比正常人差。重癥肌無(wú)力是一種肌肉疾病，中醫(yī)認(rèn)為“脾主肌肉”，故該病與脾的關(guān)系最為密切。脾氣健運(yùn)，肌肉強(qiáng)壯，脾虛不運(yùn)，肌肉痿軟。大量的臨床證候分析、辨證分型調(diào)查和補(bǔ)脾療效驗(yàn)證，都充分說(shuō)明了重癥肌無(wú)力本在脾虛，脾失健運(yùn)是其病理學(xué)基礎(chǔ)。唾液淀粉酶活性測(cè)定與D—木糖排泄試驗(yàn)為“脾主運(yùn)化”提供了科學(xué)依據(jù)，為“脾失健運(yùn)”提供了病理生理學(xué)的觀察指標(biāo)。經(jīng)過(guò)十幾年的臨床應(yīng)用研究，這二項(xiàng)指標(biāo)已在全國(guó)范圍內(nèi)確定了它在脾虛診斷和療效評(píng)定中的重要地位，故被國(guó)家藥政局認(rèn)可。新近研究表明，脾氣虛唾液淀粉活性比值不僅低于正常對(duì)照組，而且也明顯低于肺氣虛與心氣虛組。故認(rèn)為該指標(biāo)可作為脾氣虛定性、定量和定位的參考依據(jù)。臨床觀察表明，脾虛型重癥肌無(wú)力酸刺激前后唾液淀粉酶活性比值和D—木糖排泄率明顯低于正常。用健脾方藥為主治療以后，隨著脾虛證候的改善，上述指標(biāo)也明顯好轉(zhuǎn)，表明該藥有明顯的健脾益氣作用，重癥肌無(wú)力主要病機(jī)是脾胃虛損。2． 疫學(xué)研究（1）免疫球蛋白：Toyka等將重癥肌無(wú)力（MG）患者血清免疫球蛋白注射到小白鼠體內(nèi)產(chǎn)生了實(shí)驗(yàn)性肌無(wú)力模型，94%的病人血清能使這種被動(dòng)免疫成功，并證明僅IgG有這種活性。Kao，Drachman和Stanley等經(jīng)體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，IgG在突觸后膜上結(jié)合引起AChR的消耗增加和退化，做MG病人血清中的IgG是阻斷神經(jīng)肌肉興奮傳遞，使突觸后膜變性的主要原因。李庚和氏報(bào)道28例MG患者IgG均值明顯高于正常對(duì)照組，這一結(jié)果在一定程度上反映了機(jī)體患病時(shí)的免疫狀況，呂傳真氏等報(bào)道IgG高低波動(dòng)與各臨床類型有關(guān)，即眼肌型最低，延髓肌和全身肌無(wú)力型相近，且顯著地高于正常，他們還發(fā)現(xiàn)IgG與病程有關(guān)，即病程越短，IgG異常增高的越多，并隨病程的延長(zhǎng)，異常增高的機(jī)會(huì)也就越小。李庚和氏對(duì)28例MG病人血清IgG與不同病型病作了比較分析，發(fā)現(xiàn)Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型和病程小于1年者IgG均數(shù)高于Ⅰ、ⅡA型和1年以上者，結(jié)果與呂傳真氏等報(bào)道的相吻合。（2）淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率（LBT）：Simpson和Kawanami等發(fā)現(xiàn)MG病人的周圍血淋巴細(xì)胞對(duì)植物血凝素（PHA）和商陸分裂素（PWM）剌激反應(yīng)降低，呂傳真氏等發(fā)現(xiàn)LBT顯著低于對(duì)照組，并與病程密切相關(guān)，即病程越長(zhǎng)，LBT越低。李庚和氏觀察了28例LBT結(jié)果表明，MG組明顯低于正常對(duì)照組，差別有顯著性意義，Kawanami指出，MG病人T淋巴細(xì)胞對(duì)PHA反應(yīng)降低可能是由于T淋巴細(xì)胞亞群的改變和T淋巴細(xì)胞對(duì)AChR被增高的Ig封閉所致。胡其樂(lè)氏和章崇杰氏等研究表明，MG患者抑制性T細(xì)胞，自然殺傷細(xì)胞和白細(xì)胞介素-2水平降低，因此，T淋巴細(xì)胞亞群成分的改變，IgG的增高和補(bǔ)體介導(dǎo)是MG發(fā)生的免疫學(xué)基礎(chǔ)。（3）白細(xì)胞介素2受體（IL-2R）：張世平氏研究結(jié)果表明，脾虛型MG患者外周血IL-2R水平比正常對(duì)照組顯增高，兩者比較差異有非常顯著意義。提示MG患者機(jī)體處于高免疫反應(yīng)狀態(tài)，免疫細(xì)胞活化，這與本文測(cè)定的MG患者乙酰膽堿受體抗體（Ach-Rαb）水平比正常對(duì)照組明顯增高的結(jié)果是一致的，筆者認(rèn)為，MG患者外周血IL2R水平增高，可能是患者機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，Ach-Rab水平增高的重要原因之一。臨床分型各組的IL-2R水平比較表明，成人Ⅲ型的IL-2R水平最高，其次為Ⅱb型。據(jù)臨床觀察，Ⅲ型病人病情進(jìn)展迅速，很容易由于感染等原因而誘發(fā)危象。從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析，可以認(rèn)為是由于抗原剌激后，IL-2R 的表達(dá)增多，IL-2依賴的免疫反應(yīng)增強(qiáng)，機(jī)體處于免疫功能亢進(jìn)狀態(tài)有關(guān)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果還表明，MG患者外周血IL-2R測(cè)定對(duì)于指導(dǎo)臨床分型，正確地估計(jì)病情的轉(zhuǎn)化和預(yù)后，都有一定意義。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃功能與機(jī)體的免疫功能有密切關(guān)系，實(shí)驗(yàn)表明脾虛型MG患者外周血IL-2R水平比正常對(duì)照組明顯增高，提示脾虛患者存在著免疫功能紊亂。（4）人類白細(xì)胞相關(guān)抗原（HLA）：HLA是人類重要的免疫遺傳標(biāo)志之一。其基因定位于第6號(hào)染色體短臂的6P2100~6Pter區(qū)上。目前已知有A、B、C、D、DR、DQ，在遺傳學(xué)上，HLA具有單倍型遺傳、高度多態(tài)性和連鎖不平衡等特點(diǎn)；在免疫學(xué)上，HLA與一些疾病的基因，免疫反應(yīng)基因及補(bǔ)體C2、C4、備解素因子B的基因連鎖，并且通過(guò)雙重識(shí)別作用或作為修飾了的自身抗原在免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，參與調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫應(yīng)答，因而與肌體的免疫應(yīng)答及機(jī)體對(duì)疾病的易感性有密切的關(guān)系。自1967年以來(lái)，HLA與疾病的關(guān)聯(lián)及其機(jī)理得到廣泛的研究，國(guó)內(nèi)也有MG與HLA關(guān)聯(lián)的研究報(bào)告，提示脾虛型MG有一定的免疫遺傳基礎(chǔ)。脾虛證是MG的主要證候，古代醫(yī)籍常有“素體脾虛”的記載，臨床實(shí)踐中也觀察到脾虛與病人的體質(zhì)有關(guān)。脾虛證與HLA-BW22的顯著關(guān)聯(lián)，不同癥候的HLA分布也有趨向性的不同，實(shí)驗(yàn)表明HLA-BW46與MG顯著關(guān)聯(lián)與Hawkins報(bào)道的香港地區(qū)結(jié)果相吻合。結(jié)果不僅表明MG與HLA抗原有關(guān)聯(lián)，而且表明脾虛證與HLA抗原有關(guān)聯(lián)，提示脾虛型MG有一定的免疫遺傳因素起作用。說(shuō)明MG的脾胃虛損病機(jī)是有一定的免遺傳學(xué)基礎(chǔ)的。HLA抗原分型檢測(cè)可以脾型MG的證論治提供“脾虛體質(zhì)”的客觀實(shí)驗(yàn)依據(jù)。（5）微量元素：目前已知有14種微量元素如鐵（Fe）、銅（Cu）、鋅（Ztn）是維持機(jī)體生命活動(dòng)的元素，具有重要的生理作用。如果體內(nèi)某種微量元素缺乏或過(guò)剩，都可以引起相應(yīng)的疾病，上海程威英氏等對(duì)脾虛證患者微量元素的研究表明：陰虛組血Zn、Cu升高，陽(yáng)虛組血Zn下降，氣陰兩虛組無(wú)明顯變化，提示微量元素的變化與虛證可能有一定的聯(lián)系。張世平氏研究發(fā)現(xiàn)：成人脾虛MG男、女兩組頭發(fā)Cu的含量均比同地區(qū)的成人男女正常值明顯降低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較均有顯著性差異，兩組的鋅銅比值也有增高趨勢(shì)，提示脾虛型MG的成人患者存在著微量元素尤其是Cu代謝的障礙。人類Cu水平大約為100μg/bl，其中90%與銅藍(lán)蛋白緊密結(jié)合。Cu參與體內(nèi)很多重要酶的合成，如對(duì)生理功能具有重要作用的細(xì)胞色素氧化酶。多巴胺—β羥化酶等，都是Cu依賴性酶，這些酶對(duì)體內(nèi)的氧化還原，組織呼吸，新陳代謝，內(nèi)分泌功能以及激素和神經(jīng)遞質(zhì)的形成，都有重要的作用。此外，Cu還可通過(guò)Fe的途徑影響免疫功能?？梢?jiàn)Cu是人體重要的微量元素之一。根據(jù)臨床觀察，脾虛型MG患者大都存在一定的免疫功能紊亂及肌無(wú)力的癥狀，盡管這些主要是由于其他原因引起，但從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，也應(yīng)考慮微量元素這一因素。中醫(yī)認(rèn)為，脾主運(yùn)化，主肌肉四肢，脾胃虛損，則吸收運(yùn)化功能失常，重癥肌無(wú)力之脾胃虛損，是由于脾虛損，導(dǎo)致Cu的吸收，運(yùn)化功能障礙，而引起成人脾虛型MG頭發(fā)Cu的含量下降。[臨床表現(xiàn)]一、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為某些橫紋肌異常容易疲勞，多侵犯眼肌、咀嚼肌、咽肌、呼吸和骨骼肌等。運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)力加重，經(jīng)休息或用抗膽堿酯酶類藥物后減輕或恢復(fù)。女性多于男性，約1.5:1。各種年齡均可發(fā)病，但多在20~40歲之間。晚年起病者則以男性較多，主要表現(xiàn)為骨骼肌的無(wú)力和易疲勞性，每天的癥狀都是波動(dòng)性的，休息后減輕，活動(dòng)后加重，晨輕暮重。整個(gè)病程常常也有波動(dòng)。疾病早期?？勺园l(fā)緩解，晚期的運(yùn)動(dòng)障礙比較嚴(yán)重，休息后也不能完全恢復(fù)，最常受累的肌群為眼外肌，表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、眼球活動(dòng)障礙。面部表情肌受累出現(xiàn)表情障礙、苦笑面容、閉眼示齒均無(wú)力。咀嚼肌及咽喉肌無(wú)力時(shí)，表現(xiàn)咀嚼和吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、言語(yǔ)含糊不清、聲音嘶啞或帶鼻音。四肢肌群尤其近端肌群受累明顯，表現(xiàn)上肢不能持久上抬、梳頭困難、走一段路后上樓梯或繼續(xù)走路有困難。頸肌無(wú)力者，頭部?jī)A向前墮，常經(jīng)用手扶托。呼吸肌群受累，早期表現(xiàn)用力活動(dòng)后氣短嚴(yán)重時(shí)靜坐或靜臥也覺(jué)氣短、紫紺，甚至出現(xiàn)呼吸麻痹。偶有影響心肌，可引起突然死亡。個(gè)別病人伴有癲癇發(fā)作、精神障礙、錐體束征，認(rèn)為是AchRab作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致。二、臨床分型重癥肌無(wú)力按改良Osserman氏分型法分為：Ⅰ型（眼肌型）：?jiǎn)渭冄弁饧∈芾邸＂駻型（輕度全身型）：四肢肌肉輕度受累，常伴有眼外肌受累、無(wú)咀嚼、吞咽及講話困難，生活能自理。ⅡB型（中度全身型）：四肢肌群中度受累，眼外肌受累，有咀嚼、吞咽及講話困難，生活自理有一定的困難。Ⅲ型（重度激進(jìn)型）：急性起病，進(jìn)度快，多于起病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)球麻痹、呼吸麻痹，常有眼外肌受累，生活不能自理。Ⅳ型（遲發(fā)重癥型）：多在兩年逐漸由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型發(fā)展到球麻痹和呼吸麻痹。Ⅴ型（肌萎縮型）：指重癥肌無(wú)力病人于起病后半年，出現(xiàn)肌萎縮。三、植物神經(jīng)癥狀重癥肌無(wú)力患者伴有植物神經(jīng)癥狀約占1%，主要表現(xiàn)：①一側(cè)瞳孔散大。②唾液分泌過(guò)盛。③小便潴留或困難。④腹痛、腹瀉，均在肌無(wú)力癥狀加重時(shí)出現(xiàn)。⑤大便困難。⑥嘔吐，可以頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，繼之出現(xiàn)四肢無(wú)力。上述癥狀均應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療后改善、消失。四、重癥肌無(wú)力危象重癥肌無(wú)力危象是指急驟發(fā)生呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，出現(xiàn)呼吸麻痹，不能維持正常換氣功能，并可危及病人生命，是該病死亡的常見(jiàn)原因。危象可分為：1．肌無(wú)力危象 為疾病發(fā)展的表現(xiàn)。多因感染、分娩、月經(jīng)、情緒抑郁、漏服或停服抗膽堿酯酶藥物，或應(yīng)用呼吸抑制劑嗎啡、神經(jīng)-肌肉阻斷劑如慶大霉素而誘發(fā)。有上述誘因者靜脈注射騰喜龍2~5mg，肌無(wú)力癥狀有短暫和明顯的好轉(zhuǎn)。2．膽堿能危象 為抗膽堿酯酶藥物過(guò)量，使終板膜電位發(fā)生長(zhǎng)期去極化，阻斷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)。多在1小時(shí)內(nèi)有應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物史，除表現(xiàn)肌無(wú)力癥狀外，尚有膽堿能中毒癥狀，表現(xiàn)為瞳孔縮小、出汗、唾液增多、肌束顫動(dòng)等膽堿能的M樣和N樣副作用。騰喜龍?jiān)囼?yàn)出現(xiàn)癥狀加重或無(wú)改變，而用阿托品0.5mg靜注，癥狀好轉(zhuǎn)。3．反拗現(xiàn)象 主要見(jiàn)于嚴(yán)重全身型患者，多在胸腺手術(shù)后、感染、電解質(zhì)紊亂或其它不明原因所引起，藥物劑量未變，但突然失效。檢查無(wú)膽堿能副作用征象，騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)變化?！静l(fā)癥】重癥肌無(wú)力病人出現(xiàn)呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，呼吸麻痹，氣道分泌物不能正常排出時(shí)，極度易并發(fā)肺部感染，其它伴發(fā)疾病如下：一、胸腺瘤隨著CT掃描廣泛應(yīng)用，胸腺瘤和胸腺增生的發(fā)現(xiàn)率增多，故早年和近期文獻(xiàn)中胸腺瘤發(fā)生率有很大差異，可有9%～61%不等。Oosterhuis等（1982）報(bào)道胸腺瘤發(fā)生率為19%。胸腺瘤在20歲以下患者伴發(fā)少見(jiàn)，一般在40～60歲多見(jiàn)。一般說(shuō)來(lái)伴有胸腺瘤的患者癥狀嚴(yán)重。二、心臟損害重癥肌無(wú)力患者的心臟問(wèn)題已引起注意。Hofsad等（1984）發(fā)現(xiàn)16%患者有心律失常，尸解中發(fā)現(xiàn)有局限性心肌炎。也有報(bào)道左心室功能損害。心臟Doppler檢查發(fā)現(xiàn)舒張峰充盈率降低，用吡啶斯的明可以改善充盈率。所以重癥肌無(wú)力患者突然死亡中應(yīng)考慮到呼吸道的阻塞和呼吸功能衰竭以外，尚有心臟損害的原因。三、自身免疫病和重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力患者有自身免疫病發(fā)生率報(bào)道不一，平均約為12.9％。一般認(rèn)為女性比男性多見(jiàn)。重癥肌無(wú)力伴發(fā)自身免疫病的種類有甲狀腺病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性胃炎和惡性貧血、肉樣瘤病干燥綜合征、溶血性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、多發(fā)性肌炎、硬皮病、天皰瘡、腎炎、自身免疫性血小板減少癥、有胸腺瘤的單純紅細(xì)胞性貧血、原發(fā)性卵巢功能減退、胸腺瘤伴白細(xì)胞減少等。在甲狀腺疾病中由于甲狀腺炎造成的甲狀功能亢進(jìn)，其發(fā)生率為2.2％~16.9％。而在重癥肌無(wú)力尸解中有19％有甲狀腺炎。所以有全身型肌無(wú)力和眼肌型患者應(yīng)考慮到重癥肌無(wú)力伴發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺功能亢進(jìn)越嚴(yán)重則可加重肌無(wú)力。四、重癥肌無(wú)力伴發(fā)其他疾病在年輕患者中可有脫發(fā)、毛囊錯(cuò)構(gòu)瘤。多發(fā)性硬化和重癥肌無(wú)力伴發(fā)。Paratetas等（1971）報(bào)道重癥肌無(wú)力患者伴發(fā)除胸腺瘤以外的性腫瘤，其發(fā)生率為6％~7％。Hoefer等（1958）曾報(bào)道重癥肌無(wú)力伴發(fā)癲癇為3.4％?！据o助檢查】一、肌電圖檢查1．重復(fù)電刺激試驗(yàn) 對(duì)四肢肌肉的支配神經(jīng)應(yīng)用低頻或高頻刺激，都能使動(dòng)作電位幅度很快地降低10％以上者為陽(yáng)性。2．單纖維肌電圖 是用特殊的單纖維針電極通過(guò)測(cè)定“顫抖（Jitter）”研究神經(jīng)－肌肉接頭的功能。重癥肌無(wú)力的病人顫抖增寬，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)阻滯，是當(dāng)前診斷重癥肌無(wú)力最為敏感的電生理手段。檢測(cè)的陽(yáng)性率，全身型約為77％~100％，眼肌型為20％~67％，不僅可作為重癥肌無(wú)力的診斷，也有助于療效的判斷。3．微小終板電位 此電位下降，平均為正常人的1／5。4．終板電位 終板電位降低。二、血液檢查 65％~85％的病人血中AChRab陽(yáng)性，但病情嚴(yán)重程度與抗體滴度無(wú)關(guān)，也有少數(shù)病人該抗體檢查為陰性。約有全部MG的10％~35％。白細(xì)胞介素Ⅱ受體（IL-2R）水平明顯增高，并可作為疾病活動(dòng)性的標(biāo)志，尤以ⅡB、Ⅲ、Ⅳ型為著。T細(xì)胞增殖與疾病程度成正比?；顒?dòng)期病人血清中補(bǔ)體含量減少，且與臨床肌無(wú)力的嚴(yán)重程度相一致。三、免疫病理學(xué)檢查 診斷有困難的病人，還可作神經(jīng)－肌肉接頭處活檢，可見(jiàn)突觸后膜皺折減少、變平坦和其上乙酰膽堿受體數(shù)目減少。四、胸腺的影像學(xué)檢查 5％~18％有胸腺腫瘤，70％~80％有胸腺增生，應(yīng)常規(guī)作胸部正、側(cè)位照片或加側(cè)位斷層提高栓出率。縱膈CT陽(yáng)性率可達(dá)90％以上。五、肌疲勞試驗(yàn) 主要是使受累肌群誘發(fā)出易勞性和時(shí)好時(shí)壞的波動(dòng)性變化，如用力后肌無(wú)力加重, 休息后改善。眼瞼輕度下垂者，可令其快速眨眼100次，隨眨眼次數(shù)增加眼裂逐步縮小而下垂更明顯。眼瞼明顯下垂者可令其閉合3分鐘后下垂癥狀改善，令其持續(xù)指示光亮點(diǎn)時(shí)下垂又加重。令患者注視一側(cè)（側(cè)向30°）物體可誘發(fā)復(fù)視。令患者大聲朗讀（101，102，103．．．．．．等）3分鐘可誘發(fā)構(gòu)音不清和鼻音。用力咬牙，使患者耳內(nèi)有咯咯聲100次后，咀嚼肌力明顯減小。頸肌無(wú)力的誘發(fā)，取平臥位抬頭看自己足趾1分鐘，患者抬頭動(dòng)作很難維持。上下肢無(wú)力的誘發(fā)，雙上肢平舉3分鐘，可見(jiàn)上肢逐漸下垂。直腿高舉45°持續(xù)1分鐘以上，可見(jiàn)高舉腿下垂。曲膝下蹲試驗(yàn)正常時(shí)可多于20分鐘（老人改為坐小椅子后站起），患者很難完成，而下蹲起立逐漸減慢和困難。呼吸肌無(wú)力的誘發(fā)，在肺功能測(cè)定時(shí)了解最大通氣量，患者在反復(fù)過(guò)度呼吸時(shí)最大通氣量逐漸減少。六、抗膽堿酯酶的肌力改善試驗(yàn) 抗膽堿酯酶藥如依酚氯銨、新斯的明、溴吡斯的明等用后，使患者肌力改善，而安慰劑無(wú)效，對(duì)診斷不典型的重癥肌無(wú)力有意義。在抗膽堿酯酶藥用前，先用阿托品等作為安慰劑。評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)注意關(guān)鍵癥狀（如眼瞼下垂、吞咽困難或某一組肌群等）在用藥前的力量程度的比較。如果用口服抗膽堿酯酶藥物至少要停藥24小時(shí)。1．阿托品-新斯的明試驗(yàn)：注意評(píng)價(jià)關(guān)鍵癥狀。阿托品0.5mg，靜脈或肌肉注射，30分鐘后測(cè)驗(yàn)關(guān)鍵癥狀的變化。再新斯的明0.5~1.0mg，靜脈或肌肉注射，20、30、40分鐘和2小時(shí)后測(cè)試關(guān)鍵癥狀有無(wú)改善。若癥狀改善顯著者，本病可確立診斷。2．騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)：靜脈注射騰喜龍2mg，如無(wú)特殊反應(yīng)，則再注8mg，1分鐘內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)?！驹\斷要點(diǎn)】重癥肌無(wú)力的診斷主要根據(jù)病史、體檢、藥物試驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（肌電圖、血清抗AChR抗體測(cè)定、神經(jīng)肌肉接頭的超微結(jié)構(gòu)）。若有非神經(jīng)支配和分布可解釋的肌無(wú)力的癥狀和體征，勞累后加重，休息后緩解的臨床特點(diǎn)，抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽(yáng)性，肌電圖的異常發(fā)現(xiàn)即可確立診斷。診斷要點(diǎn)如下：一、有疲勞現(xiàn)象，即運(yùn)動(dòng)后易引起腿外肌、吞咽肌等局部肌肉或全身肌肉的肌力下降、疲勞，休息后癥狀減輕或消失。二、有下列癥狀：①眼瞼下垂，②眼運(yùn)動(dòng)障礙或復(fù)視，③吞咽困難，④言語(yǔ)障礙（構(gòu)音困難），⑤步行或運(yùn)動(dòng)障礙，⑥呼吸困難。癥狀在一日內(nèi)有變動(dòng)，黑起或休息減輕，晚間或疲勞后加重。三、抗膽堿酯酶藥效試驗(yàn)（騰喜龍2～10mg或新斯的明0.5mg肌注）癥狀減輕。四、肌電圖檢查有異常發(fā)現(xiàn)。五、不伴有錐體束征和感覺(jué)障礙?！捐b別診斷】臨床上可根據(jù)肌無(wú)力朝輕夕重、反復(fù)運(yùn)動(dòng)癥狀加重、病情波動(dòng)、既往史、神經(jīng)系統(tǒng)體征以及重癥肌無(wú)力的疲勞試驗(yàn)、新斯的明試驗(yàn)等不難與神經(jīng)衰弱、癔病、眼肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良、先天性眼肌麻痹、多發(fā)性肌炎、肌萎縮、紅斑狼瘡、后組顱神經(jīng)病變等疾病作鑒別，但還須注意下列的疾病情況：一、糖尿病以神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀者糖尿病后出現(xiàn)的神經(jīng)損害易于診斷。但以神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀者易與本病混淆。糖尿病的周圍神經(jīng)炎的主要為感覺(jué)障礙、過(guò)敏、發(fā)麻、疼、腱反射減退以及自主神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。糖尿病的顱神經(jīng)損害以眼肌麻痹為多見(jiàn)，它可以突然發(fā)病，常伴有頭痛，空腹血糖、尿糖增高。二、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)發(fā)生重癥肌無(wú)力本病發(fā)生重癥肌無(wú)力約1‰，而重癥肌無(wú)力并發(fā)甲亢者6.7％。如果甲亢發(fā)生肌無(wú)力，可有肌萎縮，休息后癥狀不能緩解。三、類重癥肌無(wú)力（Lambert-Eaton綜合征）此綜合征多數(shù)伴發(fā)于燕麥細(xì)胞型支氣管肺癌，偶也可見(jiàn)于胸腔、胃、前列腺以及直腸等部位腫瘤。男性多見(jiàn)，50~70歲發(fā)病為多。臨床表現(xiàn)主要是肢體近端（特別是骨盆帶）和軀干肌力的無(wú)力，一般很少侵犯眼外肌及延髓所支配的肌肉。肌肉在活動(dòng)后雖易疲勞，但繼續(xù)活動(dòng)數(shù)秒鐘后，肌力可獲得暫時(shí)改善，同時(shí)腱反射亦可出現(xiàn)。肌電圖的特征性改變是單個(gè)電刺激所誘發(fā)的動(dòng)作電位波幅低于正常，而高頻刺激時(shí)則見(jiàn)其動(dòng)作電位波幅明顯增高。治療上抗膽堿酯酶藥物無(wú)效，而鹽酸胍是有效的對(duì)癥藥物。四、肌無(wú)力危象和膽堿能危象相區(qū)別二者均表現(xiàn)為肌無(wú)力的迅速進(jìn)行性加劇，后者因膽堿酯酶抑制劑過(guò)量而致乙酰膽堿在神經(jīng)能突處積聚過(guò)多而引起以下三類反應(yīng)：⑴毒蕈堿樣作用：表現(xiàn)有惡心、嘔吐、上腹部不適或腹痛、腹瀉、出汗、流涎、瞳孔縮小，心率緩慢、支氣管分泌物增多或肺水腫等類似副交感神經(jīng)興奮增高的癥狀。⑵煙堿樣作用：表現(xiàn)有肌纖維、肌束震顫，肌痙攣等橫紋肌癥狀。⑶中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)有頭痛、緊張、焦慮、失眠、多夢(mèng)、精神錯(cuò)亂以及昏迷、抽搐等。二個(gè)危象的區(qū)別除了詳細(xì)了解危象發(fā)生前的用藥情況（過(guò)量還是不是），有無(wú)感染，外傷等誘因外，還可采用下列藥物試驗(yàn)來(lái)區(qū)別：⑴騰喜龍（Tensilon）試驗(yàn)：用騰喜龍10mg先靜脈注射2mg，如無(wú)不良反應(yīng)，再注8mg。一般注射后30秒～60秒鐘內(nèi)，即見(jiàn)肌無(wú)力好轉(zhuǎn)，持續(xù)2～4分鐘左右，則為肌無(wú)力危象。如注射后肌無(wú)力加重，則可能為膽堿能危象。⑵阿托品試驗(yàn)：用阿托品0.5～1mg靜脈注射，如肌無(wú)力癥狀及毒蕈堿樣作用好轉(zhuǎn)，則屬膽堿能危象，反之為肌無(wú)力現(xiàn)象。應(yīng)用以上藥物試驗(yàn)仍不能鑒別危象的性質(zhì)，也不能停用藥或加大抗膽堿酯酶藥物來(lái)控制危象時(shí)，則屬于反拗性危象。五、感染性多發(fā)性神經(jīng)炎該病急驟發(fā)生時(shí)有時(shí)與暴發(fā)型重癥肌無(wú)力的危象相混淆。除仔細(xì)詢問(wèn)病史?？蓞^(qū)別外，重癥肌無(wú)力的腱反射始終存在，而本病則消失。必要時(shí)作電刺激試驗(yàn)?！痉乐畏椒ā恳?、一般措施1．積極預(yù)防上呼吸道感染的發(fā)作，可酌情使用玉屏風(fēng)顆粒沖劑，百令膠囊，以提高機(jī)體正氣，增強(qiáng)抗病能力。2．注意休息，慎防勞累太過(guò),注意生活起居，居室保持空氣流通。3．調(diào)情志，注意精神舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。4．節(jié)制房事，以免耗傷精氣。二、飲食調(diào)護(hù)忌食芥菜、蘿卜、綠豆、海帶、西瓜、豆腐等性味寒涼的食物；可常食牛肉，羊肉等血肉有情之品，可選用下列食療方服之。1．紫河車粉 每次3g，每日1次，氣候偏涼時(shí)間斷服之，適用于陽(yáng)氣虧虛，體質(zhì)虛弱者。2．冬蟲夏草湯 冬蟲夏草10g，鴨1只或胎盤1具，燉食之，每周1－2次，益氣壯陽(yáng)，扶正固本，久服可強(qiáng)身健體。3．杞芪大棗茶 枸杞15g，黃芪50g，大棗10枚，煮水2000ml當(dāng)茶飲，每日一劑，常服可益氣生精。三、辨證論治1．脾氣虛弱主癥：疲倦無(wú)力，眼瞼下垂，面色萎黃，語(yǔ)聲低微，食少納呆，腹脹喜按，大便溏薄，舌質(zhì)淡，舌體胖嫩，舌苔薄白，脈細(xì)弱。治法：健脾益氣。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。黃芪50g，黨參、白術(shù)各30g，丹參、升麻、柴胡、當(dāng)歸、茯苓各10g，甘草5g。若痰多胸悶、頭身困重，加枳殼、蘇葉各10g；若脾虛生濕加苡米；食少納呆，運(yùn)化失健者加麥芽、砂仁；若衛(wèi)表不固、汗多者加防風(fēng)、糯稻根；若咽痛咳嗽加玄參、桔梗、淅貝母。2．脾腎陽(yáng)虛主癥：四肢倦怠乏力，抬頭困難，形寒肢冷，面色白光白，顏面虛浮，腰膝酸軟，少腹冷痛，下利清谷，小便清長(zhǎng)，舌淡胖邊有齒痕，脈沉遲少力。治法：溫補(bǔ)脾腎。方藥：右歸飲加減。熟地、黃芪、山藥、黨參各30g，山萸肉、枸杞子、杜仲、附片、白術(shù)各10g，炙甘草5g。若見(jiàn)頭暈眼花、復(fù)視、耳鳴者，加龜版、鱉甲、首烏；形寒肢冷、陽(yáng)虛明顯者，加鹿角霜、仙靈脾、巴戟天；下利清谷者加茯苓、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂。3．肝血不足主癥：凝視斜視，睜眼不能，肌肉瘦削，面色少華，爪甲不榮，頭暈，舌質(zhì)微紅或暗紅，舌體瘦小，舌苔薄白或少苔，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)益肝血。方藥：四物湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味。熟地、黃芪、首烏各30g，當(dāng)歸、白芍、川芎、阿膠、枸杞子各10g，甘草5g。若見(jiàn)失眠多夢(mèng)者加酸棗仁、夜交藤；手足麻木者加雞血藤、丹參；大便秘結(jié)者加火麻仁、玄參。4．脾腎陰虛主癥：倦怠乏力、眼瞼下垂、復(fù)視、口干、納呆、腰膝酸軟、眩暈耳鳴、失眠健忘，饑不欲食、大便干結(jié)，舌質(zhì)偏紅，舌苔花剝或少苔，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。治法：滋陰填精。方藥：一貫煎加減。生地30g，沙參、龜版膠、酸棗仁、麥冬各15g，當(dāng)歸、枸杞子、山萸肉、淮山、川楝子各10g，甘草5g。兼陽(yáng)亢者加石決明、鉤藤；有虛熱或汗多者加石斛；兩足痿軟加牛膝。以上方藥，每日1劑，分2次煎熬服，每服3個(gè)月為一療程，一般連續(xù)2～3個(gè)療程，待病情穩(wěn)定后可制成丸藥，繼續(xù)服用，總療程1~1.5年左右。關(guān)于重癥肌無(wú)力辨證論治的思路與法則，各家總結(jié)了許多成功的體驗(yàn)，其基本思路是：（1）脾臟虛損為本：大量的臨床實(shí)踐表明，眼瞼下垂，四肢乏力，舌淡脈細(xì)為重癥肌無(wú)力最常見(jiàn)癥狀，其它構(gòu)音不清，吞咽困難，心悸氣促等癥狀多是在上述基礎(chǔ)上發(fā)展演變而來(lái)，即使有些病人構(gòu)音不清，吞咽困難表現(xiàn)比較突出，但多伴存明顯的四肢乏力，納差脈細(xì)弱等脾虛癥狀，且病情多隨四肢乏力癥狀的輕重有無(wú)而變化，故鄧鐵濤教授明確指出：“本癥是虛證，以脾虛為主”。綜觀各癥，其本在脾，脾氣即虛，諸癥從生。故對(duì)于重癥肌無(wú)力的治療，應(yīng)以補(bǔ)脾益損為主線，貫穿整個(gè)治療過(guò)程之中。⑵多元調(diào)治為要：臨床重癥肌無(wú)力患者，除了主要有脾胃虛弱的癥狀之外，往往兼有腰酸夜尿（腎?。?，或心悸失眠（心病），或復(fù)視斜視（肝病）或胸悶氣促（肺?。?。故重癥肌無(wú)力的治療，鄧氏指出：“ 脾為土臟，灌溉四旁，所以五臟都有脾胃之氣，而脾胃之中也有五臟之氣，所謂‘互為相使’，五臟有可分和不可分的關(guān)系，因此，善治脾者，能調(diào)理五臟，即可治脾胃”。重癥肌無(wú)力本在脾虛，關(guān)聯(lián)四臟，四臟當(dāng)中，又以與腎的關(guān)系更為密切，中醫(yī)認(rèn)為“氣”是屬于機(jī)能的范疇，人體的一切機(jī)能活動(dòng)都有賴于氣的推動(dòng)。脾氣虛弱，無(wú)力主持肌肉四肢，則表現(xiàn)懈怠乏力，故《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“脾氣虛則四肢不用”。肌力雖為脾氣屬司，但脾氣有賴腎氣溫煦，才能更好地發(fā)揮作用，因?yàn)槟I主精，藏元真元陽(yáng)之氣，為生命之根。脾與腎相互信賴，相互影響，重癥肌無(wú)力病情纏綿，經(jīng)久難愈，久病則窮極于腎，故李東垣在《脾胃論》中說(shuō)：“脾病則下流乘腎，土g水則骨乏無(wú)力”重癥肌無(wú)力在治脾的同時(shí)要兼補(bǔ)腎虛，可酌情選用狗脊，杜仲、巴戟天、枸杞子、山萸肉等益腎之品。對(duì)于重癥肌無(wú)力經(jīng)久不愈，病情嚴(yán)重得，脾腎同治能明顯提高療效。⑶因病隨癥施治：重癥肌無(wú)力可與紅斑性狼瘡，多發(fā)性肌炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，胸腺瘤，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等十幾種疾病伴存。按照中醫(yī)理論，這些疾病都可在脾胃虛損的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。故治療時(shí)仍當(dāng)以治脾虛為主；但伴有它病，又有其特殊的一面，兼病不愈，其本難固，故對(duì)于重癥肌無(wú)力伴有其它病證的治療，當(dāng)治本以顧標(biāo)，治標(biāo)以護(hù)本，理脾為主，標(biāo)本同治，對(duì)于這類病人的治療，應(yīng)遵健脾益損之旨，在辨證論治的基礎(chǔ)上因不同病癥加減用藥，如伴甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者，合消瘰丸加山慈茹；伴乙型肝炎者，合慢肝六味飲（四君子湯加川萆薢、黃皮樹葉）；伴高血壓者，加草決明，牛膝，鱉甲，遣方用藥總是以治脾為主，隨癥加減。⑷妙在有方有守：重癥肌無(wú)力是一種慢性頑固性疾病，屬于中醫(yī)虛損的范疇，虛損不同于一般的虛證，它有虛弱與損壞的雙重含義。虛弱著眼于功能，損壞著眼于形體。故虛損是對(duì)各種慢性疾病發(fā)展到形體與功能都受到嚴(yán)懲損害的概括。重癥肌無(wú)力主要是脾病后肌肉虛損。肌肉從功能虛弱到實(shí)質(zhì)性損害，是一個(gè)長(zhǎng)期漸變的過(guò)程，故其修復(fù)也非旦夕可功。故醫(yī)生要告誡病人樹立信心，堅(jiān)持治療，即使癥狀完全消失后，尚需服藥1～2年，才有可能完全治愈，癥狀消失是大劑藥物治療下功能方面得到暫時(shí)恢復(fù)，但肌肉方面的損害難能短期修復(fù)，若中斷治療，極易感邪復(fù)發(fā)。重癥肌無(wú)力患者體質(zhì)虛弱，衛(wèi)外功能低下，極易感受外邪，按照急則治標(biāo)的原則，一般應(yīng)先治感冒，再治本病，鄧氏根據(jù)張仲景“四季脾旺不受邪”理論，對(duì)于重癥肌無(wú)力感冒病人，既不用荊防銀翹之類，也不用參蘇飲類方，因?yàn)榍G防類祛邪而不扶正，參蘇飲雖扶正解表，但重在益肺衛(wèi)之虛，祛胸中之痰，重癥肌無(wú)力病人是脾虛受邪。根據(jù)“培土生金”的原則，仍守補(bǔ)中益氣大法。另加豨薟草，桑葉之屬，健脾益氣，祛風(fēng)解表，按上法論治重癥肌無(wú)力感冒患者，一般1～3劑藥即可告愈。鄧氏非常強(qiáng)調(diào)重癥肌無(wú)力治療用藥的連續(xù)性，即使有肺部感染等炎癥時(shí)，也不輕易更方，越是病人出現(xiàn)咳嗽痰多氣促等危象時(shí)，越是加大黃芪用量，充分體現(xiàn)了治病求本，有方有守的精神。總之，本病的治療應(yīng)遵循“宜持久調(diào)治，不宜急切；宜滋補(bǔ)，不宜苦寒；宜固體，不宜通利；宜調(diào)息，不宜煩勞?！钡目傇瓌t。四、專病專方1．健脾益肝湯 黃芪、黨參、楮實(shí)子各30g，山萸肉、白術(shù)、山藥、升麻、柴胡、當(dāng)歸各10g，甘草5g。氣虛明顯者加五爪龍、牛大力；復(fù)視斜視明顯者加首烏、枸杞子；腰背酸軟者加狗脊、菟絲子；夜尿多者加益智仁、桑螵蛸；腎陽(yáng)虛明顯者加巴戟、鎖陽(yáng)；口干口苦者加石斛；吞咽困難者加陳皮、桔梗；苔白膩加茯苓、苡米；多眠多夢(mèng)者加酸棗仁、夜交藤。用該方加減治療33例重癥肌無(wú)力病人，總有效率為94%。2．加味補(bǔ)中益氣湯 黃芪60g，黨參30g，白術(shù)15g，升麻、柴胡、陳皮、附片、當(dāng)歸、葛根各10g，甘草5g。腎陽(yáng)虛明顯者，加肉桂、巴戟天，肢體無(wú)力者，加雞血藤、地龍；呼吸不暢者，加桂枝；口干咽干者，加生地黃、麥冬。3．保元湯 黨參15g，黃芪、柴胡、升麻、干姜、肉桂、甘草各5g，防風(fēng)、赤芍、白芍、地龍各10g。若畏光、流淚、納呆加蒼術(shù)、羌活；復(fù)視、斜視、眼球活動(dòng)受限者加川芎、全蝎、蜈蚣；病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，四肢欠溫加熟附片、鹿角霜；舌紅苔黃去防風(fēng)、干姜，加仙鶴草、旱蓮草。該方制成“目復(fù)丹”沖劑，治療65例眼肌型重癥肌無(wú)力患者，臨床總有效率92.5%，治愈率平均天數(shù)41天，好轉(zhuǎn)平均天數(shù)13天。4．加減六味地黃湯 生地、熟地各15g，山藥、茯苓、山茱萸、黨參、麥冬、菟絲子、枸杞子、白芍、白術(shù)、當(dāng)歸各10g。若陰虛火旺者加玄參、知母各10g。5．加減右歸丸 黨參、黃芪、熟地各15g，附片、鹿角膠、山藥、山萸肉、枸杞子、當(dāng)歸各10g，肉桂3g。腰膝酸軟加桑寄生、杜仲；腰膝寒冷加巴戟天、鎖陽(yáng)；五更泄加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻。用該方治療脾腎陽(yáng)虛型重癥肌無(wú)力51例，總有效率94.9%，其中痊愈35%。五、中藥成藥重癥肌無(wú)力主要以扶正為主，大多選用健脾益氣、滋陰益腎之品，但呼吸肌無(wú)力并發(fā)肺部感染時(shí)也要用一些清熱消炎藥物。1．補(bǔ)中益氣丸 每次9g，每日3次，適用于氣虛證。2．陳夏六君子丸 每次6g，每日3次，適用于脾虛濕因證。3．金匱腎氣丸 每次9g，每日3次，適用于腎氣不足證。4．六味地黃丸 每次9g，每日3次，適用于腎陰虛證。5．強(qiáng)肌健力膠囊 每次6粒，每日3次，適用于脾虛及各型重癥肌無(wú)力。6．參麥注射液 20～60mg，加入10%葡萄糖注射液250～500ml，靜脈滴注，每日1次，適用于氣陰兩虛證。7．黃芪注射液 20～40ml，加入10%葡萄糖注射液250～500ml，靜脈滴注，每日1次，適用于氣虛證。8．參附注射液 20ml，加入10%葡萄糖注射液250～500ml，靜脈滴注，每日1次，適用于陽(yáng)虛證。9．穿琥寧注射液 20ml，加入10%葡萄糖注射液250～500ml，靜脈滴注，每日1次，適用于痰熱咳嗽。10．雙黃連粉針劑 3g加入5%葡萄糖注射液250~500ml，靜脈滴注，每日1次，適用于感冒發(fā)熱、痰熱阻肺證。11．清開靈口服液 每次1~2支，每日3次，適用于感冒咳嗽、痰熱蘊(yùn)肺證。六、針灸治療運(yùn)用針灸治療本病，亦取得良好效果，特別是眼肌型重癥肌無(wú)力患者。蔡抗四氏局部取陽(yáng)白、四白、攢竹、睛明等穴為主，循經(jīng)取合谷穴配合，根據(jù)病情輕重施以旋燃術(shù)和雀啄術(shù)，留針20～30分鐘，每周2次，治療5例，2例中途中斷治療，余3例全部治愈。陳衛(wèi)康氏針劑治療24例該病患者，其中雙側(cè)上眼瞼下垂者13例，單側(cè)上眼瞼下垂者11例，伴復(fù)視者12例。主穴取攢竹、陽(yáng)白、魚腰；配穴取足三里、三陰交、太陽(yáng)，復(fù)視者加睛明、風(fēng)池、四白；每次選4～5穴，輕淺刺激，各穴交替選用，每日2次，足三里、三陰交針后加灸。整個(gè)治療過(guò)程，針刺次數(shù)最少9次，最多37次。蔡宗敏氏采用循經(jīng)選取遠(yuǎn)隔穴位和氣至病所法，以合谷、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、三陰交、光明、太沖等穴為主，每次手足經(jīng)主穴各1對(duì)，再根據(jù)癥狀配穴1～2對(duì)，強(qiáng)刺激，力爭(zhēng)氣感達(dá)到眼部，留針半小時(shí)，共治療8例，痊愈2例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效1例。殷克敬氏用針刺治療單純眼肌型重癥肌無(wú)力癥，取攢竹、睛明疏調(diào)局部經(jīng)氣，太倉(cāng)健脾通絡(luò)，配陷谷、合谷助之。眼區(qū)局部平補(bǔ)平瀉，余穴用補(bǔ)法。留針30分鐘，經(jīng)兩次治療恢復(fù)正常，以后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。鐘新淵氏報(bào)告用健脾補(bǔ)腎法配合炙脾、胃、腎俞治療重癥肌無(wú)力（全身型），經(jīng)70余天治愈。張文華氏治一眼肌型重癥肌無(wú)力患者，以補(bǔ)腎柔肝熄風(fēng)為治，取穴：1組為太沖，睛明、內(nèi)關(guān)、公孫；另1組為風(fēng)池、外關(guān)、肝俞、腎俞、太溪，腎俞、太溪用補(bǔ)法；睛明、公孫平補(bǔ)平瀉，余均用瀉法，留針30分鐘，針后施以元寸灸各3壯，每日1次，每次1組，交替針灸，共針灸40次而愈。七、西醫(yī)藥治療1．抗膽堿酯酶藥物⑴吡啶斯的明：起效溫和、平穩(wěn)、作用時(shí)間較長(zhǎng)（2～8小時(shí)）和逐漸減效，口服2小時(shí)達(dá)高峰，蓄積作用小。對(duì)延髓支配的肌肉無(wú)力效果較好。最近有人報(bào)告用霧化吸入治療，對(duì)吞咽困難有良好療效且副作用小。糖衣片含60mg，口服60～180mg，每日2～4次，病情嚴(yán)重者可酌情加量。緩釋片劑180mg／片，睡前服為佳，而白天服用易影響吸收率。副作用很緩和，一般無(wú)需加用阿托品，因會(huì)加強(qiáng)嗎啡及其衍生物和巴比妥類的作用，合并應(yīng)用時(shí)須注意。個(gè)別病人有腹痛不能耐受，可減量或用小量阿托品對(duì)抗其Ｍ-膽堿系副作用.⑵新斯的明：:對(duì)肢體無(wú)力效果好。甲基硫酸新斯的明溶液定性好，供注射，一般用0.5mg?？诜蟠蟛糠钟谀c內(nèi)破壞，只有未被破壞的部分才被吸收，故口服的有效劑量為注射劑量的30倍，常用溴化新斯的明15mg。溴化新斯的明口服約15分鐘起效，30～60分鐘作用達(dá)高峰，持續(xù)約2～6小時(shí)，其后迅速消失，故用量及每2次用藥的間期需因人而異。自135mg／d至180mg／d,常用150mg／d，每日3次至2小時(shí)1次，可在進(jìn)餐前15～30分鐘口服15mg。新斯的明若靜脈注射有時(shí)可致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，甚至心跳驟停，應(yīng)盡量避免靜注。⑶美斯的明：15mg／片，作用一般持續(xù)4～6小時(shí)，副作用小。最近砂田等發(fā)現(xiàn)美斯的明具有促進(jìn)胰島素分泌的作用，因而可導(dǎo)致低血鉀癥，應(yīng)引起注意。2．腎上腺皮質(zhì)激素 適用于各型重癥肌無(wú)力，特別是胸腺切除前后，對(duì)病情惡化又不宜于或拒絕用胸腺摘除的重癥肌無(wú)力病人，眼型的患者更應(yīng)首選。治療的有效率達(dá)96％，其中緩解和顯效率89％，對(duì)40歲以上的患者療效最好，至少應(yīng)用6個(gè)月仍無(wú)改善才可認(rèn)為無(wú)效。⑴沖擊療法：適應(yīng)于住院病人的危重病例、已用氣管插管和人工呼吸機(jī)者、為爭(zhēng)取短期內(nèi)取得療效者。實(shí)驗(yàn)證明，甲基強(qiáng)的松龍?jiān)趶?qiáng)的松結(jié)構(gòu)上引入1、2雙鍵，6位再入甲基，使其作用比強(qiáng)的松強(qiáng)10倍及半衰期延長(zhǎng)?？稍跊_擊治療后迅速減少劑量而易于撤離，縮短激素治療時(shí)間。方法：甲基強(qiáng)的松龍1000mg／d，靜脈滴入，連續(xù)3～5天。改地塞米松10～15mg/d，靜脈滴入，連續(xù)5～7天后，可酌情繼續(xù)用地塞米松8mg/d，5～7天，若吞咽有力或病情穩(wěn)定，停用地塞米松，改為強(qiáng)的松口服100mg/d時(shí)，每晨頓服。癥狀基本消失，每周減2次，每次減10mg,減至60mg/d時(shí)，每次減5mg。減至40mg/d時(shí)，開始減隔日量，每周減5mg，如1、3、5、7服40 mg，隔日的2、4、6服35mg，而下1周隔日量減為30mg，依次類推，直至隔日量減為0。以后每隔1天晨頓服40mg，作為維持量，維持用藥1年以上，無(wú)病情反復(fù)，可以將維持量每月減5mg，直到完全停用。若中途有病情反復(fù)，則需隨時(shí)調(diào)整劑量。若胸腺摘除術(shù)后，則一般需要用維持量（隔日晨頓服，成人40～60mg，2～4年。⑵一般療法：適用于Ⅰ、ⅡA、V門診治療，或胸腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，癥狀表現(xiàn)如Ⅰ型或ⅡA、型及ⅡB型病情穩(wěn)定期，胸腺摘除術(shù)術(shù)前治療。方法：成人經(jīng)確診后，給予強(qiáng)的松60～80mg，隔日晨頓服，直至癥狀基本消失或明顯好轉(zhuǎn)開始減量，每1～2月減5mg。Ⅰ型患者通常用1年左右可停藥；ⅡA型用藥至少1年以上，如減藥時(shí)癥狀反復(fù)，還需調(diào)整到能控制病情的最小劑量，待癥狀再次消失或基本消失，每2個(gè)月減5mg至停藥；胸腺瘤術(shù)后用維持量同⑴；ⅡB型在生活可基本自理時(shí)，每2～3個(gè)月減 2.5mg，至完全停藥；胸腺摘除術(shù)前治療，如為胸腺增生，用藥2個(gè)月以上癥狀改善即可盡快減量，每周減10～20mg，停藥后手術(shù)。胸腺瘤患者，用藥1～2月,癥狀有無(wú)改善均須盡快手術(shù)。也有人主張，胸腺瘤術(shù)前不用激素治療。副作用：約有66％的病人有不同程度的副作用，主要有向心性肥胖、高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死、精神癥狀、胃潰瘍?？膳cH2受體拮抗劑如雷尼替丁等合用。甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療的副作用甚少，且輕，對(duì)癥處理易于緩解。氯化鉀口服可改善膜電位。預(yù)防骨質(zhì)疏松和股骨頭無(wú)菌性壞死可給予維生素D和鈣劑，后者還有促進(jìn)乙酰膽堿釋放的作用。為促進(jìn)蛋白合成，抑制蛋白分解，可給予苯丙酸諾龍3．免疫抑制劑⑴環(huán)磷酰胺：大劑量沖擊療法主要抑制體液免疫，靜脈點(diǎn)滴1000mg，5日1次，連用10～20次，或200mg／次，每周2～3次，總量10～30g。小劑量長(zhǎng)期療法主要抑制細(xì)胞免疫，100mg／d服用，總量10g。Perez報(bào)告總量越大，療程越長(zhǎng)其療效越好，總量達(dá)10g以上，90％有效；達(dá)30g或30g以上，100％有效。療程達(dá)33個(gè)月可使100％患者癥狀完全消失，達(dá)到穩(wěn)定的緩解。適用于對(duì)皮質(zhì)類固醇療法無(wú)效、療效緩慢、不能耐受或減量后即復(fù)發(fā)者，以及胸腺切除術(shù)效果不佳者。當(dāng)血白細(xì)胞＜10×109／L時(shí)減量；＜3×109／L或血小板＜6×109／L時(shí)停用。⑵硫唑嘌呤：在體內(nèi)先降解為6-巰基嘌呤，再轉(zhuǎn)成活性物質(zhì)6-巰基嘌呤核糖苷。此活性物質(zhì)與正常核酸代謝所需的肌苷酸結(jié)構(gòu)相似，故與肌苷酸競(jìng)爭(zhēng)酶類而抑制DNA及RNA合成，由于主要抑制T細(xì)胞的功能。成人150～200mg／d，長(zhǎng)期應(yīng)用，100mg／d時(shí)有復(fù)發(fā)，而50mg／d則多復(fù)發(fā)。適應(yīng)癥與環(huán)磷酰胺相同。副作用常見(jiàn)，脫發(fā)，血小板及白細(xì)胞數(shù)減少。白細(xì)胞＜2.5×109／L減量，＜2.0×109／L則停藥。⑶環(huán)孢菌素（cyclosporine）：目前臨床應(yīng)用認(rèn)為，對(duì)某些重癥肌無(wú)力可能是一種有效的治療。它對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均有抑制作用，主要影響細(xì)胞免疫，抑制TH細(xì)胞的功能，允許TS的激活和表達(dá)。60歲以上，有高血壓史，血清肌酐達(dá)88～149.6umol／L者有引起腎中毒的危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。口服6mg/kg．d，以后根據(jù)藥物的血漿濃度（維持在400～600ug/L）和腎功能情況（肌酐≤176umol/L）調(diào)節(jié)藥物劑量，療程12個(gè)月，2周可獲改善，獲最大改善的時(shí)間平均3.6個(gè)月（1～6個(gè)月）。副作用惡心、一過(guò)性感覺(jué)異常、心悸、腎中毒等。⑷VEP療法：即長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、氫化潑尼松（vincristine enoloxanp rednesolone）聯(lián)合療法。主要利用其抗腫瘤作用和免疫抑制作用，可試用于伴胸腺腫瘤而不適于手術(shù)治療的患者。4．血液療法⑴血漿交換療法：能清除血漿中抗AChR抗體及免疫復(fù)合物，起效迅速，但不持久，療效維持1周～2個(gè)月，之后隨抗體水平逐漸增高而癥狀復(fù)現(xiàn)。適用于危象和難治型重癥肌無(wú)力。具體方法，取全血，分離去除血漿，再將血細(xì)胞與新鮮的正常血漿或其它交換液一起輸回，每小時(shí)交換100ml，每次換血漿量2000～3000ml，隔日1次，3～4次為一療程。如與類固醇皮質(zhì)激素等免疫抑制合用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，可獲長(zhǎng)期緩解。對(duì)于老人由于有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，低血壓休克和血管通路難以保持而受到限制。⑵大劑量靜脈注射免疫球蛋白：免疫抑制和血漿交換療法的副作用為人們需要一種更有效和更安全的治療。首次報(bào)告在1984年，5例均大劑量應(yīng)用而出現(xiàn)可喜的反應(yīng)。1991年Durelli等給10例連續(xù)5天 0.4g/kg．d，病情迅速好轉(zhuǎn)，治療后的實(shí)驗(yàn)結(jié)論：外源性lgG使AchRab的結(jié)合功能發(fā)生紊亂，并非由于AchRab滴度下降。Ballow經(jīng)體內(nèi)外試驗(yàn)指出，大劑量免疫球蛋白的免疫調(diào)節(jié)作用，是選擇性直接作用于T細(xì)胞亞群CD8，使之活化增加，從而抑制了B細(xì)胞的分化和抗體的合成；Kamolvarin等用于2例危象，測(cè)定作為補(bǔ)體激活一種敏感指標(biāo)的血漿快移動(dòng)C3C（C3C是C3的降解產(chǎn)物）的變化。臨床上取得明顯好轉(zhuǎn)者幾乎均伴血漿C3C相應(yīng)降低，提示其補(bǔ)體激活的調(diào)節(jié)可能是大劑量靜脈注射免疫蛋白治療重癥肌無(wú)力的機(jī)制之一。Arsura報(bào)道，單獨(dú)應(yīng)用大劑量免疫蛋白治療的病人65％有效。用法，5日一療程，總劑量為1～2g/kg或每日400mg/kg，靜脈注射。作為緩解疾病進(jìn)程起到輔助性治療的作用。其副作用輕微，發(fā)生率3％～12％，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、偶有頭痛，對(duì)癥處理可減輕。5．危象的急救 重癥肌無(wú)力危象，是指重癥肌無(wú)力患者本身病情加重或治療不當(dāng)引起吞咽和呼吸肌的進(jìn)行性無(wú)力，以至不能排出分泌物和維持足夠的換氣功能的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)，是臨床上最緊急的狀態(tài)，往往需要?dú)夤芮虚_，并根據(jù)不同的危象采取相應(yīng)措施。⑴肌無(wú)力性危象：一旦確診即給新斯的明1mg，每隔半小時(shí)注射0.5mg，好轉(zhuǎn)后逐漸改口服適當(dāng)劑量。肌無(wú)力危象多因感染誘發(fā)或呼吸困難時(shí)氣管分泌物潴留合并肺部感染。⑵膽堿能性危象：靜脈注射阿托品1～2mg，根據(jù)病情可每小時(shí)重復(fù)1次，直至出現(xiàn)輕度阿托品化現(xiàn)象時(shí)，再根據(jù)騰喜龍?jiān)囼?yàn)的反應(yīng)，開始給新斯的明，并謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量。⑶反拗性危象：應(yīng)停用有關(guān)藥物，給予人工呼吸和靜脈補(bǔ)液。注意穩(wěn)定生命體征，保持電解質(zhì)平衡。2～3天后，重新確立抗膽堿酯酶藥物用量。近年來(lái)對(duì)危象的搶救也有很多新的見(jiàn)解，如給予大劑量ACTH和皮質(zhì)類固醇，取得明顯療效，激素用量越大，自主呼吸恢復(fù)越快，首選甲基強(qiáng)的松龍的沖擊療法。因有輔助呼吸，激素使用早期出現(xiàn)無(wú)力加重現(xiàn)象也可繼續(xù)用。有強(qiáng)調(diào)合用環(huán)磷酰胺的積極意義。血漿置換法在危象搶救中也有療效顯著、起作用快的優(yōu)點(diǎn)。1963年Ossermman首先主張?jiān)缙跉夤芮虚_，正壓式輔助呼吸，同時(shí)減用以至停用膽堿酯酶抑制劑（ChEl）72小時(shí)，稱“干涸”療法，同時(shí)加用激素等免疫抑制療法，效果顯著。自70年代后期我國(guó)開始采用這種療法，多數(shù)學(xué)者的報(bào)告結(jié)果與Ossermman的結(jié)論相符。Glaser(1966)和Rowland （1980）發(fā)現(xiàn)ChEl不可能終止肌無(wú)力危象，此時(shí)停用可使運(yùn)動(dòng)終板得到休息，增加乙酰膽堿受體對(duì)乙酰膽堿的敏感性。膽堿能危象時(shí)停用所有藥物，大約經(jīng)過(guò)72小時(shí)所有的藥物毒性作用可消失。故在控制呼吸的情況下，無(wú)需用騰喜龍?jiān)囼?yàn)來(lái)判斷，使得3種危象的鑒別診斷、治療都變得簡(jiǎn)單、方便。有利于贏得搶救的時(shí)機(jī)，提高成功率。同時(shí)須精心護(hù)理與增強(qiáng)體質(zhì)，保證患者有足夠的營(yíng)養(yǎng)，防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。7．避用慎用的藥物 對(duì)于影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能、降低肌細(xì)胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物，如新霉素、卡那霉素、多粘菌素、奎寧、嗎啡、度冷丁等，均應(yīng)避用。此外，四環(huán)素、金霉素、鏈霉素均應(yīng)慎用，非那根、魯米那、安定等鎮(zhèn)靜劑也能抑制呼吸，盡可能不用。八 中西醫(yī)結(jié)合治療 姜京明等，采用針?biāo)幉⒂?，以針刺承泣、攢竹、手三里、足三里、曲池、合谷等為主，1次／d，每次選12～16 穴，補(bǔ)瀉兼施，刺激強(qiáng)度偏強(qiáng)，快速提插捻轉(zhuǎn)不留針，輔助中益氣湯為主，隨癥加減，配合西藥21金維他，氯化鉀，維生素C，維生素B，等3個(gè)月為1療程。結(jié)果為單純眼肌型、輕度全身型較急性進(jìn)展型效果好，較晚發(fā)性全身肌無(wú)力型、肌無(wú)力伴萎縮型更好。九、常見(jiàn)并發(fā)癥的治療重癥肌無(wú)力最常見(jiàn)的并發(fā)癥是呼吸肌無(wú)力繼發(fā)肺部感染，此時(shí)可用青霉素和先鋒類抗生素抗病治療?！狙芯渴鲈u(píng)】一、人們對(duì)于重癥肌無(wú)力臨床癥狀的認(rèn)識(shí)已有數(shù)百年之久，經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的探索，終于在1960年獲得了重大突破。隨著免疫學(xué)研究的不斷深入，重癥肌無(wú)力病因病理和診斷治療都揭開了新的一面，使該病的病死率從20多年前的35％至今天幾乎降到了零，治療后有75%～85％的患者可獲得顯著改善或完全緩解。但仍有很多問(wèn)題有待解決，如免疫的激發(fā)機(jī)制尚不清楚；目前，治療重癥肌無(wú)力方法雖多，但多數(shù)藥物療效不夠滿意，存在著療效低，副作用多，復(fù)發(fā)率高等許多有待解決的問(wèn)題。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，長(zhǎng)期大量使用膽堿酯酶抑制劑，其神經(jīng)肌肉接頭處病理改變比非治療組嚴(yán)重得多。該類藥物與血漿置換療法不影響抗AChR抗體的生成，不能改善胸腺病理過(guò)程，因而不是重癥肌無(wú)力的根治方法。皮質(zhì)激素治療的有66.7％的病人有不同程度的副作用；有48％的病人在用早期有一過(guò)性加重，皮質(zhì)激素治療重癥肌無(wú)力停藥后的復(fù)發(fā)率也很高。細(xì)胞毒劑可有白血球和血小板減少、脫發(fā)，出血性膀胱炎等。放療最常見(jiàn)的副作用是放射性皮炎，食管疼痛不適，甚至出現(xiàn)放射性肺炎，涂氏報(bào)告的病例中91％放療后白血球減少，78％淋巴細(xì)胞減少，由于放療必定會(huì)損傷胸腺鄰近組織，副作用較大，療效又不肯定，故國(guó)際上已棄用。二、中醫(yī)藥治療重癥肌無(wú)力療效確實(shí)，無(wú)毒副作用，從50年代開始就有人運(yùn)用中醫(yī)脾胃理論指導(dǎo)本病治療，經(jīng)過(guò)幾十年的醫(yī)療實(shí)踐，各家積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并在理論上不斷創(chuàng)新，中藥對(duì)免疫功能的雙向調(diào)節(jié)作用，是西藥之單純免疫抑制療法所不能比擬的。中醫(yī)治療該病仍以辨證論治為主，但各家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)有所側(cè)重。鄧鐵濤教授認(rèn)為重癥肌無(wú)力是一種慢性虛損性疾病，主要病機(jī)是脾胃虛損，但與五臟相關(guān)、治宜補(bǔ)虛益損，健脾升陽(yáng)，重溫補(bǔ)，忌寒涼。強(qiáng)調(diào)頑癥痼疾要有方有守。自擬強(qiáng)肌健力飲治療252例臨床觀察表明，總有效率為98.8％，并經(jīng)肌電圖，血清抗乙酰膽堿受體抗體，免疫學(xué)指標(biāo)治療前后觀察，證實(shí)其療效確切。陳貫一氏認(rèn)為該病屬脾腎陰虛者不少，若有自汗，往往陰虛盜汗而兼自汗，不能作為陽(yáng)虛自汗，雖伴納呆，大多不宜用補(bǔ)中益氣湯升舉清陽(yáng)，此方久服可使陰虛癥候更甚。各家所言均強(qiáng)調(diào)辨證論治當(dāng)絲絲如扣的重要性。三、中西醫(yī)治療重癥肌無(wú)力各有優(yōu)勢(shì)和特色，一般來(lái)說(shuō), 重癥全身型，肌無(wú)力危象，并發(fā)肺部感染等均宜以西醫(yī)為主治療；輕型，特別是單純眼肌型，穩(wěn)定期適合于單純中醫(yī)藥治療，中醫(yī)見(jiàn)效慢，但療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低。四、中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力的文獻(xiàn)報(bào)道不少，但多局限于一般的療效觀察，缺乏嚴(yán)格的對(duì)照設(shè)計(jì)和有效指標(biāo)的科學(xué)論證。療效標(biāo)準(zhǔn)的隨意性和病例選擇的不同性使各家報(bào)道的療效差異很大，與西醫(yī)相比總體偏高。中醫(yī)藥對(duì)該病的研究遠(yuǎn)不夠系統(tǒng)深入，如療效標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，作用機(jī)理的客觀化研究，有效中藥制劑的開發(fā)都有待進(jìn)一步提高。參考文獻(xiàn)1．李順民．中醫(yī)藥治療重癥肌無(wú)力概況．湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1990；（3）：1882．李順民．鄧鐵濤治療重癥肌無(wú)力的思路與方法．中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1991；（3）：543．鄧鐵濤，等．強(qiáng)肌健力膠囊隨機(jī)雙盲自身交叉對(duì)照治療重癥肌無(wú)力療效觀察．廣州中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1992；（1）：74．李順民．強(qiáng)肌健力膠囊治療重癥肌無(wú)力免疫學(xué)分析．廣州中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1992；（1）：15．李順民．強(qiáng)肌健力膠囊治療重癥肌無(wú)力臨床研究．中國(guó)中醫(yī)藥科技，1997；（3）：1476．李順民．健脾益肝湯合雷公藤多甙片治療33例重癥肌無(wú)力療效觀察．深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996；（4）：47．李順民主編．理化指標(biāo)異常中醫(yī)治療手冊(cè)．廣東經(jīng)濟(jì)出版社，1997：1288．李順民．強(qiáng)肌健力膠囊對(duì)煙堿型乙酰膽堿受體代謝的影響．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997；（4）：2309．鄧麗影，等．重癥肌無(wú)力臨床常用診斷方法分析．江西醫(yī)藥，1999；（3）：14210．徐金枝，等．重癥肌無(wú)力2385例的臨床資料研究．中華神經(jīng)科雜志，1999；（6）：34711．于逢春，等．重癥肌無(wú)力臨床療效分析．北京醫(yī)學(xué)，2000；（5）：27012．王清貴等主編．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)．黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，1996：613

2000年畢業(yè)后，我在血透室工作，當(dāng)時(shí)深圳有醫(yī)保做透析的患者并不多。剛剛畢業(yè)，年輕氣盛的我，總是覺(jué)得自已的使命是神圣的，一切是為了病人好，沒(méi)有私心！所以說(shuō)話底氣很足的那種，對(duì)病人實(shí)行健康教育的時(shí)侯，語(yǔ)氣很重，態(tài)度堅(jiān)決！我記得當(dāng)時(shí)有一位姓羅的女性患者，每周做2次透析，每次干體重幾乎增重5公斤以上，我每次都堵住她，狠狠地教育她一頓！諸如此話：你為什么喝那么多水？你知不知道這樣會(huì)心衰的！你吃那么咸干什么？.........她總是有N種理由：我沒(méi)人做飯，只有吃盒飯啦，我口渴，不喝水怎么辦呀！......等等。如此次數(shù)多了，她也懶得再解釋了，后來(lái)我再問(wèn)她：為什么又喝這么多水？她干脆回答：我沒(méi)喝水?！皼](méi)喝水，你怎么會(huì)重這么多？你一點(diǎn)尿都沒(méi)有，喝這么多水會(huì)害死你的，知不知道？”我氣壞了，再一次教訓(xùn)我的患者。她很奇怪地看著我，一幅很受傷的表情，不明白她喝水跟我有什么關(guān)系。后來(lái)，那位患者回老家了，我們失去了聯(lián)系，不知道她還在不在這個(gè)世界上。我記得她走的時(shí)侯對(duì)我說(shuō)：“祁醫(yī)生，謝謝你，我知道你一直為我好，但是我受不了，我口渴，得這種病我好象就是缺水，如果能換得了腎，我好了之后，非得好好喝飽水不可......”我一時(shí)間無(wú)語(yǔ)。多年以后，再回頭想想那些年，剛剛畢業(yè)的工作方式和工作態(tài)度，想想那些曾經(jīng)相處的患友們，我感悟到了歲月的力量，它讓一個(gè)人慢慢成熟，學(xué)會(huì)要站在對(duì)方的立場(chǎng)思考問(wèn)題，用最合適的方式處理醫(yī)患關(guān)系，不是你為她好，就能無(wú)條件地說(shuō)教她，因?yàn)榉彩露急匦柚v究方法。為什么我會(huì)教訓(xùn)你，我是真心為你著急！但如今的我，面對(duì)患者，一般不再選擇正面教訓(xùn)他們，而是盡可能發(fā)現(xiàn)存在誤區(qū)的原因，慢慢引導(dǎo)他們自已發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，拯救自已。