難治或難愈性弱視治療原則及個性化治療要點
一、難治性或難愈性弱視的定義 高度遠視、高度近視、斜視、兩眼嚴重屈光參差（>300度）、嚴重上瞼下垂等所引起的弱視在臨床上很難治愈，稱為難治性弱視，而眼球震顫、白內(nèi)障及青光眼（術(shù)后）等所引起的弱視，或年齡>7歲的難治性弱視，在臨床上幾乎不可能治愈，稱為難愈性弱視。二、難治性或難愈性弱視治療原則（一）早期： 治療弱視的年齡越小，效果越好。最早可從1～2歲開始治療，難治性弱視，如超過6歲才治療，很難治到1.0以上，常常需要使用第3代以上的強化型復合弱視儀長期治療才能獲得好的效果。（二）配鏡1、凡伴有50度以上近視、散光、250度以上遠視及100度以上屈光參差均應配鏡。因為難治性及難愈性弱視的視力提高通常非常困難，只要有助提高視力，即使作用輕微也應盡量利用。 2、高度遠視伴有調(diào)節(jié)性斜視時，配鏡應優(yōu)先考慮眼鏡的增視作用，其次才考慮矯正斜視的作用。 可試戴鏡矯正2～3個月，如眼位正常, 應即時減去200~300度以促進視力增加。如眼位仍偏斜，也應降低 200度左右配鏡，先促進較好的那只眼視力增加，暫時放棄斜眼的矯正。因為難治性弱視的視力如錯過一定年齡才治療會增加難度，甚至無效（7歲以上幾乎不能再治愈），而調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，不論在哪個年齡，只要充分松馳調(diào)節(jié)即可以矯正斜視。當然，如果能確保不妨礙視力提高的同時，在6歲前矯正眼位，對建立、完善立體視功能非常重要。3、高度遠視或近視所戴眼鏡的頂點距離應盡可能小，即鏡片盡可能靠近眼睛，可以減小行走時抖動過大造成眼鏡震顫而妨礙視力提高。方法是用較硬的金屬架，調(diào)低鼻托并調(diào)短鏡腿與耳彎部距離。 4、水平性眼球震顫者：遠視、近視及遠視性散光的度數(shù)應適當欠矯，而近視性散光可以足度矯正。同時更應強調(diào)減小角膜頂點距離和增加鏡架的穩(wěn)定性，如能配隱形眼鏡，效果更好，因為震顫的眼球戴高度數(shù)鏡片會造成物象顫動更大而影響視力提高。5.高度近視或遠視配鏡時必須強調(diào)光學中心水平移位不得大于2mm，上下移位不得大于1mm，以避免雙眼物象不能很好融合而產(chǎn)生抑制，從而妨礙視力提高。應該強調(diào)，只有在一只眼為健眼（0.9或以上），另一只眼視力低兩排以上時才能蓋住健眼。因為難治性弱視的視力比較難提高，如果好眼視力未達到0.9以上，為了治療差眼，就把好眼蓋住，可引起好眼視力不增加，造成日后雙眼均為低常視力而影響生活、學習。故對雙眼視力相差較大的難治性弱視，應優(yōu)先治愈視力效好眼，隨后才能蓋住好眼（健眼）治差眼，如此可以確保今后至少有一只眼視力是正常，而不會太大影響日后生活、學習。 （三）蓋眼: 應該強調(diào)，只有在一只眼為健眼（0.9或以上），另一只眼視力低兩排以上時才能蓋住健眼。因為難治性弱視的視力比較難提高，如果好眼視力未達到0.9以上，為了治療差眼，就把好眼蓋住，可引起好眼視力不增加，造成日后雙眼均為低常視力而影響生活、學習。故對雙眼視力相差較大的難治性弱視，應優(yōu)先治愈視力效好眼，隨后才能蓋住好眼（健眼）治差眼，如此可以確保今后至少有一只眼視力是正常，而不會太大影響日后生活、學習。（四）弱視儀治療：弱視本質(zhì)上可看成是一種視力“萎縮”或視細胞“睡覺”，弱視儀的作用在于喚醒“睡覺”的視細胞或鍛煉“萎縮”的視力而增加視力。由此可見，弱視儀增視原理可歸納為三大類：（1）用色標功能“喚醒”視細胞：通過注視各種“色標”完成：如光刷藍光、紅閃光、后像黑點光、視覺生理格光等，“色標”可選擇性興奮視錐細胞或視中樞細胞而間接增視。色標分單色靜態(tài)、單色或多色二維動態(tài)、AGB三維動態(tài)三種，其中以光刷及強化色標（二維及三維動態(tài)色標）的增視效果最好，因為可以360 度喚醒三種色敏感錐細胞； BS3~5代復合弱視儀有此功能。故難治性弱視宜選用BS3~5代復合弱視儀。（2）用視標（圖標）功能鍛煉“萎縮”的視力：通過辨認各種“視標”完成，如描圖作業(yè)，穿針、串珠、插孔，等級精細視力，飛點視標，雙焦閾值飛點視標等訓練?！耙晿恕笨煞朱o態(tài)和動態(tài)，閾值定量和非閾值定量、單焦和雙焦等，其中動態(tài)、閾值定量與雙焦視標為強化增視視標，精細度最高可達0.001,可以360度興奮視錐細胞而達到強化增視的效果；BS3~5代復合弱視儀有此功能。故難治性弱視宜選用BS3~5代復合弱視儀。（3）建立、恢復立體視覺：通過訓練雙眼單視三級功能（同時視、融合視及立體視），建立、恢復立體視覺。BS3~5代中的全程AGB立體視、斜面立體視及實體立體視訓練屬于高級立體視增視功能，適合難治性弱視選用。三、各種難治性或難愈性弱視特點及治療要點（一）高度遠視性弱視的治療要點1、特點（1）為難治性弱視；（2）可造成調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。2、治療要點（1）早治療，最早可1~2歲開始，6歲以后效果較差，需4~5代強化增視弱視儀。（2）戴2/3遠視度數(shù)眼鏡，（3）早用第3代以上有雙焦飛點或雙焦飛光等強化增視功能的弱視儀治療，3次以上/日。（4）視力<0.3，多用色光功能?？啥ㄖ聘叨冗h視低視力專用視標，加用“輔助鏡”訓練，視力升到0.3以上后多做“飛點、飛光”訓練。（5）雙眼視力達0.5以上后，早作立體視訓練。（二）高度遠視伴有內(nèi)斜視的治療要點1、特點（1）為難治性弱視；（2）常一眼視力較好，另一眼視力較差；（3）戴全矯鏡可矯正斜視，但不利差眼視力提高。2、治療要點（1）戴全度數(shù)矯正眼鏡3個月矯正斜視： 如斜視矯正了，減少150度后用第三代以上復合儀治療,3次/日。如斜視不能矯正，戴2/3遠視度數(shù)眼鏡后優(yōu)先治愈無斜眼，然后蓋無斜眼治斜眼。 （2）視力<0.3，多用色光功能?？啥ㄖ聘叨冗h視低視力專用視標，加用“輔助鏡”訓練，視力升到0.3以上后多做“飛點、飛光”訓練。（三）“高度近視性弱視”的治療要點1、特點（1）為難治性弱視。（2）治療過程中，近視發(fā)展較快；（3）常終身發(fā)展；（4）致盲性：視網(wǎng)膜變性、出血、裂孔、脫離。2、.治療要點（1）早治療，（2）戴全度數(shù)矯正鏡（3）聯(lián)合使用遠化鏡（最好融合在弱視儀鏡頭中）。（4）眼肌運動訓練。（5）聯(lián)合弱視儀，弱視編程治療（四）“高度屈光參差性弱視”的治療要點1、特點（1）為難治性弱視。（2）抑制較重(來自好眼及大腦中樞的抑制) 。2、治療要點 度數(shù)較高的眼抑制較重，度數(shù)較低的眼基本正常。（1）蓋正常眼。（2）選用3~5代以上復合弱視儀，可定制低視力專用訓練圖標。（3）早期以二維或三維色光治療為主，但可采用定制的低視力專用訓練圖標強化訓練。（五）“斜視性弱視”危害性及治療要點 1、特點（1）可形成偏心注視，導致視力低于0.2，而成為難愈性弱視。（2）可造成調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。（3）可導致斜視術(shù)后容易復發(fā)。2、治療原則（不同種類的斜視治療方法不同）（1）、雙眼交替性斜視（內(nèi)斜或外斜）：其弱視一般較輕，治療同常規(guī)。（2）、斜視伴中心注視：優(yōu)先治愈較好的眼后，遮蓋好眼，并用三代以上復合型弱視儀治療。（3）、斜視伴偏心注視：蓋好眼，治斜眼，多用色標(最好是移動色標如靈敏度色標,光刷 等)功能糾正偏心注視。用輔助鏡+視角放大閾值視標(定制，第三代以才有此功能)。（4）、高度遠視伴內(nèi)斜視：試戴全遠視度數(shù)矯正鏡3個月，如能完全矯正斜視，逐漸減少遠視度數(shù)，同時進行弱視治療。如不能完全矯正斜視，常規(guī)配鏡，優(yōu)先治療好眼，當好眼治愈后才能蓋好眼治斜視。確保至少有一只眼是健眼（視力1.0以上）?？梢酝Ｈ艘粯討度粘９ぷ骱蛯W習。（六）“眼球震顫弱視”的治療要點眼球震顫是最嚴重的眼病之一，屬于難愈性弱視，雖不能治愈，但可以增加視力，最好可增加到0.5~0.8。因為眼球震顫眼看東西是抖動的，不能固定在一個點上，常伴有偏頭或斜視，故治療時需遵照眼顫病特殊要求（視力觀察、配鏡、調(diào)鏡架、戴鏡、治療儀器選擇及眼顫視標的定制、治療時頭位等方面的要求）才能爭取獲得好的效果，其視力增加通常較慢，家長須有耐心才能獲得好的效果。1、特點（1）為難愈性弱視。（2）易導致或伴有斜視（3）易形成偏頭看等。2、治療要點（1）配鏡的度數(shù)較常規(guī)減少50到100度(近視按常規(guī)配鏡)（2）偏頭驗配眼鏡，鏡片頂點距盡可能<10mm,以便減少因鏡片晃動而加重物像晃動的作用。（3）盡早用雙目式弱視儀,最好用第3代以上。4~5代復合儀可以定制眼球振顫專用訓練視標。（4）多作偏頭減顫下的弱視治療。（5）鼓勵偏頭減顫注視。（七）“先天性白內(nèi)障術(shù)后弱視”的治療要點1、特點（1）可為難治性，也可為難愈性弱視。（2）易導致外斜視（廢用性）。（3） 易導致眼球震顫。 2、治療要點（1） 盡早戴鏡（可在1歲前開始）。（2） 盡早用特殊色光功能治療。（3）能辯認視標后在輔助鏡下做“等級視力--對比敏感度”增視治療。（八） “先天性青光眼（術(shù)后）弱視”的治療要點 1、特點（1）為難愈性弱視。（2）視神經(jīng)十分脆弱，視力容易喪失。（3）常有殘留高眼壓。（4）常伴有近視。 2、治療要點（1）早治療，（2）如有近視，需全部矯正（3）繼續(xù)控制眼壓（4）針對性編程+弱視儀治療。（5）色光類弱視儀治療，當視力大于0.3時，加閾視標治療。資料來源：劉東光教授近視弱視網(wǎng)
劉煜 南海婦幼保健院 小兒眼科
