去年自費2萬外出及網(wǎng)課學習，今年又花了丨萬。總算物有所值，我對治療頸肩腰腿痛及中風康復更加有信心了！總結(jié)1.大醫(yī)院、貴設(shè)備不代表專科病診療精準效果好。我見到大醫(yī)院教授去小診所求診。2.閉門造車或花少錢辦大事一般不靠譜！花更多的方向正確的錢才可能學到更多的東西。3.醫(yī)生是最難致富的行業(yè)！是最耗費時間，精力的行業(yè)！即使成名的專家也在奔波忙碌:忙于學習，忙于著書，忙于上班，忙于走穴賺錢

馮運華 (廣東省佛山市第五人民醫(yī)院康復科 528211) [摘要] 目的 探討老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折綜合康復治療的臨床療效。 方法 胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者148例,其中男56例，女92例。60-69歲72例，70-79歲56例，≥80歲20例。67例合并心肺等疾病。全部病例無癌腫與甲狀腺、肝腎器質(zhì)性病變。應用抗骨質(zhì)疏松藥物、中頻電療結(jié)合早期醫(yī)療體育鍛煉的綜合康復治療。治療4周后、治療12周后用林宏生等計分分級方法判定臨床療效。 結(jié)果 全部病例在治療4周后優(yōu)（7-8）54例，良（5-6）72例，差（疼痛期給予背部輕手法推拿按摩，指導下進行俯臥位背伸鍛煉（即俯臥位兩手扶床抬起頭與上半身→直腿后抬→雙上肢后伸抬起頭)、仰臥位五點式挺胸抬臀運動、四肢適度肌力鍛煉。5-7天后，適當保護脊柱(穿戴胸腰支具或佩戴腰圍)下起身下地活動,循序漸增運動量(如扶助行器緩行→徒步散步)。10天后做深呼吸操及伸展運動操，做引體操，適當戶外活動及增加日照;21天后打太極拳等。與此同時，慎防跌傷。并注意飲食的調(diào)節(jié)。 結(jié) 果 根據(jù)林宏生等計分分級方法判定臨床療效：治療4周后優(yōu)（7-8）54例，良（5-6）72例，差（頭暈、惡心或嘔吐,十數(shù)小時后多緩解,無過敏反應。 討 論 國外文獻報告，所有超過50-60歲的男人和超過40-50歲的女人都有不同程度的骨質(zhì)疏松。只因臨床上診斷本病大多是根據(jù)X線平片觀察而作出結(jié)論的，骨量缺少30%-60%始能在X線平片發(fā)現(xiàn)。骨質(zhì)疏松是造成骨的強度下降，骨折發(fā)生率增高的根源。本組148例首診時X線平片顯示脊椎椎體普遍性骨質(zhì)疏松，說明了骨的力學強度相當脆弱，以致于僅在輕微外傷或持重時即發(fā)生胸腰椎壓縮性骨折，產(chǎn)生急性、較重的胸腰背痛、脊柱活動障礙，局部壓痛。但局部后凸畸形，軟組織腫脹或輕或無，可能伴有神經(jīng)根刺激痛(肋間神經(jīng)痛或腰腿痛)，無脊髓、馬尾神經(jīng)損傷征。 有關(guān)老年人骨質(zhì)疏松的病因十分復雜，諸如生殖腺機能減退、運動量減少，鈣調(diào)節(jié)激素的失衡和其它種種危險因素（如維生素D的缺乏等）。因此，骨質(zhì)疏松的治療應該是綜合措施。隨著近年來骨礦物測量技術(shù)的臨床應用及對藥物研究的深入，臥床制動時間久、應用止痛劑均可能導致骨質(zhì)疏松加重,并有可能誘發(fā)加重原有心血管及肺病、消化道功能失調(diào)。所以，盡早改善癥狀,緩解病痛,早期合理的運動非常必要。筆者采取綜合性治療方法,即補充鈣劑、維生素D，以增加鈣的攝入，減少尿鈣的排出,轉(zhuǎn)變負鈣平衡，使骨鈣存量增加,改善骨礦化,增加肌肉力量,改善神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性與平衡能力;應用密鈣息（鮭魚降鈣素），適度抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量，抑制骨吸收,提高脊椎與髖部骨密度,且具有直接中樞止痛作用；結(jié)合多種康復體療措施:中頻電療可在骨折3日后開始應用，它可透入深部組織，有鎮(zhèn)痛、促進血液循環(huán)、緩解椎旁肌肉痙攣的作用。若配合輕手法推拿按摩，對改善癥狀有益。早期體育鍛煉，能使患者避免傳統(tǒng)治療的長時間臥床。疼痛期即開始指導性俯臥、仰臥位練功；5-7天后（即疼痛緩解期），可在適應保護脊柱下起身下地活動。鍛煉時間的長短及運動強度大多因人耐受性而定，循序漸進。有規(guī)律的主動鍛煉不僅能抑制骨丟失，增加骨形成，改善骨的力學特征，提高肌力，而且能增強心血管系統(tǒng)的適應性和肺活量。患者早期離床活動，避免肌肉松弛、廢用性骨質(zhì)疏松及誘發(fā)其它并發(fā)癥。治療4周后療效顯示優(yōu)良率85.1%;治療12周后優(yōu)良率89.2%。 參考文獻 林宏生，王德就，周怡興。老年人脊柱壓縮性骨折治療方法的探討。頸腰痛雜志。1997,18:10.

纖維肌痛綜合癥（fibromyalgia syndrome,FS）是一種非關(guān)節(jié)性風濕病，臨床表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點。纖維肌痛綜合征可繼發(fā)于外傷，各種風濕病，如骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）、類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)及各種非風濕?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖?、惡性腫瘤）等。這一類纖維肌痛綜合征被稱為繼發(fā)性纖維肌痛綜合征(secondary fibromyalgia syndromen)，如不伴有其他疾患，則稱為原發(fā)性纖維肌痛綜合癥(primary fibromyagia syndrome)。發(fā)病機理 本病的機制尚不清楚。文獻報道與睡眠障礙、神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常及免疫紊亂有關(guān)。 1.睡眠障礙 睡眠障礙累及60—90%的病人。表現(xiàn)為睡眠易醒、多夢、晨起精神不振、疲乏、有全身疼痛和晨僵感。夜間腦電圖記錄發(fā)現(xiàn)有α波介入到Ⅳ期δ睡眠波中。用鈴聲干擾志愿者非快動眼睡眠（non rapid eye movement）亦可誘導出上述腦電圖圖形及臨床癥狀。其他影響睡眠的因素如精神緊張、環(huán)境噪音均可加重纖維肌痛綜合癥癥狀。因此推測，這種Ⅳ期睡眠異常在纖維肌痛綜合征的發(fā)開門見山中起重要作用。 2.神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常 文獻報道血清素（serotonin,5-HT）和P物質(zhì)（substance P）等神經(jīng)遞質(zhì)在本病的發(fā)病中起重要作用。 血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結(jié)合，小部分呈游離狀態(tài)。游離的色氨酸可被載體攜帶通過血-腦屏障進入腦組織。然后，在5-HT能神經(jīng)元中經(jīng)羥化和脫羧作用生成5-HT。釋放到突觸間隙的5-HT，在部分被突觸前神經(jīng)末梢重攝取，部分經(jīng)線粒體單胺氧化酶作用生成無活性的5-羥吲哚乙酸（5-hydroxyindole acetic acid）。5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細胞中，由于它很難通過血-腦屏障，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周血中的5-HT分屬兩個系統(tǒng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：①纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉(zhuǎn)運率（trannsport ratio）減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關(guān)，即血漿濃度及轉(zhuǎn)動比率越低，疼痛越明顯。②血小板膜上的高親合力的5-HT受體，丙咪嗪 可與5-HT競爭性地結(jié)合到血小板受體上，用氚標記的丙咪嗪測定血小板膜上的的5-HT受體密度，發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征比正常人受作用。③纖維肌前綜合征現(xiàn)人腦組織中5-HT比正常人明顯減少。實驗表明，5-HT可調(diào)節(jié)非快動眼睡眠、減低對疼痛的敏感性，改善抑郁狀態(tài)，還可加強麻醉的鎮(zhèn)痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環(huán)庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羥吲哚乙酶轉(zhuǎn)化，增加5-HT濃度，故對纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑—對氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。 另一種與纖維肌痛綜合征有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)是P物質(zhì)。Littlejohn發(fā)現(xiàn)，物理或化學刺激可誘導纖維肌痛綜合征病人產(chǎn)生明顯的皮膚充血反應，這種過度反應可能與存在著持續(xù)的末梢傷害刺激有關(guān)。由于這些刺激，皮膚多型傷害感受器(polymodal cutaneous nociceptor)反射性地從神經(jīng)末梢釋放病理量的P物質(zhì)，后者又可引起局部血管擴張，血管通透性增強及一種神經(jīng)源性炎癥(neurogenic inflammmation)。神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)后，背根神經(jīng)節(jié)的初級感覺神經(jīng)元將合成更多的P物質(zhì)，以便維持一個恒定水平。合成的P物質(zhì)同時向末梢和中樞雙向傳遞，因此，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的P物質(zhì)含量增高。由于它的緩慢但持久而強烈的興奮作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)必會受到一定影響。 此外還發(fā)現(xiàn)在正常或高水平的5-HT存在下，P物質(zhì)對感覺神經(jīng)沖動的發(fā)放有一個阻抑作用。缺乏5-HT，它將失去這種控制作用，導致痛覺過敏。 3.免疫紊亂 一些作者報道在纖維肌痛綜合征病人的真皮-表皮交界處有免疫反應物沉積，用電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合病人肌肉毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強有關(guān)。 此外，初步研究發(fā)現(xiàn)，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL-2治療的腫瘤病人會出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現(xiàn)壓痛點等。還發(fā)現(xiàn)α干擾素可引起疲乏。上述現(xiàn)象提示免疫調(diào)節(jié)紊亂。體內(nèi)細胞因子水平異常可能與纖維肌痛綜合征的發(fā)開門見山有關(guān)。[編輯本段]流行病學 關(guān)于纖維肌前綜合片的流行病學情況，國內(nèi)尚未見報道，國外亦無精確統(tǒng)計資料，但從一些初步資料看來，該病并不少見。英國一個調(diào)查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由風濕疾患所致，其中纖維肌痛綜合癥約占一半。美國風濕病協(xié)會指出原發(fā)性纖維肌痛綜合征最常見的風濕病之一，僅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年內(nèi)共診治285例有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征，16%為RA。亞洲國家中，日本有一篇報道，說明了們2年內(nèi)在結(jié)締組織病門診共診治182名風濕病患者，其中纖維肌痛綜合征為11例，占總數(shù)的6%。列類風顯關(guān)節(jié)炎(27.5%)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(16%)、系統(tǒng)性硬化癥(10.4%)、干燥綜合癥(7.7%)等之后，居第七位。[編輯本段]臨床表現(xiàn) 纖維肌痛綜合征多見于女性，最常見的發(fā)病年齡25—45歲。其臨床表現(xiàn)多種多樣，但主要有下述4組癥狀： 1.主要癥狀：全身廣泛疼痛是所有纖維肌痛綜合征病人都具有癥狀。雖然有的病人僅主訴一處或幾處疼痛，但1/4的病人疼痛部位可達24處以上。疾病遍布全身各處，尤以中軸骨骼（頸、胸椎、下背部）及肩胛帶、骨盆帶等處為常見。其他常見部位依次為膝、頭、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、大腿和小腿。大部分病人將這種疼痛描寫為刺痛，痛得令人心煩意亂。 另一個所有病人都具有癥狀為廣泛存在的壓痛點，這些壓痛點存在于肌腱、肌肉及其他組織中，往往呈對稱性分布。在壓痛點部位，病人與正常人對“按壓”的反應不同，但在其他部位則無區(qū)別。 2.特征性疾?。哼@一組癥狀包括睡眠障礙、疲勞及晨僵。約90%的病人有睡眠障礙，表現(xiàn)為失眠、易醒、多夢、精神不振。夜間腦電圖顯示有α波介入到非快支眼節(jié)律中，提示缺乏熟睡。50—90%的病人有疲勞感，約一半病人疲勞癥狀較嚴重，以至于感到“太累，無法工作”。晨僵見于76—91%的病人，其嚴重程度與睡眠及疾病活動性有關(guān)。 3.常見癥狀：這一組癥狀中最常見的是麻木和腫脹。病人常訴關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍腫脹，但無客觀體征。其次為頭痛、腸激惹綜合征。頭痛可分偏頭痛或非偏頭痛性頭痛，后者是一種在枕區(qū)或整個頭部的壓迫性鈍痛。心理異常包括抑郁和焦慮也比較常見。此外病人勞動能力下降，約1/3的病人需改換工作，少部分人不能堅持日常工作。以上癥狀常因天氣潮冷、精神緊張、過度勞累而加重，局部受熱、精神放松、良好睡眠、適度活動可使癥狀減輕。 4.混合癥狀：原發(fā)性纖維肌痛綜合征很少見，大部分纖維肌痛綜合征病人都同時患有某種風濕病。這時臨床癥狀即為兩者癥狀的交織與重疊。纖維肌痛綜合征常使與之共存在風濕病癥狀顯得更嚴重，如不認識這種情況常會導致對后者的過度治療和檢查。[編輯本段]輔助檢查 除非合并其他疾病，纖維肌前綜合征一般無實驗室異常。但有報道纖維肌痛綜合征病人IL-1水平增高，自然殺傷細胞及血清素活性減低，腦脊液中P物質(zhì)濃度升高。藥1/3病人有雷諾現(xiàn)象，在這一組病人中可有抗核抗體陽性、C3水平減低。 自70年代Smythe首次提出纖維肌痛綜合征診斷標準以來，相繼以許多診斷標準問世。但這些標準在方法學上、內(nèi)容上都不盡相同，從而給流行病學及臨床研究帶來一些困難。為此國外學者通過多中心協(xié)作，在以往標準的基礎(chǔ)上，研究了大量病人的臨床癥狀及壓痛點，從中篩選出最有鑒別意義的一個臨床癥狀及18個壓痛點，提出了1990年纖維肌痛綜合征的分類標準。 1.持續(xù)3個月以上的全身性疼痛：身體的左、右側(cè)、腰的上、下部及中軸骨骼（頸椎或前胸或胸椎或下背部）等部位同時疼痛時才認為是全身性疼痛。 2.用拇指按壓（按壓力約為4kg）18個壓痛點中至少有11個疼痛。這18個（9對）壓痛點部位是：枕骨下肌肉附著處；斜方肌上緣中點；第5至第7頸椎橫突間隙的前面；岡上肌起始部，肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣；肱骨外上髁遠端2cm處；第二肋骨與軟骨交界處，恰在交界處外側(cè)上緣；臀我上象限，臀前皺襞處；大粗隆后方；膝內(nèi)側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)折皺線的近側(cè)。同時滿意上述2個條件者，可診為纖維肌痛綜合征。 應用這個標準可使纖維肌痛綜合征的定義更趨一致。該標準所強調(diào)的纖維肌痛綜合征與其他類似疾病的區(qū)別處，因而沒有包括綜合征特征性表現(xiàn)，如疲勞、睡眠障礙、晨僵等。應用這個標準時，考慮到上述特點，將會增加診斷的可靠性、正確性。但這個標準不能區(qū)分原發(fā)性纖維肌痛綜合征和繼發(fā)性纖維肌痛綜合征。因此，纖維肌痛綜合征診斷成立后，還必須檢查有無其他伴隨疾病，以區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性纖維肌綜合征。這種區(qū)分在臨床研究及療效觀察顯然是必要的。[編輯本段]鑒別診斷 纖維肌痛綜合征的癥狀如疲乏、疼痛是臨床上常見的癥狀。它需要下列幾種疾病相鑒別。 1.精神性風濕痛：纖維肌痛綜合片易與精神性風濕病相混淆，但兩者有顯著不同。精神性風濕有帶感情色彩的癥狀。如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛，或描述為麻木、發(fā)緊、針扎樣或壓迫性疼痛。這些癥狀常定位模糊。變化多端，無解剖基礎(chǔ)，且不受天氣或活動的影響，患者常有精神或情感紊亂，如精神神經(jīng)病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病。區(qū)別兩者是重要的，因前者更難處理，常需精神病專家治療。 2.慢性疲勞綜合征：慢性疲勞綜合征包括慢性活動性EB病毒感染和特發(fā)性慢性疲勞綜合征。表現(xiàn)為疲勞、乏力，但缺少基礎(chǔ)病因。檢查患者有無低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結(jié)腫大，測定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM，有助于鑒別二者。 3.風濕性多肌痛：風濕性多肌痛表現(xiàn)為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛。但根據(jù)血沉快、多見于60歲以上老人、滑膜活檢示炎性改變、對激素敏感等特點，可與纖維肌痛綜合征相鑒別。 4.類風濕關(guān)節(jié)炎：RA和纖維肌痛綜合征病人均有全身廣泛性疼痛、發(fā)僵及關(guān)節(jié)腫脹的感覺。但纖維肌前綜合征的關(guān)節(jié)無腫脹的客觀證據(jù)，它的晨僵時間比RA短，實驗室檢查包括類風濕因子、血沉、關(guān)節(jié)X線片等也都政治。纖維肌痛綜合征疼痛分布范圍較廣泛，較少局限于關(guān)節(jié)，多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位。 5.肌筋膜痛綜合征：肌筋膜痛綜合征亦稱局限性纖維炎，也有學問壓痛點，易與纖維肌前點征相混淆。但兩者在診斷、治療和預后上都有不同之處。 肌筋膜痛綜合征的壓痛點通常叫激發(fā)點，按壓這一點，疼痛會放射到其他部位。雖然病人感到疼痛，但他們可能不知道激發(fā)點任何處。 肌筋膜綜合征通常只有一個或聚集在局部的幾個激發(fā)點。激發(fā)點起源于肌肉，受累肌肉活動受限，被動牽拉或主動收縮肌肉均可引起疼痛。用1%普魯卡因局部封閉激發(fā)點可暫時消除疼痛。它與纖維炎不同，沒有廣泛的疼痛、僵硬感或疲乏等癥狀。但是如果持續(xù)性的疼痛引起Ⅳ期睡眠障礙，肌筋膜綜合征就可能演變?yōu)槔w維肌痛綜合征。 肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致。一般預后較好。[編輯本段]治療措施 纖維肌痛綜合征是一種特發(fā)性疾病，其病理生理至今不明，因此對它的治療方法也不多。它的主要臨床表現(xiàn)為彌漫性慢性疼痛，除“壓痛點”之外，別無客觀體征。所以不僅治療選擇不易，療效評定也頗為困難。目前的治療主要致力于改善睡眠狀態(tài)、減低痛覺感覺器的敏感性、改善肌肉血流等。據(jù)認為這幾方面與纖維肌痛綜合征的成因有關(guān)。而療效則主要根據(jù)治療前后壓痛點數(shù)目及癥狀的變化而判定。 治療方面較重要的一點是給患者以安慰和解釋。告訴患者它不是一種危及生命的疾病，也不會造成終生殘疾，以解除病人的焦慮和抑郁。 在藥物治療方面，多數(shù)作者報告三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林和胺苯環(huán)庚烯是目前治療本病的理想藥物。它們通過：①抗抑郁；②增加非快動眼睡眠，減少快眼動睡眠；③增加血清素含量；④解除肌痙攣等作用達到改善睡眠、減少量僵和疼痛的效果。阿米替林10mg，根據(jù)可緩慢增至20—30mg，或胺苯環(huán)庚烯10—40mg，均為睡前一次服。其副作用為口干、咽痛、便秘，由于劑量較小，病人大都可以耐受。 近年發(fā)現(xiàn)S-腺苷甲硫氨酸治療纖維肌痛綜合征有一定療效。它是腦組織許多甲基化反應的甲基拱體，且具有抗抑郁作用。 在非藥物治療方面，文獻報道心血管適應訓練（cardiovascular fitness training）及肌電圖生物反饋訓練(EMC-biofeedback training)有一定療效。McCain等將42例原原性纖維肌痛病人分為心血管適應訓練和彈性運動組(flexibilty exercises)。每組病人每周訓練3次，每次60分鐘。心血管適應訓練腳踏自行車測力計，運動時要求心率要超過150次/分，并且持續(xù)時間逐次延長。靈活運動組只是做各種活動，心率很少達到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應訓練組在壓痛點的壓痛程度，病人和醫(yī)生的總體評定方面均有明顯改善。Furaccioli等對15個原發(fā)性纖維肌痛病人在5周內(nèi)進行了15次肌電圖生物飯訓練，其中9人在晨僵、壓痛點數(shù)目及壓痛程度方面均有改善。治療結(jié)束后，這種改善一直持續(xù)了6個月。此后的對照研究也得到了同樣結(jié)果。 其他治療如局部交感神經(jīng)阻斷、痛點封閉、經(jīng)皮神經(jīng)刺激、干擾電刺激、針灸、近摩等均可試用。這些治療的療效和機制尚有等進一步研究。