放療是惡性腫瘤治療的主要手段之一，但過(guò)去其對(duì)原發(fā)性肝癌的療效不佳，主要原因是由于照射野太大而正常肝組織不能耐受腫瘤的根治劑量，使腫瘤未達(dá)致死劑量卻對(duì)肝臟已經(jīng)造成嚴(yán)重的損傷。但隨著醫(yī)學(xué)影像的進(jìn)步，放療技術(shù)的發(fā)展，使現(xiàn)代放療在肝癌的治療中逐漸占有一席之地。肝癌放療歷史回顧20世紀(jì)90年代前，多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為放療對(duì)肝癌沒(méi)有作用國(guó)外20世紀(jì)20年代初，國(guó)外學(xué)者開(kāi)始探索肝癌的放療，當(dāng)時(shí)的結(jié)論是對(duì)肝臟行放療是危險(xiǎn)的,因此幾乎沒(méi)有關(guān)于肝癌放療的報(bào)告。50年代后，一些應(yīng)用放療治療肝癌有一定療效的報(bào)告開(kāi)始出現(xiàn)。1950年，Pohle報(bào)告，1例巨大肝癌，放療后可縮小至不能捫及并緩解1年。1956年，Ariel指出，由于肝臟血流量大，放療可望有效，如果癌灶和放射野較小，正常組織也可耐受放療。1960年，Phillps等報(bào)告，如果腫瘤的照射劑量在20Gy以上，肝癌患者的平均生存期為12個(gè)月。但是，20世紀(jì)60年代后半期，國(guó)外學(xué)者多對(duì)肝癌放療持否定態(tài)度。70年代后，肝癌放療方面的文獻(xiàn)略有增加。直到90年代，仍有許多學(xué)者認(rèn)為放療對(duì)肝癌的價(jià)值不大。因此,目前歐洲、北美等關(guān)于肝癌放療的文獻(xiàn)數(shù)量仍十分有限。國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)關(guān)于肝癌放療的研究先后經(jīng)歷了全肝照射、局部照射、全肝移動(dòng)條照射及超分割放療等變遷。早期的放療多采用全肝照射，少數(shù)患者雖有一定效果，但放療后多伴發(fā)黃疸和腹水，放射性肝炎也不少見(jiàn)。此后，放療發(fā)展為局部腫瘤區(qū)照射，療效較前者有所提高，副作用也有所減少。20世紀(jì)70年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)開(kāi)展較多的是肝移動(dòng)條照射技術(shù)。然而，有學(xué)者指出，移動(dòng)條照射無(wú)論在理論還是實(shí)踐上都存在嚴(yán)重缺陷，包括在腫瘤上分割照射野，同一時(shí)間的腫瘤內(nèi)劑量分布不均勻，在正常肝組織修復(fù)的同時(shí)，腫瘤的放射損傷也得到修復(fù)；治療周期長(zhǎng)，且劑量計(jì)算相對(duì)復(fù)雜。因此，移動(dòng)條照射近幾年已被國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者摒棄。鑒于以上原因，在20世紀(jì)80年代至90年代，放療在肝癌的治療中幾乎消失，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為放療對(duì)肝癌沒(méi)有作用。肝癌放療技術(shù)的進(jìn)步三維適形放療可準(zhǔn)確地定位靶區(qū)，精確地實(shí)施放療，現(xiàn)代放療治療原發(fā)性肝癌的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)20世紀(jì)60年代，日本學(xué)者高橋正治就提出了三維適形放療（3D-CRT）的概念。90年代后期，放療科醫(yī)生開(kāi)始嘗試應(yīng)用3D-CRT治療原發(fā)性肝癌。目前實(shí)現(xiàn)3D-CRT的技術(shù)包括X刀和γ刀等，由于定位準(zhǔn)確，避免了大范圍照射正常組織，因此可給予腫瘤區(qū)低分割大劑量照射，照射劑量較以前明顯提高。此外，如果減少肝臟的照射體積，就可提高腫瘤照射的劑量，從而提高腫瘤的控制率。以誘發(fā)放射性肝炎為標(biāo)準(zhǔn)，全肝、半肝及1/4肝放射耐受劑量分別為30Gy、60Gy和95Gy。另有研究發(fā)現(xiàn)，全肝、1/3~2/3肝、1/3肝放射耐受劑量分別為30Gy/3~4周、48~52.8Gy/3~4周和66~72.6Gy/4~5周，而肝癌細(xì)胞致死劑量為60Gy/30次。治療方式3D-CRT可單獨(dú)應(yīng)用，也可與經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合。放療的分割劑量可采用常規(guī)分割，即單次2Gy，每周5次，以90%的等劑量曲線包圍計(jì)劃靶區(qū)（PTV），總劑量一般為55～65Gy；也可采用國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者提倡的大分割放療，即單次劑量4～8Gy，每日或隔日照射，總劑量為50～80Gy。適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證包括：①癌灶8cm；②手術(shù)切除困難的肝門(mén)區(qū)肝癌；③合并肝硬化或其他內(nèi)科疾病而不宜手術(shù)者；④術(shù)后有局部小范圍復(fù)發(fā)者；⑤接受TACE后局部復(fù)發(fā)或殘留者；⑥肝功能評(píng)價(jià)為Child-PughA級(jí)者；⑦如患者能耐受放射反應(yīng)，無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害，無(wú)嚴(yán)重肝硬化和黃疸，無(wú)大量、中等量腹水以及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可行姑息放療；⑧如黃疸、腹水由于腫瘤壓迫肝門(mén)區(qū)引起，患者一般情況允許，也可行適形放療。禁忌證包括：①肝癌伴嚴(yán)重肝硬化或肝功能異常者，Child-Pugh分級(jí)為B或C級(jí)；②彌漫性肝癌或巨大腫塊型肝癌；③炎癥型肝癌，病情危險(xiǎn)，不宜放療。治療效果小肝癌：放療中期療效可媲美手術(shù)廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院應(yīng)用3D-CRT治療28例直徑≤5cm的小肝癌。完全緩解（CR）率為59%，部分緩解（PR）率為37%，總有效率為96%。1、2、3年總生存（OS）率分別為100%、85%和60%，無(wú)治療相關(guān)死亡，療效較好。南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院陳龍華對(duì)32例小肝癌行3D-CRT治療，1、2、3年生存率分別為100%、97%和97%。另一項(xiàng)研究對(duì)30例60歲以上的老年小肝癌患者行放療，1、2、3年生存率分別為96.67%、86.67%和80.00%?？哲娍傖t(yī)院夏廷毅等對(duì)Ⅰ/Ⅱ期肝癌患者行TACE后再應(yīng)用全身γ刀技術(shù)進(jìn)行3D-CRT治療，1、2、3年生存率均為100%（詳見(jiàn)本期B3版）。目前手術(shù)治療直徑≤5cm的小肝癌的3年生存率為70%左右。因此，從目前的中期療效看，放療完全可與手術(shù)相媲美。大肝癌：放療效果與手術(shù)相當(dāng)?shù)诙娽t(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院吳孟超院士曾報(bào)告，大肝癌術(shù)后1、3、5、10年累積生存率分別為66.2%、32.6%、12.3%和2.5%。另有學(xué)者報(bào)告，大肝癌術(shù)后1、3、5年生存率分別為70.9%、23.7%和16.1%。對(duì)于Ⅲ期肝癌，3D-CRT治療后1、2、3年生存率分別為68%、41%和35%，但尚無(wú)5年生存率的報(bào)告。而全身γ刀治療Ⅲ期肝癌的中位生存期為15個(gè)月，1、2、3年OS率分別為58.7%、23.9%和23.9%。就3年生存率而言，3D-CRT療效與手術(shù)相仿。門(mén)靜脈癌栓：放療是一有效方法肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓的發(fā)生率為62.2%～90%。目前手術(shù)治療門(mén)靜脈癌栓的效果不理想。臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者治療后易復(fù)發(fā)，部分病程反而加快，無(wú)論采取何種外科方法取盡癌栓都十分困難，且出現(xiàn)癌栓時(shí)符合手術(shù)條件者很少，能夠接受門(mén)靜脈手術(shù)取栓者2年生存率在20%左右。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院曾昭沖對(duì)103例癌栓患者進(jìn)行了局部放療，31.1%癌栓CR，24.3%PR，1年生存率37.1%。對(duì)無(wú)法手術(shù)的肝癌合并癌栓者而言，放療不失為一種有效的方法，且由于其是無(wú)創(chuàng)治療，更易被患者及家屬接受。