一、引言——小伙子躺著進病房2020年12月份，我接診一位30多歲年輕小伙子。2個月前因腹脹伴乏力在外院就診，全腹部增強CT提示：肝臟增大伴多發(fā)占位，考慮巨塊結(jié)節(jié)性肝癌伴肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；門靜脈主干及右支充盈缺損，考慮門靜脈癌栓；脾大；腹盆腔大量積液；兩側(cè)胸腔少量積液。甲胎蛋白AFP升高，為332ng/ml。屬于肝癌晚期，住院予對癥處理，癥狀未見好轉(zhuǎn)?；颊呔驮\于另一家醫(yī)院，上腹部增強CT結(jié)論同前，肝臟增強磁共振提示：肝內(nèi)巨大腫塊，原發(fā)性肝癌考慮，并肝右靜脈受侵、門靜脈主干及左右支癌栓，局部腹膜受侵。肝門、肝胃間隙及腹膜后增大淋巴結(jié)顯示。肝硬化、脾大，腹水。血紅蛋白58.0g/L（重度貧血）。行腹腔穿刺引流術(shù)，每日引流暗紅色腹水200ml；行PD-1免疫治療一次?；颊叻αγ黠@，全身營養(yǎng)狀況極差，大量腹腔積液。經(jīng)人介紹，患者救護車送至我院。此時病人骨瘦如柴，腹脹如鼓，臥床不起，平板車推入我科。二、立即為介入治療掃清障礙1、病情診斷（1）肝細胞癌BCLC-D期，屬于終末期（臨終關(guān)懷階段，最差的期別，預(yù)期生存期1-2個月）。（2）門靜脈癌栓III型（侵犯門靜脈主干，差的分型），腫瘤破裂，重度貧血。（3）乙肝后肝硬化，腹腔積液。2、及時處理，為后續(xù)抗癌治療創(chuàng)造機會此時患者體質(zhì)和肝功能不能耐受抗癌治療，而抗癌治療又是治療根本，因此需要爭分奪秒為抗癌治療創(chuàng)造機會。首先，針對腹脹如鼓問題，原來外院穿刺的右側(cè)腹腔管引流不暢，失去了引流作用，同時穿刺點處皮膚出現(xiàn)潰爛。我們運用床邊超聲引導(dǎo)，選擇左側(cè)腹水最深處穿刺點，重新放置引流管，并拔除原來的右側(cè)引流管，皮膚消毒包扎。其次，我們進行營養(yǎng)支持、補充人血白蛋白、輸血等內(nèi)科治療。經(jīng)過上述處理后，患者腹水越來越少，營養(yǎng)狀態(tài)逐步改善，為介入治療提供了機會。三、肝動脈插管栓塞（TAE）治療由于患者的腫瘤一是大、二是多，一次全部栓塞容易造成肝功能衰竭，因此分2次栓塞控制腫瘤。肝動脈插管栓塞治療圖四、碘125粒子放射治療（1）自制門靜脈粒子條治療門靜脈癌栓患者增強CT和增強磁共振均顯示存在門靜脈主干及左右支癌栓。由于癌栓是肝癌高危因素，嚴重限制病人生命的延長，還容易造成消化道出血、門脈高壓、肝內(nèi)癌細胞擴散、肝功能損害等諸多問題。于是2021.02.26予門靜脈粒子條置入去殺滅門靜脈內(nèi)的癌細胞。碘125粒子條置入治療圖（2）肝內(nèi)碘125粒子穿刺植入治療腫瘤因為肝內(nèi)及肝臟包膜、腹膜部位仍然存在血供不豐富的腫瘤活動病灶，肝動脈插管栓塞治療（TAE）已經(jīng)鞭長莫及。此次我們直接用穿刺針穿刺到這些腫瘤部位，植入碘125放射性粒子，讓這些粒子去殺滅癌細胞。五、靶向藥物和免疫藥物聯(lián)合治療——全身治療壓制癌細胞一是通過前期的肝動脈插管栓塞治療（TAE）和碘125粒子植入治療，病人的肝內(nèi)癌細胞被殺滅了大半；二是通過門靜脈粒子條置入治療，門靜脈癌栓得到有效控制。通過復(fù)查增強磁共振，門脈癌栓范圍較前縮小。此時病人體質(zhì)好轉(zhuǎn)，可起床活動。肝功能明顯好轉(zhuǎn)，原來由于轉(zhuǎn)氨酶明顯升高不適合靶向藥物治療，經(jīng)過系列抗癌治療后，轉(zhuǎn)氨酶明顯下降。但是癌癥為全身性疾病，局部治療只能控制肝內(nèi)和門靜脈，其他部分癌細胞則鞭長莫及，需要全身藥物抗癌。于是選擇靶向藥物“侖伐替尼"和免疫藥物PD-1聯(lián)合治療。在全身治療同時，針對肝內(nèi)情況又進行了兩次肝動脈栓塞治療?；颊呒滋サ鞍譇FP持續(xù)下降，目前指標(biāo)正常。截止2021年8月生存時間已達9個月，與入院時判若兩人，下床活動，生存質(zhì)量明顯提高。甲胎蛋白變化趨勢圖六、總結(jié)與思考本例患者肝功能較差，處于肝癌終末期，病情危重，按照常規(guī)指南，推薦姑息性保守治療。按常規(guī)指南推薦的治療方法，預(yù)估患者生存期不足1月。如何最大限度抑制腫瘤生長，同時保護剩余肝臟正常功能是治療的巨大難點。本患者經(jīng)過肝動脈栓塞、門靜脈粒子條植入、肝內(nèi)局部病灶的粒子植入、靶向藥聯(lián)合免疫治療，取得較好的療效，基于以下幾個方面：（1）肝動脈栓塞是治療晚期腫瘤有效方法之一，通過阻斷瘤體供血動脈，使瘤體缺血、壞死或縮小，緩解局部及全身癥狀，讓腫瘤趨于穩(wěn)定，采用分次栓塞的方法最大程度避免出現(xiàn)栓塞后的急性肝功能衰竭，同時口服侖伐替尼聯(lián)合控制腫瘤生長。（2）門靜脈癌栓作為肝癌的高危因素，據(jù)相關(guān)研究報道，不可切除肝癌伴門靜脈患者的生存時間為2-4個月，而不伴有門靜脈癌栓患者生存時間為10-21個月，針對門靜脈癌栓要做到盡早、全覆蓋的治療，碘125粒子條可覆蓋全段癌栓。（3）患者局部腫瘤突出肝臟包膜、腹膜受侵，多次栓塞后瘤體大部分滅活，而該區(qū)域腫瘤仍具有活性。碘125粒子植入治療，是在CT、超聲等影像引導(dǎo)下，將發(fā)出低能量γ射線的碘125粒子直接植入腫瘤組織內(nèi)，對腫瘤組織進行持續(xù)性殺傷的內(nèi)照射治療。外放射治療由于輻射面積較大、放射性射線劑量大和貫穿人體，對人體正常組織結(jié)構(gòu)損傷很大。該患者體質(zhì)差，屬于腫瘤終末期，與外照射治療相比，在CT和超聲引導(dǎo)下植入碘125粒子是相對安全、有效、可控的治療方式：內(nèi)照射射線劑量小，作用時間更長，治療定位更準(zhǔn)確，對腫瘤局部作用劑量高，輻射半徑小，對周圍正常組織損傷極小，是一種非常好的局部治療措施。（4）局部介入治療后，腫瘤細胞被殺傷后釋放抗原，從而激活機體免疫系統(tǒng)，讓免疫治療有的放矢。（5）靶向治療聯(lián)合免疫治療可實現(xiàn)雙重阻斷促進血管正?；?，增強抗腫瘤免疫應(yīng)。侖伐替尼重塑免疫微環(huán)境，與抗PD-1抗體強強聯(lián)合。侖伐替尼具有免疫調(diào)節(jié)活性，聯(lián)合抗PD1抗體對免疫細胞群的影響疊加；使單核細胞和巨噬細胞數(shù)量減少，早期活化的CD8+T細胞增多，靶面聯(lián)合治療協(xié)同增效，起到1+1＞2的療效?？偨Y(jié)：肝動脈栓塞對于肝癌局部病灶能夠迅速起效、療效確切，尤其適用于處理高危病灶，門靜脈粒子條對門靜脈癌栓療效切確。以"靶向聯(lián)合免疫"為基礎(chǔ)的綜合治療新時代下，多種介入方式的聯(lián)合，結(jié)合靶向、免疫的治療方案療效突顯，如何有效的將多者聯(lián)合，使更多患者獲益，值得我們進一步研究。（吳孝雄，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，腫瘤二科副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合七年制本碩連讀專業(yè)，師從腫瘤專家朱世杰教授，獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。擅長肺癌、肝膽癌、胃腸癌等常見腫瘤微創(chuàng)介入、放化療、靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥治療；癌性胸腹水、梗阻性黃疸的穿刺治療。好大夫網(wǎng)上診室https://wuxxdf.haodf.com）

我是一名教師，今年62歲，已經(jīng)退休。由于長期伏案備課、批改作業(yè)，2012年不幸患上了頸椎病。初期癥狀表現(xiàn)為間歇性，發(fā)作時從后頸窩突然冒出一股涼氣，一直通過脊柱往下傳，頓時兩眼發(fā)黑、心慌、頭暈、站立不穩(wěn)、脖子僵硬。當(dāng)時自認為是工作勞累所致的偶發(fā)癥狀，過幾天就會好的。哪知隨后癥狀出現(xiàn)越來越頻繁，除了上述癥狀外，還出現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、怕吵鬧、不能與別人說話、不能走路，嚴重影響了工作。2013年到當(dāng)?shù)氐谝患裔t(yī)院就診，通過拍片、做CT等一系列檢查，確診為頸椎病，即頸椎退行性變化、骨質(zhì)松疏、骨質(zhì)增生，增生的骨刺壓迫血管。經(jīng)過兩周的住院治療，打針擴血管和服藥，癥狀有所緩解。心中竊喜，以為通過這次治療，頸椎病會慢慢好起來。然而好景不長，回家休養(yǎng)不到三個星期，癥狀復(fù)發(fā)，嚴重如初。繼續(xù)服藥根本不管用，又只好請病假在家。這時候情緒開始低落、食欲不振，病情隨之加重，睡覺不能躺下，躺下后就出現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)，胃部翻江倒海，惡心嘔吐。只能半臥位靠在床頭，一點一點往下挪，真是生不如死。難道一個常見的頸椎病就這么難治嗎？心中不禁疑惑。這樣長期在家也不是辦法。于是到了第二家醫(yī)院（上級醫(yī)院）疼痛科找專家就診，又經(jīng)過一套CT、拍片等相關(guān)檢查，結(jié)論與第一家醫(yī)院大致相同，頸椎病診斷明確。專家建議要做一個微創(chuàng)手術(shù)，就是用一根細針穿刺治療。為了讓頸椎病早日康復(fù)，于是就在該院做了微創(chuàng)手術(shù)。住院半個月，感覺有些好轉(zhuǎn)，便帶了一些藥物回家休養(yǎng)。醫(yī)生囑咐，回家不能馬上工作，該病需要慢慢恢復(fù)，恢復(fù)期至少半年。按照醫(yī)生的話，回家靜養(yǎng)半年?？砂肽赀^去了，癥狀并沒有減輕多少，仍然時有頭暈、心慌、怕吵鬧、走路不穩(wěn)，還是不能工作。發(fā)病將近一年時間，住了兩次院，但沒有好轉(zhuǎn)跡象。這時只好求助，訪問患過頸椎病的熟人、朋友，咨詢他們什么醫(yī)院治療效果好，終于得知當(dāng)?shù)氐谌裔t(yī)院的一位醫(yī)生做按摩推拿有很好療效。于是抱著一線希望來到了該醫(yī)院。該醫(yī)生看了我以前的病歷資料和檢查結(jié)果，根據(jù)目前病情，制定了一套以牽引、按摩為主，打針、吃藥為輔的治療方案。就這樣又住院治療，前后住院一個月左右，有效果，大致癥狀好了百分之八十，醫(yī)生說可以出院回家休息。但回家后好景不長，頸椎病癥狀又復(fù)發(fā)如初了。靜養(yǎng)在家，回憶一路來的治療過程，覺得理療確實有效果。如果長期理療，說不定就會治好。但長期住院做理療又不現(xiàn)實，能不能根據(jù)理療原理，創(chuàng)造一種自我理療法，進行長期治療，這樣既不需要住院，又不用花費過多時間和精力。于是根據(jù)自己病情特點，摸索制定了“五法康復(fù)理療方案”，并且堅持不懈進行，目前已經(jīng)痊愈。具體介紹如下。一、后仰遠視法。每天伏案工作40分鐘的時候就休息10分鐘。站立臨窗，雙手十指交叉，托住后脖子，頭用力往后仰，眼睛看窗外遠處，堅持該姿勢5到8分鐘。二、雙臂上舉法。人站直，目視遠方。頭稍微后仰，兩腿分開，與肩同寬，收腹。兩臂輪流上舉，手臂上舉時盡量用力伸直。每只手臂上舉100次左右，上舉頻率為每秒一次。一日做兩次該理療法，時間可靈活安排。三、慢跑叩齒法。每天早上起床，洗漱完畢，喝一杯溫開水，出門慢跑30至40分鐘。一邊跑一邊叩齒。慢跑時全身肌肉盡量放松，雙目平視前方，舌頭抵住上齒根部，輕輕叩齒。叩齒產(chǎn)生的唾液下咽。四、抬腳俯撐法。此法與俯臥撐基本相同。只是在做俯臥撐時，把雙腳放在小凳子上，身體后部分要高于前部分。每天兩次，每次做30個左右。注意飯后一個半小時內(nèi)不能做。開始做的時候要量力而行，從少到多，循序漸進。五、身體倒立法。頭和雙手同時著地，形成一個等邊三角形，再把身體重心慢慢轉(zhuǎn)移到頭部。此時雙手用力讓雙腳離地、抬起，慢慢向上伸直，倒立1到2分鐘。初學(xué)時，有一定困難，必須有人輔助，完全學(xué)會才能一個人獨立進行，每日兩次即可。本人按照五法康復(fù)理療方案堅持一年多時間，頸椎病不知不覺就好了?，F(xiàn)在頭不暈、心不慌，沒有惡心嘔吐，一切正常，生活又充滿了樂趣。曾經(jīng)有人問我，你獨創(chuàng)的頸椎病五法康復(fù)理療方案有如此好的效果，究竟有沒有道理。他們似乎不太相信，其實道理很簡單。因為一般頸椎病的發(fā)生很大程度上是頸椎曲度被破壞而導(dǎo)致的。比如長時間夾著脖子打電話、長時間低頭辦公、用電腦和手機。這一類低頭族容易使頸椎病曲度弧線處于屈曲位，椎體上后蹦韌帶長期牽拉，容易造成頸部腫脹、肥厚、鈣化，椎管狹窄、血流不暢，使大腦供血不足，就會出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。我創(chuàng)制的五法康復(fù)理療方案就是針對以上情況制定的。比如后仰遠視法，就是讓頸椎屈曲度恢復(fù)原狀，長期堅持做，既能治病，又能防病，一舉兩得。又如抬腳俯撐法、身體倒立法，是針對椎管狹窄、大腦供血不足而設(shè)計的，長期做，讓血液倒流，強健血管，大大改善腦供血供氧。五法康復(fù)理療方案不受天氣、場地、時間限制，易學(xué)易做易會。不僅對頸椎病有療效，而且對慢性咽炎、鼻炎、胃炎有一定康復(fù)作用，還能提高人體免疫功能，有效預(yù)防感冒的發(fā)生。（吳孝雄整理，本文提到的五法康復(fù)理療方案僅供患者參考）

《你能戰(zhàn)勝癌癥——科學(xué)抗癌的思路與方法》作者：吳孝雄，羅明 出版社：上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社第十章：癌癥生活常見問題釋疑 第1節(jié)：日常生活有哪些注意事項科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)日本癌癥發(fā)病率明顯低于西方發(fā)達國家，而移居西方的日本人，其癌癥發(fā)病率會在一、二代內(nèi)接近西方人，這似乎表明西方生活方式有促癌作用。據(jù)世界衛(wèi)生組織專家分析，癌癥也是一種“生活方式病”。起居療法通過改變不良生活方式來防治癌癥、促進康復(fù)。合理飲食與堅持運動在前面已經(jīng)講過了，這里介紹日常生活中其他防癌措施。消除致癌因素，可大幅度提高治療效果。試想，長期吸煙的肺癌患者，如果不戒煙，肯定不能徹底治愈癌癥。1.日常生活有哪些注意事項（1）避免口腔炎癥?？谇谎装Y為癌細胞提供肥沃土壤。牙周病患者口腔內(nèi)細菌會產(chǎn)生一些致癌物，是胰腺癌的危險因素。牙根管、壞死的牙齒及齒槽鄰近組織等口腔炎癥是促癌危險因素。（2）避免陽光不足。2005年著名醫(yī)學(xué)雜志《癌癥研究》發(fā)表文章稱，美國癌癥專家研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)常曬太陽的男性比不經(jīng)常曬太陽者患前列腺癌幾率低一半。2007年美國斯坦福大學(xué)研究了4千名女性后發(fā)現(xiàn)，常曬太陽能使乳腺癌風(fēng)險降低一半。此外，乳腺癌患者大多缺乏維生素D，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，而曬太陽可獲取90%的維生素D，有助于預(yù)防癌轉(zhuǎn)移。對白色皮膚人群，一般晴天中午花10～15分鐘讓50%皮膚曬太陽，體內(nèi)就可安全地光合出足夠維生素D。（3）避免夜間工作。褪黑素可預(yù)防癌癥，過多暴露在人造光照射下，會阻礙人體分泌褪黑素，使其含量偏低，增加患癌風(fēng)險。美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Schernhammer博士及其同事研究指出，夜班工作者褪黑素水平低，患乳腺癌和大腸癌風(fēng)險高。（4）避免睡眠不良。微弱燈光會擾亂褪黑素、血清素等睡眠激素和神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，不利于防治癌癥，建議在黑暗中睡覺。人們最佳入睡時間應(yīng)該是晚上9點，因為亥時“三焦經(jīng)”旺，三焦通百脈，此時入眠，百脈可休養(yǎng)生息，建議早睡。熬夜還會降低身體免疫力，不利于癌癥治療與康復(fù)。臨睡前避免看電視或電影等視頻，以減少夜間覺醒次數(shù)，提高睡眠質(zhì)量。保持足夠的睡眠時間也防癌，2008年美國James McClain等科學(xué)家研究顯示夜晚睡眠時間超過7小時的女性，患乳腺癌風(fēng)險下降47%。（5）避免或減少手機輻射。手機已經(jīng)進入尋常百姓家，無處不在，其電磁輻射對人體健康有影響。2004年瑞典Kundi等專家研究表明，長時間使用手機可能會使人患腦癌，2008年以色列女醫(yī)生Sadetzki的研究表明，長時間使用手機可能導(dǎo)致口腔癌。手機輻射與失眠有一定關(guān)系，睡眠時最好關(guān)掉手機或讓其離開床邊。（6）避開二手煙。美國國家環(huán)保局認為二手煙是引發(fā)癌癥的危險因素。（7）化妝品、護膚品、指甲油、洗發(fā)精、染發(fā)劑避免使用含“鄰苯二甲酸酯”和“苯甲酸酯”類產(chǎn)品，因其有致癌作用，建議使用純天然有機產(chǎn)品。（8）避免佩戴人造珠寶，因其可含鎳，為有毒金屬。（9）避免干洗后立即穿衣。衣服干洗后最好在戶外通風(fēng)處晾曬一天，以釋放或揮發(fā)衣服中三乙烯等有毒化學(xué)物質(zhì)。（10）避免洗澡時直接用水。建議使用淋浴過濾器，因其可去除“氯”等有害物質(zhì)；避免使用聚氯乙烯（PVC）浴簾，因其會釋放多種有毒化學(xué)物。（11）避免使用塑料制品。因其可含多氯聯(lián)苯、二噁英、苯乙烯、雙酚A、鄰苯二甲酸鹽、多溴聯(lián)苯醚等化學(xué)毒素和鎘等有毒金屬，可選玻璃或陶瓷制品替代。（12）避免使用水晶玻璃。因其含有的鉛會溶出來，鉛為有毒金屬。（13）避免地毯毒素。新人造地毯含上百種化學(xué)毒素，幾個月后才能釋放干凈?？蓪⑵浞胖迷诹己猛L(fēng)處，以加速毒物釋放，或使用無毒地毯。（14）避免使用含鋁的發(fā)酵粉。因鋁為有毒金屬。（15）避免不銹鋼鍋。因其含有的鎳會溶入食物中；避免鋁和鐵佛龍制品作為廚具；建議用鐵、碳素鋼、玻璃、鈦金屬制品來替代。（16）避免使用不銹鋼或塑料保溫瓶。建議使用玻璃內(nèi)膽保溫瓶，而且玻璃導(dǎo)熱更慢，效果更好。（17）油漆常含鎘和鉛，尤其舊漆，應(yīng)避免接觸。（18）避免接觸公共綠地、草坪、高爾夫球場等場所。因其是鉛、砷等有毒重金屬的重要來源?；氐侥夸?