湘南學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺 乳腺 胸外科李仁喜 夏艷武 周鋒平【摘要】目的：探討電視胸腔鏡（VATS）在肺部小腫瘤診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：2006年11月至2008年12月利用VATS治療肺部小腫瘤病人19例，其中男性14例，女性5例，年齡13－80歲，平均51歲；病變?cè)谟曳?3例，左肺6例，VATS完成手術(shù)14例，小切口輔助下完成手術(shù)2例，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸3例。手術(shù)方式：以VATS行肺楔形切除或腫物剝出并術(shù)中快速病理檢查，若回報(bào)為惡性病變則加小切口或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸行肺葉切除縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，若報(bào)為良性則結(jié)束手術(shù)。結(jié)果：肺楔形切除15例，肺葉切除3例，腫物切除1例。本組無(wú)手術(shù)死亡病例，平均－術(shù)后住院6.3天。術(shù)后病理：肺良性病變16例(包括結(jié)核球6例；炎性假瘤5例，錯(cuò)構(gòu)瘤3例，肺囊腫2例)。肺惡性病變3例(包括腺癌2例，鱗癌1例)。。術(shù)前診斷惡性腫瘤術(shù)中快速病理證實(shí)為良性病變7例，術(shù)前診斷惡性術(shù)中病理證實(shí)為惡性1例。結(jié)論：在肺部腫瘤手術(shù)中VATS結(jié)合術(shù)中快速病理可起到診斷和治療一體化的作用，并且具有安全、微創(chuàng)、疼痛輕、恢復(fù)快的效果，擁有廣闊的應(yīng)用前景?！娟P(guān)鍵詞】：電視胸腔鏡 肺部腫瘤 術(shù)中病理我們自2006年11月至2008年12月應(yīng)用電視胸腔鏡（VATS）診治的肺部腫瘤19列，全部經(jīng)VATS明確診斷并同時(shí)行手術(shù)切除，取得較好臨床效果?，F(xiàn)回顧總結(jié)如下。材料與方法1、一般資料1.1本組19例，其中男性14例，女性5例，年齡13－80歲，平均51歲；病變?cè)谟曳?3例，左肺6例；VATS完成手術(shù)15例，小切口輔助下完成手術(shù)1例，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸3例。孤立性病灶17例，占89.4% ，多發(fā)病灶2例，占10.5% ，直徑＞3cm3個(gè)，3cm＞直徑＞2cm8個(gè)，直徑≤2cm8個(gè)。1.2方法手術(shù)采用雙腔氣管插管全麻，健側(cè)臥位，術(shù)中健側(cè)單肺通氣，先于腋中線第6或7肋間取l－2cm切口進(jìn)胸放置胸腔鏡鏡頭，另外2個(gè)操作孔根據(jù)腫瘤的位置所在而定；術(shù)中探查后首先楔形切除腫物，送冰凍病理檢查明確診斷，隨即決定是否需要進(jìn)一步手術(shù)。手術(shù)方式：肺楔形切除15例，肺葉切除3例，腫物切除1例。術(shù)中小切口（6－12cm）輔助下完成手術(shù)1例，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸3例。2、結(jié)果：本組VATS手術(shù)后4例（中轉(zhuǎn)開(kāi)胸3例、小切口輔助1例）使用了止痛劑，術(shù)后2d內(nèi)拔胸管17例，占85.71％，平均2.3d(20h－6d)；術(shù)后6天內(nèi)出院15例，占78.94％，平均6.3d(2-14d)，無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后病理：肺良性病變16例(包括結(jié)核球6例；炎性假瘤5例，錯(cuò)構(gòu)瘤3例，肺囊腫2例)。肺惡性病變3例(包括腺癌2例，鱗癌1例)。術(shù)前診斷惡性腫瘤術(shù)中快速病理證實(shí)為良性病變7例，術(shù)前診斷惡性術(shù)中病理證實(shí)為惡性1例。 3、討論：肺部小腫瘤通常是指自徑小于3cm的腫塊，大多位于周邊肺組織，要通過(guò)影像作出準(zhǔn)確診斷較難。文獻(xiàn)資料顯示術(shù)前診斷為良性或診斷不明肺結(jié)節(jié)被術(shù)后病理證實(shí)為惡性病變的約占40%－50%。所以及時(shí)準(zhǔn)確地明確診斷尤其是良惡性的鑒別診斷將直接影響到治療效果,CX線，CT．MRI．PEI，等無(wú)創(chuàng)檢查對(duì)診斷有意義，但不能對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)作出明確診斷，纖支鏡活檢、經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗、經(jīng)纖支鏡支氣管穿刺活檢及肺穿刺活檢等有創(chuàng)檢查的陽(yáng)性率也不令人滿意。剖胸活檢無(wú)疑是最為可靠的診斷方法，但創(chuàng)傷大，患者難以接受?，F(xiàn)代內(nèi)鏡切割縫合設(shè)備和外科器械的發(fā)展使微創(chuàng)肺的楔形切除成為現(xiàn)實(shí)，并可達(dá)到與開(kāi)胸肺話檢術(shù)一致的結(jié)果。VATS用于肺活檢和標(biāo)木切除，比開(kāi)胸術(shù)具有更好的耐受性和比穿刺活檢具有更高的準(zhǔn)確性和組織取樣完整性。VATS能最大限度地減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，診斷的準(zhǔn)確性幾乎達(dá)100%（）。Bensard等認(rèn)為胸腔鏡肺活檢術(shù)和開(kāi)胸肺活檢術(shù)一樣安全而有效（），術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間均減少。所以我們認(rèn)為對(duì)于可疑的診斷不明之孤立肺結(jié)節(jié)，只要符合條件都應(yīng)首先給予胸腔鏡楔形切除活檢以明確診斷。近年來(lái)VATS輔助下對(duì)早期肺癌的手術(shù)治療己逐漸被接受，治療效果與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)相同（）。何建行等報(bào)道VATS輔助下早期肺癌術(shù)后5年生存率達(dá)87％。我們對(duì)肺部小腫瘤患者先行肺楔行切除，術(shù)中行冰凍病理檢查，對(duì)于良性結(jié)節(jié)，楔行切除己達(dá)治療目的，若為惡性或疑為惡性,則在VATS輔助小切口下行病變肺葉切除及區(qū)域淋巴結(jié)的清掃。Hazelrinn等認(rèn)為，孤立性肺結(jié)節(jié)行VATS楔形切除術(shù)中冰凍發(fā)現(xiàn)的早期肺癌病例應(yīng)當(dāng)同時(shí)行肺葉切除(開(kāi)胸術(shù)或小切口手術(shù))此為規(guī)范治療。對(duì)于惡性病灶術(shù)中不必拘泥于切口的大小，以達(dá)到根治性手術(shù)為目的，據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，6－8 cm的小切口可充分暴露術(shù)野。更多的臨床報(bào)告顯示胸腔鏡肺部腫瘤切除術(shù)具有出血少、痛苦輕、恢復(fù)快，肺功能損傷輕的優(yōu)點(diǎn)。因此，對(duì)于肺部小腫瘤患者，無(wú)論良惡性，應(yīng)用VAT均可同時(shí)得到診斷與治療。VATS行肺部腫瘤的手術(shù)方式包括：肺楔形切除術(shù)，肺葉切除術(shù)，腫物摘除術(shù)，全肺切除術(shù)。我們體會(huì)：1)術(shù)前通過(guò)胸片及胸部CT等對(duì)腫瘤進(jìn)行精確定位，并了解腫瘤與肺門(mén)、肺血管的關(guān)系，對(duì)設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案有非常重要的意義；2)肺楔形切除術(shù)是診治肺部孤立性腫瘤最常用的手術(shù)方式。但腫瘤較大、瘤體靠近肺門(mén)或大血管時(shí)，應(yīng)考慮作肺葉切除術(shù)，或加以小切口輔助完成，避免損傷肺門(mén)大血管及支氣管而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。己有充分的資料證明，小切口輔助下VATS解剖性肺葉及全肺切除術(shù)，不僅是安全可行的，而且療效滿意（）。3)對(duì)直徑

回顧總結(jié)了我科近8年有關(guān)甲狀腺腫瘤外科治療的情況，結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。1 臨床資料1.1 一般資料2000~2008年我院手術(shù)治療的部分甲狀腺腫瘤1243例，男336，女907例。良性1022，占82.2%，惡性201例，占16.2%。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤856，甲狀腺瘤193，其中甲狀腺惡性腫瘤中以甲狀腺乳頭狀癌最為多見(jiàn)，甲狀腺乳頭狀腺癌162例，濾泡狀癌24例，髓樣癌15例，初次手術(shù)1004例，復(fù)發(fā)性腫瘤219例（17.6%）。1.2 手術(shù)方法及方式除良性甲狀腺峽部腫瘤行峽部腫塊切除術(shù)外，其他采用包膜解剖技術(shù)，對(duì)甲狀腺一側(cè)腺葉切除也如此。具體方法：頸叢麻醉下，正中分離頸白線，不切斷頸前肌，用帶尖刀的電刀提起甲狀腺被膜，行甲狀腺包膜解剖至氣管食道溝處；遠(yuǎn)離甲狀腺下動(dòng)脈主干，逐一結(jié)扎進(jìn)入甲狀腺被膜上的三級(jí)血管分支，這樣保留了甲狀旁腺的血供。處理甲狀腺上級(jí)時(shí)，采用“脫帽”技術(shù)，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺分支血管，即結(jié)扎其前支、內(nèi)側(cè)支，不結(jié)扎后支。這樣也保留了甲狀上旁腺部分血供。對(duì)單側(cè)良性甲狀腺腫瘤，行一側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)；雙側(cè)良性病例，行較大一側(cè)甲狀腺腺葉切除對(duì)側(cè)腫塊切除術(shù)。甲亢病例則行一側(cè)甲狀腺腺葉切除加對(duì)側(cè)次切除術(shù)；分化型臨床N0甲狀腺癌T1~T3期行甲狀腺腺葉切除和峽部切除及IV清除術(shù)，T4期則行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)，對(duì)甲狀腺髓樣癌行全甲切除和功能性頸清術(shù)，臨床N+則大多數(shù)行功能性頸清術(shù)。2 結(jié)果2.1 生存情況1112例良性腫瘤中，根據(jù)隨訪，5年以上313例，5年以下841例，并發(fā)癥12例復(fù)發(fā)，231例甲狀腺癌隨訪率為100%，無(wú)死亡病例，2例肺部轉(zhuǎn)移。2.2 術(shù)后并發(fā)癥1243例甲狀腺腫瘤手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后出血2例（占0.16%），暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下2例（0.16%），無(wú)喉返神經(jīng)損傷及永久性甲狀腺功能低下病例。3 討論3.1 手術(shù)技巧甲狀腺手術(shù)自1871年Greene第1個(gè)成功實(shí)施甲狀腺手術(shù)以來(lái)，歷程1個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展Halsted[1]主張結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干、遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)以避免其損傷。Mikulicz保留甲狀腺后包膜以保護(hù)喉返神經(jīng)。1907年Halsted等[2]首次提出，超細(xì)化解剖（ultradissection）以結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈分支以保護(hù)甲狀腺旁腺的血供。直到1938年Lahey[3]提出顯露喉返神經(jīng)以避免損傷它。Coller等[4]（1937年）提出保護(hù)喉上神經(jīng)。真正提出包膜解剖技術(shù)是Thompson（1973年）[5]，他提出經(jīng)甲狀腺包膜解剖技術(shù)，并逐一結(jié)扎進(jìn)入腺體甲狀腺下動(dòng)脈的小分支（即三支分支）。另外，1987年schwartz提出保留甲狀腺上動(dòng)脈后分支以保留甲狀腺上旁腺的血供，這樣甲狀腺旁腺上下血供得到進(jìn)一步保障[6]。我們認(rèn)為，熟練掌握甲狀腺外科的核心技術(shù)是甲狀腺包膜解剖技術(shù)是手術(shù)的關(guān)鍵。甲狀腺葉切除的關(guān)鍵：1）喉返神經(jīng)；2）甲狀旁腺；3）喉上神經(jīng)。我科使用帶尖刀的電刀在無(wú)血情況下實(shí)施甲狀腺包膜進(jìn)行解剖。并采用上極 “脫帽”技術(shù)結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈的分支血管，保留其后支血管。處理甲狀下級(jí)時(shí)，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)行甲狀腺腺體的三級(jí)分支血管，這樣既保護(hù)了喉返神經(jīng)，又保留了甲狀旁腺及其血供，至少甲狀腺上旁腺能完整保留下來(lái)。我們應(yīng)用甲狀腺包膜解剖技術(shù)，沒(méi)有出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷和永久性甲狀旁腺功能低下。3.2 手術(shù)方式對(duì)良性甲狀腺腫瘤實(shí)施甲狀腺腺葉切除術(shù)是一種干凈的腫瘤手術(shù)[7]，對(duì)雙側(cè)良性腫瘤提倡一側(cè)腺葉切除加對(duì)側(cè)腫塊切除術(shù)，這樣即切除腫瘤，又保留其功能。也可以一側(cè)腺葉近全切除加對(duì)側(cè)腫塊切除術(shù)。至于甲狀腺惡性腫瘤，尤其是分化型甲狀腺癌的治療仍存在分歧。一是甲狀腺切除范圍，另外是臨床陰性頸清除術(shù)問(wèn)題。歐美國(guó)家對(duì)甲狀腺癌早期主張一律作全甲狀腺切除或近前全切除術(shù)。近10年也有主張對(duì)低危組實(shí)施一側(cè)甲狀腺腺葉切除和峽部切除，并顯示其生存率與全甲切除相似[8]。國(guó)內(nèi)普外醫(yī)師主張一側(cè)甲狀腺腺葉和峽部及對(duì)側(cè)次全切除[9]。而頭頸外科醫(yī)師大多主張一側(cè)甲狀腺腺葉和峽部切除即可。小于一葉腺葉切除的手術(shù)應(yīng)放棄。至于頸清除術(shù)爭(zhēng)議也很大，尤其對(duì)臨床陰性淋巴結(jié)的處理。有學(xué)者提出年齡在45歲以上原發(fā)性外侵可考慮頸清除術(shù)。國(guó)內(nèi)則有所不同，有主張對(duì)原發(fā)腫瘤可出現(xiàn)向周?chē)址傅臒o(wú)淋巴轉(zhuǎn)移患者采取選擇性頸清是必要的[10]。也有主張對(duì)腺葉和峽部切除及VI清除術(shù)[11]，將VI淋巴結(jié)歸屬于甲狀腺本身[12]，而對(duì)頸側(cè)不行頸清術(shù)，長(zhǎng)期隨訪出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，并行手術(shù)治療而不會(huì)影響頸后。贊成后一種方法。3.3 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 本組出現(xiàn)術(shù)后出血2例。2例暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下（可能因早期手術(shù)患者醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足）。無(wú)喉返神經(jīng)麻痹及永久性甲旁腺功能低下病例。我們認(rèn)為：1）專(zhuān)人從事頭頸外科，尤其是甲狀腺外科手術(shù)，使甲狀腺手術(shù)專(zhuān)業(yè)化；2）熟悉甲狀腺包膜解剖手術(shù)；3）根據(jù)病人情況，選用不同麻醉，麻醉滿意；4）逐一結(jié)扎進(jìn)入甲狀腺的三級(jí)血管分支，既避免損傷喉返神經(jīng)，又保留了甲狀旁腺血供。另外對(duì)缺血的甲狀旁腺立即移植于胸鎖乳突肌中；5）術(shù)后充分引流，尼絨線縫合，多數(shù)良性患者術(shù)后6-7d出院；6）甲狀腺癌術(shù)后建議治療及隨訪。參考文獻(xiàn)（略）。

乳 腺 癌 健 康 教 育 1乳腺癌患者的心理狀況：其心理狀況與患者的年齡、性格文化程度、社會(huì)背景、職業(yè)相關(guān)等。確診前階段：焦慮不安、緊張恐懼、害怕，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、家屬的言行產(chǎn)生懷疑。確診后階段：首先是恐懼、猜疑、緊張，心理壓力大，又存有僥幸心理，希望病情早治愈。（1） 堅(jiān)強(qiáng)的病人安心接受治療，能忍受各種手術(shù)、化療、放療帶來(lái)的痛苦。治療預(yù)后好。（2） 焦慮型病人表現(xiàn)脾氣暴躁不思飲食，對(duì)治療方法不信任，要換新的治療方案等不合作行為，病人家屬要關(guān)心體貼病人。（3） 悲觀失望的病人表現(xiàn)精神恍惚不定，終日郁郁苦悶，不能很好的配合治療，治療效果差，預(yù)后亦不好。2 乳腺癌術(shù)后肢體功能鍛煉：（1）患側(cè)上肢水腫 （2）瘢痕攣縮導(dǎo)致功能障礙： 1）手術(shù)切除了胸壁大量皮膚，使患肢外展和抬高功能受到影響。 2） 腋窩淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致軟組織損傷較大，淋巴結(jié)匯流受影響導(dǎo)致上肢水腫。