李健宇王喆何強(qiáng)俆麒（四川省巴中市巴州區(qū)人民醫(yī)院骨科636000）作者簡(jiǎn)介：李健宇，男，主治醫(yī)師，主要從事骨科疾病研究【摘要】：目的比較亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）與傳統(tǒng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法回顧性分析2010年2月到2014年1月我院收治的行PFNA-Ⅱ與PFNA治療89例股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者的臨床資料，根據(jù)患者手術(shù)方式的不同分為兩組：其中PFNA-Ⅱ組48例，PFNA組41例。記錄并比較兩者患者的術(shù)中情況、骨折愈合情況、隨訪12月時(shí)Harris評(píng)分優(yōu)良率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果PFNA-Ⅱ組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間均短于PFNA組；PFNA-Ⅱ組術(shù)中出血量顯著少于PFNA組（P＜0.05）；兩組患者部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及Harris評(píng)分優(yōu)良率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；PFNA-Ⅱ組大腿隱痛的發(fā)生率顯著低于PFNA組（χ2=14.490，p=＜0.05）。結(jié)論P(yáng)FNA-Ⅱ與 PFNA 比較，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，療效無(wú)差異，且能有效減少大腿隱痛的發(fā)生率，值得在臨床上進(jìn)一步研究。關(guān)鍵詞：股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年患者；傳統(tǒng)股骨近端防旋髓內(nèi)針Research on clinical effects of PFNA-Ⅱ in treatingelderly patients with femoral intertrochanteric fractureLI Jianyu,WANG Zhe,HE Qing,XU Qi【Abstract】:ObjectiveTo compare the clinical effects of PFNA-Ⅱ and traditional PFNA in the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.MethodsTheclinicaldata in89 elderly patients withfemoral intertrochanteric fracturein our hospital from February 2010 to January 2014 were retorapectively analyzed .The patients were divided into 2 groups according to the surgical modes,including the PFNA-Ⅱgroup(48 cases)and PFNA group(41 cases).The intraoperative conditions, fracture healing, Harris score at 12-month follow up and the incidence of postoperative complications were recorded and compared beteen the two groups.ResultsThe operative time and intraoperative fluoroscopy time in the PFNA-Ⅱgroup was shorter than those in the PFNA group; intraoperative blood loss was significantly less than that in the PFNA group (P<0.05); the="" partial="" weight="" bearing="" full="" fracture="" healing="" time="" and="" harris="" score="" excellent="" rate="" showed="" no="" statistically="" significant="" difference="" between="" p="">0.05); the incidence of thigh dull pain the PFNA-Ⅱ group was significantly lower than that in the PFNA group ,the difference was statistically significant(χ2= 14.490, p =<0.05).ConclusionPFNA-Ⅱ has less trauma, simple operation, no difference in efficacy, can effectively reduce the incidence of thigh dull pain compared with PFNA, and is worth further study in clinical.Key wordsProximal femoral nail；femoral intertrochanteric fracture；elderly patients; traditional PFNA股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者最常見(jiàn)的骨折，占老年患者下肢骨折的49%，在臨床上死亡率較高，可達(dá)15～20%，目前多選用手術(shù)治療【1-2】。傳統(tǒng)多采用的內(nèi)固定技術(shù)有髓內(nèi)固定技術(shù)和髓外固定技術(shù)，其中以動(dòng)力髖螺釘為代表的髓外固定技術(shù)是股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”【3】。髓外固定技術(shù)在治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的失敗率較高，可達(dá)30%～56%。有研究表明，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和Gamma為代表的髓內(nèi)固定技術(shù)生物學(xué)優(yōu)勢(shì)十分明顯，失敗率低于髓外固定技術(shù)【4-5】。PFNA主要是針對(duì)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家人齊開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)的，應(yīng)用于亞洲人群出現(xiàn)較多并發(fā)癥。亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）是依據(jù)亞洲人群的股骨解剖特點(diǎn)在PFNA的基礎(chǔ)上改進(jìn)的一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)。本研究比較PFNA-Ⅱ與PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)到如下。1.1.材料與方法1.1一般資料2010年2月到2014年1月本院收治且獲得隨訪的行PFNA-Ⅱ和PFNA治療術(shù)的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者89例，男性43例，女性46例，年齡61～89（74.8±12.6）歲。骨折根據(jù)Evans分型：I型29例，Ⅱ型27例，Ⅲ型21例，Ⅳ型12例。89例患者根據(jù)治療方式的不同分為兩組：PFNA-Ⅱ組48例，男20例，女28例，年齡62～89，平均（75.9±11.9）歲，Evans分型：I型15例，Ⅱ型14例，Ⅲ型12例，Ⅳ型7例；PFNA組41例，男23例，女18例，年齡61～89，平均（76.7±12.1）歲，Evans分型：I型14例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。兩組患者的性別、年齡、病情嚴(yán)重程度均無(wú)顯著差別，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬知情同意并簽署手術(shù)同意書。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)過(guò)X片或CT確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（2）患者年齡大于60歲；（3）股骨頭無(wú)缺血壞死；（4）無(wú)內(nèi)固定禁忌癥；（5）患者依從性良好，隨訪可靠。1.3儀器與設(shè)備 包括常規(guī)骨科手術(shù)器械、C臂X線機(jī)、骨科牽引床、電刀及PFNA、PFNA-II專用手術(shù)器械。1.4方法1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備：患者行患肢牽引固定，預(yù)防性使用抗菌藥物，行患肢B超確定無(wú)下肢靜脈血栓。患者若合并內(nèi)科疾病，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。所有患者均完善術(shù)前心、腦、肺等檢查，麻醉師進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。術(shù)前常規(guī)備皮，備血。1.4.2手術(shù)方法：患者行全身麻醉或硬膜外麻醉后，取仰臥位。健側(cè)外旋，患肢牽引伸直，內(nèi)收10°～15°。在X線機(jī)透視下行閉合復(fù)位，如有復(fù)位較困難的患者可行切開(kāi)復(fù)位。由股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)縱向切開(kāi)皮膚3～5cm。鈍性分離肌肉至臀中肌，使股骨大轉(zhuǎn)子視野暴露清楚，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，PFNA-Ⅱ組使用多孔轉(zhuǎn)向套筒置入導(dǎo)針，透視下確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔中心后擴(kuò)髓，置入PFNA-Ⅱ。PFNA組采用T型手柄置入導(dǎo)針至近端髓腔，透視下擴(kuò)髓并置入PFNA。之后裝置螺旋刀片，尾帽固定螺釘。對(duì)于年齡較大的患者，可不予擴(kuò)髓。1.4.3術(shù)后處理 圍手術(shù)期患者給予預(yù)防性抗菌藥物治療，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止痛藥物。多數(shù)患者可不放置引流，放置引流管患者可于術(shù)后1～2d拔出?；颊咛弁淳徑夂罂蛇M(jìn)行適度的功能康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者的骨折類型以及骨折的愈合情況判斷是否應(yīng)行負(fù)重鍛煉。1.5 觀察指標(biāo)記錄并比較兩者患者的術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視時(shí)間）；骨折愈合情況（部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間），隨訪12個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況【6】。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為X線顯示骨折線消失、患肢承重?zé)o疼痛感、患肢可負(fù)重；Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分為100分，90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；差＜70分。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率來(lái)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1兩組患者術(shù)中情況比較PFNA-Ⅱ組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間均短于PFNA組；PFNA-Ⅱ組術(shù)中出血量顯著少于PFNA組（P＜0.05），見(jiàn)表1。表1 兩者患者術(shù)中情況比較組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min，±s）透視時(shí)間（min，±s）術(shù)中出血量（ml，±s）PFNA-Ⅱ組4855.2±12.82.4±1.150.2±11.2PFNA組4163.1±9.34.2±2.371.2±10.9t3.2804.8188.926PP＜0.05P＜0.05P＜0.052.2兩組患者骨折愈合情況比較兩組患者部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2.表2 兩者患者骨折愈合情況比較（week，±s）組別例數(shù)部分負(fù)重時(shí)間完全負(fù)重時(shí)間骨折愈合時(shí)間PFNA-Ⅱ組487.2±1.812.4±2.113.5±3.2PFNA組418.1±2.113.1±2.314.2±2.9t1.6941.5001.074PP＞0.05P＞0.05P＞0.052.3兩組患者12月隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分優(yōu)良率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.104，p=0.992），見(jiàn)表3。表3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率比較{n/（%）}組別例數(shù)優(yōu)良可差優(yōu)良率PFNA-Ⅱ組4816（32.3）19（39.6）7（15.7）6（12.5）72.9%PFNA組4112（29.3）17（41.5）7（17.1）5（12.1）70.0%2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后3例患者復(fù)位較差，PFNA-Ⅱ組1例，PFNA組2例，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（p＞0.05），于術(shù)后1月行切開(kāi)動(dòng)力髖螺釘固定復(fù)位；21例患者大腿隱痛，PFNA-Ⅱ組5例，PFNA組16例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），予以對(duì)癥治療后緩解；PFNA組1例患者螺釘松動(dòng)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（p＞0.05），見(jiàn)表4。表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較組別例數(shù)復(fù)位差大腿隱痛螺釘松動(dòng)PFNA-Ⅱ組48150PFNA組412161χ20.55814.4901.184p＞0.05＜0.05＞0.053 討論股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群十分常見(jiàn)的髖部骨折，老年人由于鈣代謝障礙易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，近年來(lái)，隨著我國(guó)老年人口的比例不斷增加，該病的發(fā)病率明顯上升【7】。保守治療需患者長(zhǎng)期臥床，下肢靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，故目前多采用手術(shù)治療。髓內(nèi)和髓外是最常用的內(nèi)固定器，髓內(nèi)固定技術(shù)利用軸向中心原理，可有效增強(qiáng)患肢骨的抗剪切力，防止骨折遠(yuǎn)端移位【8】。有研究表明，髓內(nèi)固定技術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折成功率和臨床療效明顯優(yōu)于髓外固定技術(shù)，也適用于不穩(wěn)定型骨折【9】。PFNA應(yīng)用于亞洲人群缺乏特異性，PFNA-Ⅱ是針對(duì)亞洲人群設(shè)計(jì)的新型PFNA，避免亞洲人群相對(duì)矮小導(dǎo)致的主釘突出，減少患者術(shù)后髖部疼痛的發(fā)生。本研究PFNA和PFNA-Ⅱ均采用髓內(nèi)固定，手術(shù)為閉合復(fù)位，在一定程度上保留骨折端血運(yùn)，促進(jìn)早期骨折斷端的愈合；此外，這兩種手術(shù)方式的切口均較小，減少了對(duì)周圍組織、神經(jīng)、血管的損傷，減少出血量，降低感染發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，PFNA-Ⅱ組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間均短于PFNA組；PFNA-Ⅱ組術(shù)中出血量顯著少于PFNA組，分析其原因?yàn)椋篜FNA-Ⅱ的設(shè)計(jì)更加符合亞洲人群股骨近端的解剖學(xué)特點(diǎn)，術(shù)者操作精準(zhǔn)，多孔導(dǎo)向器比單孔導(dǎo)向器更為精準(zhǔn)確定導(dǎo)針的位置，避免導(dǎo)針盲目插入，縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間，減少手術(shù)損傷及出血量，降低了擴(kuò)髓及其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者骨折愈合情況（部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間）以及Harris評(píng)分優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明PFNA和PFNA-Ⅱ?qū)晒寝D(zhuǎn)子間骨折的愈合情況及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況影響無(wú)差異，這與Chang【10】等和Kammerlander【11】等研究一致。兩組患者并發(fā)癥情況：術(shù)后3例患者復(fù)位較差，PFNA-Ⅱ組1例，PFNA組2例，于術(shù)后1月行切開(kāi)動(dòng)力髖螺釘固定復(fù)位；21例患者大腿隱痛，PFNA-Ⅱ組5例，PFNA組16例，予以對(duì)癥治療后緩解；PFNA組1例患者螺釘松動(dòng)，PFNA-Ⅱ組無(wú)螺釘松動(dòng)。3例復(fù)位差的患者均為骨質(zhì)疏松癥患者，雖然術(shù)前給予抗骨質(zhì)疏松治療，但術(shù)中復(fù)位頸干角偏大，術(shù)后疼痛耐受較差。因此為了獲得較好的臨床療效，不能為了微創(chuàng)進(jìn)行閉合復(fù)位，對(duì)于部分患者切開(kāi)復(fù)位也是不錯(cuò)的選擇【12】。術(shù)后患者大腿隱痛是內(nèi)固定常見(jiàn)并發(fā)癥，考慮其原因有：（1）股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折未完全愈合引起疼痛，骨折愈合后方可緩解；（2）主釘導(dǎo)入點(diǎn)在大轉(zhuǎn)折定點(diǎn)周圍，導(dǎo)致位于該處的臀中肌肌腱疼痛，甚至導(dǎo)致部分患者臀中肌損傷；（3）部分患者股骨干前弓體積較大，主釘遠(yuǎn)端損傷股骨上段皮質(zhì)引起疼痛。PFNA-Ⅱ組大腿隱痛發(fā)生率顯著低于PFNA組，這是因?yàn)镻FNA-Ⅱ組的主釘遠(yuǎn)端存在于骨髓腔的中心【13】。綜上所述，PFNA-Ⅱ與 PFNA 比較，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，療效無(wú)差異，且能有效減少大腿隱痛的發(fā)生率，值得在臨床上進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)[1]獨(dú)行業(yè)，周正明，殷小軍，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效翻修中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（1）：45-49.[2]杜浩，郭銳，張曉強(qiáng)，等．Gamma釘與DHS微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的前瞻性研究[J]．中華骨科雜志，2008，28(8)：638缶41．[3]Parker MJ．Handoll HH．Gamma and other cephalocondylic intramedullary nailsVersus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in dults[J]．Cochrane Database Syst Rev，2010，(9)：CD000093．[4]Zhang S，Zhang K，Jia Y，et a1．InterTan nail versus proximal fomoral nail Antirotation．Asia in the treatment of unstable trochanteric fractures[J]．Orthopedics，2013，36(3)：e288-294．[5]Macheras GA，Koutsostathis SD，Galanakos S，et a1．Does PFNA 1/avoid lateral cortex Impingement for unstable peritrochanteric fractures.[J]．Clin Orthop Relat Res，2012，470(11)：3067—3076．[6]Harris WH．Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty．An end—result study 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（四川省巴中市巴州區(qū)人民醫(yī)院骨科，四川 巴中636000）摘要：目的：對(duì)比觀察股骨轉(zhuǎn)子間骨折經(jīng)DHS（動(dòng)力髖螺釘）方法和PFNA（骨近端抗旋髓內(nèi)釘）方法治療的不同臨床效果。方法：隨機(jī)從我院骨科2012年1月~2013年12月收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折中選取96例進(jìn)行研究，并根據(jù)其入院順序，隨機(jī)分為對(duì)照組（48例，行DHS治療）和觀察組（48例，行PFNA治療）。結(jié)果：①經(jīng)對(duì)比，觀察組的手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間和住院天數(shù)均明顯短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，組間各指標(biāo)均存在顯著差異，有意義（P<0.05）。②經(jīng)比較，觀察組的Harris優(yōu)良率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的66.67%，組間差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有意義（P<0.05）。結(jié)論：和DHS相比，股骨轉(zhuǎn)子間骨折經(jīng)PFNA治療具有更顯著的臨床效果，手術(shù)的安全性更高，骨折的愈合時(shí)間較短，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更明顯。關(guān)鍵詞：DHS；PFNA；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；臨床效果Discussion on the Effect of DHS and PFNA in the Treatment of Intertrochantteric FractureLI Jian-yu(Department of Orthpaedics,Bazhou District People,s Hospital,Bazhong 636000,Sichuan,China)Abstract:Objetive:To compare intertrochanteric fractures by DHS(dynamic hip screw)method and the PFNA(anti-spin proximal bone intramedullary nail)method for the treatment of different clinical effects.Methods:From my orthopedic hospital in January 2012~December 2013 intertrochanteric fracture treated selected 96 cases were studied,and based on its admission order,were randomly divided into control group(48 patients underwent treatment DHS)and observation group(48 patients underwent PFNA treatment).Results:①By comparison,the observation group operative time,bed time and hospital stay were significantly shorter than the control group,and the blood loss was significantly less than the control group,the index showed that there were significant differences between the groups,significant(P<0.05).②By comparison,the observation group Harris excellent 93.75%,significantly higher than 66.67%of the difference between the groups were statistically meaningful analysis(P<0.05).Conclusion:The clinical effects and DHS compared intertrochanteric fracture treatment has been PFNA more significant,surgery is more secure,fracture healing time is shorter,hip function recovery is more obvious.Keywords:DHS;PFNA;intertrochanteric fractures;clinical effect在骨科的臨床診療中，對(duì)發(fā)生在小粗隆下平面和股骨頸基底之間的骨折稱之為股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1]。老年人是該骨折類型發(fā)生的最主要類型，女性的發(fā)生率略高于男性[2]。從該骨折臨床治療的實(shí)際情況來(lái)看，手術(shù)治療是最主要的方式，且已普遍被患者所接受，本文淺談DHS和PFNA資料股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效觀察，線報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料隨機(jī)從我院骨科2012年1月~2013年12月收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折中選取96例進(jìn)行研究。入選對(duì)象均符合如下條件：①經(jīng)CT掃描或X線確診；②進(jìn)行6個(gè)月以上隨訪，骨折前能獨(dú)立行走；③有不同程度的骨質(zhì)疏松、疼痛和活動(dòng)障礙；④患者或家屬知情研究?jī)?nèi)容，且自愿參與。根據(jù)患者的入院順序，將其隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組納入48例，其中男性22例，女性26例；年齡為18~76歲，平均為（58.64±10.23）歲；其中有15例為交通意外，22例為高處墜落，11例為摔跌；有例為8例為Ⅱ型，28例為Ⅲ型，12例為Ⅳ型。剩余48例自動(dòng)歸入觀察組，其中男性20例，女性28例；年齡為20~73歲，平均為（58.25±10.58）歲；其中有13例為交通意外，20例為高處墜落，15例為摔跌；有例為9為Ⅱ型，21例為Ⅲ型，18例為Ⅳ型。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異（P>0.05）可比。1.2方法對(duì)照組：行DHS治療，具體操作為：麻醉后取仰臥位，行C臂X線透視復(fù)位，于股骨外側(cè)大粗隆下方20mm處行遠(yuǎn)端縱切口，長(zhǎng)約80~100mm，在大轉(zhuǎn)子下方20~30mm處鉆孔，確定后置入DHS拉力螺釘和鋼板固定。觀察組：行PFNA治療，具體操作為：麻醉后取仰臥位，行C臂X線透視復(fù)位，在大轉(zhuǎn)子頂端以上50~100mm處行30~50mm的外側(cè)切口，插入導(dǎo)針后，緩慢旋入相應(yīng)粗細(xì)的PFNA主釘。1.3觀察指標(biāo)對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)等基本治療情況進(jìn)行觀察和對(duì)比，然后評(píng)價(jià)兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，具體包括功能、疼痛、畸形和活節(jié)活動(dòng)度4個(gè)維度，總分為100，超過(guò)90分為優(yōu)，在80~89分之間為良，70~79為中，小于70分為差[3]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0數(shù)據(jù)包軟件對(duì)本次研究的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料用（n/%）表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)（x2）；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；當(dāng)P<0.05時(shí)，表示結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1基本手術(shù)情況比較觀察組的手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間和住院天數(shù)均明顯短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，組間各指標(biāo)均存在顯著差異，有意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。表1：兩組股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的基本手術(shù)情況對(duì)比（±s）組別手術(shù)時(shí)間（min）出血量（ml）下床時(shí)間（d）住院天數(shù)（d）對(duì)照組（n=48）104.23±14.45312.45±27.1413.21±3.0317.12±4.64觀察組（n=48）78.12±13.45181.44±20.468.25±3.0212.56±4.32t值9.16326.7058.0334.983P值0.0000.0000.0000.0002.2 Harris優(yōu)良率比較觀察組的Harris優(yōu)良率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的66.67%，組間差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。表2：兩組股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的Harris優(yōu)良率對(duì)比（n/%）組別例數(shù)優(yōu)良中差優(yōu)良率對(duì)照組48181410632（66.67）觀察組4820252145（93.75）x2值/////11.090P值/////0.0013討論由表1和表2可知，觀察組的手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間和住院天數(shù)均明顯短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，觀察組的Harris優(yōu)良率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的66.67%，組間差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有意義（P<0.05）。本次研究結(jié)果充分證明了PFNA方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)越性，和DHS相比，效果更顯著。這是因?yàn)槭牵珼HS雖然也具有靜力和動(dòng)力性的雙重作用，可以有效減少骨折處的剪力，促進(jìn)骨折愈合[4]。但是這種手術(shù)方法造成的創(chuàng)傷較大，非常容易出現(xiàn)應(yīng)力集中，導(dǎo)致多種并發(fā)癥。而PFNA減少了手術(shù)步驟，有效縮短了手術(shù)的時(shí)間，降低了手術(shù)的難度。同時(shí)，PFNA的頂端有6°的外翻弧度，可使主釘順利的插入，這樣可以減少在插入主釘時(shí)對(duì)骨髓腔的血運(yùn)破壞，縮短了手術(shù)時(shí)間，有利于骨折斷端血管重建，進(jìn)而促進(jìn)骨折的愈合。綜上所述，和DHS相比，股骨轉(zhuǎn)子間骨折經(jīng)PFNA治療具有更顯著的臨床效果，手術(shù)的安全性更高，骨折的愈合時(shí)間較短，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更明顯。參考文獻(xiàn)：[1]李穗鷗,李建生,黎文武,等.3種不同方法治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床觀察[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2014,14（05）:564-567.[2]袁艾東,李文銳,李文虎.PFNA與DHS治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2013,23（06）:541-543.[3]梁春雨,張柳,平少華,等.應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖(髁)螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2011,12（24）:2038-2040.[4]王志濤.DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折臨床效果對(duì)比觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,25（07）:40-41.

中厚皮聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)脛前皮膚軟組織缺損63例報(bào)告 李健宇徐麒何強(qiáng)王喆摘要：目的探討中厚皮聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣治療脛前皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用。方法2011年6月至2014年12月，采用中厚皮聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)脛前皮膚軟組織缺損63例，男43例，女20例，患者年齡在12-68歲，平均42.5歲。車禍傷30例，重物砸傷20例，機(jī)械絞傷12例，潰瘍1例。軟組織缺損8cm×6cm-13cm2×10cm。受傷時(shí)間為5天-6月。術(shù)中切取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣大小為5cm×4cm-7cm×6cm。63例全部采取中厚皮聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)脛前皮膚軟組織缺損。結(jié)果61例皮瓣完全成活，2例皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)過(guò)短期換藥后均愈合。隨訪6個(gè)月-5年，皮瓣外形、血運(yùn)、質(zhì)地、彈性佳。結(jié)論中厚皮聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)脛前皮膚軟組織缺損，既減少了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣切取面積，又更大程度地保證了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的成活，是修復(fù)脛前皮膚軟組織缺損較為理想的方法之一。關(guān)鍵詞中厚皮聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣皮膚軟組織缺損修復(fù)脛前及足踝部皮膚軟組織少，外傷、感染可造成大面積的皮膚軟組織缺損。Masquelet等[1]于1992年首次提出皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣的解剖應(yīng)用后，這類不犧牲主要知名血管的皮瓣也因?yàn)橛兴?dú)特的優(yōu)點(diǎn)而引起了國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)務(wù)工作者和學(xué)者的興趣。國(guó)內(nèi)許多同行報(bào)道脛前及足踝部大面積的皮膚軟組織缺損采用單純腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)軟組織缺損，盡管有文獻(xiàn)報(bào)道皮瓣最大可達(dá)到30cm×18cm[2],但腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣越大其壞死及幾率就越高，筆者認(rèn)為腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣一般不宜過(guò)大，大小以覆蓋外露的骨或者肌腱1-2cm即可，對(duì)有軟組織生長(zhǎng)的部分用中厚皮覆蓋，這樣既減少了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣切取面積，又更大限度的保證了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的成活。2011年6月至2014年12月，我院采用中厚皮聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)63例脛前皮膚軟組織缺損，取得了良好的療效。報(bào)告如下。1臨床資料1.1 一般資料男43例，女20例，患者年齡在12-68歲，平均42.5歲。受傷原因：車禍傷30例，重物砸傷20例，機(jī)械絞傷13例，潰瘍1例。缺損部位：脛前63例，全部伴骨或者肌腱外露。2皮膚軟組織缺損8cm×6cm-13cm×10cm，術(shù)中切取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣大小為5cm×4cm-7cm×6cm，對(duì)其有軟組織覆蓋的部分用中厚皮覆蓋植皮。1.2 手術(shù)方法1.2.1 皮瓣的切取術(shù)前腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣設(shè)計(jì)是必要的。皮瓣的軸線是腘窩中點(diǎn)與外踝、跟腱間中點(diǎn)連線。軸點(diǎn)大部分文獻(xiàn)認(rèn)為在外踝尖上5-6cm處，亦可用多普勒探測(cè)[3]確定。根據(jù)受區(qū)大小，切取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣大小以覆蓋外露的骨或者肌腱1-2cm即可，對(duì)有軟組織生長(zhǎng)的部分用中厚皮搬覆蓋。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣切?。呵虚_(kāi)皮瓣內(nèi)外緣及皮膚、皮下組織，達(dá)深筋膜下，最后切開(kāi)蒂部皮膚，顯露腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，保護(hù)外踝上5-6cm處從外踝周圍發(fā)出的皮神經(jīng)支血管，保留蒂部約3-4cm寬的膜蒂，結(jié)扎小隱靜脈的近端，游離皮瓣成島狀。皮瓣大小盡管有文獻(xiàn)報(bào)道最大可達(dá)到30cm×18cm,但筆者認(rèn)為一般不宜過(guò)大，對(duì)其有軟組織覆蓋的部分用中厚皮搬覆蓋，這樣既減少了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣切取面積，又更大限度的保證了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的成活。皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面。對(duì)有軟組織生長(zhǎng)的部分用取同側(cè)大腿中厚皮覆蓋，打包加壓包扎，術(shù)后保持皮瓣松弛位小腿石膏夾板或者外固定架外固定。手術(shù)方法腰麻、硬膜外或者腰硬聯(lián)合麻醉，在不驅(qū)血的止血帶控制下手術(shù)。受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，于腘窩中點(diǎn)與外踝和跟腱中點(diǎn)連線上設(shè)計(jì)皮瓣。切取皮瓣在深筋膜下分離，從近端向遠(yuǎn)端，逆行掀起皮瓣，為保證血供，分離時(shí)將深靜脈與皮膚隨時(shí)縫合，防止深筋膜與皮膚分離，掀起皮瓣后看到神經(jīng)血管的走行，近端盡量將兩條腓腸神經(jīng)全部納入皮瓣，如切取皮瓣較小則保留較粗的內(nèi)側(cè)支。遠(yuǎn)端以小隱靜脈為導(dǎo)向逐漸解剖至外踝上皮瓣旋轉(zhuǎn)處，皮瓣保留3-4cm寬的筋膜蒂并將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈包含在內(nèi)。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣可采取明道轉(zhuǎn)移，也可皮下隧道轉(zhuǎn)移。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣與受區(qū)無(wú)張力縫合，并置引流條引流。其有軟組織覆蓋的部分取同側(cè)大腿中厚皮植皮覆蓋。1.2.3術(shù)后處理 抬高患肢，肢體妥善固定，保暖，密切觀察血運(yùn)。應(yīng)用解痙、止痛、抗凝、擴(kuò)血管及抗生素藥物。臥床時(shí)避免壓迫遠(yuǎn)端蒂部，避免早期下床活動(dòng)。術(shù)后如果出現(xiàn)皮瓣水腫、淤血，可采取蒂部按摩、拆除部分縫線及應(yīng)用脫水劑等方法。術(shù)后2天內(nèi)拆除引流條，7-10天后拆除石膏夾板或者外固定架外固定及中厚皮包扎，同側(cè)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣14天拆線，交腿腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣14-21天拆線。結(jié)果術(shù)后63例皮瓣平均隨訪1.5年，61例皮瓣完全成活，骨、肌腱外露均達(dá)到良好的覆蓋；皮瓣外形、血運(yùn)、質(zhì)地、彈性佳，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。2例皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)過(guò)換藥后創(chuàng)面愈合。典型病例患者，女性，12歲。右小腿車輪碾壓傷，右脛骨開(kāi)放性骨折，行鋼板內(nèi)固定術(shù)后5天入院。查體：右小腿脛前有大小為13cm×10cm的皮膚軟組織缺損，缺損區(qū)有6cm×5cm的肌腱與骨外露，創(chuàng)面有大量壞死膿性分泌物，其鋼板及脛骨外露。經(jīng)過(guò)取出鋼板換外固定架外固定、VSD引流[4]、換藥、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)后，給予交腿腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位及中厚皮植皮，其腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣大小為7cm×6cm，切取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣大小以覆蓋外露的骨或者肌腱1-2cm即可，對(duì)其余有軟組織生長(zhǎng)的部分用中厚皮搬覆蓋。3周交腿皮瓣短蒂，短蒂時(shí)皮瓣周圍有小面積表層壞死。短蒂后6月隨訪時(shí)見(jiàn)皮瓣及中厚皮植皮完全成活，表面皮瓣外形、血運(yùn)、質(zhì)地、彈性佳。圖1右脛骨開(kāi)放性骨折，脛前皮膚軟組織缺損，肌腱、骨外露 圖2對(duì)側(cè)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位及中厚皮植皮術(shù)中圖3 3周交腿腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣短蒂圖4短蒂后6月隨訪時(shí)見(jiàn)皮瓣及中厚皮植皮成活情況討論脛前外傷在臨床較為常見(jiàn)，由于其周圍有軟組織少、血供差，外傷后極易發(fā)生肌腱、骨質(zhì)、關(guān)節(jié)外露或者感染。隨著研究的不斷進(jìn)步，小腿腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣治療足踝部皮膚軟組織缺損也更為廣大醫(yī)務(wù)工作者廣泛運(yùn)用，中厚皮聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)脛前皮膚軟組織缺損，既減少了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣切取面積，又更大限度的保證了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的成活。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣應(yīng)用解剖：腓腸神經(jīng)主干由腘窩中點(diǎn)連線至外踝與跟腱中點(diǎn)連線下行，營(yíng)養(yǎng)血管伴行神經(jīng)旁，其下段主要源于腓動(dòng)脈的穿支，最低吻合支在外踝上5-6cm處吻合，形成相應(yīng)動(dòng)脈網(wǎng)，營(yíng)養(yǎng)沿途的筋膜皮瓣。小隱靜脈常與之相伴，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管走行于兩者之間。中厚皮聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：1腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣切取面積較小，容易成活；2中厚皮切取簡(jiǎn)單，成活率高；3聯(lián)合運(yùn)用中厚皮聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)脛前軟組織缺損，既減少了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣切取面積，又更大限度的保證了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的成活。缺點(diǎn)為：1中厚皮植皮區(qū)感覺(jué)障礙；2對(duì)一些皮下脂肪較厚的患者術(shù)后皮瓣較臃腫；3中厚皮植皮處打包時(shí)易壓迫腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣及其血管蒂。注意事項(xiàng)：1皮瓣轉(zhuǎn)位后缺血是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可采用以下方法可以避免：術(shù)中輕柔操作，避免其扭曲及擠壓；縫合皮瓣時(shí)避免張力過(guò)大，拉開(kāi)針距；徹底止血和術(shù)后引流；術(shù)后抬高患肢促進(jìn)靜脈回流；2腓動(dòng)脈存在變異，術(shù)前可行多普勒定位；3受區(qū)徹底清創(chuàng)；4切取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣時(shí)從近端向遠(yuǎn)端分離，不易損傷皮瓣的血管蒂；5皮瓣保留3-4cm寬的筋膜蒂對(duì)皮瓣的成活至關(guān)重要；⑥切取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣大小以覆蓋外露的骨或者肌腱1-2cm即可；7中厚皮植皮處打包時(shí)避免壓迫腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣及其血管蒂。中厚皮聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)脛前皮膚軟組織缺損，既減少了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣切取面積，又更大程度地保證了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的成活，是修復(fù)脛前皮膚軟組織缺損較為理想的方法之一。參考文獻(xiàn)[1]Masquelet 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