張雄、鄭煒貞、歐昌坤、劉曉燕、謝軍（四川省廣元市中醫(yī)院四川廣元 628017）摘要：目的：觀察盤內(nèi)射頻熱凝、盤外臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥的療效。方法：對56例符合標準的患者進行射頻熱凝、臭氧消融術治療，按量表觀察患者治療前后的癥狀、體征積分情況。結果：入院前后積分比較具有顯著差異(P<0.05)。總結：射頻熱凝、臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥療效佳，其中確定好治療方案及位置、方向為治療成功的關鍵。關鍵詞：腰椎間盤突出癥射頻臭氧腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，而引起以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的一種綜癥，是臨床常見病，多發(fā)病之一，屬國際公布的60多種疑難疾病之一。該病目前的治療手段較多，但各治療手段側重點不同，綜合療效往往不理想。我們應用盤內(nèi)射頻熱凝、盤外臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥為主治療本病，取得了滿意的效果，現(xiàn)將本院2011年7月至2012年2月經(jīng)射頻熱凝術治療腰椎間盤突出癥患者86例，符合納入標準的56例病歷回顧分析總結如下。1.一般資料與方法：1.1一般資料 所有病歷均為我科住院病人（資料由院信息科提供），符合納入標準有效病歷56例患者，其中男37例，女19例，年齡18～70歲，平均47歲。單節(jié)段突出25例，其中L4/5突出14例，L5/S1突出11例；雙節(jié)段突出28例，其中L3/4、L4/5突出1例，L4/5、L5/S1突出27例；三節(jié)段及以上突3例。1.2納入標準西醫(yī)診斷：（參照1980年日本 McCulloch診斷標準）①腿痛比腰痛明顯，疼痛主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)；②相關神經(jīng)分布皮區(qū)感覺異常；③直腿抬高試驗陽性，角度小于正常的50%；或健側直腿抬高試驗陽性；④具備肌肉萎縮、無力、感覺減退以及腱反射減弱等4項中的2項；⑤與臨床表現(xiàn)相符的影像學特征（MRI、CT顯示椎間盤突出）。附加條件：經(jīng)CT或MRI等影像學檢查確診為包容性或單純性椎間盤突出，且無嚴重骨性椎管狹窄、較大脫出型及游離型，無大部分鈣化視為相對禁忌癥者；有嚴重的椎間盤脫出并髓核游離者，纖維環(huán)或后縱韌帶鈣化、椎管骨性狹窄者，腰椎退行性病變嚴重，如椎間隙嚴重狹窄2/3、嚴重的骨贅增生、嚴重的黃韌帶肥厚或骨化、椎體節(jié)段性失穩(wěn)者，有出血傾向、糖尿病、局部皮膚破損（感染）者、臟器功能衰竭者，合并有馬尾神經(jīng)損害、肌力嚴重減退、足下垂者，顯著不正常的社會、心理因素者均為絕對禁忌癥。并排除其他相關疾病。我們必須將癥狀、體征和影像資料結合一起考慮分析，確保三者一致。1、側別一致。2、水平一致。CT示椎間盤突出的水平（間隙），受累神經(jīng)與主訴區(qū)域和體征反映的病變神經(jīng)是一致的；3、程度一致。1·３器械 山東淄博2008Ⅲ類臭氧發(fā)生儀、北琪射頻(R -2000B)溫控射頻熱凝器及配套穿刺針以及C臂機和常規(guī)骨科微創(chuàng)介入手術包。1．4方法 術前仔細閱讀CT或MRI片及腰椎正側位片，結合臨床癥狀及體征，經(jīng)三人以上評估，討論確定治療的靶點及穿刺入路方案，并簽署知情同意書?；颊呷「瓜聣|枕俯臥位,C臂機定位穿刺點并估計進針方向及深度。常規(guī)消毒鋪巾, 1%利多卡因局麻。用射頻穿刺針取與脊椎矢狀面呈40°～55°進入椎間盤，顯示阻抗100～200歐姆之間,行感覺刺激(50 Hz，2·0 mv,)、運動刺激(2Hz，2·0 mv),刺激實驗正常下開始射頻椎間盤熱凝治療,依次調(diào)至50℃、60℃、70℃、80℃、90℃,每次持續(xù)60秒,直至患側該脊神經(jīng)支配的原患病區(qū)域有溫熱感后,在90℃維持3min，必要時95℃再維持1min。原患病區(qū)有溫熱感表示椎間盤組織加溫后熱傳導至神經(jīng)根,表示針尖位置準確。加熱過程中密切監(jiān)測患者,一旦有痛、麻感覺提示熱凝溫度過高或針尖過于靠近神經(jīng),有可能引起神經(jīng)損傷,應立即停止或拔除電偶電極,必須待異感完全消失后才能啟動再次加溫程序。治療完成后將穿刺針退至椎間盤外，注入5-10ml 60μg/ml臭氧。術后退針消毒壓迫止血,用創(chuàng)可貼粘貼穿刺點。術前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、風濕組合及心電圖檢查,臭氧、射頻術后予以絕對臥床休息6小時,相對臥床3天及抗炎、神經(jīng)根脫水等對癥支持治療,囑患者佩帶腰圍，避免腰部負重，并結合橋式鍛煉及飛燕式鍛煉。2.結果：所有病例手術順利,均未發(fā)生椎間盤感染及脊髓、神經(jīng)根、大血管及腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥,手術成功率為100%,入院前后積分比較具有顯著差異(P<0.05)，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及死亡。2·1 療效標準 采用改良的1984年《日本整形外科學會腰椎疾患治療成績評分表》，分別于入院時及出院時對患者進行積分評價后使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，見下表：（表1）治療前后總積分比較（(x士S）項目治療前治療后總積分7.52士2.5625.1士3.12注：治療前后總積分具有顯著性差異(P<0.05)。（表2）治療前后VAS評分比較（(x士S）項目治療前治療后VAS評分7.86士2.121.38 士1.43注：治療前后VAS評分具有顯著性差異(P<0.05)。討論：腰椎間盤突出癥最主要的癥狀是腰痛、腿痛、麻木,傳統(tǒng)認為突出的椎間盤組織壓迫神經(jīng)根而出現(xiàn)根性癥狀是其主要機制，但近年來[1],更多學者和臨床工作者認為退變、損傷致無菌炎癥,炎癥刺激激惹了竇椎N、坐骨N，反射性引起脊柱內(nèi)力失衡是其主要的病理機制，而不完全是直接壓迫所致。其主要理由[2]有三，一是突出物大小和臨床癥狀并不成正相關，且椎管對突出髓核組織的突間占位具有相當容納能力；二是推拿、牽引、中藥、針刀治療很多椎間盤突出癥，臨床癥狀完全消失而CT突出物依舊，且正常人椎間盤突出CT提示達30.1%，尸檢達20.7%；三是髓核僅氫離子高出血漿八倍，突出的髓核致炎物質(zhì)高出血漿幾十倍，使周圍組織處于致敏或高敏狀態(tài)或發(fā)生自身免疫反應，加重無菌炎癥及脊柱內(nèi)力失衡。多方面專家認為：腰椎間盤突出所致的根性痛主要是由炎癥引起，這種非特異性炎癥來自兩個方面[3]：一是退變的髓核內(nèi)含乳酸、氫離子，前列腺素E和磷酸酶等物質(zhì)，這些物質(zhì)具有強烈的刺激與致痛作用。二是神經(jīng)受到壓迫和刺激后，其本身產(chǎn)生炎性反應，釋放組織胺、緩激肽等炎性介質(zhì)，亦同樣具有刺激與致痛作用?，F(xiàn)已證明[4]，突出的椎間盤組織對神經(jīng)根的機械、化學及自身免疫刺激，是其癥狀產(chǎn)生的最根本的病理機制。神經(jīng)根由于受到刺激所引起的無菌性炎癥是產(chǎn)生癥狀的直接原因。射頻熱凝術治療是[5]直接把突出部分的髓核變性、凝固、收縮、減小體積，解除壓迫，從而達到解除疼痛。很少傷及正常的髓核組織，同時可修復纖維環(huán)的破裂，滅活了盤內(nèi)新生的神經(jīng)末梢，直接阻斷了髓核液中糖蛋白和B蛋白的釋放，溫熱效應對損傷的纖維環(huán)、水腫的神經(jīng)根、椎管內(nèi)的炎性反應亦可起到良好治療作用。而目前[2]對臭氧治療腰椎間盤突出癥的機制尚不十分明確，根據(jù)動物及臨床試驗推測有以下幾方面作用：①氧化蛋白多糖，此為臭氧治療腰椎間盤突出癥主要機制。正常髓核由蛋白多糖、膠原纖維網(wǎng)和髓核細胞構成，臭氧可起到氧化髓核蛋白多糖，破壞髓核細胞，抑制炎癥反應中免疫因子釋放，擴張血管，改善靜脈回流，破壞細菌胞膜及核酸等成分作用；②降低髓核滲透壓，使椎間盤水分丟失，發(fā)生變性、萎縮，降低椎間盤的壓力，消除或減輕對神經(jīng)根的刺激，而起到鎮(zhèn)痛的作用；③臭氧的強氧化性可避免椎間盤感染，起到抗炎作用。然而，臭氧[1]的氧化能力很強,其氧化還原電位僅次于氟,易分解,常溫下半衰期為20 min。動物實驗[6]還顯示臭氧注射后1周，狗髓核組織出現(xiàn)明顯水腫，在1個月后才出現(xiàn)萎縮。俞志堅等[6]也發(fā)現(xiàn)治療后2周左右，少部分患者出現(xiàn)“癥狀反跳”現(xiàn)象?？紤]可能為臭氧盤內(nèi)注射，氧化髓核內(nèi)蛋白多糖的同時損傷髓核細胞，引起細胞水腫，椎間盤內(nèi)的凈壓力增加。少部分患者本身椎間盤突出較大或存在椎管狹窄，在盤內(nèi)的凈壓力增加時反而會加重對神經(jīng)根的刺激，導致臨床癥狀和體征的反復和加重。介于以上認識，結合多年來的臨床經(jīng)驗，我院疼痛科采用椎間盤射頻熱凝，并配合盤外臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥，即避免了臭氧盤內(nèi)注射所導致的“反跳現(xiàn)象”，同時將臭氧注入椎間盤外，直接作用于椎間盤的表面、鄰近韌帶、小關節(jié)突及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢，減輕神經(jīng)水腫及粘連，從而達到鎮(zhèn)痛目的，彌補射頻消融術在抗炎鎮(zhèn)痛作用上的不足。4.體會：4.1 在出院病人1、3月隨訪中，56例有兩例較差，其突出物均在1.2CM以上,其中一例再行治療,現(xiàn)可基本正常勞動。大部分病人影像學跟蹤缺如。4．2確保影像學表現(xiàn)與臨床癥狀、體征相一致，以準確確定進針入路、位置是治療成功的關鍵。即a.側別一致：絕大多數(shù)腰椎在影像上突出的側別與癥狀和體征是一致的；b. 水平一致：CT示椎間盤突出的水平（間隙），受累神經(jīng)與主訴區(qū)域體征反映的病變神經(jīng)是一致的；c. 程度一致：一般影像顯示突出越大，臨床表現(xiàn)體征越重，但不絕對，還受突出椎間盤和受壓神經(jīng)根的位置關系影響。該56例患者中，有1例患者經(jīng)CT診斷為腰4/5椎間盤突出癥，經(jīng)針刀、神經(jīng)阻滯等方法集中處理腰4/5椎間盤無效，仔細回顧病史，該患者以右側臀部及整個右下肢后側疼痛為主，查體：右臀中上皮神經(jīng)出口處壓痛，雙側直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性，股神經(jīng)牽拉試驗陰性，“4”字試驗陰性，右側膝反射、踝反射減弱，右下肢膝以下痛覺過敏，右足趾力略減弱。與腰4/5椎間盤神經(jīng)區(qū)域不完全符合，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)腰1/2、2/3、3/4、4/5椎間盤突出，以腰1/2、2/3為重；結合患者癥狀及體征，予右腰2/3椎間盤射頻消融術并右腰4/5側隱窩阻滯及臭氧消融術治療后患者癥狀明顯緩解出院?？梢姡瑴蚀_確定治療方案及進針位置及方向是十分重要的。參考文獻:[1] 付全森，王棟. 臭氧治療腰椎間盤突出癥療效的探討. 生物骨科材料與臨床研究, 2011，8 (1) : 54～55[2] 張雄. 針刀序貫三治療腰椎間盤突出癥的臨床研究. 針灸臨雜志, 2007， 23(6) : 22～23[3] 周子奎，陳保菊，汪貴生等. 腰椎間盤突出癥介入微創(chuàng)治療的應用研究. 中國當代醫(yī)藥, 2010，32 (17) : 23～25[4]趙年,李春華.椎間盤內(nèi)聯(lián)合神經(jīng)根周圍注射臭氧治療腰椎間盤突出癥[J].放射學實踐,2009,20(6):34.[5]胡東，武士勇，王維興等. 射頻消融術微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥. 頸腰痛雜志, 2010，2(31) : 149～150[6]俞志堅，何曉峰，陳勇，等.經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧注射的動物實驗研究[J].中華放射學雜志,2002,36(4):366.作者簡介: 張雄,男，主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)針灸、針刀治療疼痛類病的臨床研究。

腰椎間盤突出癥診療規(guī)范【概述】是因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，而引起以腰腿痛為主要表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的原因之一。以L4－5、L5－S1間隙，發(fā)病率最高。屬中醫(yī)之腰痛、痹證范疇?！静∫颉恳? 傳統(tǒng)醫(yī)學：中醫(yī)學認為：氣血、經(jīng)絡與臟腑功能的失調(diào)和腰痛的發(fā)生有密切的關系，引發(fā)本病的原因是： l.外傷；2.勞損；3.腎氣不足、精氣衰微、筋脈失養(yǎng)；4.風、寒、濕、熱之邪流注經(jīng)絡，使經(jīng)絡困阻，氣滯血瘀，不通則痛。《靈樞·百病始生》：“是故虛邪之中人也……留而不去則傳舍于輸，在輸之時，六經(jīng)不通，四肢則肢節(jié)痛腰脊乃強?！薄吨T病源候論·腰腳疼痛候》：“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與正氣交爭，故腰腳痛?！倍? 現(xiàn)代醫(yī)學：1. 內(nèi)因：①. 椎間盤先天發(fā)育異常。②. 椎間盤退變、髓核含水量減少，彈性和抗負荷能力減退。2. 外因：①. 一次較重的外傷。②. 反復多次輕度外傷以及勞累等積累性損傷。③.寒冷刺激。【病理變化】l. 突出前期：髓核瘢痕樣結締組織，變性纖維環(huán)反復損傷、變薄、產(chǎn)生裂隙，病人可有腰部不適或疼痛，無放射性下肢痛。2. 突出期：神經(jīng)根發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥反應，充血、水腫、變粗和極度敏感。3. 突出晚期：①.突出物纖維化、鈣化。②.椎間盤整個變性，纖維環(huán)皺縮，椎體上下面骨質(zhì)硬化，邊緣骨質(zhì)增生，形成骨贅。③.神經(jīng)根發(fā)生粘連、變性、萎縮，其支配區(qū)運動、感覺喪失。④.黃韌帶肥厚為繼發(fā)病變。⑤.椎間關節(jié)退變與增生，因間盤突出后，椎間隙變窄，椎間關節(jié)代償性負荷增加。⑥.繼發(fā)性椎管狹窄?！痉诸悺扛鶕?jù)突出的方向和部位分類：1. 旁側型突出 突出物位于間盤的后外側，壓迫神經(jīng)根，引起放射性腿痛。①.根肩型：突出物位于神經(jīng)根的外前方（肩部），將神經(jīng)根向后內(nèi)側擠壓，脊柱多向健側彎，向患側突。②.根腑型：突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)前方（腋部），將神經(jīng)根向后外側擠壓脊柱多向患側彎，向健側突。③.根前型：突出物位于神經(jīng)根的前方，將神經(jīng)根向后側擠壓，脊柱生理前突消失，前后活動均受限，多無側彎畸形。2. 中央型突出 ①.正中央型：位于正中央，壓迫兩側神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)。大小便功能障礙，鞍區(qū)感覺障礙。②.偏中央型：偏于一側，主要壓迫一側神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)或兩側均受壓，但一側較輕，一側較重?！九R床表現(xiàn)】一. 癥狀與體征1. 腰痛與放射性腿痛 特點：①.根性放射痛。②.疼痛與腹壓有關。③.疼痛與活動、體位有明顯關系。2. 跛行 患肢不能正常邁步及負重，常需扶拐行走。3. 腰肌痙攣、脊柱畸形和活動受限。4. 棘突間旁側壓痛與放射痛。5. 神經(jīng)功能損害。①.運動：受累神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生萎縮。②.感覺：受累神經(jīng)根分布區(qū)可出現(xiàn)感覺過敏、減退或消失。③.反射減弱或消失。二. 常用檢查方法及體征1. 直腿抬高試驗（lasegue 征）2. 直腿抬高加強試驗3. 屈頸試驗三. 輔助檢查1. X線檢查：腰椎正側位片2. CT3. MRI【診斷】參照94年國家中醫(yī)藥管理局出版的《中醫(yī)病證診斷與療效標準》執(zhí)行：1. 有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢2. 常發(fā)生于青壯年；3. 腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；4. 脊柱側彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受5. 下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；6. X線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理曲度變直，病變椎間隙可變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出(膨出)部位及突出(膨出)程度?，F(xiàn)代醫(yī)學必須將癥狀、體征和影像資料結合一起考慮分析，確保三者一致。1. 側別一致：絕大多數(shù)腰椎在影像上突出的側別與癥狀和體征是一致的；2. 水平一致：CT示椎間盤突出的水平（間隙），受累神經(jīng)與主訴區(qū)域和體征反映的病變神經(jīng)是一致的；3. 程度一致：一般影像顯示突出越大，臨床表現(xiàn)體征越重，但不絕對，還受突出椎間盤和受壓神經(jīng)根的位置關系影響。廣元市中醫(yī)院老年病科張雄【鑒別診斷】1. 腰椎結核：下段腰椎結核病灶波及椎管或神經(jīng)根，出現(xiàn)類似腰椎間盤突出癥狀，患者有乏力、低熱等結核中毒癥狀，血沉加快，椎體破壞、椎間隙變窄及冷膿腫等。2. 強直性脊柱炎：表現(xiàn)腰痛、腰背僵硬和腰部活動受限，X線檢查可見骶髂關節(jié)間隙模糊、變窄和強直征象，脊柱周圍韌帶鈣化，椎體呈竹節(jié)樣改變，HLA-B27陽性。3. 腰椎管內(nèi)腫瘤：可有神經(jīng)根、馬尾綜合征癥狀體征，少數(shù)出現(xiàn)單側下肢癥狀，易與腰椎間盤突出癥混淆，MRI檢查可確診。4. 椎體腫瘤：腰椎是轉移瘤好發(fā)部位，中老年患者出現(xiàn)劇烈腰背疼痛需引起注意。與腰椎間盤突出癥不同，原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤均可發(fā)現(xiàn)椎體及附件發(fā)生溶骨性破壞，椎間隙常無變化。ECT顯示核素異常濃聚，MRI可見低信號。5. 骨質(zhì)疏松癥：可引起腰痛，發(fā)生病理性骨折者疼痛明顯，其疼痛范圍廣泛，可涉及整個腰背部及雙腿，嚴重者臥床不起。壓迫脊髓或神經(jīng)根可出現(xiàn)相應體征。X線、CT及骨密度檢查可確診。6. 骶髂關節(jié)綜合征：無明顯放射痛，無肌力、感覺及反射改變，壓痛點在骶髂關節(jié)，不在棘突旁。7. 梨狀肌綜合征：臀部壓痛、臀肌萎縮、梨狀肌緊張、無棘突壓痛。8. 腰椎管狹窄：間歇性跛行、彎腰痛緩、癥狀多、體征少。【中醫(yī)證候分類】參照94年國家中醫(yī)藥管理局出版的《中醫(yī)病證診斷與療效標準》執(zhí)行：1. 血瘀證：腰腿痛如針刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。2. 寒濕證：腰腿冷痛重著，轉側不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。3. 濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。4. 肝腎虧虛證：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)?！局委煛恳? 保守治療1. 適應癥：①. 初次發(fā)作，或病程短者。②. 病程較長，但癥狀體征較輕者。③. 經(jīng)影像學檢查突出物較小。④. 不能施行或不同意手術者。2、方法：①. 臥硬板床休息②. 針刀閉合松解治療 按“廣元市中醫(yī)院針刀治療技術操作規(guī)程”對棘上、棘間、橫突間肌、神經(jīng)根外口及卡壓的皮神經(jīng)出口進行針刀閉合松解，每周1次，一般不超過3次。③. 神經(jīng)阻滯治療 ④. 在辯證使用通絡腰腿痛膠囊等中藥及中成藥的基礎上給予抗炎、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。⑤. 辯證使用針灸、推拿、局部藥物透入及牽引等治療，以求進一步松解粘連。⑥. 急性期后予以橋式運動及飛燕式功能鍛煉。二. 手術治療1. 至少三個月的嚴格非手術治療無效者。2. 有不完全性截癱癥狀者。3. 合并脊柱嚴重滑脫者。4. 其他原因不能進行非手術治療者，但必須影像學上證實有明確的突出物壓迫神經(jīng)根?！咀o理注意事項】1. 觀察生命基本體征特別是下肢感覺；2. 注意刀口周圍滲血、水腫、防感染；3. 臥床休息3—5天，下床需佩戴腰圍；4. 后期加強腰脊肌鍛煉預防復發(fā)?！警熜гu定】、1. 治愈：原有癥狀消失，肌力、感覺正常，能參加正常勞動和工作。2. 好轉：原有癥狀減輕，肢體功能改善。3. 未愈：癥狀無改善?！靖攀觥渴且蜃甸g盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，而引起以腰腿痛為主要表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的原因之一。以L4－5、L5－S1間隙，發(fā)病率最高。屬中醫(yī)之腰痛、痹證范疇?！静∫颉恳? 傳統(tǒng)醫(yī)學：中醫(yī)學認為：氣血、經(jīng)絡與臟腑功能的失調(diào)和腰痛的發(fā)生有密切的關系，引發(fā)本病的原因是： l.外傷；2.勞損；3.腎氣不足、精氣衰微、筋脈失養(yǎng)；4.風、寒、濕、熱之邪流注經(jīng)絡，使經(jīng)絡困阻，氣滯血瘀，不通則痛。《靈樞·百病始生》：“是故虛邪之中人也……留而不去則傳舍于輸，在輸之時，六經(jīng)不通，四肢則肢節(jié)痛腰脊乃強?！薄吨T病源候論·腰腳疼痛候》：“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與正氣交爭，故腰腳痛。”二. 現(xiàn)代醫(yī)學：1. 內(nèi)因：①. 椎間盤先天發(fā)育異常。②. 椎間盤退變、髓核含水量減少，彈性和抗負荷能力減退。2. 外因：①. 一次較重的外傷。②. 反復多次輕度外傷以及勞累等積累性損傷。③.寒冷刺激。【病理變化】l. 突出前期：髓核瘢痕樣結締組織，變性纖維環(huán)反復損傷、變薄、產(chǎn)生裂隙，病人可有腰部不適或疼痛，無放射性下肢痛。2. 突出期：神經(jīng)根發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥反應，充血、水腫、變粗和極度敏感。3. 突出晚期：①.突出物纖維化、鈣化。②.椎間盤整個變性，纖維環(huán)皺縮，椎體上下面骨質(zhì)硬化，邊緣骨質(zhì)增生，形成骨贅。③.神經(jīng)根發(fā)生粘連、變性、萎縮，其支配區(qū)運動、感覺喪失。④.黃韌帶肥厚為繼發(fā)病變。⑤.椎間關節(jié)退變與增生，因間盤突出后，椎間隙變窄，椎間關節(jié)代償性負荷增加。⑥.繼發(fā)性椎管狹窄。【分類】根據(jù)突出的方向和部位分類：1. 旁側型突出 突出物位于間盤的后外側，壓迫神經(jīng)根，引起放射性腿痛。①.根肩型：突出物位于神經(jīng)根的外前方（肩部），將神經(jīng)根向后內(nèi)側擠壓，脊柱多向健側彎，向患側突。②.根腑型：突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)前方（腋部），將神經(jīng)根向后外側擠壓脊柱多向患側彎，向健側突。③.根前型：突出物位于神經(jīng)根的前方，將神經(jīng)根向后側擠壓，脊柱生理前突消失，前后活動均受限，多無側彎畸形。2. 中央型突出 ①.正中央型：位于正中央，壓迫兩側神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)。大小便功能障礙，鞍區(qū)感覺障礙。②.偏中央型：偏于一側，主要壓迫一側神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)或兩側均受壓，但一側較輕，一側較重。【臨床表現(xiàn)】一. 癥狀與體征1. 腰痛與放射性腿痛 特點：①.根性放射痛。②.疼痛與腹壓有關。③.疼痛與活動、體位有明顯關系。2. 跛行 患肢不能正常邁步及負重，常需扶拐行走。3. 腰肌痙攣、脊柱畸形和活動受限。4. 棘突間旁側壓痛與放射痛。5. 神經(jīng)功能損害。①.運動：受累神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生萎縮。②.感覺：受累神經(jīng)根分布區(qū)可出現(xiàn)感覺過敏、減退或消失。③.反射減弱或消失。二. 常用檢查方法及體征1. 直腿抬高試驗（lasegue 征）2. 直腿抬高加強試驗3. 屈頸試驗三. 輔助檢查1. X線檢查：腰椎正側位片2. CT3. MRI【診斷】參照94年國家中醫(yī)藥管理局出版的《中醫(yī)病證診斷與療效標準》執(zhí)行：1. 有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢2. 常發(fā)生于青壯年；3. 腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；4. 脊柱側彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受5. 下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；6. X線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理曲度變直，病變椎間隙可變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出(膨出)部位及突出(膨出)程度?，F(xiàn)代醫(yī)學必須將癥狀、體征和影像資料結合一起考慮分析，確保三者一致。1. 側別一致：絕大多數(shù)腰椎在影像上突出的側別與癥狀和體征是一致的；2. 水平一致：CT示椎間盤突出的水平（間隙），受累神經(jīng)與主訴區(qū)域和體征反映的病變神經(jīng)是一致的；3. 程度一致：一般影像顯示突出越大，臨床表現(xiàn)體征越重，但不絕對，還受突出椎間盤和受壓神經(jīng)根的位置關系影響。廣元市中醫(yī)院老年病科張雄【鑒別診斷】1. 腰椎結核：下段腰椎結核病灶波及椎管或神經(jīng)根，出現(xiàn)類似腰椎間盤突出癥狀，患者有乏力、低熱等結核中毒癥狀，血沉加快，椎體破壞、椎間隙變窄及冷膿腫等。2. 強直性脊柱炎：表現(xiàn)腰痛、腰背僵硬和腰部活動受限，X線檢查可見骶髂關節(jié)間隙模糊、變窄和強直征象，脊柱周圍韌帶鈣化，椎體呈竹節(jié)樣改變，HLA-B27陽性。3. 腰椎管內(nèi)腫瘤：可有神經(jīng)根、馬尾綜合征癥狀體征，少數(shù)出現(xiàn)單側下肢癥狀，易與腰椎間盤突出癥混淆，MRI檢查可確診。4. 椎體腫瘤：腰椎是轉移瘤好發(fā)部位，中老年患者出現(xiàn)劇烈腰背疼痛需引起注意。與腰椎間盤突出癥不同，原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤均可發(fā)現(xiàn)椎體及附件發(fā)生溶骨性破壞，椎間隙常無變化。ECT顯示核素異常濃聚，MRI可見低信號。5. 骨質(zhì)疏松癥：可引起腰痛，發(fā)生病理性骨折者疼痛明顯，其疼痛范圍廣泛，可涉及整個腰背部及雙腿，嚴重者臥床不起。壓迫脊髓或神經(jīng)根可出現(xiàn)相應體征。X線、CT及骨密度檢查可確診。6. 骶髂關節(jié)綜合征：無明顯放射痛，無肌力、感覺及反射改變，壓痛點在骶髂關節(jié)，不在棘突旁。7. 梨狀肌綜合征：臀部壓痛、臀肌萎縮、梨狀肌緊張、無棘突壓痛。8. 腰椎管狹窄：間歇性跛行、彎腰痛緩、癥狀多、體征少?！局嗅t(yī)證候分類】參照94年國家中醫(yī)藥管理局出版的《中醫(yī)病證診斷與療效標準》執(zhí)行：1. 血瘀證：腰腿痛如針刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。2. 寒濕證：腰腿冷痛重著，轉側不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。3. 濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。4. 肝腎虧虛證：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)?！局委煛恳? 保守治療1. 適應癥：①. 初次發(fā)作，或病程短者。②. 病程較長，但癥狀體征較輕者。③. 經(jīng)影像學檢查突出物較小。④. 不能施行或不同意手術者。2、方法：①. 臥硬板床休息②. 針刀閉合松解治療 按“廣元市中醫(yī)院針刀治療技術操作規(guī)程”對棘上、棘間、橫突間肌、神經(jīng)根外口及卡壓的皮神經(jīng)出口進行針刀閉合松解，每周1次，一般不超過3次。③. 神經(jīng)阻滯治療 ④. 在辯證使用通絡腰腿痛膠囊等中藥及中成藥的基礎上給予抗炎、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。⑤. 辯證使用針灸、推拿、局部藥物透入及牽引等治療，以求進一步松解粘連。⑥. 急性期后予以橋式運動及飛燕式功能鍛煉。二. 手術治療1. 至少三個月的嚴格非手術治療無效者。2. 有不完全性截癱癥狀者。3. 合并脊柱嚴重滑脫者。4. 其他原因不能進行非手術治療者，但必須影像學上證實有明確的突出物壓迫神經(jīng)根。【護理注意事項】1. 觀察生命基本體征特別是下肢感覺；2. 注意刀口周圍滲血、水腫、防感染；3. 臥床休息3—5天，下床需佩戴腰圍；4. 后期加強腰脊肌鍛煉預防復發(fā)。【療效評定】、1. 治愈：原有癥狀消失，肌力、感覺正常，能參加正常勞動和工作。2. 好轉：原有癥狀減輕，肢體功能改善。3. 未愈：癥狀無改善。

維護健康從關心脊柱開始—整脊療法絮語整脊療法源于美國上世紀帕雨曼，用整脊恢復了聽力，歷經(jīng)兩代人的研究，現(xiàn)在已形成了基礎理論，強調(diào)脊柱的錯亂引起脊髓損害，脊神經(jīng)及植物神經(jīng)功能紊亂產(chǎn)生內(nèi)臟病變，遠比神經(jīng)壓迫紊亂更為具體。中醫(yī)學可以追溯到《靈樞》“內(nèi)合于五臟六腑，外合于筋骨膚；厥頭痛，項先痛，腰脊為應”。治療的目標是消除疼痛，降低僵硬，消除肌肉痙攣，治療椎板間病變，矯正脊柱錯位，減低神經(jīng)系統(tǒng)的緊張，使內(nèi)臟器官產(chǎn)生協(xié)調(diào)、和諧，降低血壓，恢復各器官的營養(yǎng)，使相應的器官恢復營養(yǎng)，使身體恢復平衡狀態(tài)，此乃陰平陽秘精神乃治。目前公認280余種疾病于此有關，其中有70余種的內(nèi)科頑疾。如鮮為大眾知曉僅頸椎病所致頑疾：1 頑固性心律失?；颉靶慕g痛”，有的病人反復發(fā)作心律失?；蝾愃菩慕g痛癥狀，但經(jīng)常規(guī)檢查，無特征性證據(jù)；經(jīng)常規(guī)治療病人無好轉，且頸部活動有關，這可能是由于骨刺刺激神經(jīng)（交感、副交感）或迷走神經(jīng)所致。2 頑固性支氣管哮喘，但經(jīng)常規(guī)檢查，無特征性證據(jù)；經(jīng)常規(guī)治療病人無好轉，調(diào)整頸椎胸椎的序列，支氣管哮喘奇跡般的痊愈了。這與頸胸的交感神經(jīng)的失調(diào)有關。3 頑固性高血壓，頑固性頭痛，這可能夠是由于骨刺刺激神經(jīng)（交感、副交感）有關，頭痛特別是高位子頸椎序列失常有關。4 頸性眩暈多誤診腦動脈硬化或小腦疾患，患者往往在行走中易于扭頭或不慎摔倒，易被診斷為腦動脈硬化或小腦疾患，這主要是由于增生的骨刺刺激椎動脈引起。5 食道癌，患者感覺咽部發(fā)癢，有異物阻塞，吞咽困難，時輕時重，首先懷疑食道癌，專家建議應該先做食鏡，胃鏡檢查。6 漸變下肢癱瘓或排便障礙，排便困難癥狀更嚴重，患者往往忽略了頸椎的問題，其主要是由于增生的骨刺刺激壓迫脊髓側束所致。7 突發(fā)視力障礙，視力模糊主要是由于頸椎病造成植物神經(jīng)功能障礙，具體表現(xiàn)有：視力模糊，視力下降，雙眼脹痛，怕光，流淚，視眼縮小，有時會隨著頸部的轉動而疼痛。