2020年，中國的新發(fā)癌癥病例數居世界首位，新增癌癥病例數為460萬例，癌痛貫穿病程始終，有近80%的惡行腫瘤患者被癌痛困擾，而每年接受鎮(zhèn)痛治療的患者比例仍然很低，只占10.8%-11.8%之間，我國有超過80%的癌痛沒有得到有效控制 1986年世界衛(wèi)生組織推出“癌痛三階梯止痛法”。 其具體方案是： 第一階梯，輕度疼痛給予非阿片類藥物和輔助止痛藥，常用藥物包括：撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、布洛芬、吲哚美辛等。 第二階梯，中度疼痛給予弱阿片類藥物加非甾體抗炎藥物和輔助止痛藥，常用藥物有：可待因、曲馬多、強痛定等。 第三階梯，重度疼痛給予阿片類藥物加非甾體抗炎藥和輔助止痛藥，常用藥物有：嗎啡片，氫嗎啡酮、美施康定、芬太尼等。?????? ??? 三階梯疼痛治療指南使用以來，完全的緩解癌痛仍較難實現，惡心、嘔吐、便秘是最常見的不良反應，癌癥患者有時難以忍受阿片類藥物的不良反應，導致藥物治療的失敗或者終止。疼痛和應激對機體的免疫系統也會產生危害，此外，阿片類藥物會產生免疫抑制也是不容忽視的。因此，“多模式鎮(zhèn)痛”的理念受到廣泛推崇，通過將藥物、介入治療、神經調制、精神療法、理療等多種方法巧妙聯合應用?；诖?，在原有三階梯療法基礎上，修正為四階梯療法，第四階梯即介入治療、持續(xù)輸注泵系統和神經調制法等等。 癌痛治療的第四階梯療法主要包括哪些方法？ 1.區(qū)域阻滯麻醉技術：外周神經阻滯(Peripheral nerve blocks, PNB)是可以在床旁或者門診超聲引導下進行的安全有效的疼痛治療方法，可用于治療急性的術后疼痛、口服藥物治療無效或者無法耐受藥物不良反應的慢性難治性癌痛患者。應用局麻藥進行外周神經阻滯能夠最有效的緩解術后急性疼痛，阻滯神經內分泌和應激反應，抑制炎癥反應，減少阿片類藥物的使用，同時所使用的局麻藥亦能夠對腫瘤細胞產生直接作用，從而對腫瘤的預后產生有益的結果。目前最常用于癌痛及姑息治療的外周神經阻滯有：肋間神經阻滯、椎旁阻滯、胸壁神經阻滯、腹橫平面阻滯、臂叢阻滯、股神經阻滯和坐骨神經阻滯。??? 2.神經毀損技術：是指用化學藥物(醇、酚)、熱或低溫的方法破壞神經傳導通路。主要包括內臟神經阻滯、上腹下叢阻滯、三叉神經節(jié)破壞術、腰部交感神經阻滯、奇神經節(jié)破壞術等。 在2015年，歐洲姑息治療研究網絡總結了27個對照研究發(fā)現，內臟神經阻滯在治療內臟性癌癥疼痛方面能夠更好的控制疼痛、減少阿片類藥物用量及相關不良反應，因此強烈推薦內臟神經阻滯用于胰腺癌患者的鎮(zhèn)痛。 3.神經調制法：大量臨床證據表明，脊髓刺激能夠有效治療慢性非癌癥疼痛（腰手術后癥候群、復雜區(qū)域性疼痛綜合征、缺血性肢體痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經痛、頑固性心絞痛、HIV相關的神經病變）。然而，關于神經調制法應用于癌痛的文獻報道相對較少，目前主要局限于治療癌癥相關的胸壁痛、后背痛、睪丸痛、化療引起的疼痛以及其他持續(xù)性神經病理性疼痛綜合征。因此，我們期待神經調制法將來能廣泛應用于癌痛治療，尤其是對于那些常規(guī)治療失敗的癌痛患者。 4.植入式輸注系統：主要用于需長期阿片類藥治療、藥物劑量增加但效果欠佳、伴明顯的藥物不良反應導致無法繼續(xù)藥物治療的患者。鞘內IDDS能夠更好控制疼痛并減少藥物不良反應，最終減少或者停止口服阿片類藥。已有文獻報道：嗎啡、可樂定、巴氯芬或者嗎啡和可樂定聯合應用于IDDS取得了較成功的結果。當然，IDDS的使用需要謹慎選擇患者人群、小心控制劑量、持續(xù)監(jiān)測患者并管理好輸注泵。? ??? 鎮(zhèn)痛是晚期腫瘤患者最重要的治療之一，有時也是唯一有效的治療。那么，面對癌痛，我們是否一定要按照“四階梯療法”一步步“爬”呢？其實不然。直接“跳”到高階梯，或者從高階梯開始，或者有效控制后再返回低階梯都是可以接受的，即所謂的“雙向”通路。治療階梯的開始點主要取決于患者的需求以及其對既往治療方案的反應。有學者主張在第二階梯開始使用弱阿片類藥之前直接“跳躍”到第四階梯，反而能夠縮短疼痛持續(xù)時間，潛在的限制了阿片類藥的使用以及使阿片類藥相關不良反應最小化，最終產生更好的預后。有文獻報道早期對胰腺癌的患者行胸腔鏡下內臟神經切除術可明顯緩解疼痛、改善生活質量和延長生存期。因此，這無疑顛覆了我們根深蒂固的老觀念：介入治療是癌痛治療的“最后一根救命稻草”，只有到最后關頭才可以使用！癌痛作為腫瘤病程中的伴隨過程，不是一個固定不變的狀態(tài)，而是如流水一樣不斷發(fā)展變化的病理狀態(tài)。因此，臨床醫(yī)生應該根據癌痛患者的具體情況為每一位患者量身定做一份個體化的治療方案。

偏頭痛是由于發(fā)作性血管舒縮功能不穩(wěn)定以及某些體液物質暫時性改變所致的一種伴有或不伴有腦及自主神經系統功能暫時性障礙的頭痛。 【病因】 1、遺傳因素 2、內分泌因素 大約有60%的女性患者偏頭痛發(fā)作與月經有關，本病青春期女性發(fā)病率較高。許多是月經初期開始患病，而60-80%的患者在懷孕后偏頭痛發(fā)作減少甚至停止，口服避孕藥時加重，但在分娩后又重新發(fā)作，而在絕經期后偏頭痛減輕或停止，也有報道認為偏頭痛發(fā)作與雌激素、黃體酮及催乳素等水平過高有關。 3、生化改變因素 許多研究認為偏頭痛與5-HT、去甲腎上腺素、緩激肽、前列腺素E及內源性阿片物質有關，其中以5-HT和內源性阿片物質最引人矚目。 4、血管機能因素 一般認為，頭痛前期是腦血管收縮，頭痛期為腦血管擴張，麥角胺、心得安等藥物有效。 【病理】 偏頭痛又可稱之為血管性頭痛，其血管障礙可分三期： 1.頭痛發(fā)作的早期和前驅期 主要表現為一根或多根腦動脈血管痙攣引起局部腦缺血，從而不同部位因血管缺血痙攣而出現不同部位的癥狀，如偏癱、失語、共濟失調眩暈等。 2.頭痛發(fā)作期 主要為顱外動脈和顱內動脈痙攣后出現反應性擴張，引起充血高灌注，產生頭痛癥狀。 3.頭痛后期 主要表現動脈水腫、血管狹窄，頭痛失去搏動性而變?yōu)槌掷m(xù)性，同時因官腔狹窄，頭、頸部肌肉缺血、收縮出現肌肉收縮性頭痛。 【臨床表現】 1、先兆癥狀： （1）視覺異常：典型偏頭痛患者幾乎均有視覺的異常。發(fā)作時視野中心有發(fā)光亮點，其邊緣為彩色或鋸齒樣閃光，嚴重時出現象限性偏盲、同側偏盲。一般持續(xù)15-30分鐘，然后消退，少數患者有暫時性全盲或永久性視野缺失。 （2）軀體感覺異常:一般影響肢體或其他較局限部位，為針刺或麻木感，也可以見于口唇、舌及面部，持續(xù)15-30分鐘。 （3）運動障礙：肢體感覺異常后，可繼發(fā)有乏力或輕癱，主要見于上肢，也可以發(fā)生偏癱，即家族性偏癱型偏頭痛。少數患者可表現有暫時性失語或癲癇樣抽搐。 （4）自主神經系統功能紊亂：患者疼痛發(fā)作前、發(fā)作中和發(fā)作后均可能有該系統的異常，如情緒高漲或低迷、眩暈、出汗、皮膚蒼白、惡心嘔吐等，心血管系統可表現為心率快、血壓高等。 2、頭痛特征：頭痛多為鉆刺樣疼痛或搏動性疼痛，首先位于一側太陽穴，然后擴展到整個一側頭部，低頭及體力活動使疼痛加重，一般疼痛經歷數小時，嚴重者可持續(xù)數天。偏頭痛發(fā)作持續(xù)超過72小時以上，但其間可有短于4小時的緩解期為偏頭痛持續(xù)狀態(tài)。 【診斷及鑒別診斷】 偏頭痛類型較多，主要類型診斷標準： 1、無先兆偏頭痛（普通型偏頭痛） （1）至少5次發(fā)作符合以下（2）、（3）、（4）所列條件。 （2） 頭痛持續(xù)4-72小時 （3） 至少具備以下兩條：①單側性；②搏動性；③中或重度(影響日常生活)；④上下樓梯或類似的活動使頭痛加重。 （4） 頭痛期間至少有下列一項：①惡心和嘔吐；②畏光畏聲。 （5） 病史和體格檢查，無器質性和其他系統代謝性疼痛證據，或經相關檢查已排除，或雖有某種器質性疾病，但偏頭痛初次發(fā)作與該病無密切關系。 2、有先兆偏頭痛（典型偏頭痛），其診斷如下： （1）至少有2次發(fā)作符合（2）各項。 （2）具備一下特征至少3條： ①1次以上先兆癥狀；②至少1次先兆癥狀超過4分鐘或者2種以上的先兆癥狀先后出現；③先兆癥狀持續(xù)時間不超過1小時；④頭痛于先兆癥狀后發(fā)生，但頭痛也可以出現于先兆癥狀前或同時發(fā)生。 3、有典型先兆的偏頭痛： （1）符合上述有先兆的偏頭痛（2）的全部4項。 （2）有下列1項或者1項以上先兆癥狀：①同側視覺異常；②單側感覺異常和麻木；③單側肌無力或輕癱；④言語障礙。 另外，由于偏頭痛分類復雜，有人認為臨床具有以下5條中2條以上即可診斷為偏頭痛：①一側性頭痛；②惡心、嘔吐；③有視覺或其他神經功能障礙；④有偏頭，痛家族史；⑤有情緒異常或過敏史。 【治療】 1、一般治療：生活規(guī)律，保持穩(wěn)定心理狀態(tài)，適當體育鍛煉。 2、藥物治療：急性發(fā)作期患者，單用止痛劑，如對乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬、消炎痛等有效，無效時通常對麥角制劑或5-HT激動劑舒馬普坦有效。（1）前列腺素抑制劑：①阿司匹林。一般75mg/次，2次/天，口服。②萘普生，首量750mg，必要時2小時后再追加，250mg/次。③消炎痛，20mg/次，3/天，口服。 （2）血管收縮劑：①麥角胺，作用機制是收縮偏頭痛發(fā)作期擴張的頸外動脈分支，可能是阻止去甲腎上腺素與α腎上腺素受體結合從而引起強烈的血管收縮，同時與5-HT受體結合使血管收縮，并關閉發(fā)作期開放的動-靜脈分流，可口服、舌下、肛塞或肌內注射及霧化吸入用藥。麥角胺咖啡因，頭痛發(fā)作早期應用每次半片至1片口服，30分鐘不緩解可再服1片，每周最大劑量10片。②酒石酸麥角胺，每次肌內注射或皮下注射0.25mg，必要時1h后可重復一次，每日總量不超過1.5mg，每周總量不超過4mg，其不良反應有惡心，嘔吐，指趾麻木，胸骨下壓迫感。高血壓，冠心病，周圍血管疾病及嚴重肝腎功能不全、孕婦禁用。 3、顳骨骨膜下阻滯 顳骨骨膜下有耳顳神經及顳深神經前、后分支分布，因此在太陽穴周圍阻滯很難定位某支神經。本法對于藥物治療效果不佳者是最有效的一種方法，而且安全，其機制可能是有糾正神經肽代謝紊亂及調節(jié)自主神經功能失調作用。 4、星狀神經節(jié)阻滯 用1%利多卡因8-10ml行患側神經節(jié)阻滯，如疼痛為雙側，可左右兩側交替阻滯，1次/天，5次為一個療程，通常1-2次即可見效，10-20次可使療效鞏固。 5、其他療法 有針刺鎮(zhèn)痛，經皮電刺激鎮(zhèn)痛，中醫(yī)藥等。 6、預防性治療 適用于頻繁發(fā)作，尤其每周發(fā)作1次以上，嚴重影響生活和工作，急性期麥角堿治療不能耐受或禁忌的患者。首先消除偏頭痛誘發(fā)因素，酌情選用心得安、阿米替林和丙戊酸等三種結構上無關的藥物，一種藥物無效時可選用另一種藥物可能有效。

2015年首部"肺部結節(jié)診治中國專家共識"[1]發(fā)表以后，各個國家與地區(qū)相繼對肺結節(jié)診治指南進行了更新，這些指南與共識的更新完善了肺結節(jié)的診治與管理策略。在此背景下，為了與時俱進，博采眾長，在總結我國首部肺結節(jié)診治共識[1]的經驗和推廣過程中遇到的問題，并廣泛聽取了多學科專家的意見，參考了"肺結節(jié)評估：亞洲臨床實踐指南"[2]及其他學科共識或指南[3,4,5,6,7]后，對原有共識進行了修訂。更新內容主要有以下幾個方面：細化了肺結節(jié)的分類，對肺結節(jié)、微小結節(jié)進行了精確的定義；定義了我國肺癌高危人群，推薦進行低劑量CT篩查；強調了肺結節(jié)的影像學診斷和鑒別診斷；注重準時隨訪并觀察肺結節(jié)的外部結構和內部特征等，旨在提高我國各級醫(yī)院醫(yī)生對肺結節(jié)的診治水平。一、肺結節(jié)的定義和分類（一）肺結節(jié)的定義[1,2,3,4,5]影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。孤立性肺結節(jié)多無明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結節(jié)常表現為單一肺結節(jié)伴有一個或多個小結節(jié)，一般認為>10個的彌漫性肺結節(jié)多為惡性腫瘤轉移或良性病變（感染或非感染因素導致的炎癥性疾?。┧?；局部病灶直徑>3 cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大，不在本共識討論的范圍內。（二）分類[1,2,3,4,5]1．數量分類：單個病灶定義為孤立性，2個及以上的病灶定義為多發(fā)性。2．病灶大小分類：為便于更好地指導分級診療工作，對肺結節(jié)患者進行精準管理，特別將肺結節(jié)中直徑<5 mm者定義為微小結節(jié),直徑為5~10 mm者定義為小結節(jié)。微小結節(jié)可在基層醫(yī)院管理；小結節(jié)可在有診治經驗的醫(yī)院，如中國肺癌防治聯盟肺結節(jié)診治分中心管理；10~30 mm的肺結節(jié)則應盡早請有經驗的專家診治。隨訪時間仍根據流程分別管理實性和亞實性肺結節(jié)。3．密度分類[1,2,3,4,5]：可分為實性肺結節(jié)和亞實性肺結節(jié)，后者又包含純磨玻璃結節(jié)和部分實性結節(jié)：（1）實性肺結節(jié)（solid nodule）：肺內圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；（2）亞實性肺結節(jié)（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺結節(jié)均稱為亞實性肺結節(jié)，其中磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實性肺結節(jié)中包括純磨玻璃結節(jié)（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和實性密度均有的混雜性結節(jié)（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也稱部分實性結節(jié)（part solid nodule）。如果磨玻璃病灶內不含有實性成分，稱為pGGN；如含有實性成分，則稱為mGGN。二、篩查人群和評估手段[1,2,3,4,5,6,7,8,9]（一）篩查人群2011年美國國家肺癌篩查試驗（National Lung Screening Trial，NLST）的隨機對照研究結果顯示，與X線胸片相比，采用胸部低劑量CT對高危人群進行篩查可使肺癌的病死率下降20%[8]，鑒于上述研究結果，我國推薦肺癌高危人群應每年進行低劑量CT篩查，以早期診斷肺癌[9]。因我國吸煙及被動吸煙人群比例較高、大氣污染及肺癌發(fā)病年輕化的現狀，參考美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）肺癌篩查指南、美國胸科醫(yī)師學會（American College of Chest Physicians,ACCP）發(fā)布的臨床指南[3,6]及中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組發(fā)布的"低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識"[9]，建議將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：（1）吸煙≥20包年（或400年支），或曾經吸煙≥20包年（或400年支），戒煙時間<15年；（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。（二）評估手段：包括臨床信息、影像學、腫瘤標志物、功能顯像、非手術和手術活檢1．臨床信息：采集與診斷和鑒別診斷相關的信息，如年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經過及轉歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見。2．影像學檢查[1,2,3,4,5,6,9]：雖然X線能夠提高肺癌的檢出率，但大多數<1 cm的結節(jié)在X線胸片上不顯示，故不推薦X線胸片用于肺結節(jié)的常規(guī)評估。與胸部X線相比，胸部CT掃描可提供更多關于肺結節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內部特征等信息。推薦肺結節(jié)患者行胸部CT檢查（結節(jié)處行病灶薄層掃描），以便更好地顯示肺結節(jié)的特征（1C級）。薄層（≤1 mm層厚）的胸部CT可更好地評價肺結節(jié)的形態(tài)特征。分析腫瘤體積可科學地監(jiān)測腫瘤生長。建議設定低劑量CT檢查參數和掃描的范圍為：（1）掃描參數：總輻射暴露劑量為1.0 mSv；kVp為120，mAs≤40；機架旋轉速度為0.5；探測器準直徑≤1.5 mm；掃描層厚5 mm，圖像重建層厚1 mm；掃描間距≤層厚（3D成像應用時需有50%重疊）。（2）掃描范圍：從肺尖到肋膈角（包括全部肺），掃描采樣時間≤10 s，呼吸時相為深吸氣末，CT掃描探測器≥16排，不需要注射對比劑。3．腫瘤標志物[1,10]：目前尚無特異性生物學標志物應用于肺癌的臨床診斷，但有條件者可酌情進行如下檢查，為肺結節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據[10]：（1）胃泌素釋放肽前體（pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP）：可作為小細胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標志物；（2）神經特異性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：用于小細胞肺癌的診斷和治療反應監(jiān)測；（3）癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺腺癌復發(fā)、預后以及肺癌治療過程中的療效觀察；（4）細胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：對肺鱗癌的診斷有一定參考意義；（5）鱗狀細胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：對肺鱗癌療效監(jiān)測和預后判斷有一定價值。如果在隨訪階段發(fā)現上述腫瘤標志物有進行性增高，需要警惕早期肺癌。4．功能顯像[1,2,3,4]：對于不能定性的直徑>8 mm的實性肺結節(jié)采用正電子發(fā)射計算機斷層顯像-計算機斷層掃描（PET-CT）區(qū)分良性或惡性[11]。PET-CT對pGGN及實性成分≤8 mm肺結節(jié)的鑒別診斷無明顯優(yōu)勢[12]。對于實性成分>8 mm的肺結節(jié)，PET-CT有助于鑒別良性或惡性，其原理是基于腫瘤細胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率，在患者體內注射18氟標記的脫氧葡萄糖（18F-FDG）后，再測量被結節(jié)攝取的18F-FDG，惡性結節(jié)18F-FDG攝取較多。標準化攝取值（standardized uptake value，SUV）是PET-CT常用的重要參數，反映病灶對放射示蹤劑攝取的程度；當SUV值>2.5時，惡性腫瘤的可能性很大。近年來多項研究結果顯示，PET-CT診斷惡性肺結節(jié)的敏感度為72%~94%[3]。此外PET-CT還可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據。動態(tài)增強CT掃描對良惡性肺結節(jié)的鑒別診斷有一定價值[3]。在一項評估5~40 mm非鈣化肺部病變良惡性的研究中，動態(tài)增強CT掃描顯示增強>15 HU時，區(qū)分肺部良惡性病變的敏感度和特異度分別為98%和58%[13]。5．非手術活檢[3]：（1）氣管鏡檢查：常規(guī)氣管鏡檢查是診斷肺癌最常用的方法，包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy, TBLB）及支氣管肺泡灌洗獲取細胞學和組織學診斷。自熒光氣管鏡（autofluorescence bronchoscopy，AFB）是近年來發(fā)展起來的對中央型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細胞自發(fā)熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜惡變前病灶（不典型增生）或早期惡變（原位癌）的檢出率。支氣管內超聲引導下肺活檢術（EBUS-TBLB）采用外周型超聲探頭觀察外周肺病變，并在支氣管超聲引導下行EBUS-TBLB，較傳統TBLB技術的定位更精確，可進一步提高外周肺結節(jié)活檢的陽性率。一項隨機對照研究結果顯示，EBUS-TBLB對≤20 mm的惡性肺外周病變的診斷敏感度為71%，而常規(guī)氣管鏡TBLB僅為23%[14]。虛擬導航氣管鏡（virtual bronchoscopic navigation, VBN）[15]利用薄層高分辨率CT圖像重建三維圖像并規(guī)劃路徑，由醫(yī)生確定最佳路徑，VBN系統通過氣管路徑的動畫，為到達活檢區(qū)域提供完全視覺化的引導。為保證達到目標肺組織，目前常采用可活檢的超細氣管鏡，在其引導下超細氣管鏡可進入到第5~8級支氣管進行活檢。電磁導航氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）[16,17]由電磁定位板、定位傳感接頭、工作通道、計算機軟件系統與監(jiān)視器等部件組成，將物理學、信息學、放射學技術和氣管鏡技術相融合，使傳統氣管鏡無法檢測到的周圍肺組織病變的檢測成為現實。EBUS和VBN或ENB聯合應用可提高對周圍型肺部病變的診斷率，且安全性高，在肺結節(jié)鑒別診斷和早期肺癌診斷方面有一定的應用前景。一項系統回顧分析結果顯示[15]，使用EBUS、ENB、VBN等氣管鏡檢查技術對于周圍型肺部病變的總體診斷率為70%，其中≤20 mm病灶的診斷率為61%，>20 mm病灶的診斷率82%。最近我國一項單中心研究結果顯示，EBUS聯合ENB對肺結節(jié)的診斷率達到82.5%[18]。（2）經胸壁肺穿刺活檢術（transthoracic needle biopsy，TTNB）[3]：可在CT或超聲引導下進行，對周圍型肺癌診斷的敏感度和特異度均較高[19,20]。病變靠近胸壁者可在超聲引導下進行活檢，對于不緊貼胸壁的病變，可在透視或CT引導下穿刺活檢。6．手術活檢：（1）胸腔鏡檢查：適用于無法經氣管鏡和經胸壁肺穿刺活檢術（TTNB）等檢查方法取得病理標本的肺結節(jié)，尤其是肺部微小結節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。（2）縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌患者縱隔淋巴結狀態(tài)的金標準，可彌補EBUS的不足。三、肺結節(jié)的影像學診斷要點和臨床惡性概率評估[1,2,3,4,5]（一）肺結節(jié)的影像學診斷和鑒別診斷要點[3,5]可以從外觀評估和探查內涵兩個角度初步判斷肺結節(jié)的良惡性，包括結節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內部結構特征及隨訪的動態(tài)變化。功能顯像可進一步協助區(qū)分肺結節(jié)的良惡性。1．外觀評估：（1）結節(jié)大?。弘S著肺結節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加。但肺結節(jié)大小的變化對GGN的定性診斷價值有限，還需密切結合形態(tài)及密度的改變；（2）結節(jié)形態(tài)：大多數惡性肺結節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，與惡性實性結節(jié)相比，惡性亞實性結節(jié)出現不規(guī)則形態(tài)的比例較高；（3）結節(jié)邊緣：惡性肺結節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能；良性肺結節(jié)多數無分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結節(jié)為良性；（4）結節(jié)-肺界面：惡性肺結節(jié)邊緣多清楚但不光整，結節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。需要注意的是，GGN病變的浸潤性與實性結節(jié)相比相對較低，病灶周圍毛刺征的出現概率也相對較低。根據外觀判斷良惡性是"以貌取人"，盡管"分葉、毛刺、胸膜凹陷征"是惡性病變的特點，但由于小結節(jié)中的早期肺癌很少見到這些特點，所以同時需要內部特征協助鑒別診斷。2．內部特征：（1）密度[10,11]：密度均勻的pGGN，尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）[21]；密度不均勻的mGGN，實性成分超過50%常提示惡性可能性大[22]，但也有報道微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）或浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）也可表現為pGGN；持續(xù)存在的GGN大多數為惡性，或有向惡性發(fā)展的傾向；GGN的平均CT值對鑒別診斷具有重要參考價值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，當然也需要結合結節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷。（2）結構：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。為了更加準確評估結節(jié)病灶內及周邊與血管的關系，可通過CT增強掃描，將≤1 mm層厚的CT掃描圖像經圖像后處理技術進行分析、重建，結節(jié)血管征的出現有助于結節(jié)的定性。3．功能顯像：對于pGGN和≤8 mm的肺結節(jié)一般不推薦功能顯像[12]；對于不能定性的直徑>8 mm的實性肺結節(jié)建議進行功能顯像，推薦PET-CT掃描區(qū)分良惡性。增強CT掃描顯示增強>15 HU，提示惡性結節(jié)的可能性大[13]。4．定期隨訪[23,24,25,26]：定期隨訪比較肺結節(jié)的外部結構和內部特征,對肺結節(jié)的良惡性鑒別診斷具有重要意義，隨訪時要注意和保證每次檢查的掃描方案、掃描參數、圖像顯示、重建方法和測量方法一致。建議在軟件協助閱讀的條件下觀察。隨訪中肺結節(jié)有如下變化者，多考慮為良性：（1）短期內病灶外部特征變化明顯，無分葉或出現極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；（2）密度均勻或變淡；（3）在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；（4）病灶迅速變大，倍增時間<15 d；（5）實性結節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定，但這一特征并不適用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）和MIA階段的GGN可以長期穩(wěn)定。所以這里定義的長期指需要超過2年或更長時間，但究竟穩(wěn)定時間多長提示良性，還需要更加深入的研究。肺結節(jié)在隨訪中有以下變化時，多考慮為惡性：（1）直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現實性成分；（3）病灶縮小，但出現實性成分或其中實性成分增加；（4）血管生成符合惡性肺結節(jié)規(guī)律；（5）出現分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。（二）臨床惡性概率的評估[3,26]盡管不能可靠地區(qū)分多數肺結節(jié)的良惡性，但在活檢之前根據臨床信息和影像學特征評估臨床惡性腫瘤的概率（表1）仍具有重要意義，有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式。ACCP指南采用的是由梅奧臨床研究人員開發(fā)的最廣泛應用的預測模型。原研究使用多因素logistic回歸方法分析了419例非鈣化、胸部影像學檢查結節(jié)直徑為4~30 mm的患者，確定了6種獨立的預測惡性腫瘤的因子，其中包括年齡（OR值為1.04/年）、目前或過去吸煙史（OR值為2.2）、結節(jié)發(fā)現前的胸腔外惡性腫瘤史>5年（OR值為3.8）、結節(jié)直徑（OR值為1.14/mm）、毛刺征（OR值為2.8）和位于上葉（OR值為2.2）。預測模型：惡性概率=ex/（1+ex）；X=-6.827 2+（0.039 1×年齡）+（0.791 7×吸煙史）+（1.338 8×惡性腫瘤）+（0.127 4×直徑）+（1.040 7×毛刺征）+（0.783 8×位置），其中e是自然對數，年齡為患者的年齡（歲），如果患者目前或以前吸煙，則吸煙史=1（否則=0）；如果患者有胸腔外惡性腫瘤史>5年，則惡性腫瘤=1（否則=0）；直徑為結節(jié)的直徑（mm），如果結節(jié)邊緣有毛刺征，則毛刺征=1（否則=0）；如果結節(jié)位于上葉，則位置=1（否則=0）。值得注意的是，對于判斷惡性腫瘤的準確性，盡管模型預測結果和臨床醫(yī)生判斷結果相近，但兩者之間的相關性較差，故建議依據目標人群的特點、易用性以及驗證的程度來選擇模型。此外，ACCP指南中"位于上葉的肺結節(jié)腫瘤概率大"并不完全適合我國和大部分亞太地區(qū)的國家和地區(qū)，因為上葉尖后段也是肺結核的好發(fā)部位。四、孤立性實性肺結節(jié)的評估與處理原則（一）8~30 mm的肺結節(jié)[1,2,3,4,5]可根據圖1的流程評估直徑為8~30 mm的實性結節(jié)，同時考慮表2中列出的影響直徑8~30 mm實性結節(jié)評估和處理的因素。注：流程中手術活檢步驟如下：手術并發(fā)癥風險高的人群中，推薦CT掃描隨訪（當臨床惡性腫瘤的概率是低到中等）或非手術活檢（當臨床惡性腫瘤的概率是中到高度）圖1直徑8~30 mm實性肺結節(jié)的臨床管理流程1．單個不明原因結節(jié)直徑>8 mm者：建議臨床醫(yī)生通過定性地使用臨床判斷和（或）定量地使用驗證模型評估惡性腫瘤的預測概率（2C級）。2．單個不明原因結節(jié)直徑>8 mm，且惡性腫瘤的預測概率為低、中度（5%~65%）者：建議行功能成像，有條件者可考慮PET-CT，以便更好地描述結節(jié)的特征（2C級）。3．單個不明原因結節(jié)直徑>8 mm，且惡性腫瘤的預測概率為高度（>65%）者：視情況決定是否使用功能成像（2C級）[27]，對于高度懷疑腫瘤者可考慮直接行PET-CT[12],因其可同時進行手術前的預分期[28]。4．單個不明原因結節(jié)直徑>8 mm者：建議討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風險和益處，并根據患者對管理的意愿而決定（1C級）。5．單個不明原因結節(jié)直徑>8 mm者，建議在下列情況下采用定期CT掃描隨訪（2C級）：（1）當臨床惡性概率很低時（<5%）；（2）當臨床惡性概率低（<30%~40%）且功能成像檢測結果陰性（pet-ct顯示病變代謝率不高，或動態(tài)增強ct掃描顯示增強≤15>8 mm的實性結節(jié)應使用低劑量CT平掃技術。6．單個不明原因結節(jié)直徑>8 mm者：建議在3~6個月、9~12個月及18~24個月進行薄層、低劑量CT掃描（2C級）。需注意的是：（1）定期CT掃描結果應與以前所有的掃描結果對比，尤其是最初的CT掃描；（2）如果有條件，可行手動和（或）計算機輔助測量面積、體積和（或）密度，以便早期發(fā)現病灶的生長。7．單個不明原因結節(jié)直徑>8 mm者：在定期的影像學隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長證據時，若無特別禁忌，建議考慮非手術活檢[14,15,16,17,18,19,20]和（或）手術切除[29,30]（1C級）。8．單個不明原因結節(jié)直徑>8 mm者：建議在伴有下列情況時采取非手術活檢（2C級）[14,15,16,17,18,19,20]：（1）臨床預測概率與影像學檢查結果不一致；（2）惡性腫瘤的概率為低、中度；（3）疑診為可行特定治療的良性疾??；（4）患者在被充分告知后，仍希望在手術前證明是惡性腫瘤，尤其是當手術并發(fā)癥風險高時。需注意的是，選擇非手術活檢應基于：①結節(jié)大小、位置和相關氣道的關系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風險；③可行的技術及術者的熟練程度。9．單個不明原因結節(jié)直徑>8 mm者：建議在下列情況下行手術診斷（2C級）[29,30,31]:（1）臨床惡性腫瘤概率高（>65%）；（2）PET-CT顯示結節(jié)高代謝或增強CT掃描為明顯陽性時；（3）非手術活檢為可疑惡性腫瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受一種明確診斷的方法。10．單個不明原因結節(jié)直徑>8 mm者：選擇外科診斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術[29,30,31]（1C級）。需注意的是,對深部和難以準確定位的小結節(jié)，可考慮應用先進的定位技術或開胸手術。（二）≤8 mm的肺結節(jié)[1,2,3,4]可根據圖2流程評估≤8 mm的實性結節(jié)，并注意以下具體事項：（1）單個實性結節(jié)直徑≤8 mm且無肺癌危險因素者，建議根據結節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時間（2C級）：①結節(jié)直徑≤4 mm者不需要進行隨訪，但應告知患者不隨訪的潛在好處和危害；②結節(jié)直徑4~6 mm者應在12個月重新評估，如無變化，其后轉為常規(guī)年度隨訪；③結節(jié)直徑6~8 mm者應在6~12個月之間隨訪，如未發(fā)生變化，則在18~24個月之間再次隨訪，其后轉為常規(guī)年度檢查。CT檢測實性結節(jié)>8 mm時，建議使用低劑量CT平掃技術。（2）存在一項或更多肺癌危險因素的直徑≤8 mm的單個實性結節(jié)者，建議根據結節(jié)的大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時間（2C級）：①結節(jié)直徑≤4 mm者應在12個月重新評估，如果沒有變化則轉為常規(guī)年度檢查；②結節(jié)直徑為4~6 mm者應在6~12個月之間隨訪，如果沒有變化，則在18~24個月之間再次隨訪，其后轉為常規(guī)年度隨訪；③結節(jié)直徑為6~8 mm者應在最初的3~6個月之間隨訪，隨后在9~12個月隨訪，如果沒有變化，在24個月內再次隨訪，其后轉為常規(guī)年度檢查。CT檢測實性結節(jié)≤8 mm時，建議使用低劑量CT平掃技術。圖2直徑≤8 mm實性肺結節(jié)的臨床管理流程五、孤立性亞實性肺結節(jié)評估與處理原則可參照表3列出的亞實性肺結節(jié)的隨診推薦方案和注意事項進行管理。（一）評估pGGN的細則[1,2,3,4,5,6]pGGN以5 mm大小為界進行分類觀察：（1）pGGN直徑≤5 mm者：建議在6個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪。（2）pGGN直徑>5 mm者：建議在3個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪；如果直徑超過10 mm，需非手術活檢和（或）手術切除（2C級）。需注意的是：①pGGN的CT隨訪應對結節(jié)處采用薄層平掃技術；②如果結節(jié)增大（尤其是直徑>10 mm），或出現實性成分增加，通常預示為惡性轉化，需進行非手術活檢和（或）考慮切除；③如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率。（二）評估m(xù)GGN的細則[1,2,3,4,5,6]對于mGGN，除評估m(xù)GGN病灶大小外，其內部實性成分的比例更加重要。當CT掃描圖像中實性成分越多，提示侵襲性越強。1．單個mGGN直徑≤8 mm者：建議在3、6、12和24個月進行CT隨訪，無變化者隨后轉為常規(guī)年度隨訪，隨訪中需要注意：（1）混雜性結節(jié)的CT隨訪檢查應對結節(jié)處采用病灶薄層平掃技術；（2）如果混雜性結節(jié)增大或實性成分增多，通常提示為惡性，需考慮切除，而不是非手術活檢；（3）如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率；（4）如果發(fā)現結節(jié)的同時有癥狀或有細菌感染征象時，可考慮經驗性抗菌治療。盡管經驗性抗菌治療有潛在的危害，但如果患者患有如結核、真菌等其他疾病可能性較小時，可以考慮使用經驗性抗菌治療。2．mGGN直徑>8 mm者：建議在3個月重復胸部CT檢查，適當考慮經驗性抗菌治療。若結節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET-CT、非手術活檢和（或）手術切除進一步評估（2C級）。需注意的是：（1）PET-CT不應該被用來描述實性成分≤8 mm的混雜性病灶；（2）非手術活檢可用于確立診斷并結合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術幫助后續(xù)手術切除的定位；（3）非手術活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；（4）mGGN直徑>15 mm者可直接考慮進一步行PET-CT評估、非手術活檢和（或）手術切除。3．對于6 mm及以上實性成分的mGGN，應考慮3~6個月行CT掃描隨訪來評估結節(jié)。對于具有特別可疑形態(tài)（即分葉或囊性成分）、連續(xù)生長或實性成分>8 mm的mGGN，建議采用PET-CT、活檢或切除術。大量的證據提示,mGGN的實性成分越多，發(fā)生侵襲和轉移的風險越大，實性成分>5 mm與局部侵襲的可能性相關。六、多發(fā)性肺結節(jié)評估與處理原則[1,2,3,4,5]非孤立性多發(fā)性肺結節(jié)應注意如下方面。1．評估中發(fā)現有1個占主導地位的結節(jié)和（或）多個小結節(jié)者，建議單獨評估每個結節(jié)。2．除非有組織病理學證實轉移，否則不可否定根治性治療（2C級）。3．對于多發(fā)性pGGN，至少1個病變直徑>5 mm，但<10 mm，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個月再行CT隨訪；如無變化，其后至少3年內每年1次CT隨訪，其后也應長期隨訪，但間隔期可以適當放寬。如果發(fā)現病灶變化，應調整隨訪周期；如果結節(jié)增多、增大、增濃,應縮短隨訪周期,或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結節(jié)減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪。4．盡管PET-CT較難鑒別直徑≤8 mm結節(jié)的性質，但是PET-CT掃描仍有助于診斷轉移性肺癌，指導進一步評估。5．對有1個以上肺結節(jié)的肺癌患者進行分類和采取最佳治療存在困難時，建議多學科討論。6．可考慮新技術，如EBUS、VBN和ENB，可在一次檢查操作中對多個較小的周邊病灶進行活檢和組織病理學評估。7．一般認為>10個彌漫性結節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉移或活動性感染導致，原發(fā)性肺癌的可能性相對較小。但單一主要結節(jié)伴有一個或多個小結節(jié)的現象越來越普遍，需要進行仔細鑒別診斷。七、物聯網技術輔助評估與管理[1,2,7]由于早期肺癌（原位和ⅠA期肺癌）多位于直徑1 cm的結節(jié)內，大多很難取得活體組織標本明確病理診斷，基于臨床信息和影像學特征的臨床惡性概率評估對診斷早期肺癌具有重要意義。但目前各醫(yī)院和醫(yī)生之間醫(yī)學影像診斷和臨床經驗差別很大，形成水平高低不一、手工業(yè)作坊式的診療模式，無法做到同質化，結果造成部分醫(yī)院和醫(yī)生對早期肺癌延誤診斷率較高，部分醫(yī)院和醫(yī)生對早期肺癌的過度治療率較高。所以，即使有了早期肺癌診斷技術，沒有同質化的推廣和質量控制方法，簡單易行的早期肺癌診斷技術也無法產生應有的社會和經濟效益。物聯網醫(yī)學的出現為達到這一目的創(chuàng)造了新契機[7]，基于物聯網醫(yī)學平臺，既有利于廣泛篩查無癥狀的肺結節(jié)患者，對早期肺癌及時進行同質化的精準診斷與科學有效的管理，也有利于聯合云中專家進行多學科會診和隨訪跟蹤。物聯網醫(yī)學技術可從二方面協助肺結節(jié)診斷和鑒別診斷，提高早期肺癌診斷和治療水平。除了運用多種診斷技術，包括視頻、電話和網絡鏈接，推動肺結節(jié)的早期發(fā)現和及時干預外，還可作為特殊遠程放射和會診技術，利于改善偏遠地區(qū)的衛(wèi)生保健服務并提升當地專業(yè)水平。如有必要，具備網絡醫(yī)療技術能力的醫(yī)院應該考慮應用遠程醫(yī)療協助診斷肺結節(jié)。應用遠程醫(yī)療網絡系統、信息挖掘和監(jiān)控功能協助同質化管理，協助多學科專家會診和隨訪。1．采集信息：物聯網醫(yī)學技術可方便地采集和輸入鑒別診斷相關信息，甚至可以直接將病情和病歷等發(fā)送給其主治的?？漆t(yī)生，為鑒別診斷提供重要參考意見。2．信息深度挖掘:為提高肺結節(jié)的鑒別診斷率，在低劑量CT檢查時需描述肺結節(jié)所在部位（葉、段以及是否位于胸膜下）、大?。y量最長徑，有條件的單位可計算結節(jié)體積）、密度（實性、混合性、磨玻璃樣）、鈣化（有、無，中央、偏心，爆米花樣、同心環(huán)型、分散點狀）、形狀（圓形、卵圓形、片狀、不規(guī)則）、邊緣（光滑、分葉、毛刺）。對于隨訪者，還需與歷史影像學資料比較，若結節(jié)無明顯變化，注明病灶穩(wěn)定時間；若結節(jié)有變化，則注明目前結節(jié)數量、大小、密度等與基線特征[1,2,3,4,5,6]。應用物聯網醫(yī)學三加二式肺結節(jié)鑒別診斷法發(fā)現以下參數發(fā)生變化時，需給予及時處理[7]：（1）基線直徑≤15 mm的結節(jié)，與基線相比直徑增大2 mm；（2）基線直徑>15 mm的結節(jié)，與基線相比直徑增大15%以上；（3）原pGGN密度增加或其中出現實性成分，或原mGGN中實性成分增多；（4）新出現的肺部結節(jié)；（5）發(fā)現氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄，或管腔內結節(jié)者。肺結節(jié)患者參數發(fā)生上述變化時，可考慮行氣管鏡檢查（含EBUS-TBLB、VBN及EBN等）或胸腔鏡微創(chuàng)手術。3．協助管理：與常規(guī)管理比較，物聯網技術輔助評估與管理具有以下優(yōu)勢：（1）深度挖掘，精細計算密度體積、詳細評估周邊和浸潤、探查結節(jié)內部結構、評估血管及其生長狀態(tài)；（2）自動精確的科學隨訪功能：對同一患者，自動匹配不同時間序列，自動配對相同部位病灶；（3）自動計算體積倍增時間。應根據本共識對肺結節(jié)患者進行惡性腫瘤的概率估計，評估各種替代管理的相關風險，并征求患者的意愿進行評估和管理。與我國肺癌防治聯盟簽約成立中國肺癌防治聯盟肺結節(jié)（早期肺癌）診治分中心，按照聯盟計劃篩查管理，并且端口開放進行質控，此外，需明確分級診療的責任制：（1）基層醫(yī)院：肺結節(jié)<5 5="" 10="">10 mm且肺結節(jié)分中心未明確診斷者，可由聯盟協助指導管理。八、小結鑒于我國的高肺癌發(fā)病率和死亡率，端口前移，合理管理肺結節(jié)，及時診斷早期肺癌患者可產生顯著的社會和經濟效益。如要既適合中國的分級診療模式，又同時安全有效地診斷和鑒別診斷肺結節(jié)，需要制定嚴謹科學的專家共識，并廣泛推廣和進行精準管理。為達到這一目標，我們廣泛聽取多學科專家的意見和參考"肺結節(jié)評估：亞洲臨床實踐指南"以及其他學科共識或指南，修改更新原共識。在本共識中較全面闡述了肺結節(jié)定義、分類、評估方法、診斷要點、孤立性和非孤立性肺結節(jié)評估與處理原則，以及物聯網技術輔助評估與管理技術，其中對肺結節(jié)分類是一個新的嘗試，根據結節(jié)直徑將其分為肺結節(jié)、小結節(jié)和微小結節(jié)是為便于指導臨床工作，對肺結節(jié)患者進行精準管理。物聯網技術輔助評估與管理技術為達到這一目的創(chuàng)立了新平臺，有利于廣泛篩查無癥狀的肺結節(jié)患者，對早期肺癌及時進行同質化的精準診斷與科學有效的管理，也有利于聯合云中專家進行多學科會診和隨訪跟蹤。今后，需要進一步研究切實可行的實性和亞實性結節(jié)的非病理診斷替代方法，用于肺結節(jié)的良惡性評估，肺癌的早期診斷，進而產生相應的社會和經濟效益。本共識也有其局限性，特別是基于肺結節(jié)直徑的隨訪時間，由于在實性結節(jié)與亞實性結節(jié)之間的不同，為臨床應用增加了復雜性，這有待于以后證據的積累和研究的深入，逐漸研發(fā)出簡明的便于臨床應用的隨訪方法。專家組成員執(zhí)筆人（排名不分先后）：張曉菊，白莉，金發(fā)光，洪群英，胡潔，白春學，陳良安，李為民專家組成員（排名不分先后）：白春學、洪群英、胡潔、葛棣、盧韶華（復旦大學附屬中山醫(yī)院上海呼吸疾病研究所）；白莉（第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院）；陳良安（解放軍總醫(yī)院）；段國辰（河北省人民醫(yī)院）；樊綺詩（上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院）；費廣鶴（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）；郭述良（重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）；胡成平（中南大學湘雅醫(yī)院）；黃建安（蘇州大學附屬第一醫(yī)院）；黃云超（云南省腫瘤醫(yī)院）；金發(fā)光（第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）；李圣青（復旦大學附屬華山醫(yī)院）；李時悅、周承志（廣州呼吸健康研究院）；李為民（四川大學附屬華西醫(yī)院）；林其昌（福建醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）；劉偉、孫增濤、張碩（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）；盧韶華（復旦大學附屬中山醫(yī)院）；明樹紅（衛(wèi)生部北京醫(yī)院）；施敏驊（蘇州大學第二附屬醫(yī)院）；宋勇（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）；唐華平（山東青島市立醫(yī)院）；王靜（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）；王凱（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）；王琪（大連醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院）；王曉萍（山東胸科醫(yī)院）；吳曉梅（哈爾濱醫(yī)科大學第二醫(yī)院）；肖湘生（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院）；徐興祥（蘇北人民醫(yī)院）；于化鵬（南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院）；曾奕明（福建醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院）；張國禎（復旦大學附屬華東醫(yī)院）；張捷（吉林大學白求恩第二醫(yī)院）；張艱（第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）；張曉菊（河南省人民醫(yī)院）；趙培革（山東省聊城市人民醫(yī)院）；趙蘇（武漢市中心醫(yī)院）；周彩存（同濟大學附屬肺科醫(yī)院）；周建英（浙江醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；周向東（第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院）；朱曉莉（東南大學附屬中大醫(yī)院）