肩袖損傷是導(dǎo)致肩痛和活動受限的常見原因。肩袖修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序必須仔細考量，一方面要顧及手術(shù)修復(fù)組織的恢復(fù)時間，另一方面也要考慮適當(dāng)?shù)母深A(yù)時機將會影響到關(guān)節(jié)活動度、肌力和功能的恢復(fù)，康復(fù)程序必須在二者間尋求平衡。（1）第1階段（術(shù)后第0-3周）：目標：保護手術(shù)修復(fù)部位，緩解疼痛、腫脹，防止并發(fā)癥，關(guān)節(jié)活動度前屈達到120o，外旋達到45o，內(nèi)旋達到45o，改善近端及遠端的肌力。向患者交待嚴格的制動和保護對修復(fù)的重要性及避免患肢在日?；顒又蓄l繁或突然的運動。指導(dǎo)患肢正確穿脫保護支具，以及讓其明確除進行訓(xùn)練外均應(yīng)配戴。睡眠的姿勢教育指導(dǎo)患者盡量采取仰臥位，不鼓勵術(shù)側(cè)臥位，并在上臂后方放置一個枕頭或毛巾卷支撐以緩解疼痛。在手術(shù)醫(yī)師的特定限制內(nèi)進行被動或助力的關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，每日3至5次，且須強調(diào)訓(xùn)練時避免疼痛。鐘擺練習(xí)可以幫助改善運動并減輕疼痛，但要注意必須是被動的以避免疼痛，由健側(cè)上肢托住患肢或由軀干發(fā)動并帶動肩關(guān)節(jié)，在不同平面做小弧度運動；也可采取仰臥位，在肩胛骨平面進行前舉的助力練習(xí)，在患肢回落時健側(cè)上肢應(yīng)盡力輔助控制，必要時應(yīng)由治療師進行示范（圖2）。內(nèi)外旋活動度練習(xí)同樣采取仰臥位肩胛骨平面，并可以借助體操棒。平日或每次練習(xí)過后應(yīng)當(dāng)及時給予冰敷以減輕炎癥反應(yīng)、減少肌肉痙攣和緩解疼痛。每次15至20分鐘，平時若有疼痛、腫脹和發(fā)熱等不適，即可采取冰敷。每兩次冰敷間隔不應(yīng)少于2小時，單次冰敷時間建議不超過30分鐘。（2）第2階段（術(shù)后第4-6周）目標：保護手術(shù)修復(fù)部位，減少疼痛及炎癥反應(yīng)，防止并發(fā)癥，改善80%至100%的前屈和外旋的活動度，改善肩胛周圍神經(jīng)肌肉控制和穩(wěn)定性，減少肩袖抑制。可根據(jù)手術(shù)醫(yī)師意見在4至6周之間解除支具制動，但仍需注意可能引起修復(fù)失敗的動作，如主動抬高過頭和提重物。力量練習(xí)可以從主動助力關(guān)節(jié)活動練習(xí)過渡到開始進行輕柔的有控制的三角肌和肩袖肌群的主動收縮，肩袖肌群必須要輕柔的活動以減小肩袖抑制，治療師可以利用徒手抗阻進行節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)，同樣可以借助體操棒。最好在仰臥位的肩胛平面上進行，若患者能無痛收縮肩袖肌群，可以過渡到改良中立體位，即肘關(guān)節(jié)和軀干間放毛巾卷使手臂有輕度的外展，比0°位能減小岡上肌張力，并能改善血液循環(huán)。在此體位上進行亞極量（最大力量的20%-30%）等長收縮練習(xí)。還應(yīng)重視肩胛區(qū)的穩(wěn)定性練習(xí)，包括背闊肌、菱形肌、斜方肌等。有條件時可以開始水療項目，但需在手術(shù)切口完全愈合后進行。水面下的低速運動，浮力可以使患者達到主動助力運動；而快速運動則成為抗阻運動。（3）第3階段（術(shù)后第7-12周）目標：消除減輕疼痛及炎癥反應(yīng)，重獲全范圍的活動度，改善肩關(guān)節(jié)力量和柔韌性，逐漸恢復(fù)低強度的日?；顒?。此階段的康復(fù)重點是恢復(fù)全范圍肩關(guān)節(jié)活動度， 繼續(xù)進行體操棒的前屈、內(nèi)外旋訓(xùn)練。手臂主動上舉至90°練習(xí)可從仰臥位開始，隨著肩袖強度和神經(jīng)肌肉控制的改善可逐漸進展到站立位。自行主動助力的水平內(nèi)收運動對可能發(fā)生的后側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮很有幫助。外旋活動受限多是由關(guān)節(jié)囊制約和內(nèi)側(cè)肩袖緊張所致，可輔以輕柔的收縮－放松技術(shù)來加以改善。后期可逐漸增加患者的功能性活動度訓(xùn)練，如在背后遞毛巾等。繼續(xù)并堅持肩胛穩(wěn)定性的康復(fù)，這對恢復(fù)正常肩胛功能和肩肱節(jié)律非常重要，是肩袖活動的基礎(chǔ)。肩胛后縮練習(xí)和肩關(guān)節(jié)伸展練習(xí)可協(xié)助增強三角肌后群、背闊肌、菱形肌、斜方肌力量，并促進肩關(guān)節(jié)周圍的運動控制。肩袖肌肉力量訓(xùn)練應(yīng)緩慢進展并注意保護。有足夠的肌力和關(guān)節(jié)活動度并能無痛練習(xí)，則可以開始改良中立位的側(cè)臥位等張外旋練習(xí)，值得注意的是，由于其大多為耐力型肌肉，等張練習(xí)應(yīng)當(dāng)是低負荷高重復(fù)的。待肩胛穩(wěn)定性和肩袖肌力提高，可以開始閉鏈治療球練習(xí)，并由雙上肢支撐過渡到單側(cè)上肢支撐，由肩部平面以下進展到肩部水平。遠端肌群力量練習(xí)在可耐受的情況下應(yīng)逐漸提高要求。力量練習(xí)不可因為心急而過度練習(xí)，容易導(dǎo)致修復(fù)組織的疼痛和炎性反應(yīng)及肌腱的過度負荷，一日至多一次，一周3至4次，練習(xí)強度循序漸進。（4）第4階段（術(shù)后第13-20周）目標：所有殘余的活動度、肌力和柔韌性問題都應(yīng)在此階段得到解決，恢復(fù)至正常水平，改善神經(jīng)肌肉控制，重返日常活動。柔韌性練習(xí)應(yīng)更進一步，以減少手術(shù)創(chuàng)傷和制動所導(dǎo)致的后部關(guān)節(jié)囊和肩袖緊張的影響，因為隨著關(guān)節(jié)活動度的改善，這個問題將越來越明顯且迫切地需要解決。加入有難度的等張器械練習(xí)及等速的內(nèi)外旋練習(xí)以增強肩袖肌肉強度和耐力。肩胛區(qū)練習(xí)可以開始更高級的增強斜方肌下部和前鋸肌的練習(xí)，以應(yīng)確保肩胛周圍有充分的穩(wěn)定性。功能性往復(fù)練習(xí)可以幫助提高力量和協(xié)調(diào)性，但僅在患者無焦慮和疼痛、且在涉及角度內(nèi)有良好的周圍結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性的情況下方能進行。進行過頭動作應(yīng)當(dāng)在合適的柔韌性和近端穩(wěn)定性下嘗試，否則可能發(fā)展成錯誤的運動模式。（5）第5階段（術(shù)后第21-24周）目標：重新恢復(fù)正常的肌力和柔韌性，為從事日?；顒蛹盎謴?fù)體育運動做準備。鼓勵繼續(xù)進行柔韌性練習(xí)，特別是有從事有過頭動作的工作或運動項目。上肢的功能性往復(fù)運動可提高至肩部平面以上的主動運動，遵循個體化的、安全、漸進的原則，雙手側(cè)向練習(xí)過渡到雙手頭上練習(xí)，進而再進展到單手頭上練習(xí)。重返工作或運動前確保足夠的力量、柔韌性、神經(jīng)肌肉控制是必須的，并且要建立在與手術(shù)醫(yī)師交流、患者個體差異和手術(shù)方式的基礎(chǔ)上的。因此，以上介紹的方法僅作為肩袖損傷術(shù)后康復(fù)的主要原則，具體的康復(fù)方案應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者的實際情況確定。（本文模特為北醫(yī)三院康復(fù)科治療師吳同絢，轉(zhuǎn)載請聯(lián)系北醫(yī)三院康復(fù)科并注明出處）