概況 1. 子宮內膜癌也稱子宮體癌，多發(fā)生于絕經后女性，在我國約占婦科惡性腫瘤的 20%~30%，僅次于宮頸癌。 2. 子宮內膜癌發(fā)病原因不明，其發(fā)病高危因素包括：（1）長期的雌激素刺激；（2）肥胖、高血壓、糖尿?。ㄗ訉m內膜癌綜合征）；（3）初潮早、絕經遲、不孕不育及月經失調等；（4）遺傳因素；（5）長期服用他莫昔芬。 3. 子宮內膜癌的主要病理類型為腺癌，其中子宮內膜樣腺癌最常見（60%~65%），又稱 I 型子宮內膜癌。 4. 子宮內膜癌癥狀：（1）陰道出血：a. 絕經后陰道出血（主要癥狀）；b. 圍絕經期月經紊亂或月經不調；c. 一般為無接觸性出血；（2）陰道不正常排液；（3）下腹部疼痛及其他癥狀。 子宮內膜癌的診治 1. 內膜組織學檢查是內膜癌確診及腫瘤學分級的依據。子宮內膜癌患者 CA125 可能升高，其對診斷及術后病情監(jiān)測有一定參考價值。 2. 子宮內膜癌以 FIGO2009 手術病理分期為標準，但僅限于初始手術治療的病例，對于無法手術僅行放化療或行術前放療的病例，仍采用 1971 年的臨床分期。 3. 子宮內膜癌的預后高危因素包括：（1） G3 級腫瘤（分化差）；（2）肌層浸潤＞50%；（3）淋巴脈管間隙浸潤；（4）非內膜樣癌組織類型（漿液性、透明細胞、未分化、小細胞、間變性等）；（5）宮頸間質浸潤。 4.Ⅰ期無論有無切除淋巴結，低危患者（Ⅰ期、G1 或 G2、無肌層浸潤或浸潤淺肌層）和僅有一個高危因素患者不需要輔助放療。 5.Ⅰ期中危患者（至少有 2 項高危因素：年齡＞60 歲、深肌層浸潤、G3、漿液性或透明細胞癌、淋巴脈管間隙浸潤）單純陰道近距離照射比 EBRT 更具優(yōu)勢。 6.Ⅰ期高危患者（有 3 個或 3 個以上高危因素）、Ⅱ 期或 Ⅲ 期患者，輔助化療加或不加 EBRT，目前尚無定論。 7.Ⅰ期患者術后常規(guī)增加孕激素治療對提高生存率沒有顯著效果。 8.Ⅰ期子宮內膜癌患者，淋巴結切除術對其總生存率和無復發(fā)生存率沒有影響。 9.Ⅰ期子宮內膜癌患者，無論存在低、中或高危因素，術后輔助放療可以減少盆腔復發(fā)，但不影響生存率。 10. 陰道近距離照射能有效減少具有高危因素患者的陰道復發(fā)。 11. Ⅱ 期發(fā)現有明顯宮頸浸潤患者，推薦根治性子宮切除術加雙側盆腔淋巴切除術和選擇性腹主動脈旁淋巴結切除術（缺乏證據支持）。 12. 目前尚沒有針對 Ⅱ 期患者術后輔助放療的隨機對照研究。 13. Ⅲ 期患者大部分可選擇手術治療，完整切除所有轉移病灶，術后加盆腔外照射和（或）化療。 14. GOG-184 試驗納入Ⅲ 期和殘留病灶大于 2 cm 的子宮內膜癌患者，旨在評價術后全盆腔放射治療然后給予 6×AP（阿霉素+順鉑）或 6×TAP（紫杉醇+阿霉素+順鉑）的療效。結果顯示三藥聯(lián)合方案并沒有提高 PFS，卻增加了毒性（GOG-184 試驗與 GOG-177 試驗在 PFS 上存在差異，需進一步分析）。 15. 陰道或有宮旁浸潤受累無法手術切除的 Ⅲ 期患者， 最好選擇盆腔外照射放療作為初始治療。 16. 腹腔播散為主的 Ⅳ 期患者，能達到無病灶殘留的減滅術才有獲益，有腹腔外轉移證據的患者通常使用以鉑類為基礎的全身化療，G1 級和（或）雌激素受體陽性則可以采用激素治療。 17. GOG-177 試驗比較 8×TAP（紫杉醇+阿霉素+順鉑）和 8×AP（阿霉素+順鉑）的療效，結果顯示：TAP 方案在 RR、PFS 及中位 OS 均有顯著提高，但由于 TAP 方案毒性太大，需化療第 4 天常規(guī)應用 G-CSF（盡管使用了生長因子，還是出現了治療相關性死亡）。 18. GOG-0209 試驗旨在評價 TC 方案（卡鉑+紫杉醇）和 TAP 方案（紫杉醇+阿霉素+順鉑）的療效，結果顯示：TC 非劣效于 TAP 且副作用更低，TC 化療方案已成為 Ⅲ/Ⅳ 期子宮內膜癌的標準輔助化療方案。 19. 體積超過 1 mm3 的腫瘤，必須依賴生成新的血管，研究發(fā)現 VEGF 過表達與包括子宮內膜癌在內的大部分婦科惡性腫瘤預后不良相關。 20. 目前貝伐單抗用于子宮內膜癌的治療均為 II 期臨床研究： （1）貝伐單抗單藥用于復發(fā)性或者持續(xù)性子宮內膜癌，結果顯示：13.5% 獲得臨床緩解，40.4% 疾病穩(wěn)定 6 個月； （2）貝伐單抗+TC（紫杉醇和卡鉑）方案，用于晚期或復發(fā)的有可測量病灶的子宮內膜癌， 15 例患者中有 14 例在 6 個月內疾病無進展。 21. 無法接受手術治療的患者腔內近距離照射可達到 70% 以上的治愈率；淋巴結受累等高危因素存在的情況下，可以聯(lián)合盆腔外照射。放療可較好控制Ⅰ期和 Ⅱ 期內膜癌，降低復發(fā)率。 22. 35 歲以下的子宮內膜癌較少見， 且 G1 級子宮內膜癌也易與重度子宮內膜不典型增生相混淆，因此育齡婦女診斷子宮內膜癌應慎重。 23. Ⅲ 期和腹腔殘留病灶直徑小于 2 cm 的患者，化療優(yōu)于全盆腔放療。 24. 保留生育功能只適用于子宮內膜樣腺癌，條件為： （1）分段診刮標本病理類型為子宮內膜樣腺癌，G1 級； （2） MRI 檢查（首選）或經陰道超聲檢查發(fā)現病灶局限于子宮內膜； （3）影像學檢查未發(fā)現可疑的轉移病灶； （4）無藥物治療或妊娠的禁忌證； （5）經充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內膜癌的標準治療方式，患者在治療前需咨詢生育專家； （6）對合適的患者進行遺傳咨詢或基因檢測； （7）可選擇甲地孕酮、 醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)； （8）治療期間每 3～6 個月分段診刮或取子宮內膜活檢，若子宮內膜癌持續(xù)存在 6～9 個月，則行全子宮+雙附件切除+手術分期； 若 6 個月后病變完全緩解， 鼓勵患者受孕，孕前持續(xù)每 3～6 個月進行內膜取樣檢查，若患者暫無生育計劃，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測； （9）完成生育后或內膜取樣發(fā)現疾病進展，即行全子宮+雙附件切除； （10）9 個條件必須全部符合才能保留生育功能。 25. 子宮內膜癌患者前 2～3 年每 3～6 個月隨訪 1 次，以后每 6～12 個月隨訪 1 次；對于Ⅰ期患者來說，無癥狀陰道復發(fā)只有 2.6%，2016 版 NCCN 指南對術后無癥狀患者不再推薦陰道細胞學檢查。 26.Ⅰ期和 Ⅱ 期患者術后復發(fā)率約 15%，其中 50%～70% 的復發(fā)有癥狀，孤立的陰道復發(fā)經放療后 5 年生存率達 50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結復發(fā)預后較差。 27. 全身治療包括激素治療和化療，主要用于復發(fā)、轉移或高?；颊?。激素治療包括甲地孕酮/他莫西芬（兩者可交替使用）、 孕激素類、芳香化酶抑制劑、 他莫昔芬等， 僅適用于分化好、ER/PR 陽性的子宮內膜樣腺癌。 附：子宮內膜樣腺癌 I、Ⅱ、Ⅲ 期患者術后處理

概況 1. 我國食管癌以鱗癌多見，約占 90% 以上，多發(fā)生在胸中段食管；在西方國家，食管腺癌是最常見的病理類型，并且多發(fā)生在食管下段 1/3 段，并常累及胃食管交界處。 2. 食管鱗癌主要的高危因素為抽煙、飲酒；食管腺癌主要與胃食管反流性疾病和 Barrett 食管有關。 3. 食管癌前疾病指與食管癌相關并有一定癌變率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett 食管、食管白斑癥、食管憩室、賁門失弛緩癥等。 4. 食管癌前病變指證實與食管癌發(fā)生密切相關的病理變化，食管鱗狀上皮異型增生與鱗癌相關；Barrett 食管相關異型增生是食管腺癌的癌前病變。 5. 腫瘤位于食管胃交界線上下 5 cm 以內，并已侵犯食管下段或食管胃交界線，歸于食管癌；發(fā)生在胃食管交界線以下胃近端 5 cm 以內的腺癌，若未侵犯食管胃交界線，則歸于胃癌。 6. 早期食管癌目前國內較為公認的定義指病灶局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結轉移的食管癌。早期食管癌癥狀往往不明顯，易被患者忽略，這是早期食管癌較難發(fā)現的主要原因。 7. 食管癌分段：（1）頸段食管（上起下咽，下至胸廓入口即胸骨上切跡水平，據上切牙 15~20 cm）；（2）胸上段食管（上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣即肺門水平之上；據上切牙 20~25 cm）；（3）胸中段食管（上起奇靜脈弓下緣，下至肺靜脈下緣即肺門水平；據上切牙 25~30 cm）；胸下段食管（上起肺靜脈下緣，下至食管交界處，據上切牙 30~40 cm）。 食管癌的診斷 1. 內鏡下染色輔助多點活檢是目前公認的最為準確的診斷早期食管癌的方法。 2. 當病變部位在 PET-CT 的 SUV ≥ 2.5 可考慮為腫瘤灶或轉移瘤；但其對 T 分期的診斷不如超聲胃鏡準確，當轉移的淋巴結 ≤ 0.6 cm，易被高濃聚的原發(fā)灶遮蓋。 3. CT 顯示食管壁厚度＞0.5 cm，食管壁不均勻增厚，局部軟組織腫塊是食管的異常表現；食管周圍脂肪間隙是否消失是判斷 T4 分期最主要的指征之一。 4. CEA、SCC、CYFRA21-1 等可用于食管癌的輔助診斷和療效檢測，尚不能用于食管癌的早期診斷，目前尚沒有針對食管癌的特異性血液檢查。 5. 根據食管癌病理類型（腺癌和鱗癌）第 7 版食管癌分期分為兩個 TNM 系統(tǒng)（簡言之，食管鱗癌和腺癌各有自己的分期）；多數研究證實腺癌患者的預后好于鱗癌。 6. 2013 NCCN 指南要求食管癌淋巴結清掃至少 15 枚以上，以保證準確的Ｎ分期。 7. 鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結，而屬于遠處轉移。 食管癌的治療 1. 食管癌患者接受放化療 14 天內，18F-FDG 的攝取值較少 35% 以上，往往提示治療有效，其敏感性 93%，特異性 95%。 2. T1a 期淋巴結轉移率小于 10%；T1b 期約有 30% 的患者發(fā)生淋巴結轉移；一旦腫瘤侵犯粘膜下層時，淋巴結轉移率達 20%~30%，則需手術根治。 3. 術前放化療+手術是目前可以手術切除的食管癌國際上推薦的治療模式。 4. 可切除食管癌包括 T1-3N0-1M0 部分 T4、M1a，可切除 T4 為腫瘤侵犯心包、胸膜、膈肌但可以手術切除；可以手術切除的 M1 包括胸下段食管癌合并腹腔淋巴結轉移（注：轉移淋巴結沒有侵犯腹腔動脈、主動脈和鄰近器官），根據治療前評價可以手術切除。 5. Val Gebskie 的 mata 分析：術前放化療+手術對比單純手術 2 年死亡率降低 13%，并且對食管鱗癌和腺癌均有效，該分析奠定了術前放化療在食管癌綜合治療中的地位；同時發(fā)現食管腺癌加入術前化療，可以提高 7% 的 2 年生存率，對食管鱗癌意義不大，基于此新輔助化療加入食管腺癌的治療模式。 6. 術前的新輔助放療可以提高局部控制率，但 OS 無獲益；新輔助放療有可能增加術后并發(fā)癥發(fā)生率及手術相關死亡率，因此目前的循證醫(yī)學證據不推薦新輔助放療。 7. JCOG9907 研究旨在比較術前化療和術后化療的療效。術前給予 2 周期 PF（順鉑+氟尿嘧啶），5 周之內手術；對比術后化療（術后 2~10 周內開始化療，方案相同）。結果：5 年的 OS 術前化療的療效優(yōu)于術后化療（55% 對比 43%），該研究奠定了新輔助化療在日本食管癌治療中的基礎。 8. CROSS 研究是證實術前同步放化療能帶來生存獲益的一項里程碑式的臨床研究。放化療方案為卡鉑＋紫杉醇同步放療（劑量為：41.4 Gy，每次 1.8 Gy，共 23 次），結果顯示新輔助放化療組在 R0 切除率，pCR 率和中位 OS 上均有獲益，并且對腺癌、鱗癌均有效。 9. Bendell 等證實，術前同步放化療+貝伐單抗/厄洛替尼較單純術后放化療并未增加 pCR 率和生存獲益，反而增加藥物不良反應。 10. FOLFOX4+C225 聯(lián)合放療和尼妥珠單抗+同步放化療均獲得較滿意的臨床有效率，副作用耐受可，但均是 II 期小樣本研究。 11. 治療前臨床分期為 T3N0M0、Ｔ1-2 伴淋巴結轉移、Ｔ3-4 伴或不伴淋巴結轉移的可切除的胸段食管癌患者尤其是鱗癌患者，可采用術前放化療。 12. 食管癌尤其是食管鱗癌可發(fā)生跳躍性淋巴結轉移（在病變周圍淋巴結無轉移的情況下發(fā)生遠離病變處的淋巴結轉移），即使術后病理檢查為ｐN0 的患者也有約 40% 的患者發(fā)生淋巴結微轉移。 13. 術后輔助治療：（1）對于 R0 切除術后 N+ 的鱗癌或腺癌患者建議行氟尿嘧啶為基礎的化療或放療；（2）對于 R0 切除術后 N0 的鱗癌患者 T1-2 者建議觀察，T3-4 者建議觀察或者行鉑類/氟尿嘧啶為基礎的化療或者放療；腺癌 T1 者建議觀察，T2 者根據高危因素的有無選擇觀察或行氟尿嘧啶為基礎的化療，T3-4 者建議行氟尿嘧啶為基礎的化療或放療（目前認為術后輔助治療能降低局部復發(fā)率，能否帶來生存獲益尚不明確）。 14. 晚期食管癌中位生存時間僅 6~8 個月，5 年生存率約 5%~7%，化療是其主要治療手段。 15. 順鉑+氟尿嘧啶被認為是食管癌標準治療方案，并且后續(xù)探索其他藥物療效的臨床研究均是在 PF 方案的基礎之上。 16. 基于 REAL-2 研究結果，Xeloda 可代替 5-Fu 作為晚期食管癌聯(lián)合治療的選擇。 17. 替吉奧單藥或聯(lián)合化療是晚期胃癌有效的化療方案之一，但是對食管癌的療效目前尚沒有臨床研究，因此，替吉奧對于食管癌的療效有待進一步研究。 18. 紫杉類藥物主要通過促進微管的聚合和穩(wěn)定，阻斷有絲分裂，從而抑制腫瘤細胞生長，并且對于食管鱗癌和腺癌均有作用。 19. Ilson 等證實，紫杉醇（175 mg/m2 d1）+順鉑（20 mg/m2 d1~5）+氟尿嘧啶（750 mg/m2 d1~5）Q4w，食管腺癌 VS 食管鱗癌的有效率 48%對比50%；且食管癌鱗癌的完全緩解率明顯高于食管腺癌。但是三藥聯(lián)合并沒有帶來生存獲益，且毒性明顯增加。 20. 基于 TAX325 試驗結果，FDA 批準多西他賽用于胃/胃食管交界處腺癌的化療；DCF 方案對于晚期食管鱗癌同樣有效。 21. Anderson 等證實，DOX（多西他賽+奧沙利鉑+希羅達）對于晚期食管腺癌有效，且給藥方便，但是發(fā)生肺栓塞的比例較高，需要考慮預防使用抗凝劑。 22. 長春瑞濱主要機制是抑制微管聚合而促進其解聚，從而抑制有絲分裂（和紫杉醇抗腫瘤作用機制相反），對食管鱗癌有較好的療效。 23. 吉西他濱+順鉑（GP）對晚期食管癌的有效率在 40%~45% 之間，中位 OS 在 7~11 個月。但是目前尚沒有數據證實吉西他濱單藥對食管癌有效。 24. EGFR 過表達率在食管腺癌中約 27%~50%，食管鱗癌約 40%~50%, 并且和不良預后有關；Her-2 過表達率在食管腺癌約為 15.3%，食管鱗癌約為 3.9%。 25. SAKK75/06（C225+放化療）和 REAL-3（帕尼單抗+化療）均提示抗 EGFR 單克隆抗體聯(lián)合化療對于晚期食管癌的療效尚不確定，除臨床研究外，目前不推薦用于晚期食管癌的治療。 26. 腫瘤的生長和轉移是一個依賴于血管的過程，當腫瘤體積超過 1~2 mm3 時，維持其生長靠新生血管的生成。 27. III 期 AVAGAST 研究（XP+貝伐單抗）在總有效率和中位 PFS 方面顯著優(yōu)于 XP 方案化療，但是 OS 改善沒有統(tǒng)計學意義。因此該研究結果并不支持貝伐單抗用于晚期食管胃腺癌的常規(guī)治療（亞組分析：獲益率美國人優(yōu)于歐洲人，亞洲人幾乎不獲益）。 28. 中國的 III 期 AVATAR 研究（貝伐單抗+XP）結果未能改善中國胃/胃食管交界處腺癌的生存。 29. 目前轉移性食管癌的化療由于缺乏大樣本試驗數據，一般采用胃癌和胃食管結合部癌的治療方案。 30. CALGB80403/E1206 II 期試驗旨在比較 FOLFOX、ECF、IP 聯(lián)合 C225 在初治轉移性食管癌或食管胃結合部癌的療效，主要終點 ORR。結果 FOLOX+C225 療效可能更好，安全性最高。但是并沒有但來額外的生存獲益。

替吉奧與卡培他濱均為氟尿嘧啶類抗腫瘤藥，在臨床上，有時醫(yī)生會對他們之間的不同之處及適宜人群產生困惑。為方便大家合理用藥，筆者將兩種藥物的區(qū)別歸納整理如下。 藥物組分有何不同? 替吉奧：由替加氟（FT）、吉美嘧啶（CDHP）和奧替拉西鉀（OXO）三種成分以 1：0.4：1 的摩爾比組成復方。 卡培他濱：為 5-氟尿嘧啶（5-FU）的前藥，在體外相對無細胞毒性，在體內肝酶的作用下轉化為 5-FU，作為口服藥物，能模擬持續(xù)靜脈注射 5-FU。 適應證有何不同? 替吉奧：批準用于不能切除的局部晚期或轉移性胃癌，僅用于適合使用替吉奧與順鉑聯(lián)合化療的患者。另據臨床用藥須知提示，替吉奧可用于晚期頭頸癌。 卡培他濱：批準用于結直腸癌的輔助化療、轉移性結直腸癌的一線化療、聯(lián)合多西他賽治療含蒽環(huán)類藥物化療方案治療失敗的轉移性乳腺癌、單藥治療對紫杉醇及含蒽環(huán)類藥物化療方案均耐藥或對紫杉醇耐藥和不能再使用蒽環(huán)類藥物治療的轉移性乳腺癌、不能手術的晚期或者轉移性胃癌。 用法用量有何不同? 替吉奧：根據體表面積決定成人的首次劑量（BSA