★什么是HPV病毒？HPV的中文名稱叫“人乳頭瘤病毒”，它是一組病毒，目前發(fā)現(xiàn)有200多種型別，一些型別的HPV感染會(huì)引起生殖道疣、皮膚疣，高危型的HPV持續(xù)感染是導(dǎo)致女性宮頸癌和癌前病變的主要病因，還會(huì)導(dǎo)致女性陰道、男性陰莖以及男女外陰、肛門、口咽部位的惡性腫瘤。在我國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率都高居第一位。宮頸癌主要是由高危型HPV病毒持續(xù)感染所致，可以通過接種預(yù)防性HPV疫苗、健康的生活方式、定期宮頸癌篩查、規(guī)范治療宮頸癌前病變來預(yù)防，是目前世界上唯一病因基本明確，可以早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)的癌癥?！颒PV是如何感染的？這是大家非常關(guān)注的話題，HPV感染是不是代表了不忠？研究表明：HPV通過親密的皮膚、粘膜接觸傳染。多數(shù)通過性行為傳染，也可通過手、衣物等的密切接觸傳染。HPV感染非常普遍，研究表明超過七成的女性一生中有一次HPV感染，但70-90%的HPV感染在2年內(nèi)可以被自身免疫自然清除，大約10%-30%的HPV感染會(huì)成為持續(xù)感染，約1%-4%的HPV感染者會(huì)逐漸發(fā)展為宮頸癌前病變或?qū)m頸癌。雖然HPV16/18感染女性發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是未感染HPV女性的250-400倍，但是HPV感染并不直接等于宮頸癌。宮頸HPV感染就像是宮頸的一場(chǎng)“感冒”，而宮頸癌是常見感染的少見事件。如果發(fā)現(xiàn)感染了HPV，既不能掉以輕心，又不能過于擔(dān)心，及時(shí)到宮頸?？凭驮\，通過醫(yī)生的科學(xué)診治，我們一起共同抵御疾病的進(jìn)展。★如何預(yù)防HPV感染？1.固定性伴侶，減少交叉感染：性伴侶數(shù)增加、性伴侶的性伴侶數(shù)增加都會(huì)顯著增加HPV感染的幾率，增加宮頸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2.注意性生活衛(wèi)生：性生活前洗手，配偶的包皮垢需要清洗，全程正確使用安全套可以減少70%的HPV感染。3.防止過早性行為：少女的宮頸尚未發(fā)育成熟，抵抗能力弱，容易發(fā)生HPV感染。研究表明，初次性生活在16歲之前的女性發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是21歲以后的2.31倍，初次性生活在17-20歲的女性發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是21歲以后的1.80倍。4.做好避孕，減少流產(chǎn)：流產(chǎn)會(huì)對(duì)宮頸造成損傷而易發(fā)生感染。5.強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生：在手可能接觸外陰部的任何情況下，特別是上廁所前，使用手機(jī)、錢幣后，都要用洗手液和流水徹底洗手?？茖W(xué)洗手6.健康生活方式，增強(qiáng)免疫力①合理膳食：營養(yǎng)均衡，主食、葷菜、素菜、水果搭配，吃動(dòng)平衡。不能為了瘦身過度節(jié)食。日常飲食中富含各種維生素的女性發(fā)生宮頸癌前病變的幾率減少。②規(guī)律作息：不要經(jīng)常熬夜，熬夜會(huì)降低人體免疫力。③適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：-WHO推薦成年人每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)：如快走、慢跑、游泳、各種球類等-2018國家體育總局頒布的《全民健身指南》，提倡個(gè)性化、安全、科學(xué)運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)、持之以恒。三種運(yùn)動(dòng)方式為主（有氧運(yùn)動(dòng)、力量練習(xí)、牽拉練習(xí)）三種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（小、中、大強(qiáng)度），可根據(jù)心率來推算，也可以通過呼吸的急促程度來估算。人體的最大心率與年齡有關(guān)，采用以下公式可以推算正常人群的最大心率:最大心率（次/分）=220-年齡（歲）體育健身活動(dòng)時(shí)，心率在85%或以上最大心率，相當(dāng)于大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；心率控制在60%～85%最大心率范圍，相當(dāng)于中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；心率控制在50%～60%最大心率范圍，相當(dāng)于小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。呼吸比較急促：運(yùn)動(dòng)中只能講短句子，不能完整表述長句子，不能唱歌，為中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。④戒煙戒酒：吸煙飲酒與多種癌癥、慢病密切相關(guān)，要避而遠(yuǎn)之。吸煙與女性HPV感染顯著相關(guān)，吸煙女性清除HPV的能力降低，隨著煙草的暴露時(shí)間增加，患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。⑤保持積極樂觀的心態(tài)和愉悅的心情：有助于提高免疫力。如果感染了HPV，除了及時(shí)?？凭驮\，也要積極面對(duì)，調(diào)整心態(tài)。積極的心態(tài)、健康的生活方式能提高自身清除HPV的能力。如果通過一段時(shí)間自我調(diào)整，仍然心存擔(dān)憂、焦慮、煩惱，可以到心理門診、減壓門診就診，通過醫(yī)生的疏導(dǎo)、放松治療來幫助進(jìn)一步調(diào)整。7.適齡接種預(yù)防性HPV疫苗。目前世界范圍內(nèi)的預(yù)防性HPV疫苗有四種，國產(chǎn)二價(jià)疫苗，英國葛蘭素史克公司的二價(jià)HPV疫苗，美國默沙東公司的四價(jià)、九價(jià)HPV疫苗。HPV疫苗用于年輕、無HPV暴露史（無性行為）者更為有效，因此2017年的中國子宮頸癌綜合防控指南指出，疫苗的主要目標(biāo)人群為13-15歲女孩，次要目標(biāo)人群為16-26歲女性，可接種人群為9-45歲女性。目前國內(nèi)預(yù)防性HPV疫苗的適用接種年齡：9-45歲女性同胞們可以根據(jù)自身年齡、經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的疫苗種類，選擇一種預(yù)防性HPV疫苗進(jìn)行接種。17歲之前，無性生活前接種效果更好。★定期健康體檢，定期宮頸癌篩查除了預(yù)防HPV感染，我們還必需定期婦科體檢，定期宮頸癌篩查，即便是接種了HPV疫苗的女性也不能例外，因?yàn)镠PV疫苗沒有涵蓋所有的HPV型別，少部分宮頸癌的發(fā)生與HPV感染無關(guān)。（紹興的女性朋友可以選擇紹興市婦幼保健院門診五樓婦女保健科婦科體檢中心定期健康體檢。）如果宮頸癌篩查異常，HPV陽性，除了上述的注意事項(xiàng)，還需要行陰道鏡檢查，酌情活檢來進(jìn)一步檢查有無宮頸、陰道、外陰病變，并作相應(yīng)的規(guī)范處理。廣大女性朋友需要注意的是：即便篩查正常，如果出現(xiàn)性交后陰道流血，白帶增多、性狀改變、帶血、異味，異常陰道流血等情況需要及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)一步查治?！镒屛覀冏⒁馍钪械募?xì)節(jié)，預(yù)防HPV感染，牢守病因預(yù)防和定期宮頸癌篩查這兩道防線，檢查異常、規(guī)范診治，才能防宮頸癌這個(gè)大病于未然！

最近，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）發(fā)布了宮頸癌篩查指南 這份指南發(fā)表于《婦產(chǎn)科》雜志（Obstetrics & Gynecology）2016年1月刊。 目前的指南出現(xiàn)于FDA通過已經(jīng)被市場(chǎng)化應(yīng)用的宮頸癌初步HPV測(cè)試篩查之前。ACOG說，單一采用HPV檢測(cè)可以被認(rèn)為是當(dāng)前對(duì)于年逾25歲女性的細(xì)胞學(xué)癌癥篩查之外的另一種選擇。超過65歲的女性如果篩查過往結(jié)果為陰性，可以停止篩查。 ACOG還在指南中推薦21-29歲的女性每3年做一次細(xì)胞學(xué)篩查；對(duì)于30-65歲的女性，建議每5年做一次細(xì)胞學(xué)與HPV聯(lián)合篩查，也可以繼續(xù)每3年做一次單獨(dú)的細(xì)胞學(xué)篩查。不過，ACOG并不推薦女性每年都篩查一次宮頸癌。 弗吉尼亞州立邦聯(lián)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科部門的David Chelmow指出，單獨(dú)的HPV篩查對(duì)于年逾25歲的女性是一種可選擇的篩查，“還沒被收入任何重要的指南里?！? 同時(shí)，Chelmow博士還指出，將HPV檢測(cè)列為宮頸癌篩查手段是基于美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì)（ASCCP）和美國婦科腫瘤（SGO）2015年發(fā)布的臨時(shí)指南，“在最新的指南里，我們選擇包含這一決定（將HPV檢測(cè)列為宮頸癌篩查手段），承認(rèn)其作為FDA通過的手段，并且如果人們想要采用這一手段，他們應(yīng)當(dāng)以臨時(shí)指南為依據(jù)。” HIV陽性女性指南 新指南指出，年齡在30歲以下的HIV陽性女性如果可以在連續(xù)三年的細(xì)胞學(xué)檢查中顯示正常，接下來可以每3年做一次細(xì)胞學(xué)檢測(cè)了，在過去，她們必須每年進(jìn)行一次檢測(cè)。ACOG目前還不推薦30歲以下的HIV陽性女性做聯(lián)合篩查。 超過30歲的HIV陽性女性則既可以做單一的細(xì)胞學(xué)檢查，也可以做聯(lián)合篩查，那些連續(xù)三年細(xì)胞學(xué)檢查正常的女性接下來可以每年檢查一次，而那些做過一次聯(lián)合篩查結(jié)果正常的女性也可以每年檢測(cè)一次。 不管女性第一次性生活發(fā)生在幾歲，ACOG都不推薦21歲以下的女性做篩查，除非她確認(rèn)是HIV攜帶者。只有0.1%的宮頸癌案例會(huì)發(fā)生在正常女生20歲之前，而且目前的篩查方法對(duì)這個(gè)年齡段的女性的效果還是一片空白。

ACOG臨床處理指南——多囊卵巢綜合征 多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種以高雄激素、卵巢功能紊亂、以及多囊卵巢為特征的綜合征。其病因尚不明確，因此主要是對(duì)癥的經(jīng)驗(yàn)性治療。PCOS可以引起一系列代謝疾病，包括糖尿病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加，因此在長期治療時(shí)需要考慮這些因素。 多囊卵巢綜合征患者的評(píng)估 體格檢查 血壓 體重指數(shù)BMI（體重（kg）除以身高（m）的平方） 25-30為超重，大于30是肥胖 腰圍來決定體脂分布 腰圍大于35英寸為異常 出現(xiàn)高雄激素血癥和胰島素抵抗的紅斑 痤瘡、多毛癥、雄激素性禿頭、黑棘皮癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 生化證實(shí)高雄激素血癥 總睪酮和性激素結(jié)合球蛋白或者有生物活性的游離睪酮 排出其他原因的高雄激素血癥甲狀腺刺激的激素水平增高（甲狀腺功能紊亂） 泌乳素（高泌乳素血癥）17-OH孕酮（21-羥化酶缺乏引起的非經(jīng)典的先天性腎上腺增生） 隨機(jī)游離水平低于4ng/ml 或者晨起空腹水平低于2ng/ml可考慮篩查庫欣綜合征（Cushing綜合征）以及其他罕見病，如肢端肥大評(píng)價(jià)代謝異常2小時(shí)口服糖耐量試驗(yàn)（空腹血糖低于110mg/dl為正常，110-125mg/dl為空腹血糖受損，高于126mg/dl為2型糖尿?。?，隨后給予75g葡萄糖口服，2小時(shí)后測(cè)葡萄糖水平（低于140mg/dl為正常糖耐量，140-199mg/dl為糖耐量受損，高于200mg/dl為2型糖尿?。?空腹血脂及脂蛋白水平（總膽固醇、高密度脂蛋白低于50mg/dl為異常、甘油三酯高于150mg/dl為異常、[低密度脂蛋白通常用Friedewald方程計(jì)算]） 超聲檢查多囊卵巢的診斷：在一側(cè)或者兩側(cè)卵巢中，直徑為2-9mm的未成熟卵泡大于或者等于12個(gè)，或者卵巢的體積增大（超過250px3）。如果卵泡的體積大于10mm，需要在早卵泡期重新測(cè)一次以計(jì)算卵巢體積和面積。一側(cè)卵巢呈多囊樣改變即可診斷。鑒別異常的子宮內(nèi)膜 可考慮的其他檢驗(yàn)檢測(cè)促性腺激素以確定閉經(jīng)的原因?qū)δ贻p、有胰島素抵抗和高雄激素血癥的紅斑的或者接受誘導(dǎo)排卵的女性檢測(cè)空腹胰島素水平對(duì)遲發(fā)的多囊卵巢綜合征癥狀或者庫欣綜合征紅斑的女性進(jìn)行24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇分泌試驗(yàn)或者低劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 病因 PCOS相關(guān)的致病基因尚不明確，目前還沒有推薦的基因?qū)W篩查方法。也沒有證實(shí)某些特異的環(huán)境因素可以引起PCOS。胰島素抵抗可能是該病的重要病因（5）。伴有肥胖時(shí)可能會(huì)加重PCOS病情。但肥胖不是PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大約20%的PCOS患者不伴有肥胖。 臨床表現(xiàn) PCOS通常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂（從閉經(jīng)到月經(jīng)過多都可以出現(xiàn)）和不孕。 皮膚表現(xiàn)，尤其是外周雄激素增多引起的癥狀如多毛癥和痤瘡，以及更少見的雄激素性禿頭，在多囊卵巢綜合征患者中很常見（9）。PCOS患者發(fā)生胰島素抵抗以及相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，如代謝綜合征（見框 2）（10），非酒精性脂肪肝（11），以及肥胖相關(guān)的疾病如睡眠呼吸暫停等（12）。近些年來，對(duì)PCOS相關(guān)的情緒障礙和抑郁的認(rèn)知逐漸增加。臨床中的注意事項(xiàng)和推薦規(guī)范 在肥胖的PCOS女性中，減輕體重會(huì)改善卵巢功能嗎？ 肥胖主要引起PCOS患者的生育和代謝異常。多項(xiàng)研究顯示體重減輕可以降低循環(huán)中的雄激素水平改善PCOS患者內(nèi)分泌綜合征的主要因素，從而使月經(jīng)恢復(fù)。體重的減輕與妊娠率的提高、多毛癥的減輕以及血糖和血脂水平的改善有關(guān)（21-24）。對(duì)無生育要求的PCOS女性，月經(jīng)紊亂的最佳治療方案是什么？ 聯(lián)合激素避孕藥 治療PCOS的月經(jīng)問題有很多的可選方案。聯(lián)合低劑量的激素避孕藥是最常用的長期治療方案，是推薦的治療月經(jīng)紊亂的主要藥物。 孕激素 沒有進(jìn)行長期使用醋酸甲氫孕酮或間歇性口服醋酸甲氫孕酮治療多毛癥的研究。 胰島素增敏劑 最初用于治療2型糖尿病的的藥物也用于治療PCOS。多數(shù)研究開始著重于研究通過降低循環(huán)中胰島素水平來改善外周的胰島素敏感性的藥物。 對(duì)無生育要求的PCOS，降低心血管疾病和糖尿病的最佳醫(yī)療措施是什么？ 生活方式的調(diào)整是降低心血管疾病和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的最好的方法。胰島素增敏劑和他汀類藥物也可以考慮。 生活方式的調(diào)整 一致認(rèn)為增加鍛煉和飲食調(diào)整可以降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，其作用與藥物一致，甚至優(yōu)于藥物（36）。 胰島素增敏劑 糖尿病預(yù)防計(jì)劃聲明二甲雙胍可以延緩高危人群（如糖耐量受損的人群）進(jìn)展為糖尿?。?6），許多降糖藥在高危人群中使用可以重復(fù)出相似的結(jié)果。 他汀類 關(guān)于PCOS的心血管疾病和內(nèi)分泌獲益的文獻(xiàn)，另一個(gè)領(lǐng)域的證據(jù)日漸增多，就是使用他汀類藥物方面的（58）。但是，其對(duì)于預(yù)防年輕PCOS女性的心血管疾病的長期效果，尤其是青少年女性，其作用尚不清楚。 聯(lián)合激素避孕藥和孕激素 沒有證據(jù)表明聯(lián)合激素避孕藥和孕激素有增加PCOS的糖尿病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的副作用，因此，這些藥物可以使用。 對(duì)有生育要求的PCOS女性，哪個(gè)誘導(dǎo)排卵的方法有效？ 對(duì)PCOS女性而言，目前還沒有基于證據(jù)的模式來指導(dǎo)誘導(dǎo)排卵的方案的初始的和隨后的選擇。最近的美國生殖協(xié)會(huì)和歐洲人類生殖和胚胎協(xié)和聯(lián)合會(huì)議（ASRM/ESHRE）推薦在開始任何干預(yù)之前，孕前咨詢應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)生活方式的重要性，尤其是超重女性的減輕體重和運(yùn)動(dòng)、戒煙和減少飲酒。 推薦的誘導(dǎo)排卵的一線治療方案仍是抗雌激素藥克羅米芬。如果應(yīng)用克羅米芬不能妊娠，推薦的二線方案是外源性使用促性腺激素或者腹腔鏡卵巢手術(shù)（63）。 克羅米芬 傳統(tǒng)上，克羅米芬是無排卵女性的一線治療藥物，包括PCOS，多項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照研究支持克羅米芬為一線治療方案。 也有克羅米芬的替代方案，包括延長口服的時(shí)間（68），使用口服避孕藥預(yù)處理（69），和加用地塞米松。對(duì)克羅米芬抵抗的PCOS，加用地塞米松作為克羅米芬的輔助治療可以促進(jìn)排卵和妊娠率（70）。 促性腺激素 對(duì)克羅米芬治療失敗的PCOS，促性腺激素常用于誘導(dǎo)排卵。 卵巢打孔術(shù) 腹腔鏡下激光或者透熱療法的卵巢打孔術(shù)作為治療無排卵或者PCOS的低生育力的女性的主要治療措施，其價(jià)值尚不肯定（72），所以，這主要作為二線治療。 芳香化酶抑制劑 一些小型的研究將芳香化酶抑制劑如來曲唑和阿那曲唑作為誘導(dǎo)排卵的一線和二線治療，結(jié)果與克羅米芬的結(jié)果相似（75）。