初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適用證1、髖關(guān)節(jié)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。2、股骨頭缺血性壞死。3、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或先天性髖關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。5、老年股骨頸骨折：①股骨頸骨折有移位；②股骨頸陳舊骨折不愈合或股骨頭缺血壞死。6、老年轉(zhuǎn)子間骨折：①轉(zhuǎn)子間骨折前髖關(guān)節(jié)已有病變，如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或股骨頭缺血壞死等；②轉(zhuǎn)子間陳舊骨折不愈合。7、髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。8、強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累。9、髖關(guān)節(jié)感染、外科手術(shù)后殘留關(guān)節(jié)功能障礙。10、其他特殊疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、髖部腫瘤等。初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌癥①患者體內(nèi)存在活動性感染灶；②神經(jīng)性關(guān)節(jié)疾?。虎垠y關(guān)節(jié)外展肌力喪失或不足4級；④伴有全身其他疾病或體質(zhì)弱，不能耐受手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1、詳細(xì)了解患者的病史，包括現(xiàn)有疾患和既往病史，藥物過敏史。2、全身查體和?？撇轶w相結(jié)合，全身查體重點檢查皮膚黏膜完整性、口腔牙齦有無炎癥、心臟和肺部有無異常、神經(jīng)系統(tǒng)有無異常。專科查體重點檢查髖部有無瘢痕、竇道，髖關(guān)節(jié)活動范圍、肢體長度、下肢感覺肌力，尤其是外展肌肌力。3、對髖關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評分，以Harris評分法最常用。4、實驗室檢查：血液血檢查①三大常規(guī)、②肝腎功、電解質(zhì)、③血沉、④C反應(yīng)蛋白、⑤血型、⑥凝血功能、⑧輸血前全套篩查。影像學(xué)檢查①胸片（正、側(cè)位片）、②骨盆平片、患髖正、斜位片（包括股骨上2/3段）；照片放大100%寫明“測量用”。心電圖和腹部B超（肝、膽、胰、脾、雙腎等）、5、若發(fā)現(xiàn)病人有心臟疾病史，應(yīng)安排動態(tài)心電圖，心律不齊者加作超聲心動圖檢查；有明確冠心病史的患者，應(yīng)安排冠脈CT檢查或冠脈造影檢查；有慢支炎等肺部疾病史及年齡>70歲的患者，應(yīng)安排肺功檢查；長期臥床的患者應(yīng)行雙下肢深靜脈彩超。6、經(jīng)詢問病史、查體、實驗室檢查等發(fā)現(xiàn)異常情況時應(yīng)積極處理，將全身情況調(diào)整至最佳狀態(tài)再進(jìn)行手術(shù)?！灸０鍦y量和假體選擇】模板測量的目的是①探明解剖變異，②選擇合適的髖臼和股骨假體，③測量雙下肢長度差異，④確定人工關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心和股骨截骨部位。髖臼模板測量時應(yīng)①判斷骨質(zhì)能否做好非骨水泥固定或骨水泥髖臼杯固定，②決定髖臼安放位置和大小，③決定新建髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心。股骨模板測量時應(yīng)①判斷股骨骨質(zhì)是否適合非骨水泥固定或骨水泥固定，②確定股骨矩的截骨平面，③調(diào)整股骨偏中心距離和頸的長度。關(guān)于假體的選擇，目前國際上普遍認(rèn)為髖臼側(cè)非骨水泥假體的遠(yuǎn)期生存率高于骨水泥假體，所以髖臼側(cè)盡量選用非骨水泥假體。股骨側(cè)非骨水泥和骨水泥假體均有長期生存的報道，但對于骨質(zhì)條件好的年輕病人更趨向于非骨水泥固定。對于高齡病人，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，股骨髓腔呈“煙囪狀”，則選用骨水泥假體?！臼中g(shù)入路】初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可采用的手術(shù)入路很多，常用的有前方入路、側(cè)方入路和后外側(cè)入路。前方入路最早由Smith-Peterson描述，故又稱Smith-Petersen入路，該入路主要是通過肌間隙進(jìn)行顯露的，幾乎不需要切斷肌肉，因此對于保持肌肉的延續(xù)性和張力，加快術(shù)后的康復(fù)過程有一定的優(yōu)勢。外側(cè)入路最早是在1935年由watson-Jones-McFarland和Osborne設(shè)計的，其后又歷經(jīng)Bauer和Harding等人的不斷改進(jìn)而日趨完善。外側(cè)入路的優(yōu)點在于術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率很低，缺點在于①術(shù)中需行大轉(zhuǎn)子截骨，髖臼側(cè)顯露欠佳；②對外展肌超過125px的劈裂很容易損傷臀上神經(jīng)。后外側(cè)入路由Kocher和Langenbeck首先描述，能為絕大多數(shù)病例提供滿意的手術(shù)顯露，具有顯露時間短，肌肉損傷小，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點。后外側(cè)入路的延展性很強，在需要時可方便地向近端和遠(yuǎn)端延展，以充分顯露手術(shù)視野。目前較為常用的是后外側(cè)入路，這里就這一入路展開介紹。1、體位在全麻或腰、硬聯(lián)合麻醉下，取側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上，前、后擋板固定軀體，薄膜封閉會陰，消毒液刷洗并擦干傷口及周圍皮膚，常規(guī)消毒、鋪巾、貼無菌薄膜。2、以大轉(zhuǎn)子為中心作一略呈弧形切口，長約13厘米，近端與股骨解剖軸線成向后30~40°角，長約5厘米，遠(yuǎn)端沿股骨解剖軸線呈輕度弧形，長約8厘米。切開皮下組織及闊筋膜，沿切口方向鈍性分離臀大肌纖維，輕度屈曲內(nèi)旋患髖，部分切斷臀大肌股骨止點，拉鉤向后方牽開，暴露股骨上段后方及小粗隆等處。3、緊貼股骨后方，切斷外旋肌群止點，切開后方關(guān)節(jié)囊，松解后進(jìn)一步屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋患髖，脫出股骨頭。于小粗隆上方0.5~1厘米處截斷股骨頸，取出股骨頭，完成初步顯露。【髖臼側(cè)假體安放原則】1、髖臼顯露：患髖放回初始體位，骨鉤牽開股骨頸斷端，于髖臼前下、后下壁安放髖臼拉鉤，后上壁安放椎板拉鉤，前上方用皮膚拉鉤牽開臀中肌，取出骨鉤。于臼緣周圍用電刀切除增生的滑膜及關(guān)節(jié)盂唇，并部分切除髖臼橫韌帶。充分暴露髖臼2、髖臼磨銼：一般女性從44mm，男性從46mm髖臼銼開始磨銼，逐步增大髖臼銼的型號，磨削掉臼內(nèi)軟骨至軟骨下骨質(zhì)均勻滲血為宜，磨銼過程中隨時注意髖臼銼的深淺及前傾外展角度。3、髖臼假體植入：安放與最終髖臼銼型號相應(yīng)的髖臼假體試模，查看包容性及髖臼角度位置。取出試模，安放比最終髖臼銼型號大1~2 mm非骨水泥型髖臼假體，維持前傾200、、外展450，骨錘均勻用力錘擊，至假體中央孔與髖臼底部貼合緊密。若包容性稍差或患者骨質(zhì)疏松，可用2~3枚螺釘輔助固定，螺釘植入的方向最好在髖臼后上方，避免損傷盆腔血管和神經(jīng)。裝入內(nèi)襯試模?！竟晒莻?cè)假體安放原則】1、股骨顯露：患髖置于屈曲600、內(nèi)旋900度，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，以便確定股骨前傾角。尖撬股骨露鉤置于股骨頸斷端前方皮質(zhì)下，另一窄柄hoffman拉鉤置于小轉(zhuǎn)子部，顯露股骨頸的截骨斷端。2、修整髓腔：開槽器緊貼大粗隆內(nèi)側(cè)于股骨近端開槽，維持前傾150，髓腔探針順行插入髓腔。用髓腔銼從8號到大號打入髓腔，或選擇比預(yù)定股骨柄假體小2號髓腔銼，至髓腔銼邊緣凹槽內(nèi)銼及少許皮質(zhì)骨為宜，標(biāo)記髓腔銼的深度。3、試復(fù)位：最后型號的髓腔銼勿取出，僅取下手柄，安放股骨頭試模，助手—手屈膝牽引、外旋、外展患肢，另一手食、中指夾住試模頸部協(xié)助牽引，試復(fù)位關(guān)節(jié)。檢查關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，患肢與對側(cè)肢體長短。必要時選用不同頸長的股骨頭以調(diào)整患肢長度。要求屈髖>900、內(nèi)旋300，過伸100、外旋150，外展450穩(wěn)后性好，無脫出，關(guān)節(jié)各方活動無阻擋。4、安裝內(nèi)襯：試復(fù)位滿意后可安裝髖臼內(nèi)襯，錘擊內(nèi)襯之前要確保髖臼假體周緣無軟組織嵌入。聚乙烯內(nèi)襯有防脫位的高邊設(shè)計，可根據(jù)術(shù)中穩(wěn)定情況調(diào)整高邊位置。陶瓷和金屬內(nèi)襯安裝前要沖洗并擦干髖臼內(nèi)壁錐面，確保無組織/顆粒夾雜，然后用手指將臼襯沿金屬臼杯平行植入到臼杯中(確保邊緣等高)，用手指沿臼襯邊緣觸摸一圈，檢查臼襯植入位置是否準(zhǔn)確，再用塑料錘輕輕敲擊。5、股骨假體植入：選擇與最終髓腔銼型號相一致的非骨水泥型假體柄，插入髓腔，均勻用力敲擊至股骨柄下沉至事先標(biāo)記處。沖洗并擦干柄錐，確保無組織/顆粒夾雜，將球頭套在柄錐上輕輕旋轉(zhuǎn)并軸向加壓，用塑料錘輕輕敲實。關(guān)節(jié)復(fù)位并最后檢查活動度。6、關(guān)閉傷口：反復(fù)沖洗創(chuàng)面后，安放一根血漿引流管于關(guān)節(jié)內(nèi)，自髖前方引出。修復(fù)臀大肌止點和外旋肌群止點，關(guān)閉闊筋膜?？p合皮下組織和皮膚，梯型枕固定于兩腿之間?！拘g(shù)后處理】1、術(shù)后監(jiān)護(hù)24小時，記出入量，手術(shù)切口間斷性冰敷，24小時內(nèi)拔除血漿引流管和尿管；2、術(shù)后應(yīng)用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，疼痛劇烈者給予杜冷丁肌注；3、指導(dǎo)病人早期坐立，咳嗽、深呼吸，預(yù)防肺部感染；4、術(shù)后應(yīng)用抗血栓藥物；5、術(shù)后應(yīng)用預(yù)防性抗生素24小時；6、復(fù)查X線片，了解假體位置功能鍛煉：1、麻醉清醒后開始踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈和伸膝鍛煉；2、術(shù)后第一天開始屈髖、伸膝、髖外展訓(xùn)練，60歲以下患者可以扶助行器下地行走；3、術(shù)后第二天~出院，強化上述功能鍛煉，老年患者在體力許可的情況下逐步下地行走，要求出院時髖關(guān)節(jié)主動屈曲>90°，伸0°，外展45°，能扶雙拐自如行走>10分鐘。4、不內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，不下蹲，不蹺“二郎腿”，不能做盤腿動作。側(cè)臥時雙腿間夾梯形枕。

老年髖部骨折發(fā)生率高，骨折后患者及家庭均承受了巨大的經(jīng)濟及心理負(fù)擔(dān)，引發(fā)了一系列的社會及家庭矛盾。本文從老年患者髖部骨折的病因、診斷到治療方式的選擇，以及不同內(nèi)固定方式的優(yōu)缺點等方面詳細(xì)介紹該類骨折治療方式。為大家治療該類疾病提供一定方法。不足之處，請多指教。

pathogenesis膝關(guān)節(jié)軟骨損傷在世界范圍內(nèi)是相當(dāng)普遍的，有外國學(xué)者[1]統(tǒng)計，在做膝關(guān)節(jié)鏡檢查的患者中，有60％以上存在關(guān)節(jié)軟骨損傷。其中引起它損傷最常見的病因是骨性關(guān)節(jié)炎（OA），2000年世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示，OA的發(fā)病年齡在60歲以上的成年人中非常常見，可達(dá)到60％，而75歲以上的老年人中OA的發(fā)病率高達(dá)80％左右，但其中僅20％-30％有臨床癥狀。它的危害性在晚期可導(dǎo)致致殘，致殘率可達(dá)到53％。由于步行或上下樓梯時疼痛不能緩解，并伴有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，嚴(yán)重影響廣大人民群眾的生活質(zhì)量。目前外科治療的方法主要有關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔沖洗、鉆孔微骨折、自體或異體骨軟骨移植等。近年來應(yīng)用組織工程原理進(jìn)行關(guān)節(jié)軟骨缺損的修復(fù)是一種全新的修復(fù)方法。本文從膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的流行病學(xué)特點、關(guān)節(jié)軟骨的構(gòu)成、軟骨內(nèi)大分子分布特點、生理及生化特性、軟骨損傷的發(fā)病機制、以及外科治療軟骨損傷的適應(yīng)癥的選擇等方面進(jìn)行綜述。1. 流行病學(xué)特點：引起膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的主要原因是骨關(guān)節(jié)炎，我們從OA的流行病學(xué)特點可推測軟骨損傷的流行病學(xué)特點，主要包括：其發(fā)病率可能與年齡密切相關(guān)，尤其在中老年患者，年齡越大，往往發(fā)病率越高；女性發(fā)病率高于男性趨勢，尤其是絕經(jīng)后的婦女更多見；與體重因素有關(guān)，肥胖女性的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)病率是正常體重女性的數(shù)倍，肥胖對軟骨的影響除了引起機械性因素外，還與肥胖的全身代謝因素有關(guān)。 2. 膝關(guān)節(jié)軟骨的構(gòu)成特點、基本生理及生化特性：2.1 構(gòu)成特點：根據(jù)軟骨細(xì)胞和基質(zhì)的形態(tài)構(gòu)成不同，可分為4層。第一層為切線層，約占軟骨厚度的5％-10％，膠原纖維與關(guān)節(jié)面平行，軟骨細(xì)胞近似水平排列，長軸與關(guān)節(jié)面平行；第二層為移行層，占軟骨厚度的40％左右，膠原纖維斜行交錯排列，軟骨細(xì)胞近似圓形，散在分布；第三層為輻射層，是軟骨最厚的部分。膠原纖維多與關(guān)節(jié)面呈垂直排列，細(xì)胞呈柱狀排列；最深層為鈣化軟骨層，膠原纖維編織成網(wǎng)，將軟骨和軟骨下骨質(zhì)分開，含細(xì)胞很少，并被周圍鈣化的組織包埋。2.2 大分子分布特點：切線層膠原、纖維粘連蛋白和蛋白質(zhì)的含水量高，而蛋白質(zhì)含量較低，水分基本無法透過；中間層蛋白多糖濃度高，而水和膠原濃度低。深層蛋白多糖濃度最高，而水含量最低。最深層不含蛋白多糖。2.3 基本生理特點：膝關(guān)節(jié)軟骨由軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)構(gòu)成。軟骨細(xì)胞的主要功能是產(chǎn)生和維持細(xì)胞外基質(zhì)。基質(zhì)成分主要是水、膠原纖維和蛋白多糖(proteoglycan，PG)組成。水分占軟骨濕重的65％-80％；膠原占軟骨干重的60％～80％，Ⅱ型膠原是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨的主要膠原，占膠原總量的80％-90％，其它還有Ⅵ、Ⅸ型等膠原，其主要作用是承重和構(gòu)形。它們的成分都自軟骨表面隨深度的增加逐漸減少。而蛋白多糖的濃度卻隨著深度的增加而增加。2.4 生化特性：膠原纖維和蛋白多糖是關(guān)節(jié)軟骨的主要成分，它們增加了軟骨的堅韌度。膠原纖維以Ⅱ型膠原為主，它發(fā)生糖化后具有高度吸水性，有助于保持關(guān)節(jié)軟骨的水分。同樣蛋白多糖也是極端親水分子，形成Donnan滲透壓，且其側(cè)鏈基團富含有負(fù)電荷，這也是關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)富含水分主要原因。使得軟骨富有彈性及光滑度，并能夠起到減少摩擦力，吸收及分散、緩沖由震動、機械等引起的軟骨損傷發(fā)生。表層的膠原纖維形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可允許小分子(某些離子和葡萄糖)通過，一方面起到了營養(yǎng)軟骨的作用，另一方面保持軟骨有一定的堅硬度。而大分子(如透明質(zhì)酸、蛋白質(zhì)等)不能進(jìn)入，軟骨內(nèi)糖胺多糖不能流出。3. 發(fā)病原因及機制從上述膝關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)組成、生理及生化特性來分析軟骨損傷的原因及發(fā)病機制，是具有一定的關(guān)聯(lián)性的。軟骨損傷從發(fā)病原因分析分為原發(fā)性及繼發(fā)性。目前主流的學(xué)說有兩種：第一，軟骨營養(yǎng)代謝異常學(xué)說。其主要基于膠原的合成與分解受內(nèi)分泌系統(tǒng)影響，老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，造成軟骨代謝異常；第二，生物生化改變學(xué)說。關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)水分含量隨年齡增長而逐漸減少，導(dǎo)致彈性下降，軟骨抵抗形變的能力下降而易受損傷。這些學(xué)說從生理及生化的角度揭示了上述的關(guān)聯(lián)性。分子生物學(xué)發(fā)展進(jìn)一步揭示軟骨損傷的奧秘，其中氧化應(yīng)激學(xué)說是膝關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，氧化應(yīng)激是指機體在遭受各種有害刺激時，體內(nèi)高活性分子如活性氧自由基(reactive oxygen species，ROS)和活性氮自由基(reactive nitrogen species，RNS) 生過多，且氧化程度超出氧化物的清除能力，使氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)失衡，從而導(dǎo)致軟骨組織損傷。E·Maneiro等[2]研究發(fā)現(xiàn)，NO通過線粒體呼吸鏈復(fù)合體IV而誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡，線粒體呼吸鏈復(fù)合體IV的抑制劑可重現(xiàn)此過程。此外，研究還發(fā)現(xiàn)OA軟骨細(xì)胞凋亡與ERKl／2及PKCK2[3]途徑、P13K／Akt[4]及JNK通路和P38激酶[5]有關(guān)。另外，過量的活性氧自由基（ROS）可抑制軟骨細(xì)胞的增殖，它可通過P38與JNK通路途徑[6]，誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡。NO或ROS都可通過直接或間接的方式使膠原蛋白和蛋白聚糖的合成減少，降低軟骨自身修復(fù)能力。其主要的機制為，NO或ROS都可激活人軟骨細(xì)胞基質(zhì)多種金屬蛋白酶(MMPs) [7，8|。4.外科治療方式的選擇及各自的優(yōu)缺點目前關(guān)節(jié)鏡檢查在臨床上被視為診斷膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。其中鏡下關(guān)節(jié)灌洗、清理術(shù)和鏡下微骨折術(shù)是最常用也是最基本的手術(shù)，通過清理軟骨碎屑，沖洗出各種致炎因子，術(shù)中用刨削刀頭去除變性的軟骨或增生的骨贅，或?qū)⑷睋p半月板修理整齊，往往這些處理可以緩解關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。其缺點只是對癥處理，并不能恢復(fù)受損傷的關(guān)節(jié)面，且對于軟骨損傷面積較大的患者療效有限。臨床上該技術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前的保守治療，遠(yuǎn)期療效不確切。微骨折技術(shù)屬于關(guān)節(jié)鏡下對于軟骨缺損暴露的創(chuàng)面進(jìn)行穿刺的技術(shù)，穿刺要求深入骨髓并出血，該技術(shù)自Steadman發(fā)明后，一開始取得良好療效。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)該方法的療效受患者的年齡、軟骨缺損面積等的限制，微骨折術(shù)軟骨缺損修復(fù)過程緩慢，修復(fù)物為纖維軟骨而不是透明軟骨等缺點。自體骨-軟骨移植，具有取材方便、植入穩(wěn)定、愈合成活率高及關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)能力強，且不存在移植物成活及排斥反應(yīng)的問題等優(yōu)點。一項831例10年療效分析表明，自體骨-軟骨移植修復(fù)股骨髁、脛骨髁、股髕骨關(guān)節(jié)，其優(yōu)良率分別為92％、87％、79％；術(shù)后關(guān)節(jié)鏡探查隨訪的83例中有69例修復(fù)關(guān)節(jié)面光滑，組織學(xué)觀察為透明關(guān)節(jié)軟骨[9|。另外同種異體骨-軟骨移植也是經(jīng)長期隨訪被證實是修復(fù)全層軟骨損傷的有效方法，文獻(xiàn)報道滿意率為60％～95％。其優(yōu)點是可獲得與損傷區(qū)完全匹配的骨軟骨，具有與損傷區(qū)軟骨相似的生物學(xué)特性，在組織的面積匹配有更加廣泛的選擇，避免了供區(qū)繼發(fā)損傷[10|。用于進(jìn)行軟骨細(xì)胞移植的主要有自體軟骨細(xì)胞。實驗研究證實，將移植細(xì)胞植入軟骨缺損區(qū)，這些細(xì)胞能夠分化、增殖并分泌軟骨基質(zhì)[11|。Kaplan-Meier研究美國19個醫(yī)療中心的50例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者接受軟骨細(xì)胞植入治療，術(shù)前軟骨缺損評估均在Ⅲ度以上，術(shù)后隨訪多年，計算植入成功率達(dá)到94％，臨床療效值得肯定[12|。其缺點是自體軟骨細(xì)胞移植存在著細(xì)胞培養(yǎng)費用高，污染、細(xì)胞成活率及需要二次手術(shù)等問題。其中自體軟骨細(xì)胞移植適合于急性或慢性創(chuàng)傷導(dǎo)致的僅涉及到軟骨面而軟骨下骨完整的損傷。該方法對于中小面積軟骨損傷患者在緩解疼痛和改善功能方面具有較好療效，且所生成的是透明軟骨。而骨膜軟骨膜移植因其新生組織的力學(xué)性能及長期的耐受性尚不明確，不適于負(fù)重膝關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。軟骨膜、骨膜及自體骨-軟骨移植因來源有限均使應(yīng)用受到限制。上述各治療術(shù)式，目前均可借助關(guān)節(jié)鏡，并在鏡下實施手術(shù)，具有損傷小等優(yōu)點。且多是慢性軟骨損傷形成的較規(guī)則的創(chuàng)面所采用的術(shù)式。隨著近年來復(fù)雜關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率及致殘率顯著增加，規(guī)則的軟骨膜及自體或異體軟骨移植雖是臨床修復(fù)關(guān)節(jié)病損的重要手段，但已無法完全滿足嚴(yán)重關(guān)節(jié)軟骨損傷臨床治療的實際需求。采用組織工程技術(shù)制備具有成軟骨活性的人工軟骨，為軟骨缺損的完全修復(fù)帶來了契機。組織工程化關(guān)節(jié)軟骨的基本原理和方法是將體外培養(yǎng)的高濃度“種子”細(xì)胞種植于可生物降解、組織相容性好的生物材料形成復(fù)合物，然后再把該復(fù)合物植入軟骨缺損處。在生物材料自行降解的過程中，種植的“種子”細(xì)胞形成新的軟骨來填充缺損。“種子”細(xì)胞、支架材料和合適的體外細(xì)胞培養(yǎng)環(huán)境是軟骨組織工程研究的3個主要條件。目前認(rèn)為骨髓基質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow stromal cells，BMSC)取材方便、增殖和成軟骨能力強，是軟骨組織工程的首選種子細(xì)胞。另外支架材料的發(fā)展日新月異，各種新型支架層出不窮。理想的支架材料應(yīng)具備以下優(yōu)點：①良好的生物相容性。對機體無毒副作用，不會引起機體炎癥反應(yīng)和免疫不良反應(yīng)。②適應(yīng)的生物降解性。材料的降解速率需與種植入的細(xì)胞組織再生速率相匹配。④種子細(xì)胞和載體材料具有很好的相容性。⑤具有可塑性和一定的機械強度，使材料在手術(shù)植入時和植入體內(nèi)的一定時間內(nèi)保持所需的外形和力學(xué)特性，從而使再生組織得以最大限度地過渡到生理狀態(tài)。此外合適的體外的培養(yǎng)環(huán)境對軟骨的正常生長非常重要。 雖然近年來BMSC移植取得了可喜的成績，但仍然有些問題需要解決：①形成的軟骨組織力學(xué)性能差，容易退化；②聚合物支架的炎性反應(yīng)、免疫原性和致癌性有待進(jìn)一步改進(jìn)；③修復(fù)的軟骨組織內(nèi)細(xì)胞分子學(xué)特性尚未完全清楚。因此大面積復(fù)雜的軟骨損傷的治療仍然是一個世界性難題，針對于膝關(guān)節(jié)軟骨面大量缺損的患者，結(jié)合患者年齡、病情等綜合情況，可考慮給予關(guān)節(jié)置換術(shù)，鑒于組織工程細(xì)胞移植形成的軟骨力學(xué)特性較差的情況，不適合進(jìn)行負(fù)重的大關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療，組織工程的關(guān)節(jié)軟骨還有很多技術(shù)問題影響著臨床的療效，需要我們共同去探索，相信不久的將來，組織工程技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展將會給關(guān)節(jié)軟骨損傷修復(fù)帶來飛越性的進(jìn)步。