癌性疼痛，或稱晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此階段，患者身心處于相當?shù)耐纯嘀校喈敹嗟幕颊卟皇侵苯铀烙诎┌Y，而是死于嚴重疼痛。大約80％晚期癌癥患者有劇烈疼痛，估計每天世界上至少有1500萬人經受著疼痛的煎熬。癌性疼痛已被認為是一種疼痛性疾病。 多數(shù)癌痛患者經三階梯治療原則（口服鎮(zhèn)痛藥物為主），疼痛緩解率提高；但是，部分癌痛患者，在嚴格應用"三階梯藥物治療方案"后，仍有劇烈疼痛，或因不能進食，有藥物禁忌，不能耐受鎮(zhèn)痛藥副作用，服藥經濟負擔過大等原因，無法充分接受"三階梯方案"的治療，稱為頑固性癌痛或難治性癌痛，均是神經毀損性阻滯的適應癥。 神經毀損性阻滯為控制慢性癌痛提供了一條極好的途徑。這些神經阻滯的成功有賴于患者的理解合作、其他科（腫瘤科等）的認同、以及疼痛科醫(yī)生的經驗技術，經過適當?shù)挠柧毢筒僮?，在影像設備（ＣＴ、Ｃ型臂）精確引導下治療顯著提高了安全性。常用方法如下：１. 周圍神經毀損性阻滯 癌癥疼痛較局限，應用藥物治療效果不佳時，使用不同濃度的酚、乙醇、阿霉素和絲裂霉素溶液阻滯周圍神經，或用射頻毀損神經，?？色@得滿意的療效。周圍神經松解術在治療惡性原因所致的疼痛中雖然有所限制，但其作用明確肯定，要保證有效的鎮(zhèn)痛，神經阻滯必須位于刺激原近端。 可在門診或病人家中進行。主要用于疼痛較局限或用具它方法阻滯后殘留局部疼痛者。常用的神經阻滯包括上頜神經、下頜神經、耳顳神經、枕大神經、肩胛上神經、胸神經、肋間神經、股神經、閉孔神經、坐骨神經和腓神經。２. 蛛網膜下腔神經毀損性阻滯 蛛網膜下腔酚或乙醇阻滯的鎮(zhèn)痛效果和持續(xù)時間都優(yōu)于局部神經阻滯和神經根阻滯。此種方法控制癌痛有效，但需要有經驗的麻醉醫(yī)師操作。酚甘油阻滯是目前比較常用。鎮(zhèn)痛效果優(yōu)者占50％~60%，良者占21%~30%，差者占18%~20%。效果的好壞與腫瘤位置、穿刺間隙、注藥劑量與疼痛的評價方法有密切關系。 大多數(shù)報道的疼痛緩解時間為2周至3個月，少數(shù)患者可持續(xù)4~12個月。阻滯后的并發(fā)癥主要是非痛覺神經受損害所引起。治療均應在手術室內進行。雙側阻滯的并發(fā)癥包括尿潴留、直腸功能障礙和肌肉癱瘓，多在一周內減輕或消失。３. 硬膜外腔神經毀損性阻滯 硬膜外腔阻滯系將神經毀損藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經傳導，產生節(jié)段性鎮(zhèn)痛的方法。與末梢神經阻滯相比，硬膜外腔阻滯可同時阻斷軀體和自主神經，阻滯范圍較大，且效果確切; 與蛛網膜下腔阻滯相比，則可避免腦膜刺激與脊髓或脊神經損傷，且因神經毀損藥不直接接觸神經根，系在硬膜之外發(fā)揮作用，故膀胱與直腸括約肌受累的可能性較蛛網膜下腔阻滯少，但其效果也不如蛛網膜下腔阻滯。此外，還可經硬膜外導管分次注入神經毀損藥。 ４. 腹腔神經叢乙醇阻滯 腹腔神經叢乙醇阻滯治療腹部腫瘤引起的疼痛，特別是胰腺癌痛，約60－85％的患者可獲得無痛。需在X光透視下進行。 腹腔神經叢阻滯能很好地緩解前腸源性惡性腫瘤引起的上腹痛和背部牽涉痛。最常用于胰腺癌，與傳統(tǒng)的觀點相反，胰腺癌最常見的癥狀是疼痛而不是無痛的黃疸。NCPB對遠端食管、胃、肝、膽管、小腸、近端結腸、腎上腺和腎的腫瘤性疼痛也有效。 腹腔內惡性腫瘤引起的疼痛，用其他方法治療效果不佳，應考慮采用腹腔神經叢阻滯。已有報告指出，腹腔神經叢阻滯對結腸和直腸癌疼痛也有效。 總之，癌痛患者有的人每天要面對數(shù)十上百片鎮(zhèn)痛藥，但仍無法有效緩解疼痛或不能耐受副作用，忍受著身體的和精神的雙重痛苦，他們常因治療方法的不合適而困擾，希望奇跡的發(fā)生，。神經毀損性阻滯為控制慢性癌痛提供了一條極好的途徑。

定義 偏頭痛（血管神經性頭痛〉是最常見和最重要的為血管性頭痛，呈現(xiàn)與脈搏一致的搏動性痛或脹痛。低頭、受熱、用力、咳嗽等均可使頭痛加重。檢查可見顳動脈隆起，搏動增強，壓迫后頭痛可減輕。常在青春期發(fā)病，部分患者有家族史，多因勞累、情緒因素、經期等誘發(fā)。偏頭痛病因病理 偏頭痛的發(fā)病機制至今尚未清楚，(1)血管源性假說(2)神經源性假說：癥狀 典型者（眼型偏頭痛）頭痛發(fā)作前先有眼部先兆，如閃輝、黑朦、霧視、偏盲等，也可有面、舌、肢體麻木等，與顱內血管痙攣有關。約10-20分鐘后，繼以顱外血管擴張，出現(xiàn)一側或雙側劇烈搏動性痛或脹痛，多伴有面色蒼白、肢冷、嗜睡等，并可有情緒和行為等改變；頭痛至高峰后惡心、嘔吐、持續(xù)數(shù)小時至一天恢復。發(fā)作頻率不等。 無上述先兆者稱“普通型偏頭痛”。較為常見，發(fā)作長者可達數(shù)日。 偏頭痛病人的頭痛發(fā)作常在白天，但夜間仍可發(fā)作。頭痛發(fā)作時，一般都局限于頭的一側，有的病人每次發(fā)作時頭痛的部位可有變化，有時可見枕部和頭頂疼痛，也有的病人表現(xiàn)為面部和頸部疼痛。但不能只從頭痛部位作出是否偏頭痛的診斷。病人頭痛發(fā)作時，疼痛逐漸加重，幾分鐘到1～2小時頭痛達到高峰，可持續(xù)幾個小時乃至幾天，隨后頭痛逐漸減弱或消失。 也有少數(shù)病人，無明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈頭痛，在幾秒鐘內即達到高峰，疼痛可持續(xù)數(shù)小時甚至幾天。疼痛時常有搏動感，有些病人表現(xiàn)為非搏動性鈍痛，少數(shù)病人表現(xiàn)為頭部刺痛，或有打擊感。壓迫頭痛部位的動脈或病側頸動脈或眼球可使頭痛減輕，不壓迫后疼痛恢復原狀?；顒涌墒诡^痛加劇，臥床休息可使疼痛減輕，短期睡眠可使疼痛完全消失。診斷病史；體征；一般檢查；超聲檢查；腦電圖；影像學檢查。治療 治療偏頭痛首先應在精神上放松，其次要排除誘發(fā)因素，如含有脂肪、酒、酪胺的食物應避免，注意勞逸結合，保持環(huán)境安靜，避免日光照射、饑餓等。 精神緊張時，應及時給予鎮(zhèn)靜劑（如安定）與鎮(zhèn)痛劑（如去痛片）合用可使頭痛較快緩解。嘔吐明顯時可給胃復安或嗎叮琳等。 頭痛發(fā)作時還可給予非類固醇抗炎止痛劑，如阿司匹林每日600毫克，或消炎痛每日75～150毫克。該藥有抗前列腺素作用，能抑制血小板凝集，在頭痛發(fā)作早期應用效果較好。 咖啡因麥角胺片為偏頭痛特效藥，每次1～2片。若不能緩解發(fā)作，0．5～1小時后追加1次。單次發(fā)作勿超過6片，一日總量勿超過12片（兒童減半），過量會產生麥角中毒，妊娠及嚴重心肺腎患者禁用。 預防性治療 由于偏頭痛是一種反復發(fā)作性頭痛，如果每月有2～3次以上發(fā)作應長期給藥預防。 心得安每日30～120毫克； 鈣離子桔抗劑：硝苯啶每日30毫克，西比靈5mg,qn; 苯噻啶0.5mg,tid； 尼莫地平每日90毫克； 二甲麥角新堿，初時每日0．5毫克，一月內漸增至每次7毫克，每日4次。 高血壓可誘發(fā)或加重偏頭痛，應同時治療， 有抑郁或焦慮者，也要及時給予抗抑郁或焦慮藥物。疼痛科治療 除前述治療方法外，疼痛科有些特色治療可以結合起來，療效更好。 頭頸部痛點注射； 頸神經阻滯、枕大神經阻滯等； 星狀神經節(jié)阻滯； 合并頸源性頭痛患者還可以進行影像引導下微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術。

慢性疼痛不僅給患者造成軀體上的痛苦，同時也產生心理上的反應，其中抑郁情緒尤其突出，這極大地影響著慢性疼痛患者的康復。一般來說，急性疼痛導致焦慮情緒，而慢性疼痛，隨著時間的延長，病人輾轉反復于多家醫(yī)院，接受多種治療方法均不滿意，則有可能使其對疾病能否治愈失去信心，在焦慮的基礎上繼發(fā)抑郁情緒,甚至抑郁情緒成為主要的精神障礙。由于抑郁情緒和疼痛相互影響，可形成惡性循環(huán)，即疼痛→抑郁情緒→痛閾降低→疼痛加重→嚴重抑郁情緒[1]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)抑郁情緒，就有可能對醫(yī)務人員及治療方案產生抵觸情緒，進而影響到疼痛性疾病本身的治療；另外，因為患者心理狀態(tài)不穩(wěn)定，醫(yī)患沖突以及患者自殺的發(fā)生率大大提高，這將使得治療變得更加困難。 抑郁情緒在慢性疼痛病人中的發(fā)生率多在17.8%～92.4%[2～5]，我們對246例慢性疼痛患者進行的一次多中心橫斷面流行病學調查結果顯示抑郁情緒的發(fā)生率為38.62%[6]。 對合并抑郁情緒的慢性疼痛病人，僅治療疼痛，不認識、不治療抑郁情緒，很難從根本上快速、有效地解除疼痛；重視并積極治療抑郁情緒后，鎮(zhèn)痛療效明顯提高。因此，抑郁情緒的治療是慢性疼痛治療中的一個重要組成部分。一、 抑郁情緒治療目標（一）、提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率。（二）、提高生存質量，恢復社會功能，達到真正意義上的治愈。（三）、預防復發(fā)。二、常用抗抑郁藥： 慢性疼痛病人抑郁情緒的治療：①軀體治療：盡快棄除疼痛病因，徹底治愈原發(fā)??；原因暫時不能查明者，要采用有效鎮(zhèn)痛措施，如應用藥物、神經阻滯等方法先給病人解除疼痛折磨。②心理治療：如通過分析治療、認知治療、支持治療等方法，讓患者真正體會到醫(yī)生、護士關心、體貼他（她）的疾苦，正竭盡全力積極為其治療，從而幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。③抗抑郁藥物治療：抗抑郁藥物指主要用于治療抑郁性精神障礙的藥物，該類藥物對正常人的情緒不產生影響。臨床常用抗抑郁藥：（一）、三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）： １、常用藥：多塞平（多慮平）、阿米替林、丙米嗪、氯丙嗪。 2、作用機制：①M1受體阻斷作用，②α受體阻斷作用，③H1受體阻斷作用，④抑制5-HT的再攝取，⑤抑制NE的再攝取。 3、常見不良反應及處理： （1）外周抗膽堿能效應致不良反應 主要表現(xiàn)：口干、視力模糊、尿潴留、便秘等。處理：①可減量、換藥或停藥。②對癥處理。③可試用新斯的明對抗。 （2）中樞抗膽堿能效應致不良反應 常發(fā)生于藥物過量或特殊個體，會出現(xiàn)譫妄、激越、肌陣攣、舞蹈癥或意識模糊、昏迷及癲癇發(fā)作；部分病例可出現(xiàn)妄想、錯覺、幻覺，可伴有面色潮紅、心動過速、瞳孔散大、汗少、高熱、腸鳴音減少等植物神經系統(tǒng)癥狀。 處理：①停藥嚴密觀察。②激越、譫妄或抽搐狀態(tài)可給予地西泮5～10mg，肌注。③意識模糊或淺昏迷狀態(tài)可給予毒扁豆堿1mg，靜脈緩慢推注或肌注，每小時1～2mg。④一般對癥或支持療法。 （3）心血管不良反應 １）體位性低血壓及竇性心動過速較為常見，多為α1腎上腺素能受體被阻斷所致，一般不須特殊處理，保持患者平臥，嚴密觀察。 ２）奎尼丁樣不良反應，可發(fā)生于有隱匿性心臟疾病患者；對心臟傳導系統(tǒng)的影響可出現(xiàn)Ⅰ～Ⅲ度房室傳導阻滯、束支阻滯或室內傳導阻滯，可伴有心肌復極過程延長、繼發(fā)房性早搏、心房撲動或室性心律紊亂。處理：立即停藥，心電監(jiān)護，對癥處理。預防：用藥前要嚴格排除禁忌證。 （４）變態(tài)反應 較罕見。處理：立即停藥，對癥抗過敏治療，嚴重者給予激素治療。 （５）其他不良反應 包括體重增加、性欲改變等代謝、內分泌紊亂。致畸胎作用尚未確定，孕婦妊娠頭3個月禁止使用。（二）、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)： 1、常用藥：苯乙肼(phenelzine) 、嗎氯貝胺(moclobemide)。 2、作用機制：抑制MAO及其他酶的活性，減少中樞單胺遞質的分解，以提高突觸間隙單胺類遞質濃度。 3、常見不良反應及處理 主要為與TCAs聯(lián)用所致的高血壓危象及肝臟毒性作用。處理則以預防為主。（三）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)：SSRIs是目前最常用的抗抑郁劑。 1、常用藥：氟西汀(百優(yōu)解)、帕羅西汀(賽樂特)、氟伏沙明(fluvoxamine, 蘭釋)、舍曲林(sertraline,左洛復)、西酞普蘭(citalopram,西普妙)。 2、作用機制：選擇性抑制觸前膜5-羥色胺的再攝取，增加五羥色胺在突觸間隙的濃度，發(fā)揮抗抑郁作用。 3、SSRI類藥物的共同優(yōu)勢：SSRI的特點可歸結為STEPS:S(Safety)：副作用小，安全性好；T(Tolerability)：耐受性好，安全性高；E(Efficacy)：療效在70%左右；P(Payment)：單劑藥較貴，但按療程計算并不比三環(huán)類、雜環(huán)類貴；S(Simplicity)：使用方便。（四）、5-羥色胺再攝取增強劑：1、常用藥：達體朗（噻奈普汀） 2、作用機制：增加海馬部位錐體細胞的自發(fā)性活動，并加速其功能受抑制后的恢復；增加大腦皮質和海馬部位神經元對5-羥色胺的再吸收作用。3、不良反應 罕見，一般并不嚴重。可出現(xiàn)厭食、口干、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘；失眠、頭暈、頭痛等。 （五）、 5 - 羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）再吸收雙重抑制劑（SNRIs）：1、常用藥：鹽酸文拉法辛緩釋膠囊，商品名怡諾思，是全球第一個5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRIs)，第一個獲得FDA批準治療廣泛性焦慮（GAD）的抗抑郁藥。2、作用機制：呈劑量依賴性單胺藥理學特征（１）低劑量（等。 不良反應多在治療的初始階段發(fā)生，隨著治療的進行，這些癥狀逐漸減輕。表10-1 常用抗抑郁藥劑量范圍藥名常用劑量（mg）用法多慮平阿米替林氟西丁(百憂解) 舍曲林(左洛復) 帕羅西丁(賽樂特) 達體朗怡諾思(文拉法辛)25～30025～30020～8050～20020～8012.575～225qnqnqd qd qdtid qd三、選藥原則：（一）使用最熟悉的藥物，盡量避免兩種以上藥物聯(lián)用，充分了解藥物間相互作用。（二）小劑量開始,緩慢加量。（三）個體化原則，根據(jù)年齡、性別、體重、疾病狀況及既往用藥史綜合考慮。（四）鎮(zhèn)靜作用較強的藥物（如多慮平、阿米替林等）適于伴有焦慮或睡眠障礙者，一般宜晚間給藥。（五）MAOIs不宜作為首選，TCAs無效病例需停藥兩周后方可使用MAOIs。四、合并焦慮情緒的治療 臨床上，睡眠障礙、食欲改變、心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀、注意力障礙、易激惹、精力減退是抑郁與焦慮情緒共有的癥狀，常常難以明確區(qū)分，難以徹底治療［７］，這一現(xiàn)象被稱為抑郁與焦慮的共病現(xiàn)象。 對于合并焦慮的抑郁患者，在應用抗抑郁藥的同時可使用苯二氮卓類藥物(BZDs)抗焦慮。BZDs的優(yōu)點是可以迅速緩解焦慮癥狀，并且價格便宜，患者的耐受性好；缺點是長期服用可以導致醫(yī)源性藥物依賴，并且影響精神運動性功能。五、結 語 抑郁情緒在慢性疼痛患者中的發(fā)生率較高，只有充分認識、積極治療抑郁情緒才能更有效地治療慢性疼痛，防止自殺等不良行為的發(fā)生。