由一例病例談?wù)剬?duì)于康復(fù)的一些看法與建議接診一位72歲的女性患者，半年前摔傷肩部，疼痛輕微，省級(jí)醫(yī)院就診，MR磁共振檢查提示關(guān)節(jié)積液，專家開(kāi)了些止痛藥與膏藥，并告知休息半年左右會(huì)自愈?，F(xiàn)疼痛劇烈伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。?這位阿姨來(lái)了后，自述遍訪多家醫(yī)院與診所，尋找奇效膏藥，已貼了100多貼，疼痛不減反而加重。讓我開(kāi)點(diǎn)中藥（就診訴求1，只開(kāi)中藥），咨詢我為什么她的肩傷還不好，不是說(shuō)傷筋動(dòng)骨100天嗎？（就診訴求2，解釋為什么100天了還不好）。我告知患者現(xiàn)階段吃中藥不如康復(fù)的意義大。早期就應(yīng)該進(jìn)行康復(fù)。聽(tīng)我說(shuō)到早期康復(fù)，患者說(shuō)，就診時(shí)專家認(rèn)為康復(fù)是后期的事情、早了反而有害。就此例病例，聊點(diǎn)個(gè)人的看法與建議：“傷筋動(dòng)骨一百天”的說(shuō)法，只是民間說(shuō)法，不是到了100天的時(shí)候，骨傷或運(yùn)動(dòng)傷自己就好了。大多患者不了解康復(fù)，沒(méi)有關(guān)系，只要記得骨傷或運(yùn)動(dòng)傷后，除了骨科就診外，康復(fù)科也就診下，看看是否有什么不同于臨床醫(yī)生的處理建議（醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)，非體育機(jī)構(gòu)）。大多臨床醫(yī)生并不了解康復(fù)，咨詢臨床醫(yī)生的康復(fù)建議有時(shí)不太靠譜。即使康復(fù)，也多聽(tīng)聽(tīng)不同醫(yī)院、不同康復(fù)醫(yī)生或治療師的建議，這個(gè)不是不尊重醫(yī)生或治療師，康復(fù)與中醫(yī)類似，治療理念與學(xué)派紛雜，每個(gè)治療者的治療理念都不相同，不存在標(biāo)準(zhǔn)化的治療，大多指南或?qū)＜夜沧R(shí)的臨床療效也不夠可靠。專家們也建議多聽(tīng)聽(tīng)SecondOpinion。只是在咨詢醫(yī)生或治療師時(shí)，不要讓人家覺(jué)得你是在挑刺，不然你得不到真正有效的醫(yī)療建議。萬(wàn)一遇到像我一樣不愛(ài)交流不愛(ài)溝通的醫(yī)生，可以試治一到兩次再?zèng)Q定下一步治療方案。不過(guò)醫(yī)、患因?yàn)榻】道砟钜约爸R(shí)上的差異，溝通交流的確有些問(wèn)題，醫(yī)生自以為說(shuō)的很明白了而患者覺(jué)得可能仍一頭霧水?？祻?fù)介入越早，療效越好。臨床見(jiàn)過(guò)太多因?yàn)榭祻?fù)介入晚而致功能受限的患者?？祻?fù)不是只有運(yùn)動(dòng)（西的、中的），還有理療（電、光、聲、磁等）、手法（西的、中的），還有針刺、中藥等等。純粹的西式康復(fù)不如中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)的療效好。認(rèn)識(shí)深一點(diǎn)的，應(yīng)該體會(huì)到，康復(fù)不是一種具體的治療手段而是一種理念。影像檢查沒(méi)有大的問(wèn)題，不代表問(wèn)題就不嚴(yán)重，在肩傷上尤其明顯?？梢詤⒖贾巴莆摹队梢焕朐掳鍝p傷病例聊聊ICF結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系》肩部問(wèn)題尤其要重視，比想象中復(fù)雜太多。我寧可看10個(gè)頸腰，不愿意看1個(gè)肩。臨床上有兩個(gè)極端，一個(gè)是影像檢查無(wú)殊但癥狀很重，一個(gè)是影像檢查很重但無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。臨床診療中，有些患者影像表現(xiàn)是肩袖傷，但功能表現(xiàn)卻是凍結(jié)肩；而有些醫(yī)生認(rèn)為的凍結(jié)肩，功能表現(xiàn)卻是肩袖傷。短視頻上搜索的肩傷的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，還是算了吧。即使面對(duì)面就診有時(shí)都找不出問(wèn)題的根源，在沒(méi)有評(píng)估的情況下就運(yùn)動(dòng)有點(diǎn)扯犢子（更談不上精準(zhǔn)評(píng)估了）?？梢詤⒖贾g推文《為何我從來(lái)不建議肩痛的病人爬墻》、《運(yùn)動(dòng)處方系列之--粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎》的補(bǔ)充》。早年，在處理骨傷與運(yùn)動(dòng)傷時(shí)，我從來(lái)不用中藥，后來(lái)診治一例膝關(guān)節(jié)患者時(shí)了解到中藥也有奇效，不過(guò)現(xiàn)在除了早期用的仍不多。能用非藥物手段處理的，盡量不用藥物。我臨床中不太使用膏藥，可以參考之前推文《中國(guó)的膏藥與外國(guó)的肌效貼》人體不是機(jī)器。醫(yī)者應(yīng)該避免陷入按圖索驥、機(jī)械的診療思維；患者應(yīng)該有個(gè)觀念，疾病是一個(gè)復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，避免過(guò)度的焦慮，假如治療療效不佳時(shí)，記得換家醫(yī)院、換個(gè)醫(yī)生或治療師再試試?？蓞⒖纪莆摹夺樛评懑熆祻?fù)時(shí)我為什么不講療程》。治療存在機(jī)會(huì)成本，最終看自己的選擇。

爬墻練習(xí)這個(gè)動(dòng)作，在百姓或者部分醫(yī)務(wù)人員心中根深蒂固（猶如膝痛靠墻靜蹲）。好在我們觀念慢慢在轉(zhuǎn)變，已有科普文章指出，肩痛病人有的是肩袖損傷或肩峰撞擊，有的是凍結(jié)肩。前者不建議爬墻，后者可以爬墻。但我個(gè)人的建議是：不管什么病因引起的肩痛，都別進(jìn)行爬墻練習(xí)?！緸槭裁础?.肩關(guān)節(jié)有三個(gè)自由度（屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)），爬墻練習(xí)這個(gè)動(dòng)作，僅能鍛煉屈伸或者收展，在旋轉(zhuǎn)上鍛煉價(jià)值不大。而肩痛病人恰恰一大部分是內(nèi)旋或者外旋功能受限。2.疼痛是一種自我保護(hù)，肌肉在疼痛時(shí)處于保護(hù)機(jī)制，這時(shí)鍛煉爬墻非常容易損傷。3.凍結(jié)肩所謂的粘連學(xué)說(shuō)，只是一種想象或者假設(shè)，凍結(jié)肩的病因到目前并不清楚。爬墻并不能真的拉開(kāi)黏連，康復(fù)治療原則之一是沒(méi)有被動(dòng)活動(dòng)的改善就沒(méi)有主動(dòng)活動(dòng)度的改善。4.Cyriax關(guān)于區(qū)分疼痛是來(lái)源于關(guān)節(jié)囊內(nèi)或者關(guān)節(jié)囊外（如肌肉）對(duì)于我們?cè)\療非常有價(jià)值。但臨床上比較復(fù)雜，可能多種因素并存。怎樣處理還是要靠仔細(xì)的主客觀查體資料?！纠嫌鹊慕ㄗh】【1】關(guān)節(jié)松動(dòng)對(duì)于囊內(nèi)病變非常適合，凍結(jié)肩病人可以首先試下，對(duì)于康復(fù)治療師來(lái)講這屬于手法，對(duì)于病人來(lái)講，這屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?！?】等長(zhǎng)練習(xí)不會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)，不會(huì)加重?fù)p傷，可以嘗試在多個(gè)體位多個(gè)角度下的等長(zhǎng)練習(xí)。缺點(diǎn)是費(fèi)時(shí)。【3】PNF的對(duì)角螺旋運(yùn)動(dòng)，基本上肩關(guān)節(jié)的三個(gè)自由度都照顧到了，可以嘗試下。治療師在病人身邊時(shí)，可以加阻抗。病人自己在家，可以告訴他們假裝摸門(mén)的四個(gè)角，可以加彈力帶。【4】動(dòng)作盡量慢，像CPM那樣。一個(gè)動(dòng)作，快速可以完成，放慢速度就未必能完成。（比如你用最慢速度做做俯臥撐）【5】如果是我，直接用針刺運(yùn)動(dòng)療法（針刺的同時(shí)配合關(guān)節(jié)松動(dòng)或運(yùn)動(dòng)）?！?】除了常規(guī)理療、手法、針刺、運(yùn)動(dòng)等之外，可以辨證后開(kāi)三天中藥（盡管我基本不主張骨關(guān)節(jié)疾病用中藥，但中藥的靈活運(yùn)用對(duì)骨關(guān)節(jié)康復(fù)有價(jià)值）。最后，建議您：如果您有骨關(guān)節(jié)問(wèn)題時(shí)最好還是不要亂動(dòng)，好歹先問(wèn)問(wèn)醫(yī)生或者健身教練。

前兩天，某醫(yī)院的視頻號(hào)發(fā)了一則康復(fù)同行拍攝的短視頻?！端膫€(gè)動(dòng)作瘦肚子，晨起10分鐘消滅大肚腩》。標(biāo)題很吸睛，內(nèi)容是真不行。我用微信小號(hào)在視頻下留言：“每個(gè)健身教練在參加入門(mén)培訓(xùn)時(shí)，老師都會(huì)叮囑他，定點(diǎn)減肥或局部減肥是不可能通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的?！睘槭裁蠢蠋熞磸?fù)的叮囑剛?cè)胄械慕∩斫叹氝@點(diǎn)呢？因?yàn)榻∩斫叹氃谧晕医榻B時(shí)，通常的話術(shù)就是“減肥塑身”，基本的常識(shí)都出錯(cuò)，很難讓人相信你的專業(yè)度。晚上，媳婦問(wèn)我，你看某某醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)生教瘦肚子的方法，你也不教我。。。。。我說(shuō)那個(gè)不太靠譜的，不是所有醫(yī)生都懂運(yùn)動(dòng)。媳婦回懟，就你懂。。。那你怎么不教可行的方法。。。這個(gè)，真沒(méi)有，除了抽脂等局部手術(shù)。田野先生主編的《運(yùn)動(dòng)生理學(xué)高級(jí)教程》，2003年版第793頁(yè)，明確指出局部運(yùn)動(dòng)不能減少局部脂肪。（此章節(jié)主編為著名的陸一帆教授）王瑞元先生主譯的《運(yùn)動(dòng)生理學(xué)》，2011年版第557頁(yè)，明確指出局部減肥是不可能的。好在，有清醒的醫(yī)生，比如下面兩位。不過(guò)，理論歸理論，現(xiàn)實(shí)歸現(xiàn)實(shí)?，F(xiàn)實(shí)情況是你不給客戶希望（哪怕是忽悠也是希望），客戶就不會(huì)給你錢(qián)，不會(huì)給你流量。所以說(shuō)，有時(shí)候，不要有思想負(fù)擔(dān)，大膽去說(shuō)，大膽去忽悠，大膽地給客戶希望。。。最后引用一個(gè)調(diào)侃局部減肥的段子。女生的健身邏輯，非常奇特:?拒絕練腿練手臂，怕練粗，?但同時(shí)又瘋狂練腰腹，?認(rèn)為會(huì)練細(xì)……