5 分鐘讀懂最新指南：圍絕經期激素治療（精華版） 原創(chuàng) 2017-08-09 YJ編譯 婦產時間 7 月 24 日，北美絕經協(xié)會（The North American Menopause Society ，NAMS）發(fā)布了《2017 年北美絕經協(xié)會激素治療立場聲明》。其中指南部分，丁香園單獨摘出，精心為您準備了中文簡化版本，供您參考和查閱。 正文中診療方案的推薦等級按下述水平分類： 一級（Level I）：基于優(yōu)秀或一致性高的循證醫(yī)學證據(jù)； 二級（Level II）：基于有限或一致性差的循證醫(yī)學證據(jù)； 三級（Level III）：基于共識或專家意見。 7 條實用建議 1. 激素治療（hormone threapy，HT）是對血管舒縮綜合征（VMS）及絕經后泌尿道癥狀（GSM）最有效的療法，且可有效預防骨質流失和骨折。（一級） 2. 對于初始治療年齡低于 60 歲或絕經 10 年以內的有癥狀的患者來說，激素補充利大于弊。（一級） 3. 激素治療應該在考慮指征和基于循證醫(yī)學證據(jù)的治療目標的情況下，個體化制定治療方案，應全面衡量患者年齡、治療起始時間和持續(xù)時長、個人健康情況、用藥利弊。（三級） 4. 盡管在不同研究中對雌激素治療和雌孕激素治療的評價不同，但較多研究傾向于認為雌激素療法更安全。（二級） 5. 醫(yī)師應通過周期性地評估患者身體健康狀況、預期的風險收益情況、治療目標完成情況來選擇使用合適的激素治療形式、劑量、劑型、給藥途徑和療程。（三級） 6. 應評估進行激素治療咨詢患者對雌激素敏感性癌癥、骨質流失、心臟病、中風、靜脈血栓的風險。（三級） 7. 激素治療應配合對患者生活方式評價和管理，從而治療癥狀、降低老年慢性病的發(fā)病風險。（三級） FDA 推薦指征 血管舒縮癥狀（VMS）：激素治療是推薦無禁忌證的 VMS 患者一線用藥。（一級） 預防骨質流失：對于年齡低于 60 或絕經 10 年內的女性來說，激素治療是預防絕經后期女性骨質疏松和骨折的首選藥物。 低雌激素血癥：對性腺功能減退、原發(fā)性卵巢功能不全（POI）、無禁忌證的外科性絕經患者，激素治療推薦使用至至少絕經中位年齡（52 歲）。（二級） 絕經后泌尿生殖道癥狀（GMS）及外陰陰道萎縮：出現(xiàn)相關癥狀時，相對全身應用雌激素治療，推薦低劑量陰道內使用雌激素作為一線用藥。（一級） 激素治療的選擇：類型、劑量、方案、療程 1. 類型、劑量、方案 應實現(xiàn)個體化評估用藥安全性和依從性。（三級） 內膜保護 對于有子宮且全身用藥的患者來說，應給予足夠劑量及療程的孕激素來保護內膜，或者使用結合態(tài)雌激素（共軛雌激素/商品名「倍力美」，CEE）合并巴多昔芬。（一級） 孕激素療法不推薦和低劑量陰道用雌激素療法合用，但盡管安全性相關的證據(jù)有限，當發(fā)生陰道流血時，也要仔細評估內膜的情況，酌情使用。（一級） 低劑量或者經皮激素治療適合老年女性或者有諸如高甘油三酯血癥等代謝性疾病的女性，降低發(fā)生胰腺炎和脂肪肝風險。（三級） 應避免使用化學合成的等效激素進行激素療法，在安全性方面，其存在可能過量或者不足量的可能，缺乏有效性、安全性及預備風險的研究評估。如果需要開具這種化學合成的激素類藥物作為激素補充用藥，應進行充分討論。（一級） 2. 療程選擇 激素治療的療程應個體化制定，應參考患者個人的依從偏好，權衡潛在用藥利弊，是否繼續(xù)用藥應衡量激素治療是否達到預防或提高生活質量的目的。 POI、過早地自然或繼發(fā)性絕經、45 歲前——尤其是 40 歲前的外科性絕經，可作為激素治療的目的人群，推薦至少使用至中位絕經年齡（52 歲），有觀察性的證據(jù)證明這樣可預防由于過早雌激素水平下降造成的冠心病、骨質疏松、情感問題、性功能障礙、絕經后泌尿生殖道綜合征、認知功能減退。（二級） 具體療程的制定應仔細評估患者的健康風險情況，對比單用 CEE 和 CEE+MPA（甲羥孕酮）的安全性問題。 需要評估的健康風險有：（個人既往史或家族史）乳腺癌、冠心病、靜脈血栓、中風。（三級） 在 WHI（女性健康計劃，美國）和另外一些效力不高或開放標簽的研究計劃中，單用 CEE 可能降低乳癌發(fā)病率，這種降低效果在觀察性研究中沒有體現(xiàn)，且長期使用反倒增加發(fā)病風險。（二級） 而雌孕激素療法的應用可能增加乳癌的發(fā)病風險（在使用者中，絕對風險＜1/1000 人年，上述數(shù)據(jù)基于 WHI 對標準劑量使用 CEE+MPA 患者三年后得出）。但在其他 RCT 實驗或者 cohort 分析中未提示這種風險增加。（二級） 評價激素治療的收益和風險時，應納入心臟病致死和所有原因致死率。在年級低于 60 歲或絕經 10 年以內的患者使用激素治療時，上述死亡率降低，在絕經期后較久或者大于 60 歲時才開始補充激素的患者的死亡率升高。（一級） 在仔細權衡利弊后，對于條件合適的患者，預防骨質疏松及骨折，可以作為延長激素補充療程的一個指征。終止激素補充會加速骨質流失，但不會增加骨折風險。（一級） 在決定療程多長時，應考慮激素治療撤退后的風險及收益。（二級） 對 65 歲后常規(guī)停止全身激素補充用藥的女性的建議還沒有數(shù)據(jù)支持。60 歲以后的老年女性是否繼續(xù)使用激素療法應基于個體的生活質量、持續(xù)的血管舒縮癥狀、預防骨質疏松等多方面因素比對權衡后進行決定。 特殊人群 過早絕經：無禁忌證的 POI、過早外科性絕經的患者，推薦激素療法使用持續(xù)至中位絕經年齡（52 歲），觀察性研究提示，這在骨骼、心臟、認知、泌尿生殖道癥狀、性功能、情緒等方面的都利大于弊。（二級） 乳腺癌家族史：觀察性研究表明，激素治療不改變有乳腺癌家族史患者的乳癌發(fā)病風險，但對于需要補充激素的患者來說，乳腺癌家族史也是治療過程中應考慮的問題。（二級） BRCA 陽性未患乳癌的女性：BRCA 基因陽性而未患乳癌的患者在遺傳學角度，有更高的幾率罹患乳癌，尤其是雌激素受體陰性的人群。如果這類人同時經歷了外科性絕經（切除雙刺卵巢），那是否補充雌激素來解決雌激素降低引起的問題需要仔細權衡。（二級） 由于觀察性研究的數(shù)量有限，所以目前僅有激素治療至中位年齡（52 歲）的相關數(shù)據(jù)，再長療程的使用應個體化決斷。 乳腺癌或內膜癌治愈患者——全身用藥和陰道用藥 VMS：考慮全身用藥 乳腺癌和內膜癌治愈患者應鼓勵非激素治療，有 RCT 實驗證明非激素治療的有效性。（三級） 對于已經切除子宮的內膜癌治愈患者，如有 VMS 癥狀困擾，是否全身用藥應與腫瘤科醫(yī)師聯(lián)合決斷。（三級） 對于已治愈的乳腺癌，尤其是雌激素敏感性乳癌，除非在非激素治療后有其他強制性的理由，否則不應選擇全身補充激素，在詳細問診且無合適補充策略、必須使用時應與腫瘤科醫(yī)師聯(lián)合決斷。（三級） GSM——考慮陰道使用低劑量雌激素 低劑量的陰道應用雌激素最大程度地減少全身吸收，有限的觀察性研究表明這種小劑量的全身吸收未見乳腺癌或內膜癌的復發(fā)率增加。（二級） 已通過手術或其他方法成功治愈的內膜癌，在非激素療法無效時可陰道使用低劑量雌激素來緩解泌尿生殖道癥狀。（二級） 已治愈的乳癌患者，尤其是由于使用芳香化酶抑制劑形成的低雌激素人群，陰道使用低劑量雌激素應聯(lián)合腫瘤科醫(yī)師做出決斷（三級） 精華總結 1. 激素治療是對 VMS 和 GSM 最有效的治療方法，而且能阻止骨質流失和骨折。 2. 激素治療的風險因人而異，具體差異取決于用藥類型、劑量、療程、給藥途徑、起始時間點以及是否需要加用孕酮。治療應個體化決策，以求利益最大化和風險最小化，在用藥過程中應周期性評估用藥利弊。 3. 年齡低于 60 歲或絕經 10 年內無禁忌證的用藥人群，VMS 患者和骨質流失或骨折風險增加的患者使用時利弊比增大（即相對利大于弊）。更長療程使用時，單用雌激素療法可能優(yōu)于雌孕激素合用（基于 WHI 的 RCT 實驗）。 4. 對于大于 60 歲的老年或者在絕經超過 10～20 年的女性，總體利弊比低于稍年輕女性（即相對弊大于利），引起可增加冠心病、中風、靜脈血栓、癡呆等疾病的絕對發(fā)病風險。 5. 當其他方法不可緩解 GSM 時，推薦陰道使用低劑量雌激素。