1.什么是靶向治療？和化療相比有什么不同?靶向治療針對(duì)傳統(tǒng)的化療來(lái)講是作用在新的位點(diǎn)的藥物治療，其實(shí)化療跟靶向治療都是藥物治療，化療是作用在細(xì)胞內(nèi)的各個(gè)位點(diǎn)上，比如每個(gè)細(xì)胞都有的有絲分裂不同的時(shí)相等。但是現(xiàn)在化療這條道上，原有的細(xì)胞毒藥物的路走到瓶頸了，再往上很困難很多新藥沒(méi)有出來(lái)。其實(shí)腫瘤增長(zhǎng)不僅有細(xì)胞內(nèi)的有絲分裂過(guò)程還有其他過(guò)程，比如說(shuō)細(xì)胞周圍的血管生成、細(xì)胞周圍的環(huán)境改變對(duì)腫瘤的影響。惡性腫瘤需要啟動(dòng)、信號(hào)傳導(dǎo)等引起無(wú)限增殖過(guò)程，如果阻斷這個(gè)信號(hào)傳導(dǎo)，即可阻止細(xì)胞增殖，針對(duì)這些靶點(diǎn)研制的藥物就是現(xiàn)在比較熱的靶向藥物。2.目前為止靶向治療在肺癌治療當(dāng)中的地位是怎樣的？目前大家對(duì)肺癌靶向治療最熟悉的就是易瑞沙、特羅凱、凱美納這三個(gè)藥物。這三個(gè)藥物其實(shí)作用機(jī)制大同小異，基本機(jī)制是一樣的，他們給EGFR （表皮增長(zhǎng)因子）突變的病人（有此靶點(diǎn)病人）的治療生存期帶來(lái)了巨大的變化。使他們的中位生存期從原來(lái)的一年左右一下提高到兩年半到三年的生存期。這類藥物對(duì)有這類基因突變的患者生存期的延長(zhǎng)是非常明顯的，是革命性的變化。3.靶向治療能不能明顯提高患者的生存率？能否提高所有肺癌患者的生存率？一部分肺癌，比如EGFR突變陽(yáng)性的病人對(duì)易瑞沙、特羅凱、凱美納統(tǒng)稱對(duì)TKI的藥物敏感的病人，生存期的改善那是非常明顯的，基本可以使病人的生存期一下子翻了兩倍到三倍的時(shí)間。但是對(duì)于基因突變陰性的沒(méi)有突變的病人我們到今天為止的治療還是進(jìn)步有限，但是也在進(jìn)步，進(jìn)步相對(duì)來(lái)說(shuō)有限，這樣的病人生存期在一年到一年半。4.是不是所有的肺癌患者都推薦去做基因檢測(cè)，首先要檢測(cè)什么樣的基因？各種條件都允許的話，我們建議是所有的患者都做檢測(cè)。首先應(yīng)該檢測(cè)EGFR基因，其突變陽(yáng)性的概率在我國(guó)非小細(xì)胞肺癌人中能夠達(dá)到30%以上，等于1/3的病人一線就適合吃TKI藥物?；颊叩却驒z測(cè)可能需要較長(zhǎng)的時(shí)間（兩周），但是這個(gè)等待是值得的（為決定治療方案）。還有EML4-ALK另一類融合基因的檢測(cè)，如果這個(gè)細(xì)胞發(fā)生融合基因表達(dá)陽(yáng)性的話，另有靶向藥物治療，療效類似于現(xiàn)在的易瑞沙、特羅凱、凱美納對(duì)EGFR突變陽(yáng)性病人治療，但是發(fā)生率在我國(guó)加起來(lái)不過(guò)10%，我們優(yōu)先做EGFR基因檢測(cè)，再做EML4-ALK檢測(cè)。5.哪些人群比較容易突變，跟性別、年齡、種族有沒(méi)有關(guān)系？EGFR基因突變?cè)诎追N人群里面，整體突變的機(jī)會(huì)低于百分之十幾，而我們中國(guó)人全部非小細(xì)胞肺癌有30%多，純腺癌能達(dá)到50%的突變。雖然易瑞沙、特羅凱是西方公司發(fā)明的藥物，但是實(shí)際上真的是給我們中國(guó)人帶來(lái)的利益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于給西方人，有人稱之為上帝給中國(guó)人帶來(lái)的禮物。從人群來(lái)說(shuō)，一般就是女性、不吸煙、腺癌這一類的病人突變率甚至能高達(dá)百分之六七十，這一類是高突變的，另外年紀(jì)大的一些人可能突變率要比年齡小的一些人突變率高一點(diǎn)，70歲以上的突變率要高于50歲以下的突變率。6.目前為止肺癌靶向治療常用的藥物都有哪些？肺癌靶向藥物有幾類，一類是TKI類藥物。這其中最典型的是EGFR基因突變類的藥物，包括剛才說(shuō)的易瑞沙、特羅凱還有國(guó)產(chǎn)的凱美納。還有一類被大家忽略的單抗類的藥物，作用在細(xì)胞膜外的單克隆抗體，也是阻斷這一條通路的藥物。還有抗血管生成的藥物，比如安維汀。但是這些藥物都需要和化療聯(lián)合在一起，要嚴(yán)格限制。任何藥物都要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下，有它相關(guān)的毒性和副反應(yīng)。醫(yī)生一定會(huì)跟你講你在其中獲得的利益和相關(guān)副反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡完了以后而且要在監(jiān)測(cè)之下才去治的，不是簡(jiǎn)單用藥。7.肺癌靶向治療的療程是如何確定的？靶向治療目前傳統(tǒng)的以一天一片易瑞沙、特羅凱、凱美納這樣的藥物為代表，它的流程是目前吃一個(gè)月看療效，看腫瘤有沒(méi)有增長(zhǎng)，如果一個(gè)月腫瘤長(zhǎng)大了我們認(rèn)為這個(gè)藥是沒(méi)效的，腫瘤沒(méi)增長(zhǎng)和腫瘤縮小這一類的病人我們主張一直吃到腫瘤進(jìn)展為止。還有抗血管生成的這些藥物跟化療聯(lián)合在一起，只要做化療它同時(shí)會(huì)用，當(dāng)化療打到一定周期不做了以后，經(jīng)濟(jì)條件允許又沒(méi)有不能耐受的副反應(yīng)，一個(gè)月用一次一直用到疾病進(jìn)展，這叫做維持治療。8.肺癌靶向治療能和放化療同時(shí)進(jìn)行嗎？先化療還是先靶向藥物治療，由醫(yī)生，患者商討后決定，但目前不主張同時(shí)使用，主要是不增加療效。另外，目前尚未發(fā)現(xiàn)先打化療，無(wú)效后再吃TKI類的藥物會(huì)降低了TKI類藥物的療效，放療也是同樣的，不會(huì)影響?？寡苌伤幬?，還有單抗類的藥物必須要跟化療聯(lián)合在一起才有效才能起到明顯的效果。至于放療，有些藥物是可以的，沒(méi)有看到嚴(yán)重的不良反應(yīng)。肺的放療跟TKI類的藥物聯(lián)合會(huì)不會(huì)增加放射性肺炎相關(guān)的研究，目前為止并沒(méi)有看到明確的數(shù)據(jù)增加，但是畢竟目前的相關(guān)數(shù)據(jù)和相關(guān)的資料還不夠特別充沛，但是在某些特定的病人某些在醫(yī)生覺(jué)得需要的時(shí)候這樣做我覺(jué)得是沒(méi)有問(wèn)題的。9.放化療剛剛結(jié)束的時(shí)候，有的病人有腫瘤縮小的趨勢(shì)，這樣的病人有醫(yī)生建議服用靶向藥物，這樣的方式是否合適？這是非常值得爭(zhēng)論的問(wèn)題，在醫(yī)生之間也有爭(zhēng)論。原則上如果有瘤負(fù)荷比較多，我們考慮提前把TKI類藥物加上去，如果療效非常好或者病人耐受比較差或者各種各樣的其它情況我們可以休息一段時(shí)間，等疾病進(jìn)展了再吃TKI類的藥物。還有分期不同，比如放化療ⅢAⅢB期的放療化療同時(shí)做的病人，病灶局限在放射野之內(nèi)，這一部分病人放化療結(jié)束以后其實(shí)目前并不主張用TKI類藥物。有一些Ⅳ期的病人在某種情況下?lián)Q藥維持，那個(gè)是需要醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況來(lái)具體是不是用，不能一概而論是還是不是，還需要專業(yè)醫(yī)生做分析。10.靶向治療常見的副作用有哪些？主要副反應(yīng)就是皮疹、腹瀉、皮膚瘙癢這些問(wèn)題。但是這些問(wèn)題輕的沒(méi)有什么特別的處理。皮膚科抹一些帶有激素抗生素的軟膏，如果實(shí)在難以耐受需要停藥，我們先在停藥之前一天一片改成隔天一片看一下，這都是沒(méi)辦法的辦法。實(shí)際上我們并不主張這樣，并不愿意讓病人停藥，畢竟肺癌是要人命的我們還是愿意足量足療程給藥。而實(shí)際上因?yàn)椴荒苣褪芨弊饔枚Ｋ幍幕颊叻浅Ｉ伲赡茉?%—5%左右。11.吃了靶向治療藥物幾個(gè)月以后療效下降，這個(gè)是不是證明已經(jīng)耐藥應(yīng)該換藥了？這個(gè)也是很有爭(zhēng)議的問(wèn)題，療效下降指的是什么？可能有些病灶增大了，有些病灶沒(méi)有變化，有些病灶縮小了。舉個(gè)例子，比如病人吃TKI類藥物 ，腫塊5公分變3公分變2公分一直2公分，就認(rèn)為對(duì)病人有效，我們一直吃下去。但是腫瘤從最小2公分一下子長(zhǎng)到3公分我們就認(rèn)為是腫瘤進(jìn)展了。但是是不是就應(yīng)該立刻停藥或者換藥，目前還有爭(zhēng)論。

咳嗽是常見的臨床癥狀，病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽患者，極易造成漏診和誤診。因此明確病因，精準(zhǔn)治療尤為重要。慢性咳嗽如何精準(zhǔn)診治，看同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師梁碩老師根據(jù)中國(guó)咳嗽指南2009版的精彩講解。 作者：趙瑩 來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道 慢性咳嗽是以咳嗽為唯一主要癥狀，時(shí)間大于8周，胸部X線檢查無(wú)明顯異常的咳嗽。常見病因主要包括：咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、變應(yīng)性咳嗽等。與2005版相比，2009版中常見病因有些變化，詳見表1。 1.咳嗽變異性哮喘　　 　　是一種特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯哮喘、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。其臨床表現(xiàn)主要為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)或加重咳嗽。研究顯示，CVA痰嗜酸粒細(xì)胞ECP水平介于正常和哮喘之間。 　　診斷標(biāo)準(zhǔn)： 　　慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或PEF變異率≥20％；支氣管擴(kuò)張劑治療有效且排除其它原因引起的慢性咳嗽可診斷為CVA。 　　治療： 　原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加b2激動(dòng)劑（支氣管擴(kuò)張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于6～8周。 2.上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征　　 　　UACS：是引起慢性咳嗽的常見病因之一。除了鼻部疾病外，還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。由于目前無(wú)法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美國(guó)咳嗽指南建議用UACS替代PNDS。 　　PNDS：指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合癥。 　　癥狀及體征： 　?、俪人?、咳痰外，可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。 　?、谧儜?yīng)性鼻炎表現(xiàn)：鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等；其鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。 　?、郾?鼻竇炎表現(xiàn)：黏液膿性或膿性涕、可有疼痛（面部、牙痛、頭痛）、嗅覺(jué)障礙等。 　　④變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征。 　　⑤非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞；其鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變。 　?、薏糠只颊呖谘什筐つた沙戍Z卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。 　　治療： 　　非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、全年性鼻炎、普通感冒推薦使用第一代抗組胺藥及減充血?jiǎng)?3.嗜酸細(xì)胞性支氣管炎　　 　　是一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，慢性咳嗽的重要原因。 　　臨床表現(xiàn)： 　　①主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好； 　?、赬線胸片正常； 　　③肺通氣功能正常，AHR氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常； 　?、芴导?xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥2.5%； 　　⑤排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病。 　　治療： 　?、偻ǔ２捎梦胩瞧べ|(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250～500 mg）或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。②推薦使用干粉吸入劑。③初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10～20mg，持續(xù)3～5 d。 4.胃食管反流性咳嗽　　 　　因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。 　　臨床表現(xiàn) 　　胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。臨床上很多GERC患者沒(méi)有典型反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。 　　診斷標(biāo)準(zhǔn)： –慢性咳嗽時(shí)間8周以上； –食管24pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≧12.70，和或SAP≧75%； –通過(guò)病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾?。?–抗返流治療有效。 　　少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常，此類患者可通過(guò)食道阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。 　　臨床診斷線索： –有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。 –伴有GER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。 –排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。 –服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時(shí)間不少于8周，抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解。 　　治療： 　?、僬{(diào)整生活方式。 　?、诔＿x用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑等制酸藥物，質(zhì)子泵抑制劑效果為佳；選用多潘立酮等促胃動(dòng)力藥。 　?、蹆?nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。

早年看《豪斯醫(yī)生》的時(shí)候，有一個(gè)這樣的情節(jié)：一個(gè)年輕的母親帶著6-7歲的哮喘兒子來(lái)看門診，Dr House建議他使用吸入糖皮質(zhì)激素，但患兒母親很驚訝地表示不愿意他的孩子使用激素，激素副作用很大，醫(yī)生你是不是瘋了.....大概是這個(gè)意思。Dr House白了她一眼，說(shuō)：如果你不相信糖皮質(zhì)激素，那你就不要來(lái)找醫(yī)生。轉(zhuǎn)身飄走了..... 這個(gè)情節(jié)設(shè)置的還是挺專業(yè)的，因?yàn)樗嘎读巳齻€(gè)信息：1、哮喘治療需要激素（吸入）；2、兒童哮喘也可以用吸入激素，而且是頂級(jí)醫(yī)生（Dr House）推薦；3、患兒父母不了解激素，不愿意孩子使用激素。 Dr House是高人，他可以隨意言語(yǔ)患者及家屬，但我們不能，我們?nèi)孕杩嗫谄判慕虒?dǎo)患兒父母。 支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱哮喘）是兒童期最為常見的慢性疾病，特別是這些年來(lái)發(fā)病率明顯升高，如果不掌握防治知識(shí)，更加影響患兒、父母的身心健康。 當(dāng)自己的孩子被醫(yī)生診斷為哮喘，父母應(yīng)該了解哪些關(guān)鍵信息呢？ 1、首先要弄清楚診斷，孩子到底是不是哮喘。因?yàn)閮和谙脑\斷并不容易，可能與其他疾病相混淆，特別是病毒性誘發(fā)的喘息。父母不要擅自給孩子扣上哮喘的帽子，必須在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，即使是專業(yè)醫(yī)生，有時(shí)也難以明確孩子診斷，需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估。 2、資料顯示80%以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，肺功能損害多發(fā)生在學(xué)齡前期，這充分告訴我們，哮喘的治療要早。 3、什么時(shí)候要考慮哮喘？以下信息有幫助：父母有哮喘病史，要注意，因?yàn)橄幸欢ㄟz傳傾向（但不總是遺傳）；患兒有特應(yīng)性皮炎，有過(guò)敏體質(zhì)要注意；曾經(jīng)有過(guò)吸入變應(yīng)原致敏的情況發(fā)生。 4、孩子患有哮喘是不幸的，但又幸虧是發(fā)生在當(dāng)今時(shí)代----因?yàn)槲覀冇泻芎玫乃幬锟梢钥刂葡ū热缥爰に芈?lián)合長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑），而如果發(fā)生在我父輩那時(shí)，治療效果絕對(duì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上目前。只要孩子堅(jiān)持正確的治療，我們的治療目標(biāo)是：達(dá)到并維持癥狀的控制；維持正常活動(dòng)，包括任何運(yùn)動(dòng)能力；預(yù)防急性發(fā)作；預(yù)防哮喘致死；避免藥物不良反應(yīng)。 5、哮喘控制性治療越早越好（可以翻開我之前的文章），要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。這句話來(lái)自我們的權(quán)威指南，也是臨床上的操作規(guī)范，更有必要讓患兒父母充分理解并配合治療。尤其是不要出現(xiàn)“畏懼激素不敢使用激素這樣的愚蠢行為”，除非醫(yī)生認(rèn)為患兒有使用激素的禁忌癥。長(zhǎng)期研究未顯示低劑量吸入激素會(huì)影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育等不良反應(yīng)，也就是說(shuō)，適量ICS是安全的，最起碼與不用它而任由哮喘發(fā)展所帶來(lái)的害處相比，它的不良反應(yīng)微不足道。 6、目前把哮喘患兒分為兩個(gè)群體（5歲以下，5歲以上），治療上有些許差異，比如對(duì)長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑使用的時(shí)機(jī)問(wèn)題上，但患兒父母可以不理會(huì)這些細(xì)節(jié)。但必須知道：對(duì)于兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的藥物是吸入糖皮質(zhì)激素（ICS），病情嚴(yán)重時(shí)可以連用其他藥物（比如長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、白三烯受體拮抗劑、緩釋型茶堿等）。 7、治療時(shí)間要多長(zhǎng)？這個(gè)問(wèn)題指的是控制性治療時(shí)間要多長(zhǎng)。不十分清楚！目前建議病情緩解后仍應(yīng)該長(zhǎng)期使用控制藥物，爭(zhēng)取使用最低有效劑量的ICS維持，如果這樣的低劑量ICS能有效控制哮喘（需要醫(yī)生評(píng)估），并且1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可以考慮停藥！ 8、還有一個(gè)好消息：有相當(dāng)比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會(huì)自然緩解。但不知道你的孩子在不在這行列以內(nèi)，所以還是需要積極管理，積極治療，經(jīng)常評(píng)估是否需要繼續(xù)治療等。如果能停藥，恭喜你，但后續(xù)還是應(yīng)該評(píng)估。 9、絕大多數(shù)患兒可能同時(shí)有過(guò)敏性鼻炎，注意同時(shí)治療，可選用鼻腔激素，或者口服白三烯受體拮抗劑（比如孟魯斯特鈉）。因?yàn)檫^(guò)敏性鼻炎不控制好，可能影響哮喘病情。 10、父母自己也要清楚知道如何使用癥狀緩解藥物（比如沙丁胺醇?xì)忪F劑），病情教會(huì)孩子，但較小的患兒可能還不會(huì)使用氣霧劑，這是可以使用口服緩解制劑替代。或者使用霧化吸入形式。以后的文章會(huì)詳細(xì)提到。 最后一句：哮喘是常見病，只要正規(guī)治療，絕大多數(shù)患者能夠獲得滿意療效，關(guān)鍵是，作為患者（或者患者父母）的你，是否已經(jīng)掌握相關(guān)知識(shí)？不要單純依靠醫(yī)生，因?yàn)椴≡谧约荷?，自己需要參與進(jìn)來(lái)長(zhǎng)期管理，才是良計(jì)。 文章轉(zhuǎn)自哮喘管理