內鏡黏膜下剝離術介紹————曲衛(wèi)n內鏡黏膜下剝離術(ESD)是在內鏡下黏膜切除術(EMR)基礎上發(fā)展而來的新技術, 治療主要針對早期消化道癌和癌前病變。方法是在內鏡粘膜下注射基礎上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達到治療目的的內鏡下操作技術。通過ESD可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。ESD歷史及現(xiàn)狀n為了更有效地治療早期癌，1994年日本學者Takekoshi等發(fā)明IT刀，首先對直腸病變進行粘膜下剝離n1999年，日本專家Gotoda等對直徑>2.0cm的消化道早期癌進行ESD治療并一次性切除成功。n隨著內鏡器械的不斷發(fā)展，ESD技術不斷完善。n國內近幾年開始有學者開展ESD，技術越來越成熟n目前能否進行ESD手術已成為衡量一家醫(yī)院內鏡水平高低的標志適應癥食管病變：①．Barrett食管②早期食管癌：局限在粘膜層和沒有淋巴結轉移的粘膜下層早期食管癌; ③食管癌前病變：直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療④食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等適應癥n胃病變：1．早期胃癌 ①腫瘤直徑 ≤2cm，無合并 存在潰瘍的未分化型粘膜內癌；②不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型粘膜內癌；③腫瘤直徑≤3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內癌；④腫瘤直徑≤3cm，無合并潰瘍的分化型粘膜下層癌。2．癌前病變直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤 如胃息肉、胃間質瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。適應癥n大腸病變：1.巨大平坦息肉 直徑﹤2cm的息肉采用EMR，直徑﹥2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復發(fā)率。2．粘膜下腫瘤 來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強剝離。3.類癌 尚未累及肌層的直徑<2cm類癌可以通過esd完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。< span="">ESD禁忌癥1.嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙2.病變抬舉癥陰性3.不具備無痛內鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療n操作者必須能熟練進行內鏡診斷操作，掌握EMR和內鏡下止血及縫合技術，同時接受過ESD的全面培訓教育；n內外科配合良好，能協(xié)同處理術后并發(fā)癥；n臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師密切配合，判斷病變切除情況n相關器械：①針狀刀②IT刀③Hook刀④Flex刀⑤TT刀⑥海博刀粘膜下注射液n根據(jù)美國消化內鏡學會建議，理想的粘膜下注射液應具備以下特點：n1）提供厚的粘膜下液體墊n2）在粘膜下可維持較長時間n3）保證切除病變標本的完整性，從而完成正確的病例檢測n4）價格便宜，容易獲得，便于保存n5）對組織無毒性，無損傷n6）容易注射粘膜下注射液n1）生理鹽水n2）高滲鹽水或高滲葡萄糖n3）甘油果糖n4）透明質酸鈉n5) 纖維蛋白原ESD基本操作要點n標記n粘膜下注射n邊緣切開n剝離n創(chuàng)面處理n標記：n對于邊界較為清晰的扁平病變和粘膜下腫瘤，可以應用APC、Hook刀、TT刀或針形切開刀直接進行電凝標記。n對于邊界欠清晰病變，先進行粘膜染色或使用NBI技術觀察下確定腫瘤范圍后，于病變外緣2—5厘米處進行標記，每個標記點間隔約2mm。n粘膜下注射：n于病灶標記點外側進行多點粘膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離。n注射順序，上消化道至肛側向口側，下消化道至口側向肛側。n注射液配方，3—5ml靛胭脂、1ml腎上腺素和100ml生理鹽水。n加入靛胭脂使術者更容易辨別剝離范圍，時刻監(jiān)測剝離深度，減少穿孔并發(fā)癥發(fā)生。n邊緣切開：n延標記點或標記點外側緣應用針形切開刀或Hook刀切開病變周圍部分粘膜。n一般先切開病變的遠側端，可使用翻轉內鏡的方法。n切開過程中一旦發(fā)生出血，沖洗創(chuàng)面明確出血點后應用IT刀或Hook刀直接電凝出血點。n穿孔的發(fā)生多與粘膜下注射不充分和切開刀放置過深有關。n剝離：n用電刀于病灶下方對粘膜下層進行剝離。n根據(jù)病變不同部位和術者操作習慣，選擇不同的剝離器械。n剝離的難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍、瘢痕形成等有關。n可以利用透明帽推開粘膜下層結締組織，以便更好地顯露剝離視野。n隨時監(jiān)視并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時處理出血和穿孔。n創(chuàng)面處理：n對ESD術后人工潰瘍創(chuàng)面上可見血管進行預防性止血處理n較大血管用鈦夾夾閉，最后創(chuàng)面噴灑粘膜保護劑，如硫糖鋁凝膠。n對于局部剝離較深、肌層有斷裂者，鈦夾閉合裂隙是必要的。n術畢常規(guī)應用鈦夾縫合大部分創(chuàng)面，可以減少穿孔、出血并發(fā)癥，縮短住院時間。ESD術中并發(fā)癥（出血）n胃ESD引起出血的概率高達7%，結腸ESD引起出血的概率為1.4%--2%。n操作者內鏡工作經(jīng)驗少于5年為出血發(fā)生的高危因素。n施行ESD的醫(yī)生必須充分熟悉各種醫(yī)療器械的特性，根據(jù)實際情況選用合適的止血器械，采用適當?shù)氖址?，安全、確切止血。止血專用器械① 止血鉗②熱活檢鉗③氬離子血漿凝固術（APC）④金屬止血夾⑤特殊內鏡ESD術中出血的止血策略n粘膜下注射針眼出血一般會自行停止。n剝離過程中一旦發(fā)現(xiàn)出血，可以應用正腎冰鹽水對創(chuàng)面進行沖洗，明確出血點后應用針狀刀或Hook刀直接電凝，或應用熱活檢鉗鉗夾出血點電凝止血，n上述方法如不能止血成功，可以采用鈦夾夾閉出血點，但往往影響后續(xù)的粘膜下剝離操作。ESD術中穿孔n主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術中能及時發(fā)現(xiàn)，只要具有良好的內鏡治療基礎和經(jīng)驗，應用鈦夾往往能夾閉穿孔。nIkehara等報道，日本國立癌癥中心行ESD治療胃癌及癌前病變1629例，其中90例（5.5%）發(fā)生穿孔，83例應用止血夾封閉創(chuàng)面獲得成功，1例外科手術，6例于外院手術。穿孔后的管理n首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、應用抗菌素治療等。n密切觀察生命體征，如病情沒有進一步加重，則保守治療的成功的可能性很大。n對于保守治療無效者首選腹腔鏡手術修補，減少患者心理和生理上的創(chuàng)傷。病例 直腸早期癌ESD治療胃底平滑肌瘤ESD治療直腸絨毛管狀腺瘤ESD治療結腸管狀腺瘤ESD治療總結nESD擴大了普通內鏡下切除的適應癥，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過ESD可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。n與外科手術相比， ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，同一患者可接受多次ESD治療，同時一次也可以進行多部位治療。 總結nESD 技術的迅速發(fā)展使早期胃腸道腫瘤的內鏡治療成為可能。雖然不斷有新的器械推出，使ESD 操作更為簡便、安全，但這一技術仍需由高水平、訓練有素的內鏡醫(yī)師完成。n由于ESD 在早期胃腸道腫瘤的治療上具有很多優(yōu)點，值得有條件醫(yī)院的內鏡醫(yī)師予以重視并開展這一技術。

內鏡粘膜下剝離術（ESD）介紹 ！ ESD是內鏡下使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的粘膜下層逐步剝離，以達到將病灶完整切除的目的。 1優(yōu)勢 微創(chuàng)、不改變消化道結構、避免外科手術風險及減少術后生活質量下降等優(yōu)點。ESD是一種經(jīng)濟、安全、可靠的治療消化道淺表性病變的方法。 2適應證 直徑大于2cm的息肉、癌前病變 局限于黏膜層沒有潰瘍的分化型腺癌 局限于黏膜層有潰瘍但病變范圍小于3 cm的分化型腺癌 累及黏膜下層淺層（SM1）病變范圍小于3 cm的分化型腺癌。 粘膜下腫瘤，如平滑肌瘤、間質瘤、脂肪瘤等，超聲內鏡檢查確定來源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤 3療效 胃早癌可實現(xiàn)較高的整塊切除率（92%~97%）和完整切除率（73.6%~94.7%），5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%~97.1%和100%。 食管ESD的整塊切除率和完整切除率分別為90%~100%和87.9%~97.4%；病變局限于上皮或黏膜固有層者以及病變浸潤深度超過黏膜固有層者，在接受ESD治療后的5年生存率分別為100%和85%。 結直腸ESD的整塊切除率和治愈性切除率分別為82.8% 和75.5%。 歡迎和本人預約ESD手術

門靜脈高壓食管、胃底靜脈曲張出血治療對策 發(fā)表于:2011.02.13已讀4529次 食管、胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥最常見的死亡原因，各種病因所致肝硬化、肝癌、Budd-Chiari綜合征、胰源性疾病、縮窄性心包炎等都可導致該病發(fā)生。首次出血死亡率為30%-50%。它是消化內科常見的急危重癥。內鏡技術問世前主要搶救措施是輸血、垂體后葉素靜脈滴注及氣囊壓迫止血，其效果常不理想。外科手術主要有斷流術、分流術等，止血效果較為滿意。但出血期間手術死亡率及術后并發(fā)癥均較高。 隨著內鏡治療等技術的發(fā)展，食管、胃底靜脈曲張出血的治療有了較多新的進展，該疾病的治療應考慮以下幾種不同的臨床情況：防止曲張靜脈首次出血 (一級預防 )；防止曲張靜脈再次出血 (二級預防 ) ；急性曲張靜脈出血的治療。 預防首次曲張靜脈出血 (一級預防 ) 1.至少應為中度食管靜脈曲張和 (或 )具有紅色征的患者； 2.心臟非選擇性β受體阻滯劑 (普萘洛爾或納多洛爾 )應從小劑量開始應用，如果有必要 ，應逐步增加劑量，直到靜息心率減少為基礎值的 25%，但不能低于 55次 /分； 3.在食管靜脈曲張出血的一級預防上 ，靜脈曲張硬化治療（EVS）引起的不良反應抵消了其有益作用 ,而食管靜脈曲張結扎 (ＥＶＬ)可以被病人良好耐受 ,并且是有效的。故對于不能耐受 β受體阻滯劑或應用有禁忌的患者，可采用ＥＶＬ； 防止曲張靜脈再次出血 (二級預防 ) 初次出血后，內鏡下治療可非常有效地減少再出血的發(fā)生，出血的年發(fā)生率由大約 80%降為20%-30%。 1.內鏡治療：對于食管的曲張靜脈，ＥＶＬ的效果 -不良反應比EVS更好，是一種可選擇的清除食管曲張靜脈的內鏡治療方法。應該強調的是，ＥＶＬ需要幾次治療操作 (每14-28天結扎 1次，直到清除干凈，通常大約 3-4次 )，曲張靜脈可能再發(fā) (與EVS相比，ＥＶＬ后曲張靜脈再發(fā)的可能性較高 )，因此，每 3- 6月進行 1次內鏡監(jiān)測 (長期監(jiān)測 )，發(fā)現(xiàn)曲張靜脈后，再行ＥＶＬ，對預防再出血是必需的。目前，有觀點提出，EVL- EVS的續(xù)貫治療并聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑治療能取得更好的預防效果。對于胃底的曲張靜脈通常采用曲張靜脈內組織膠注射技術； 2.心臟非選擇性β受體阻滯劑治療； 3.預防性手術治療：近年來資料表明，傾向不作預防性手術，對這類病人重點應為內科護肝治療。但是如果有重度食管胃底靜脈曲張，特別是鏡下見曲張靜脈表面有“紅色征”，可酌情考慮行預防性手術，主要是行斷流術。嚴重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進患者，單純行脾切除術效果良好。肝移植已經(jīng)成為外科治療終末期肝病的有效方法，存活率已超過70%。肝移植是治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈出血病人的理想方法，既替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動力學恢復到正常。但有供肝短缺、終生服用免疫抑制劑的危險，手術風險，以及費用昂貴，限制了肝移植的臨床推廣。 急性靜脈曲張出血的治療 1. 一般處理及藥物治療：建立有效的靜脈通道，擴充血容量，采取措施監(jiān)測病人生命體征。生長抑素、特立加壓素、PPI等天藥物治療。藥物治療的早期再出血率較高，必須采取進一步的措施防止再出血； 2. 內鏡治療：急性出血期間，經(jīng)內鏡治療的時機方面尚有不同意見，但目前公認EVL、EVS是控制急性出血的首選方法，成功率可達80%-100%。硬化劑注射療法和套扎對胃底曲張靜脈破裂出血無效，胃底出血需用組織膠治療。EVS和EVL需多次進行。EVL術后壞死脫癡時間約7-15日，有發(fā)生大出血的危險，可行再次EVL或EVS，時間以術后15-30日為宜； 3. 三腔管壓迫止血：三腔管壓迫可使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血。其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%-20%，并發(fā)癥包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息； 4. 經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)：經(jīng)頸靜脈途徑在肝內肝靜脈與門靜脈主要分支間建立通道，置人支架以實現(xiàn)門體分流，TIPS的內支撐管的直徑為8-12 mm, TIPS可明顯降低門靜脈壓力，一般可降低至原來壓力的一半，能治療急性出血和預防復發(fā)出血。其主要問題是支撐管可進行性狹窄和并發(fā)肝功能衰竭(5%-10%)，肝性腦病(20%-40%)。目前TIPS的主要適應證是藥物和內鏡治療無效、肝功能差的曲張靜脈破裂出血病人和用于等待行肝移植的病人； 5.急診手術治療：手術治療急診手術的適應證：①病人以往有大出血的病史，或本次出血來勢兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復出血者，應考慮急診手術止血。②經(jīng)過嚴格的內科治療48小時內仍不能控制出血，或短暫止血又復發(fā)出血，應積極行急診手術止血。手術不但可防止再出血，而且是預防發(fā)生肝昏迷的有效措施。但因病情嚴重、多合并休克，所以急診手術病死率高，應盡量避免。Child C級病人不宜行急診手術。 本文系轉載陳明鍇