為此鏡下子宮切除的數(shù)量越來越多，相應(yīng)子宮的體積也越來越大，在此過程中也許或多或少地會出現(xiàn)一些問題，影響手術(shù)的完成，阻礙技術(shù)的提高，影響術(shù)者的情緒，甚至失去信心，最終放異。因此，有必要和大家一起來探討一下腹腔鏡下子宮切除術(shù)的有關(guān)問題以及手術(shù)處理。腹腔鏡手術(shù)是公認(rèn)的好手術(shù)微創(chuàng)婦科是近年來在外科領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，是21世紀(jì)發(fā)展的方向。自上個世紀(jì)90年代腹腔鏡手術(shù)在國內(nèi)開展以來，目前婦科微創(chuàng)技術(shù)在婦科已得到廣泛應(yīng)用。到目前為止絕大多數(shù)二級以上醫(yī)院都已開展了腹腔鏡手術(shù)，許多醫(yī)院婦科的大部分手術(shù)都由腹腔鏡來完成。許多初學(xué)者把腹腔鏡下子宮切除當(dāng)做初步目標(biāo)。 手術(shù)方式腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)腹腔鏡下輔助陰式子宮切除術(shù)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)腹腔鏡設(shè)備電子腹腔鏡系統(tǒng)照明系統(tǒng)人工氣腹系統(tǒng)沖洗、吸引系統(tǒng)，良好的沖洗設(shè)備可以暴露良好手術(shù)視野，辨別出血部位，便于止血，提高手術(shù)質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)器械穿刺套管、針手術(shù)鉗、剪；持針器止血設(shè)備：單極、雙極電凝（PK刀、結(jié)扎速等）；超聲刀；鏡下縫合等。子宮粉碎器，主要用于子宮次全切和筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)。舉宮器（杯）麻醉與體位多采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉或全身麻醉。膀胱截石位、頭低臀高位或平臥位并發(fā)癥與糾紛術(shù)中發(fā)現(xiàn)的手術(shù)副損傷，可以叫并發(fā)癥；術(shù)后發(fā)現(xiàn)的副損傷都會導(dǎo)致醫(yī)療投訴；往往腹腔鏡手術(shù)副損傷是術(shù)后發(fā)現(xiàn)的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥并沒有減少手術(shù)的并發(fā)癥術(shù)中出血：最常見的術(shù)中問題，切斷圓韌帶和子宮附件時卵巢固有韌帶的血管出血，子宮動靜脈切斷時的出血，以及切斷子宮主、骶韌帶的血管出血。腸管的損傷：手術(shù)中使用電凝或銳性器械不經(jīng)意損傷腸管，如直腸和小腸等泌尿系統(tǒng)的損傷：膀胱和輸尿管的損傷。泌尿系并發(fā)癥婦科腹腔鏡手術(shù)致輸尿管損傷國內(nèi)外文獻(xiàn)報道發(fā)生率為0.3%~3.8%。其中輸尿管損傷是腹腔鏡子宮切除術(shù)最常見的泌尿系損傷。如何預(yù)防手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題手術(shù)適應(yīng)證（結(jié)合個人手術(shù)經(jīng)驗）解剖（基礎(chǔ)）手術(shù)熟練程度、技巧（關(guān)鍵）器械性能警惕團(tuán)隊清晰的解剖層次 是完成好一臺手術(shù)的基礎(chǔ)無論何種手術(shù)方式解剖是基礎(chǔ)。腹腔鏡技術(shù)還必須具備開腹手術(shù)的經(jīng)驗；手術(shù)的設(shè)備；麻醉等條件。女性生殖器官解剖女性生殖器官解剖步驟是清楚的 如子宮切除術(shù)電凝切斷圓韌帶處理卵巢固有韌帶和輸卵管/骨盆漏斗韌帶打開闊韌帶分離宮旁組織打開膀胱腹膜返折并下推膀胱電凝子宮動、靜脈電凝切入陰道縫合陰道殘端檢查手術(shù)創(chuàng)面 問題及處理怎樣減少手術(shù)過程中的出血在手術(shù)第一步切斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶時，我們可以使用電凝（單極或雙極），超聲刀，一般情況是不出血的，但隨著手術(shù)的進(jìn)行，殘端因為組織松弛、術(shù)中反復(fù)刺激殘端至出血，影響手術(shù)操作，并且由于血液吸收光亮度致使手術(shù)野變暗。 處理方法電凝止血 宮體或?qū)m角處注射藥物:如垂體后葉素等。圓韌帶的中部是最恰當(dāng)?shù)碾娔袛嗖课惶幚磔斅压芎吐殉补逃许g帶保留卵巢輸卵管峽部是電凝切斷最佳部位距離宮角太近，血管回縮止血困難距離子宮過遠(yuǎn)，影響卵巢的血運骨盆漏斗韌帶處理處理骨盆漏斗韌帶時，距離卵巢越近，損傷輸尿管的機會就越??；反之，損傷輸尿管的機會就越大。高位電凝骨盆漏斗韌帶時：明確輸尿管的位置保持和輸尿管的距離避免電凝時熱傳導(dǎo)和熱輻射對于鄰近組織的影響，如輸尿管、乙狀結(jié)腸、回盲部膀胱腹膜返折與膀胱的處理判斷膀胱的界限，將膀胱腹膜提起，橫向弧形切開膀胱腹膜返折兩側(cè)達(dá)宮旁深部達(dá)到可以清楚判斷上舉之穹窿膀胱向兩側(cè)下推直至宮旁技巧性關(guān)系到膀胱和輸尿管損傷的發(fā)生子宮動、靜脈的處理打開膀胱腹膜返折后下推膀胱后，并將膀胱向兩側(cè)適當(dāng)下推處理干凈宮旁組織、子宮動、靜脈血脈已清楚游離和暴露將子宮向上盡量推舉是處理子宮動脈的最佳位置體會陰道的切開處理方法切斷子宮血管可用超聲刀、電凝等，盡量要將子宮推向?qū)?cè)，且切斷部位要偏高，防止損傷輸尿管。也有采用與開腹手術(shù)相同的縫扎止血方法，再在遠(yuǎn)端用電凝或超聲刀切斷。 如何避免臟器的損傷這是一個很重要的問題，一般情況下腸管的損傷是可以避免的，雖然手術(shù)中電凝的使用是不可缺少，因為鏡下手術(shù)不像開腹手術(shù)每一步驟都可鉗夾或縫扎。一些小血管只能靠電凝止血，使用電凝時盡量想辦法遠(yuǎn)離腸管防止電輻射損傷腸管，有時乙狀腸與左側(cè)盆壁有一些生理粘連，直腸容易遮蓋左側(cè)附件，亦使直腸窩不能暴露，手術(shù)操作時離腸管太近，不能排除電凝輻射損傷腸管的可能。 如何避免臟器的損傷我們可以先將粘連分離，既可暴露手術(shù)視野，又可使手術(shù)操作部位遠(yuǎn)離腸管。另外，手術(shù)過程的每一步驟，都必須小心翼翼，必須眼到器械才到，保證不讓器械損傷腸管。如何避免臟器的損傷泌尿系統(tǒng)的損傷是腹腔鏡下子宮切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。最常見的是膀胱損傷和輸尿管損傷，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)則好處理，如果術(shù)后才發(fā)現(xiàn)則成為膀胱瘺或輸尿管瘺。如何避免臟器的損傷膀胱損傷多是在分離膀胱宮頸間隙時和縫合殘端時縫到膀胱組織，在推膀胱時可以銳性和鈍性分離，亦要宮頸鉗鉗夾宮頸前唇往上推宮頸，膀胱則很容易分離，縫合陰道殘端時要避免縫到膀胱，術(shù)后建議留置尿管48小時以恢復(fù)膀胱功能。處理方法主、骶韌帶多用超聲刀、PK刀等切斷，雖然子宮血管已切斷，出血可能不多，但子宮動脈只切斷了上行支，下行支仍有血管分布。如果沒有超聲刀或PK刀，亦可用單極電凝或雙極電凝，但要注意只能緊貼宮頸，少量多次短時間電凝、剪切，因為輸尿管就在主韌帶的外側(cè)，一般情況最好不要采用這種辦法。 2.如何避免臟器的損傷這是一個很重要的問題，一般情況下腸管的損傷是可以避免的，雖然手術(shù)中電凝的使用是不可缺少，因為鏡下手術(shù)不像開腹手術(shù)每一步驟都可鉗夾或縫扎。一些小血管只能靠電凝止血，使用電凝時盡量想辦法遠(yuǎn)離腸管防止電輻射損傷腸管，有時乙狀腸與左側(cè)盆壁有一些生理粘連，直腸容易遮蓋左側(cè)附件，亦使直腸窩不能暴露，手術(shù)操作時離腸管太近，不能排除電凝輻射損傷腸管的可能。 我們可以先將粘連分離，既可暴露手術(shù)視野，又可使手術(shù)操作部位遠(yuǎn)離腸管。另外，手術(shù)過程的每一步驟，都必須小心翼翼，必須眼到器械才到，保證不讓器械損傷腸管。泌尿系統(tǒng)的損傷是腹腔鏡下子宮切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。最常見的是膀胱損傷和輸尿管損傷，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)則好處理，如果術(shù)后才發(fā)現(xiàn)則成為膀胱瘺或輸尿管瘺。膀胱損傷多是在分離膀胱宮頸間隙時和縫合殘端時縫到膀胱組織，在推膀胱時可以銳性和鈍性分離，亦要宮頸鉗鉗夾宮頸前唇往上推宮頸，膀胱則很容易分離，縫合陰道殘端時要避免縫到膀胱，術(shù)后建議留置尿管48小時以恢復(fù)膀胱功能。電凝輔射是輸尿管損傷的主要原因，特別在切斷子宮血管時使用電凝時間過長而造成輸尿管損傷，而更麻煩的是電凝輔射損傷的輸尿管在手術(shù)中不會立即表現(xiàn)出來，在術(shù)后慢慢壞死再出現(xiàn)尿瘺。防止輸尿管損傷的關(guān)鍵是慎用電凝。 關(guān)鍵部位如斷子宮血管時最好使用超聲刀。超聲刀是利用超聲振動的原理來凝固切割組織，沒有電凝輔射的副作用，如沒有超聲刀則可先行縫合子宮血管，再于血管遠(yuǎn)端電凝切斷。如縫合技術(shù)暫不到位，只能用電凝，此時應(yīng)充分暴露手術(shù)視野，將子宮體盡量推向?qū)?cè)，在靠近子宮內(nèi)口偏高的位置，距離分離后的主韌帶約3-4cm處電凝子宮血管，此位置距輸尿管應(yīng)有相當(dāng)?shù)木嚯x。 而在電凝子宮血管時，應(yīng)注意電凝的范圍，即電凝部位的白色氣化范圍，如半徑達(dá)1cm即停止，然后再次電凝，重復(fù)幾次。因為每次電凝都是從鉗夾的部位開始，然后向周圍擴大，這樣，既加深了血管的凝固，又將電凝局限在安全的范圍。如果子宮側(cè)壁有肌瘤生長，影響血管的處理，應(yīng)先剔除肌瘤，雖然此法可能出血稍多，但出血多也好過增加損傷輸尿管的危險。何況，充分暴露了子宮血管的視野，就能很快地電凝血管，停止出血。輸尿管在解剖位置是沿著主韌帶的外側(cè)向前饒行，切斷主韌帶時可用超聲刀緊貼著宮頸切割，應(yīng)用PK刀也應(yīng)該緊貼宮頸，短時間電凝，以保證輸尿管的安全。如果有膀胱損傷，或膀胱瘺則應(yīng)膀胱留置導(dǎo)尿管，在保證尿管通暢的情況下，停留尿管2-3個月，瘺管能夠自動愈合。而在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有血尿，又懷疑有輸尿管損傷時，應(yīng)行膀胱鏡檢查并行輸尿管逆行插管，以確定是否有輸尿管的損傷。其它問題的處理隨著手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡下子宮切除的指征越來越寬，子宮越切越大，太大的子宮則難以從陰道取出，在斷離主骶韌帶后可先將肌瘤剔出，此時剔肌瘤因血管已全部斷離而不會出血，既可方便從陰道取出子宮而不損傷陰道，又可練習(xí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。子宮腺肌病的病人在手術(shù)中我們往往發(fā)現(xiàn)子宮后壁與直腸粘連，粘連疏松的話很好分離，否則很容易損傷腸管。要多加小心，可先處理子宮血管，再將粘連于子宮表面的腸管分離出去（可讓部分漿膜粘于腸管表面），出血也不會多。子宮次全切除后殘端往往少許子宮內(nèi)膜存在，病人以后每月仍有“月經(jīng)”，如果你不想病人有“月經(jīng)”來，在切下子宮體時，殘端部位行錐形切除，既切除了子宮內(nèi)膜又使殘端變薄利于縫合，當(dāng)然，利用套扎切除子宮的術(shù)式不在此例。筋膜內(nèi)子宮切除在切割時選擇多大的切割器，一般情況下盡量使用大一點的切割器，如18mm或20mm,如果用小的較肥大的宮頸不能完全切除宮頸內(nèi)膜，有人擔(dān)心大的切割器容易損傷膀胱或直腸，實際上，出現(xiàn)這種情況可能多數(shù)是操作不當(dāng)而引起， 我們在插入宮頸導(dǎo)引桿時應(yīng)該順著宮頸管道無阻力地插入，千萬不能不管阻力大小而強行插入，因為這樣導(dǎo)引棒容易穿入宮頸前壁或后壁，切割時也就容易損傷膀胱或直腸，使用大的切割器除了可以完全切除宮頸管內(nèi)膜和宮頸移行帶，而且切除子宮時不論是用套扎還是縫合都可以起到減低張力的作用，使殘端可以扎緊或縫緊，對于偏小的子宮如絕經(jīng)后的病人則應(yīng)選擇小的切割器。子宮后腹膜的縫合的問題：按照以前傳統(tǒng)的手術(shù)都要縫合后腹膜，近年來從國外引進(jìn)的觀念不縫合后腹膜，許多醫(yī)生在開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)切除子宮時都不縫合后腹膜。究竟是縫好還是不縫合好？二者都沒有定論。我認(rèn)為縫合后腹膜使盆腔腹膜化，也許對防止盆腔粘連有好處。而這需要以后進(jìn)一步研究才能證實。但至少有一個好處，通過縫合后腹膜可以提高鏡下縫合技術(shù)。隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增多，腹腔鏡下子宮切除術(shù)的技術(shù)不斷的提高，手術(shù)中出現(xiàn)的問題將越來越少，每一位術(shù)者都有自己的經(jīng)驗和體會，本文在此只是想起到拋磚引玉的作用，提出問題大家來共同探討，達(dá)到共同提高的目的。謝謝！

一、早發(fā)型重度子癇前期帶來的臨床問題雖然對于自子癇前期疾病的認(rèn)識已經(jīng)不止一個世紀(jì)，但病因和發(fā)病機制還不清楚，仍然是妊娠期特發(fā)、常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母兒健康。尤其是重癥者，常常伴發(fā)價高的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)病死率。在美國，大約17%的孕產(chǎn)婦死亡與此病有直接關(guān)系。迄今為止，終止妊娠是已知的唯一的治愈辦法。對于已接近預(yù)產(chǎn)期的重度子癇前期，產(chǎn)科醫(yī)生通常是毫不遲疑的終止妊娠。而如何處理距離足月為時較遠(yuǎn)的早發(fā)重度子癇前期（Early onset severe pre-eclampsia）,常常是產(chǎn)科醫(yī)師所要面對的較為棘手的問題。早發(fā)重度子癇前期一方面使孕婦面臨隨時發(fā)生各種重要靶器官嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的危險境地，同時，醫(yī)源性過早終止妊娠帶來早產(chǎn)兒不成熟的相關(guān)問題。十多年來，早發(fā)重度子癇前期的保守處理曾向臨產(chǎn)科界提出了一次挑戰(zhàn)。為了平衡孕婦隨時發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險和因胎兒不成熟帶來的不良圍產(chǎn)結(jié)局的矛盾，一方面在產(chǎn)科的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，期待療法適當(dāng)?shù)难娱L了孕齡，另一方面新生兒加強護(hù)理中心的完善和發(fā)展壯大，使得早產(chǎn)兒，尤其是早期早產(chǎn)兒和極低體重兒的存活率有了明顯的改善。產(chǎn)科醫(yī)師會同新生兒科醫(yī)師為了母兒的利益共同做出了努力。近年來，西方國家的早產(chǎn)兒存活率救治水平和早產(chǎn)兒存活率的改善又向前邁進(jìn)了一個階梯，臨床界已經(jīng)在從34周胎齡向32周胎齡提升。這意味著對早發(fā)重度子癇前期保守時限可以有所縮短—產(chǎn)科風(fēng)險時段縮短！那么是不是保守處理的觀念更新使得早發(fā)重度子癇前期的臨床處理已經(jīng)趨向于對母兒較有利的抑或比較完好的地步呢？事實上，保守處理帶來的問題始終不斷，近年來，如何最大限度的降低對孕婦生命的威脅，如何獲得最低可能性的圍產(chǎn)病死率和出生兒近遠(yuǎn)期的良好預(yù)后，仍然是世界范圍內(nèi)此領(lǐng)域臨床研究熱點之一。二、早發(fā)重度子癇前期期待治療之抉擇ES-PE的期待療法（expectant management）或謂保守治療（conservative management），是在力爭保證母體安全的情況先盡可能的延長孕齡，以減少因胎兒不成熟而致的圍產(chǎn)兒死亡。期待治療是在歷經(jīng)一個驚險過程，在這個過程中，隨時可能發(fā)生母體嚴(yán)重的并發(fā)癥。Sibai等早在1985年對60例于18～27孕周發(fā)生重度先兆子癇采取保守處理者進(jìn)行回顧分析，報道的圍產(chǎn)死亡率高達(dá)87%，孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥相當(dāng)高，當(dāng)時認(rèn)為保守性治療并不適宜發(fā)生在中期妊娠的重度子癇前期。在隨后的（1994，1999）隨機對照研究中，發(fā)生在28-32孕周的重度子癇前期經(jīng)保守性處理平均延長孕周15.4天，妊娠和圍產(chǎn)結(jié)局獲得明顯的改善。Visser等對256名34孕周前發(fā)生的重度先兆子癇保守處理的圍產(chǎn)結(jié)局和妊娠結(jié)局，結(jié)果孕周平均延長11天，圍產(chǎn)死亡率為24‰，新生兒存活率達(dá)94%，孕婦的主要并發(fā)癥是胎盤早剝（20%）、肺水腫（2%）、子癇（1.2%），提出早發(fā)重度子癇的期待療法是可行的，但應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，Beguml等分析51例入院時為24—34孕周的重度先兆子癇保守治療結(jié)局，認(rèn)為在嚴(yán)格挑選病例并經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測下，重度先兆子癇者可以繼續(xù)妊娠以增加胎兒成熟度而并不增加母親的并發(fā)癥。目前，隨著臨床醫(yī)療檢測手段的提高，以及新生兒加強護(hù)理中心的建立和對極低體重兒、超低體重兒救治水平的不斷提高，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)格挑選病情穩(wěn)定的病例，嚴(yán)密監(jiān)測母兒狀況，對于早發(fā)重度先兆子癇的保守處理是可行的。在保守處理期間，若病情控制平穩(wěn)，無母兒并發(fā)癥的發(fā)生，多數(shù)學(xué)者期望繼續(xù)維持妊娠至34孕周，若出現(xiàn)孕婦病情惡化或產(chǎn)科并發(fā)癥，則應(yīng)及時終止妊娠。選擇期待療法不得盲目，首先要考慮病例選擇問題。在做期待療法抉擇時，分析病情嚴(yán)重程度，并嚴(yán)格選擇合適病例是采取保守治療方案的第一步。目前關(guān)于ES-PE的保守治療病例尚無統(tǒng)一入選標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為可以采取保守處理的對象包括：血壓可以控制者；無論蛋白尿多少但病情屬于穩(wěn)定者；雖入院前發(fā)生過子癇但得到了有效控制且病情穩(wěn)定者；伴有HELLP但病情穩(wěn)定，不伴有消化系統(tǒng)癥狀和右上腹壓痛者；B超監(jiān)測顯示胎兒繼續(xù)生長和正相的臍帶舒張末期血流波形，具備可靠的胎心監(jiān)護(hù)的結(jié)果。不適宜保守治療的病例：入院時已有子癇、肺水腫、胎盤早剝、急性腎衰、DIC、胎兒狀況不良，以及妊娠孕周＜23周，應(yīng)及時終止妊娠而不論促胎肺成熟治療是否完成；HELLP綜合癥進(jìn)展和嚴(yán)重者、嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限伴或不伴羊水過少、臍動脈舒張期血流反向、持續(xù)不緩解的頭痛、視力障礙、惡心嘔吐、上腹部疼痛等、血小板減少以及孕周≥33周，或已經(jīng)臨產(chǎn)、胎膜早破者，可在糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療完成后終止妊娠。Sibai等的研究還提出，嚴(yán)重胎兒生長發(fā)育受限（IUGR），并非30孕周前重度子癇前期終止妊娠的絕對指針，在30孕周前，新生兒死亡率與孕齡密切相關(guān)，而之后新生兒死亡率與IUGR密切相關(guān)；對伴嚴(yán)重 IUGR的30周孕周前重度子癇前期，期待療法并沒有增加胎兒死亡率和新生兒死亡率，也不影響妊娠孕周的延長且可使胎兒進(jìn)一步成熟。雖然有人認(rèn)為臍動脈舒張期血流反流是保守治療的反指針，但要根據(jù)病例的具體情況而言，有些病例可以在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下給予針對改善胎盤功能的治療和抗凝治療獲得糾正。此外以后許多臨床研究顯示不論是尿蛋白的增長速率還是尿蛋白的含量都未影響孕婦和圍產(chǎn)結(jié)局，認(rèn)為重度子癇前期僅伴有24小時尿蛋白定量＞5克并非是終止妊娠的指針。三級醫(yī)療機構(gòu)為保障三級醫(yī)療保健機構(gòu)的多學(xué)科技術(shù)力量和新生兒加強護(hù)理中心是實施保守治療和保證成效的關(guān)鍵場所。醫(yī)患溝通為基礎(chǔ) 對ES-PE的處理個體化是原則。能否采取保守治療既取決于胎兒和母體的情況，以及病情嚴(yán)重程度和重癥發(fā)生的時間，地區(qū)醫(yī)療水平和母兒救治條件、患者和家屬的救治意愿和經(jīng)濟(jì)狀況以及社會支持力度也是應(yīng)考慮在內(nèi)的因素。此外，早產(chǎn)兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥和醫(yī)療花費以及此次妊娠對以后生育的影響都是需要考慮的。在保守治療過程中，由于重度子癇的病情復(fù)雜多變，醫(yī)生需要隨時隨地的與患方交流信息。來自患方的信任和依賴、理解和支持關(guān)系到能否積極配合、有效監(jiān)控及獲得良好療效的關(guān)鍵。病情監(jiān)測是重點 監(jiān)控和防范嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生是成功保守治療的關(guān)鍵。在期待過程中，不是等待并發(fā)癥的發(fā)生，不是等待并發(fā)癥發(fā)生后才施予干預(yù)，主動監(jiān)護(hù)和防范并發(fā)癥的發(fā)生，將使母胎損害降到最小而獲益最大。監(jiān)測指標(biāo)/監(jiān)測注意點/靶器官指標(biāo)檢測治療處理重點 飲食/營養(yǎng)/休息關(guān)注。預(yù)防驚厥首選硫酸鎂：應(yīng)用硫酸鎂目的是預(yù)防ES-PE的子癇抽出?？垢哐獕褐委煵⒕S持穩(wěn)定的目標(biāo)目標(biāo)血壓是期待得以持續(xù)的重要一步。大量詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)正式糖皮質(zhì)激素對于孕齡＜34周早產(chǎn)胎兒的存進(jìn)胎肺成熟的作用。在ES-PE的抗凝治療要注重選擇性、指征性和個體化性。三、 終止妊娠時機之抉擇孕齡與圍產(chǎn)結(jié)局及嬰兒預(yù)后：要考慮重度子癇前期發(fā)病孕周，要考慮重度子癇前期終止孕周。期待治療出現(xiàn)下列情況可以考慮終止妊娠：孕周已達(dá)≥34周、在治療過程中出現(xiàn)難以控制的高血壓或有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的傾向時：如肌酐升高、持續(xù)重度頭痛、上腹痛、肝功異常、血小板減少、HELLP綜合征、子癇、心衰肺水腫等或者胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)危險，胎心監(jiān)護(hù)異常、胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限經(jīng)動態(tài)B超檢測顯示生長停滯等。保守治療期間終止妊娠指針較為明確，但是妊娠達(dá)30周、32周甚至達(dá)33周出生兒預(yù)后是產(chǎn)科醫(yī)生要考慮的問題，相關(guān)因素包括有孕婦、胎兒、醫(yī)療條件及社會和家庭的支持力度。今年美國的保守治療時限已經(jīng)從34孕周趨向32孕周，但也存在爭議。保守時限的縮短意味著產(chǎn)科臨床風(fēng)險時期的縮短。但是，早產(chǎn)兒帶來的遠(yuǎn)期后遺癥和社會公共衛(wèi)生健康問題仍然存在。近年對于胎齡在34周后的晚期早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥研究已經(jīng)提示產(chǎn)科醫(yī)生需要深思期待治療至34周是否可以！依據(jù)我國的國情，更需要考慮出生人口質(zhì)量和生存期質(zhì)量問題。子癇前期/子癇最基本的處理原則是終止妊娠而且對母兒利益影響最小，獲得可健康成長嬰兒和達(dá)到孕產(chǎn)婦完全康復(fù)。ES-PE的保守治療更加艱難，病例的選擇和病程監(jiān)測及治療與結(jié)局環(huán)環(huán)相扣、息息相關(guān)。雖然ES-PE期待療法已經(jīng)備受關(guān)注，但隨之帶來的臨床難題還存在。ES-PE及其并發(fā)癥造成的孕產(chǎn)婦死亡和圍產(chǎn)死亡仍然發(fā)生著，歷經(jīng)期待療法后的早產(chǎn)兒的近遠(yuǎn)期影響仍然是不能回避的大問題。

1、子宮肌瘤：腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)是腹腔鏡最廣泛使用的手術(shù)之一，通過4個0.5cm-1.5cm的小切口即可將單發(fā)或多發(fā)的肌瘤剝除。此外因病情需要或無需保留生育功能的患者還可行腹腔鏡子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)。如此可避免傳統(tǒng)手術(shù)的大傷口，減輕病人術(shù)后疼痛，術(shù)后一、二天即可進(jìn)食、下床活動，恢復(fù)快，出院早。2、異位妊娠：目前腹腔鏡檢查被視為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是異位妊娠治療的主要方法。腹腔鏡手術(shù)可以做到在確診的同時進(jìn)行治療。根據(jù)病情及生育要求可選擇不同術(shù)式，（1）保守手術(shù)：腹腔鏡患側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)、胚物擠出術(shù)、胚物取出術(shù)，可以保留患側(cè)輸卵管；（2）根治手術(shù)：腹腔鏡患側(cè)輸卵管部分切除術(shù)、宮角楔形切除術(shù)等。3、卵巢腫瘤：腹腔鏡卵巢腫物剝除術(shù)既剝除了卵巢腫瘤，又保留了卵巢功能，是治療卵巢良性腫瘤最常用的手術(shù)方式。另外，卵巢腫瘤因發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)可致劇烈腹痛，需急診手術(shù)，嚴(yán)重時卵巢缺血壞死需切除患側(cè)卵巢或附件，故建議盡早行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療卵巢腫瘤，尤其在孕前應(yīng)先手術(shù)，以免孕期發(fā)生危險。未婚少女腹痛時應(yīng)考慮卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)可能，必要時請婦科醫(yī)生會診。4、不孕癥、輸卵管傘端積水梗阻：腹腔鏡可松解盆腔粘連，恢復(fù)盆腔正常解剖，行輸卵管傘端成型術(shù)，同時做輸卵管美藍(lán)通液檢查輸卵管通暢度，也可以宮、腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥，術(shù)后給予恰當(dāng)?shù)纳笇?dǎo)。5、慢性盆腔痛：經(jīng)保守治療無效的慢性盆腔痛可行腹腔鏡探查術(shù)尋找病因，并同時給予相應(yīng)的治療，如行盆腔子宮內(nèi)膜異位灶電灼術(shù)等。6、子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌：可行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)和腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。避免了開腹手術(shù)的巨大切口，減少病人術(shù)后疼痛，加速病人康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)治療各種婦科疾病具有傷口小、創(chuàng)傷小、痛苦小、對盆腹腔臟器干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小、住院時間短等優(yōu)點，為越來越多的愛美女性患者帶來了福音。