關(guān)于肺癌治療的話題，我在以往的推送中已經(jīng)說過不少，以至于現(xiàn)在經(jīng)常會糾結(jié)沒有什么內(nèi)容可以講?？墒窃谌粘９ぷ髦?，恰恰是這些老生常談的問題，經(jīng)常會被患者或者家屬問及，需要我們一而再地解釋、分析。今天，我就其中一個常見問題再做一下闡述：早期肺癌患者，有沒有必要做基因檢測？要講這個話題之前，我先得把“早期肺癌”簡單歸納一下。通常需要做基因檢測的肺癌主要指的是肺腺癌，而肺腺癌也占了目前肺癌發(fā)病率的50%，所以今天的這個“早期”我主要是針對肺腺癌來講的。在肺腺癌的病理學分期中，根據(jù)腫瘤大小、侵犯范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移的情況，我們把肺腺癌分為Ⅰ-Ⅳ期，常規(guī)意義上的早期肺癌就指的Ⅰ期腺癌而言。何為Ⅰ期？最常見的情況就是腫瘤小于3cm，沒有累犯到肺表面的膜，同時所有取樣的淋巴結(jié)均未見到癌細胞。可能有人會說，“那不是挺容易理解的，腫瘤小于3cm，其他地方?jīng)]問題，那就是早期，早期就說明沒什么大問題”。單從字面上來看，確實，早期就是這么容易理解，可是在外科醫(yī)生眼里，這其中的差別卻還是非常大的。直徑3cm的腫瘤，是個什么概念呢？我們都知道球形體積的計算公式是πr3，拿直徑1cm和直徑3cm的腫瘤相比，它們的體積比大概是1比9。想象一下，一個腫瘤體積要增加9倍，這中間它都經(jīng)歷了什么？真的只是老老實實一點點長大嗎？那肯定不是。那直徑1cm以下的腫瘤就是早期了嗎？也未必。同樣是肺癌病灶，從形態(tài)上分，它還可以細分磨玻璃樣、部分磨玻璃和實性。我在做講解時經(jīng)常簡單粗暴地用空心球和實心球打比方。就是說，同樣體積的腫瘤，如果是磨玻璃樣的，其中的癌細胞數(shù)量其實是比較少的，而實性癌結(jié)節(jié)中的細胞數(shù)量卻要多的多。腫瘤細胞多，破壞力就強，往外跑的能力也強，所以容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)后容易復發(fā)。說了這么多，其實我想要表達的意思就是，早期肺癌也要區(qū)別對待，不能一概而論。純磨玻璃結(jié)節(jié)，即便確證是癌，也確實是很早期的，復發(fā)轉(zhuǎn)移的概率極低。但是看到實心的小結(jié)節(jié)，即便手術(shù)后病理切片提示淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，我們也不敢太過大意，尤其是對于那些惡性程度較高的病理學類型，更是要慎之又慎。而針對這些實性成分為主的早期肺癌，由于可能存在微小轉(zhuǎn)移灶，腫瘤潛在復發(fā)轉(zhuǎn)移的概率相對較高，所以我們在術(shù)后都會建議患者做一個基因檢測。在2019年中國臨床腫瘤學會、中國抗癌協(xié)會提出的《早期肺癌圍術(shù)期治療專家共識》中就提到：“肺癌新輔助或輔助化療提高了患者5%的總生存率，但療效已達到平臺；不同于圍術(shù)期化療，靶向治療和免疫檢查點阻斷劑提供了肺癌圍術(shù)期治療的全新視角。輔助靶向治療可作為EGFR突變型肺癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的一種選擇”。有了基因檢測結(jié)果，就能為后續(xù)治療提供更多的依據(jù)，做到有的放矢，精準化治療?？墒怯钟腥藭?，是不是可以等癌轉(zhuǎn)移出現(xiàn)后再檢測呢？反正暫時也用不上。這個問題已經(jīng)有人做了解答。有病理學家的研究表明，傳統(tǒng)常溫保存的蠟塊（使用福爾馬林固定石蠟包埋處理的樣本），DNA降解明顯，2-3年后標本的DNA已無法同樣檢出與新制時的相同變異。因此，術(shù)后第一時間檢測以指導后續(xù)治療，就顯得尤為重要，新鮮術(shù)后標本就是最理想的檢材

這周門診我碰見一對母子，母親進門就愁眉不展，她兒子也一臉憂慮地拿出一張報告單給我，問了聲：“醫(yī)生，你看看，我媽的病要不要緊”。我拿起這張外院的CT單，上面結(jié)論寫著：“左上肺磨玻璃結(jié)節(jié)，建議短期內(nèi)復查，另見雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)”。看完電子影像，我就向這位患者簡單介紹了磨玻璃結(jié)節(jié)的前因后果，當然也提了一句，不排除早期肺癌的可能。出乎意料的是，這位患者突然嗚嗚地哭了起來，勸都勸不住。再三詢問下才知道，她聽到“肺癌”兩個字，再想起報告上寫著多發(fā)小結(jié)節(jié)，一下就自行腦補，“肺癌—多發(fā)轉(zhuǎn)移—晚期”，真的讓我哭笑不得。只好又耐心地給她做了科普工作，總算止住了她的眼淚。其實，門診經(jīng)常會有患者拿著報告單前來咨詢關(guān)于肺結(jié)節(jié)的問題，我也總是會給他們打個比方。我們的肺就如同這張臉，有幾個小結(jié)節(jié)是難免的，就好比我們的臉上總會留些痘疤、長點斑或者有幾顆痣，這些東西都無關(guān)緊要，并不需要處理。但臉上要是長了個膿瘡，那可不行，必須要好好治療。這個“膿瘡”就是指那些醫(yī)生看過后考慮為肺癌的結(jié)節(jié)，包括磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)。而從上面這位患者的CT影像來看，那個8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，確實需要考慮早期肺癌，而其他的小結(jié)節(jié)直徑都在5毫米以下，形態(tài)上看也是考慮良性。這樣的情況，最壞的打算就是胸腔鏡下做個小手術(shù)，把肺切掉一小塊，通常也不用做后續(xù)治療，定期復查就行。當然，我們在臨床工作中也確實會碰見一些特例，比如有些人的肺里面一長就是兩個甚至更多個結(jié)節(jié)，有的結(jié)節(jié)全是淡淡的磨玻璃影，有的則是有實有虛，而且從形態(tài)上看都是偏向于惡性可能。這類病例就需要引起高度的重視，需要我們?nèi)ヨb別到底是多原發(fā)肺癌還是肺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。多原發(fā)肺癌是一種相對不常見疾病，如有些患者肺內(nèi)多發(fā)大小不一的磨玻璃結(jié)節(jié)，就是比較典型的多原發(fā)腺癌考慮，目前看似越來越多。這可能是由于篩查策略和患者生存的改善，發(fā)生新發(fā)原發(fā)性肺癌的機會隨之增加。對著這些病例，我們要認真分析、評估，如果患者心肺功能可以耐受，手術(shù)切除是標準治療方案，但幾時切、怎么切、切多少，又是因人而異。如果心肺功能欠佳，就需要根據(jù)病情制定個體化方案，我們創(chuàng)建肺癌一體化診療中心的目的就在于此，希望整合多個肺癌相關(guān)?？频囊庖姡瑸榛颊咧贫ǔ鲆粋€最優(yōu)的治療方案。而對于有一個主要的大病灶，同時肺上面可見多個圓形或者類圓形的實性小結(jié)節(jié)的患者，結(jié)合影像和穿刺病理報告，可以考慮為肺癌合并多發(fā)肺轉(zhuǎn)移，這類病例才屬于晚期肺癌，治療上就以綜合治療為主，手術(shù)已經(jīng)不作為常規(guī)考慮。說了那么多，貌似主題有點散，主要是最近兩周內(nèi)連續(xù)接診兩位20多歲的磨玻璃結(jié)節(jié)病人，略有些感慨吧。總的來說，雖然現(xiàn)在的肺癌發(fā)病率越來越高，但有一個好的趨勢就是早期肺癌的占比在不斷升高，現(xiàn)在的手術(shù)也在從以往的肺葉切除轉(zhuǎn)向于亞肺葉切除，很大一部分患者手術(shù)后也不用提心吊膽，我們都可以寬慰一句：“沒事的，切了就好”。要做到這一點，我又要再一次強調(diào)，“早診早治”才是提高肺癌治療效果的唯一出路，希望更多的人能重視胸部CT篩查，力爭把肺癌的苗頭掐死在萌芽階段。

浙江省抗癌協(xié)會iLCC健康宣教隨著人民生活水平的提高，以及低劑量螺旋CT的廣泛應用，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計，大約10%的成年人，在做胸部CT體檢時會查出存在有肺小結(jié)節(jié)。肺部小結(jié)節(jié)究竟是良性還是惡性，該繼續(xù)觀察還是手術(shù)常常令患者寢食難安、舉棋不定。180%肺結(jié)節(jié)是良性無須處理當看到肺結(jié)節(jié)在體檢報告中出現(xiàn)時，盲目恐慌和倉促手術(shù)都不可取。80%以上的肺結(jié)節(jié)都是良性的，不需要處理，因此最重要的是盡快咨詢專業(yè)醫(yī)生以明確診斷。直徑3厘米以下的病灶被稱為結(jié)節(jié)，直徑在1厘米以下的被稱為小結(jié)節(jié)，直徑小于5毫米的叫微小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小只是確定結(jié)節(jié)性狀的一個方面，更重要的是結(jié)節(jié)的CT影像學特征。判斷良惡性時，經(jīng)常會提及一個詞：“磨玻璃結(jié)節(jié)”，即CT表現(xiàn)為密度輕度增高的云霧狀淡薄影或圓形結(jié)節(jié)，樣子像磨砂玻璃一樣結(jié)節(jié)影。除此之外，還有一類叫“實性結(jié)節(jié)”，在描述實性結(jié)節(jié)時，CT報告單會提供結(jié)節(jié)周邊的變化情況，當結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)毛刺征、分葉征、結(jié)節(jié)內(nèi)有血管進入、結(jié)節(jié)周圍胸膜有牽拉時，往往說明結(jié)節(jié)惡性的可能性比較大。如果出現(xiàn)上述類似改變，即便結(jié)節(jié)直徑在1cm以下，有時也要考慮手術(shù)。從影像上可以初步判斷結(jié)節(jié)病變的性質(zhì)，組織病理檢查才是確診的金標準。而如果結(jié)節(jié)周邊比較光整，或者出現(xiàn)完全鈣化，即便結(jié)節(jié)體積再大，也未必一定需要手術(shù)。2治療結(jié)節(jié)多種方法從容應對目前，肺部微創(chuàng)手術(shù)是一種非常成熟的手術(shù)方式，醫(yī)生通過胸腔鏡可進行非常精細的操作，且手術(shù)只需在患者身上打兩至三個小孔，術(shù)后恢復非?？?，患者也無需擔心傳統(tǒng)手術(shù)后常見的胸痛、長期咳嗽等后遺癥。當然，也不是所有查出微小結(jié)節(jié)的患者都需要動刀，有一部分患者還可以通過介入治療解決問題。介入治療就是在影像引導下精準定位病灶，規(guī)劃穿刺路徑，準確地將針頭穿刺至結(jié)節(jié)中心，然后通過針鞘放入治療裝置對病灶實施相應的冷或者熱消融治療。通俗地說，就是通過治療裝置的引導，準確定位結(jié)節(jié)的位置，在病灶處釋放能量，使附近的腫瘤細胞熱失活或凝固壞死，整個治療過程幾乎不損傷正常肺組織。這樣的手術(shù)方法，創(chuàng)傷更小，并且能夠最大限度地保全患者的肺功能，使患者術(shù)后恢復得更快、生活質(zhì)量更高。這有點像現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的精確打擊，在找到敵人總部后，一枚導彈直接摧毀目標，但沒有傷害到周圍的平民。這種新方法特別適合老年患者，以及有各種慢性基礎(chǔ)疾病的患者。此外，肺功能差、不能耐受外科手術(shù)切除的患者，同時合并有多個病灶的患者也適合微創(chuàng)介入治療。目前，早期肺癌的“微創(chuàng)介入性根治”作為一種全新的早期肺癌的根治方法，正受到醫(yī)學界越來越多的關(guān)注，且將會被越來越多的患者所接受。3發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)定期復查是關(guān)鍵在體檢時，發(fā)現(xiàn)自己肺部有了結(jié)節(jié)的情況并不少見，那么到底該如何應對呢？01咨詢醫(yī)生首先應該到正規(guī)醫(yī)院咨詢專業(yè)的醫(yī)生。并非所有的結(jié)節(jié)都預示著與肺癌相關(guān)，也可能僅僅只是良性病變，需要專業(yè)的醫(yī)生根據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度等特征進行判斷，不必過于緊張。02定期復查結(jié)節(jié)小于5毫米的患者，建議加強觀察，一年左右需要復查一次。而結(jié)節(jié)在5~8毫米間的患者，則半年需要復查一次胸部CT，如果病灶穩(wěn)定，之后每年復查一次即可。03良好心態(tài)其次，從自身來說，不要給自己太大的精神壓力，保證以良好的心態(tài)應對這一情況。雖然肺癌的發(fā)病原因目前并不完全明了，但精神壓力、吸煙等可能是首要致病因素。建議40歲以上，特別是長期吸煙、長期處于二手煙環(huán)境、工作和生活中易接觸污染物、有既往肺部慢性病史、有家族遺傳史等的高危人群，每年進行一次低劑量螺旋CT檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)肺部病變。