股骨頸骨折的治療策略隨著人類平均壽命增長、活動水平提高以及骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率增高，股骨頸骨折發(fā)病率也在不斷攀升。過去，我們選擇治療股骨頸骨折方案標準依據(jù)是骨折塊是否發(fā)生移位。當骨折塊相對不移位，則選擇內(nèi)固定治療；而當骨折塊移位明顯時，我們傾向于選擇半髖關節(jié)置換術（HA）。而全髖關節(jié)置換術則很少應用，這是由于它術后發(fā)生髖脫位幾率較高。但是，隨著近年來的研究結(jié)果顯示，全髖關節(jié)置換術術后患者髖關節(jié)功能恢復更好以及其低翻修率，使得全髖關節(jié)置換術越來越受術者和患者親睞。而且，假體股骨頭直徑的增大、高交聯(lián)聚乙烯的應用及雙動頭的設計都大大增加了全髖置換術后關節(jié)的穩(wěn)定性。手術的目的很簡單，就是盡可能使患者的髖關節(jié)功能恢復至術前水平，同時還要保證更少的并發(fā)癥發(fā)生率。雖然大部分髖部骨折患者年齡都大于 75 歲，但是他們的病史并不完全一樣的，有體質(zhì)虛弱的、有身體健壯的、也有患者老年癡呆癥的。因此，我們需要一個完整的治療策略來選擇最適合的治療方案。但是，在下決定前，我們應該明確：患者術前功能和活動水平？患者患有哪些疾??？患者是否會遵從醫(yī)囑，如術后部分負重活動？內(nèi)固定常用于青壯年無移位性股骨頸骨折（圖 1），可完整保留患者髖關節(jié)，創(chuàng)傷更少。但是內(nèi)固定術后骨折愈合時間較長，而且有可能發(fā)生關節(jié)炎或者骨質(zhì)疏松以及內(nèi)固定物松動（圖 2、3）。圖 1：股骨頸輕微移位性骨折圖 2：（左）股骨頸骨折行內(nèi)固定治療后發(fā)生骨關節(jié)炎，（右）內(nèi)固定治療后發(fā)生骨質(zhì)疏松癥圖 3：空心螺釘固定股骨頸骨折后發(fā)生內(nèi)固定物松動和骨折移位術后可以立即負重和髖關節(jié)功能恢復好是全髖置換術的優(yōu)點，但是術后可發(fā)生關節(jié)脫位和手術創(chuàng)傷大。作者認為，全髖關節(jié)置換術的適應癥包括受傷前已有骨關節(jié)炎和老年患者移位性骨折。但是發(fā)生移位性股骨頸骨折的年輕患者是否也需要全髖置換和老年患者應該行 THR 還是 HA？因此，作者通過回顧既往文獻，總結(jié)出了以下這個股骨頸骨折的治療策略（圖 4）。圖 4：股骨頸骨折的治療策略當術者考慮行關節(jié)置換術治療股骨頸移位性骨折時，文獻提示 THR 術后患者髖關節(jié)功能恢復好，而且術后再手術率低。然而，關節(jié)脫位發(fā)生率要高于 HA。因此，對于認知受損的患者，建議行單極或者雙極半髖關節(jié)置換術。

婺州名醫(yī)堂 髖關節(jié)疼痛的那些事（上） （嘉賓：曹揚 金華市中心醫(yī)院骨一科主任 主任醫(yī)師） 【開場白】諸葛：大家好，歡迎收看《婺州名醫(yī)堂—金華市中心醫(yī)院周末特別版》，本節(jié)目由金華市中心醫(yī)院合作支持，我是諸葛中。今天我們欄目邀請了金華市中心醫(yī)院骨一科主任曹揚，曹主任您好！ 曹揚：諸葛好！觀眾朋友大家好--- 【嘉賓介紹】曹揚 主任醫(yī)師 金華市中心醫(yī)院骨一科主任 金華市運動醫(yī)學主任委員 中華醫(yī)學會浙江省分會關節(jié)外科學組委員 擅長領域：骨科、關節(jié)外科、四肢創(chuàng)傷、小兒骨科相關疾病的診治。 （金華市中心醫(yī)院5秒宣傳片）“金華市中心醫(yī)院提醒您關注健康，本欄目由金華市中心醫(yī)院提供合作支持” 【本期提要】髖關節(jié)疼痛困擾著許多中老年人。什么原因會導致髖關節(jié)發(fā)生病變？哪些人需要做髖關節(jié)置換術？髖關節(jié)置換術后應注意些什么？本期《婺州名醫(yī)堂》重點關注髖關節(jié)疼痛的那些事。（金華市中心醫(yī)院提醒您繼續(xù)關注婺州名醫(yī)堂，關注生命健康） 【提問要點】 1、 本期關注髖關節(jié)健康的話題。曹主任，可能很多觀眾還不太清楚髖關節(jié)是在人體哪一個具體的位置，他有哪些重要的功能？您能跟大家講解一下嗎？（模型或者圖片講解） 2、 有一位王先生發(fā)來微信說他62歲，最近走路時髖部區(qū)域感到疼痛不方便，走路一瘸一拐，有被卡住的感覺，他想知道是不是自己的髖關節(jié)出問題了？（癥狀） 3、 還有一位家長最近發(fā)來微信咨詢說，它的孩子今年兩周歲，最近出現(xiàn)走路一瘸一拐的，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)是髖關節(jié)滑膜炎，這個小孩年紀這么小，他的髖關節(jié)怎么會出問題了？ 4、 什么原因會導致髖關節(jié)出現(xiàn)病變？ 5、 髖關節(jié)疾病發(fā)展下去會導致什么嚴重的后果？（對身體有哪些危害？）（舉例子） 【結(jié)束語】諸葛：針對髖關節(jié)的疾病有哪些治療手段？如何養(yǎng)護我們髖關節(jié)？下期節(jié)目請曹主任具體講解，感謝收看《婺州名醫(yī)堂》，下期再見。 【關鍵詞回顧】 髖關節(jié)疼痛的那些事（下） 【采訪提綱】 1、 本期繼續(xù)關注髖關節(jié)相關疾病的診治。曹主任，目前針對骨性關節(jié)炎、股骨頭壞死等髖關節(jié)疾病有哪些治療手段？（早中晚期） 2、 髖關節(jié)置換術聽起來有點可怕，要把這么重要的一塊骨頭換掉，曹主任，請您具體介紹下這是一種什么樣的手術？ 3、 哪些人必須要做這個手術了？ 4、 髖關節(jié)置換后能用多少年？ 5、 髖關節(jié)置換術后要注意些什么？ 【結(jié)束語】諸葛：感謝收看《婺州名醫(yī)堂》，下期節(jié)目再見。 【關鍵詞回顧】

摘要 目的：探討采用人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折的適應證、方法和療效。方法：采用人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折27例。骨折按Evans分型，ⅢA型11例、ⅢB型10例，Ⅳ型6例。結(jié)果：本組27例，隨訪26例。隨訪時間17個月～3年零3個月，平均23個月。優(yōu)13例，良9例，可4例。優(yōu)良率達84.6%。結(jié)論：采用人工股骨頭置換術治療老年嚴重骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定骨折和內(nèi)固定失敗者，手術操作簡單、降低并發(fā)癥的發(fā)生、提高未來的生活質(zhì)量，是一種可供選擇的有效方法。 關鍵詞: 股骨粗隆骨折； 人工股骨頭； 關節(jié)置換術；老年人股骨粗隆間骨折是老年人常見的損傷之一，我院2000年1月至2003年9月間采用人工股骨頭置換治療老年人股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折27例，獲得滿意療效。臨床資料1．一般資料本組27例,男10例,女17例。年齡67～88歲，平均74歲。按Evans[1]分型，ⅢA型11例，ⅢB型10例，Ⅳ型6例。既往有內(nèi)科疾病25例，其中有冠心病9例，高血壓7例，糖尿病6例，老年性癡呆1例，胃潰瘍 6例，慢性支氣管炎5例，腎功能不全1例,褥瘡1例。均有骨折疏松，經(jīng)雙能Ｘ線骨密度檢查分別下降32%～47%。2．治療方法入院后常規(guī)行患肢皮膚牽引，積極治療內(nèi)科合并癥及并發(fā)癥。在傷后5～17天內(nèi)手術者22例，3周以上手術4例，內(nèi)固定失敗11個月后再手術1例。手術：選用標準雙動骨水泥人工股骨頭，手術切口均取髖關節(jié)后外側(cè)進路，分離臀大肌與臀中肌間隙，切斷旋后小肌群在粗隆后止點，顯露骨折端及后關節(jié)囊，切開關節(jié)囊，在股骨頸距小粗隆上1～37.5px處 作標準平面截骨。牽拉開大、小粗隆游離骨碎塊、盡可能保留骨折塊血運。打通股骨近端骨髓腔，用標準的人工股骨頭置換技術擴髓。對股骨距（小粗隆上）環(huán)形完 整的應取出另作擴髓，盡量保持較完整的形狀。選用適合的假體試模插入股骨髓腔，復位較大的骨塊、用細鋼絲捆扎或復位鉗暫時固定，取出試模，沖洗干凈后注入 調(diào)制好的骨水泥，在把人工股骨頭插入股骨髓腔前，把環(huán)型股骨距先套入人工股骨頭的柄根部（或?qū)⒊仕閴K的股骨距復原），并用骨水泥定位。把人工股骨頭插入骨 髓腔至適當?shù)慕嵌?、深?在骨水泥堅固前補回骨碎片、壓緊。部分缺損可用骨水泥充填。檢查假體位置滿意后，復位關節(jié)。術后繼續(xù)治療并存疾病及全身支持。24～48小時拔去引流管。術后當天開始指導并幫助進行患肢股四頭肌等長收縮，促進血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。術后第3天～2周開始下床部分負重活動。3．結(jié) 果本組27例，隨訪26例。隨訪時間17個月～3年零3個月，平均23個月。術前住院時間3～12天，手術時間65～100min(平均75min)。術中失血280～1100ml _______________________________浙江省金華市中心醫(yī)院骨科 （金華 321000），平均失血650ml。有9例輸血200～800ml。術后3天～2周后下地行走，1例老年癡呆患者于術后35天再次跌倒至對側(cè)股骨粗隆間骨折，其余26例均恢復行走功能。按Harris[2]評分：優(yōu)13例，良9例，可4例，優(yōu)良率84.6%。術中及圍手術期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生?？傋≡簳r間12～35天（平均19天）。本組隨訪時間較短，尚無骨折及假體松動情況，26例骨折均在術后2.5～3個月內(nèi)愈合。4．討 論股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，在非手術治療下，死亡率相當高。在20世紀60年代，Horowitz報告粗隆間骨折采用牽引治療死亡率達34.6%。而內(nèi)固定治療后的內(nèi)科并發(fā)癥比非手術治療少而且輕。早期的Jewett釘， Ender釘，Richard 釘，固定角鋼板，動力髖螺釘（DHS），Gamma釘，其選擇應該視具體情況而定，如DHS對 穩(wěn)定性粗隆間骨折具有早期活動和負重的優(yōu)點，其療效明顯優(yōu)于固定角度的內(nèi)固定。但隨著臨床上的廣泛使用，其不足也日漸顯現(xiàn)，在嚴重粉碎骨折和骨質(zhì)疏松患 者，壓應力的作用可導致螺釘切割股骨頭，釘頭穿出股骨頭，釘板交界處折斷或鋼板處螺釘滑出等。造成內(nèi)固定失敗松動、移位、髖內(nèi)翻及肢體外旋，短縮畸形，而 導致骨不連。Gamma釘有明顯的力學優(yōu)勢，手術創(chuàng)傷較輕，又保留了骨折血運，手術成功率可達 98%[3]，適合于Ⅰ型、Ⅱ型骨折。我們采用人工股骨頭置換治療老年伴明顯骨質(zhì)疏松粗隆間不穩(wěn)定骨折，達到了可早期活動、縮短臥床時間，較早恢復肢體功能，優(yōu)良率達84.6%。減少了褥瘡、肺部感染、心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生。與其他內(nèi)固定手術相比，不增加手術創(chuàng)傷及失血量。雖然它不能替代常規(guī)的內(nèi)固定手術，但對于老年人嚴重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定粗隆間骨折可采用人工股骨頭置換手術適應證：(1)老年伴有明顯骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型粗隆間骨折。（2）無危及生命的伴隨疾病或經(jīng)調(diào)整準備后已具備承受麻醉和手術創(chuàng)傷者。（3）傷前行走功能良好追求生活質(zhì)量者。（４）內(nèi)固定失敗者。手術優(yōu)點：（1）不增加手術難度和技術標準，有人工關節(jié)操作技術的醫(yī)生即能完成。（2）即時穩(wěn)定，能早期負重和關節(jié)功能活動，可盡早恢復行走功能。（3）減少因長期臥床引起的諸多并發(fā)癥及全身性骨質(zhì)疏松癥。（4）避免因內(nèi)固定失敗造成的畸形及骨不連。（5）由于人工關節(jié)達到了即時的穩(wěn)定、保留了術前原有的血供、有利于骨折的愈合。手 術操作要點：應用標準的人工關節(jié)操作技術與創(chuàng)傷、復位內(nèi)固定技術相結(jié)合的方法。對粗隆部位的骨折塊要視具體情況作相應的處理。對頸基底部較完整的骨折患 者，在頸部作截骨后，盡可能保持完整，并徒手進行擴髓，以便接納人工股骨頭的柄。粗隆間的小骨片可暫且移去。大骨塊在不影響復位的前題下盡可能保持其血 供。在股骨擴髓完成注入骨水泥前，先用同型號試模插入，模擬復位過程，明確骨折塊的具體位置，假體的深度、角度。在試模的襯托下，把大的骨折塊復位，用鋼 絲捆扎或用復位鉗作臨時固定，盡量使骨折片靠攏以減少骨水泥嵌入骨折線間。在骨水泥調(diào)制后，股骨距環(huán)形或較完整的骨塊可預先粘在人工股骨頭柄的根部，可作 為假體置入時的深度及角度的參考，在骨水泥未堅固前回復所有骨碎片，適當加壓，使之與假體及周邊骨質(zhì)接觸，小缺損區(qū)可用骨水泥充填。術后處理與人工股骨頭 置換術相同。老年人伴嚴重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定性粗隆間骨折的治療，至今仍是骨科臨床的難題之一。雖然采用骨水泥型人工股骨頭置換治療該類骨折存在爭議。有待病例數(shù)量的積累和遠期隨訪結(jié)果,但只要正確掌握適應癥及操作方法，對于治療老年人不穩(wěn)定型粗隆間骨折（Ⅲ、Ⅳ型）、嚴重骨質(zhì)疏松及粗隆間骨折內(nèi)固定失敗、無疑是最佳選擇。參 考 文 獻：[1].Evans E M. The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg, 1949，31B：190[2].Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: Treatment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg,1969,51A:737[3].Bellaharha C,Herscovici D Jr.Ricci WM. Percutaneous treatmenrt of peritrochanterie fractures using the Gamma nail[J].Clin Orthop,2000,(375):30