如果腫瘤患者化療后手、足部位出現色素沉著、紅斑、腫脹，嚴重者出現脫屑、水皰、潰瘍和劇烈疼痛，影響日常生活。則要考慮手足綜合征。那手足綜合征是如何產生的？又該如何預防及處理呢？手足綜合征（HFS）由哈佛醫(yī)學院新英格蘭戴肯尼斯醫(yī)院的Jacob Lokich和CeryMoore于1984年首次描述，典型的臨床表現呈進展性，臨床主要表現為指(趾)熱、痛、紅斑性腫脹，嚴重者發(fā)展至脫屑、潰瘍和劇烈疼痛，影響日常生活。反應多具有自限性，但再次給藥后會再次出現。HFS的病理主要表現是基底角質細胞空泡變性、皮膚血管周圍淋巴細胞浸潤、角質細胞凋亡和皮膚水zhong.目前有觀點認為，基于HFS的病理表現，考慮是一種炎性反應，可能和環(huán)加氧酶(CoX2)過表達有關，CoX2特異性抑制劑可能預防HFS或減輕HFS的程度。也有觀點認為，可能是DPD(二氫嘧啶脫氫酶，是5一Fu分解代謝中的降解酶)缺乏或活性降低所致；也可能系5一FU經DPD分解代謝，產生的代謝產物引起神經血管皮膚反應。實際上多種藥物均可能誘發(fā)類似的皮損反應。最常見的是卡培他濱和阿霉素脂質體?？ㄅ嗨麨I相關性HFS的發(fā)生率可以達50%～74%，而3～4級的發(fā)生率約10%～24%。使用阿霉素脂質體患者出現HFS比例可以達50%，3級的患者占20%；如果是阿霉素脂質體和5-FU聯合，HFS發(fā)生率可高達90%，3級反應的比例達20%。其他可以引起HFS的藥物還有紫杉醇類（特別是多西紫杉醇）、索拉菲尼、索尼替尼等。HFS的發(fā)生具有藥物特異性，和劑量依賴特點。通常在化療藥物使用后2天到3周后出現，最晚的也可以在用藥10個月后才出現。病程多為自限性，在停藥后1～5周可逐漸緩解。手足綜合征的分級美國國家癌癥研究所（NCI）將HFS分為３級。１級：皮膚改變或皮炎（如指紋消失、色素沉著、紅斑、皮膚麻木、感覺遲鈍／感覺異常等），不伴有疼痛；２級：皮膚改變或皮炎同上，伴有疼痛，但不伴有功能障礙；３級：皮膚改變或皮炎（如皮膚濕性脫屑、潰瘍、水皰），疼痛劇烈，同時還伴有功能障礙。世界衛(wèi)生組織（WHO）將HFS分為４級。１級：手和腳感覺遲鈍、感覺異常或刺痛感；２級：持物和走路時不舒適、無痛腫脹或紅斑；３級：疼痛的紅斑，手掌和腳底水腫，甲周紅斑和腫脹；４級：脫皮、潰爛、起皰及劇烈疼痛。手足綜合征的預防處理防治措施研究由于對HFS的發(fā)生機制不清楚，國內外醫(yī)生均無標準的預防治療手段。但我們認為預防和早期處理尤為重要。1局部防護預防主要為保暖，防止感冒。同時要注重HFS的護理，按出現癥狀的輕重差異，指導患者進行肢體保暖；溫水洗手，防冷水刺激；避免使用粗硬的織物，避免進行較重的體力勞動和劇烈運動，以防手足部皮膚損傷，和皮溫過高出汗，以及運功后四肢血液增多，化療藥物在局部聚集，誘發(fā)和加重手足綜合征；避免陽光直射、強冷風吹，睡覺時宜用枕頭墊高上、下肢，促進肢體靜脈回流；囑患者不要搔抓局部皮膚及撕去脫屑，避免涂擦刺激性藥油及酒精、碘酒；若出現水泡，水泡處禁貼膠布，局部保持清潔，待水泡自行吸收或以無菌針頭挑破后用無菌紗塊外包扎。2物理預防由于HFS病理表現為非特異炎性改變、血管舒張，因此國外有學者建議，采用冷水浸泡，或戴冰手套和冰襪，促使局部血管收縮，以緩解癥狀。而國內有學者認為采用溫水浸泡、溫水洗浴，有助于緩解癥狀。對HFS患者究竟該采用冷水浸泡還是溫水浸泡，還有待進一步證實。當然，如果是近期使用過或正在聯合使用奧沙利鉑者，由于奧沙利鉑具有神經毒性，遇冷會加重，則禁忌采用冷水浸泡。3局部用藥手和腳，特別是皮膚折痕部位涂抹護膚露和潤膚劑，或凡士林羊毛脂軟膏，或尿素乳膏，或濕潤燒傷膏，保持皮膚濕潤，或使用維生素A、維生素D、氫化可的松軟膏外涂，有助于減輕癥狀。晚上可穿上棉手套和襪子以提高油脂的吸收。也可敷貼具有血管收縮作用的尼古丁貼片，降低局部的血循環(huán)，減少化療藥物在局部的積聚。涂抹指甲花于手腳部位也有助于緩解HFS發(fā)生，同時指甲花具有消炎、解熱和鎮(zhèn)痛的作用，也可以減輕癥狀。儲大同等觀察了希羅達治療的76例轉移性乳腺癌，有25％的患者發(fā)生HFS，均為工／Ⅱ度，多數患者治療期間均能耐受，根據臨床實際情況僅對7例患者予維生素B6、尿素霜及護手霜治療，均逐漸好轉。其他方法如局部使用西地那非軟膏，二甲亞砜、激素制劑、抗氧化制劑的研究都有報道。需要指出的是，局部用藥對HFS的防治多是來源于臨床的經驗用藥，并沒有隨機研究的證據支持。4塞來昔布塞來昔布是一種COX-2抑制劑。文獻報道，塞來昔布（200mg BID）可以預防卡培他濱引起的HFS發(fā)生率，以及可以降低嚴重HFS反應的發(fā)生。在最近的Meta分析中，Macedo等指出，塞來昔布是目前證實的在化療藥物相關HFS防治中唯一有臨床獲益的藥物，但是仍有待大樣本隨機雙盲臨床研究論證。當然，這些結果是否會改變目前的臨床治療策略，塞來昔布潛在的心血管風險也是需要考慮的問題。5維生素E維生素E是脂溶性抗氧化劑，可以預防脂類的過氧化，和具有穩(wěn)定細胞膜的作用。有關局部和全身使用維生素E（300 mg/d）防治HFS的研究都有報道。在Yamamoto的研究中，42例應用卡培他濱出現2級HFS反應的患者，口服維生素E治療后，38例沒有出現皮膚反應，并且都無間斷的完成了化療。手足綜合征的全身用藥1皮質類固醇激素有研究報道，口服皮質類固醇激素（地塞米松8 mg BID d1-4, 4 mg BID d5, 4mg QD d6）可以降低阿霉素脂質體誘發(fā)的HFS發(fā)生。但是常規(guī)預防性使用激素仍需要考慮患風險-受益比率。如果是開放性創(chuàng)面，還要時刻警惕繼發(fā)金葡菌感染的風險。2維生素B6維生素B6在一些報道中提示可以有效治療或預防化療藥物引起的手足綜合征。但是文獻匯總系統評價發(fā)現，并沒有足夠的證據表明使用維生素B6可以預防化療藥物導致的HFS；但是高劑量維生素B6（400 mg/d）或許是有作用的，可以治療或預防嚴重HFS的發(fā)生。李俊英等對出現HFS的患者給予大量維生素B和C口服；保持雙手雙足的清潔衛(wèi)生，每日早晚用熱水浸泡30 min后用艾利克液涂擦，以預防手足皮膚感染,有較好效果。3鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥物的使用和支持治療，可以明顯改善HFS患者的生活質量，促進康復。手足綜合征發(fā)生后的劑量調整Heo等的研究表明，大部分HFS發(fā)生在前3個化療周期（86%），中位發(fā)生時間為第二個周期。大約2/3的患者HFS癥狀是在前２個周期出現的，大多數開始于卡培他濱化療的第２周期及以后的時間，而且病人的癥狀大多隨化療周期的增多而加重，說明卡培他濱的副反應是具有劑量累積效應的。因此，及時的劑量調整甚至停藥對HFS的預防及治療具有重要意義。中醫(yī)藥的應用中醫(yī)治療疾病強調整體觀念和辨證論治。中醫(yī)學認為，化療藥物為大毒之品，傷人陽氣。希羅達等化療過程中出現的不良反應，除HFS外，常伴隨食欲下降、大便溏瀉、疲乏無力、惡心嘔吐、舌質淡紫或舌體胖大邊有齒痕、舌苔白膩、脈象沉細或弦細等，結合HFs的主要臨床表現，辨證當屬氣虛血瘀夾濕，病位在脾。本證乃脾胃不和為本，兼現血瘀之象。基于以上研究，中藥在預防和治療手足綜合征方面發(fā)揮了獨特的作用，并取得了明顯的效果。郭中寧等用中藥護胃愈膚湯治療希羅達相關性HFS 33例，取得了較好療效?；颊咴诨煹耐瑫r口服護胃愈膚湯(太子參15 g茯苓10 g炒白術10g甘草6 g姜半夏10 g廣陳皮10 g川芎10 g赤芍10 g當歸10 g紅花10 g桃仁10 g丹參15 g等)?，F代研究亦表明：護胃愈膚湯中應用的四君子湯可以有效地提高腫瘤患者免疫功能。希羅達引發(fā)的HFS被認為是手足部位微血管的損傷。川芎具有抗血栓作用，與赤芍同用可抑制血小板凝集。常忠蓮等用加味補陽還五湯防治希羅達所致HFs 45例，HFS的發(fā)生率為13％，明顯低于國內外相關報道，國外相關報道其總發(fā)生率為44％～56％，國內報道為43％。患者在化療開始配合服用加味補陽還五湯(生黃芪15 g黨參20 g赤芍10 g川芎10 g當歸10 g白術10 g茯苓15 g白扁豆10 g地龍10 g)。HFS的表現雖然以氣虛血瘀為主，但臨床因患者的體質及所患病種、治療方案等的不同，其證候往往錯綜復雜，可隨證加減。偏寒者，可加桂枝、巴戟天以溫經通絡；偏熱者，加黃柏、牡丹皮等。王玲等用中藥內服外洗治療希羅達所致中重度HFS 8例，取得了較好的治療效果。全組患者均只采用中藥內服外洗。合并嚴重感染時，加用抗生素；出現重度手足綜合征時，暫?；煛确兴幰詻鲅铒L為主，主要藥物：赤芍10 g牡丹皮10 g防風10 g蟬蛻6 g白鮮皮12 g蒼術9 g茵陳12 g千里光12 g等。隨證加減，每天1劑，水煎服。服藥期間忌食辛辣之品。外洗中藥主要有：赤芍30 g牡丹皮30 g防風30 g延胡索45 g蟬蛻15 g白鮮皮45 g蒼耳子45 g地膚子45 g紅花15 g等，每天1劑，水煎外洗，每天4～5次，每次泡洗1 h左右。均以7天為1個療程。以自擬療效標準判定，結果顯效4例，有效4例。展望HFS雖不會危及生命，但它導致的疼痛和虛弱狀況等影響了患者的日常生活和行動，并且經常會影響化療的如期、按量進行——達不到預期治療目的。因此，控制HFS的發(fā)生以及發(fā)生后采取的有效治療，對提高患者的生活質量及化療的效果有十分重要的意義。目前臨床上對于HFS的防治取得了一定的療效，但尚無公認的標準防治措施。應用中藥防治希羅達等所致HFS的發(fā)生具有獨特功效，中醫(yī)采用整體觀念和辨證論治治療取得了較好效果。內服中藥重在調理，外用中藥能直達病所，作用更直接，但目前對外用中藥治療HFS的研究還不多，值得繼續(xù)進行研究。中醫(yī)、西醫(yī)各發(fā)揮所長，二者結合治療HFS也值得我們進一步研究。此外，HFS注意與手足癬嚴格區(qū)分，切勿將手足綜合征按手足癬治療，以免延誤病情。

寧波市中醫(yī)院腫瘤科潘勝美回復： 1、出血時當然要考慮止血治療。 2、血友病A應當補充凝血8因子藥物，普通止血無效 3、繼發(fā)性血友病A需查找是否有8因子抗體，沒抗體治療同血友病A； 4、產生8因子抗體的繼發(fā)性血友病A簡單補充凝血8因子藥物效果不佳，可以使用8因子旁路途徑藥物，凝血酶原復合物，或者免疫耐受治療； 5、嚴重出血應大量補充凝血8因子藥物，同時可以聯合使用丙種球蛋白（費用高） 6、平時小心，避免損失，穩(wěn)定時可以免疫治療，抑制8因子抗體的產生。7、中醫(yī)藥治療。

1.臨床常見的腫瘤過度治療1.1手術過度作為絕大多數惡性腫瘤的首選治療方法的手術強調徹底和根治。所謂根治性手術即不但要把腫瘤完全切除，同時還應包括腫瘤周邊適當的正常組織?？紤]到惡性腫瘤常常無明確的界限，以及易出現鄰近淋巴結的轉移，許多醫(yī)生認為腫瘤的手術范圍應越大越好，有時甚至不惜切除一些重要器官，結果導致創(chuàng)傷加重，并發(fā)癥增多，甚至危及生命。如對于年輕的宮頸原位癌患者，許多單位盲目擴大手術范圍，行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術，不但易引起血管、神經和輸尿管的損傷以及下肢浮腫等嚴重并發(fā)癥，而且會嚴重影響患者的生活質量(quality of life,QOL)。然而臨床研究表明：宮頸原位癌不存在淋巴結轉移問題，根本沒有必要施行根治術，只要行LEEP宮頸錐形切除術即可。Hundahl等報道在5 583例甲狀腺癌病例中，分化好的甲狀腺乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌Ⅰ、Ⅱ期病例占70%以上，但有50%-60%的患者做了甲狀腺全切除術。其中不到30%的病例有多中心病變就切除全部患者的甲狀腺，造成嚴重的后遺癥。1.2放療過度放療對許多惡性腫瘤有良好的治療作用，如宮頸癌、鼻咽癌等。放射治療在殺滅腫瘤的同時，對腫瘤周圍正常組織也有損傷，特別是不為人們所重視的遠期慢性損傷，對人體危害更大。有的醫(yī)療單位放療設備只有單一的一種，也缺發(fā)對放射治療質量控制和質量保證進行有效監(jiān)測的設備和手段，加上臨床醫(yī)師為求治愈不考慮患者以往的放療情況和放療反應，給予較大的放療劑量，往往造成腫瘤得到了控制，但患者出現嚴重的放射性損傷，如放射性肺炎、肺纖維化導致患者呼吸功能嚴重下降；宮頸癌患者盆腔放療后引起陰道狹窄、放射性腸炎，甚至出現膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺，會給患者生活質量帶來巨大的損害，這些并發(fā)癥對患者身心造成的痛苦，遠遠超過了腫瘤本身。1.3化療過度化療是惡性腫瘤治療最常見的手段之一，化學藥物通過影響細胞DNA的合成與復制，達到殺死和抑制腫瘤細胞生長繁殖的目的。然而，到目前為止，絕大多數抗癌藥物缺乏選擇性，在殺傷癌細胞的同時，對正常細胞也造成損傷和破壞，會引起一系列毒副反應。2003年美國臨床腫瘤學會(ASCO)公布的《不可切除的非小細胞肺癌治療指引》明確指出：進行放化療的Ⅲ期非小細胞肺癌患者，化療的周期數在2個-4個之間；對Ⅳ期病人，化療應停止在4個周期，即使化療有效，也不應超過6個周期。美國哈佛大學醫(yī)學院腫瘤專家厄爾在2006年度ASCO年會上指出：越來越多的晚期癌癥患者臨終前還在接受化療或其他對身體損害極大的治療。厄爾和同事對1991年-2000年死亡的215488名癌癥患者的最后治療狀況進行了調查，他們發(fā)現，在1993年有近10%的晚期癌癥患者在臨終前兩周還在接受化療，到了1999年，這個數字增加到了近12%。該調查還顯示，臨終前1個月在ICU(重癥監(jiān)護室)接受化學藥物治療的比例從7.8%增加到了11%。2. 杜絕過度治療，重視姑息治療2.1杜絕過度治療醫(yī)學的目的(the goals of medicine,簡稱GOM)研究早在80年代被提出，在WHO支持下的十四國國際研究小組警告：“目前醫(yī)學的發(fā)展是在全世界創(chuàng)造供不起的、不公正的醫(yī)學”；“現在許多國家已經走到了可供性的邊緣”。臨床上對于無治愈希望的腫瘤患者的治療原則應是：對每一種治療措施給患者帶來的利弊做出權衡，要遵守“作好事并減少損害”的倫理原則；醫(yī)生要協助患者“理財”，要讓患者“看緊錢包”，選擇“效價比最高”的檢查和治療。其意義在于尊重生命，體現人文關懷，讓醫(yī)保制度發(fā)揮最大公益性，合理分配和利用醫(yī)療資源，體現社會公平的原則。當前，對腫瘤的過度治療已成公害。這一現象的出現原因很復雜。其中，信息知曉的不對稱是一個主要原因，臨床工作中或多或少存在著對患者有意無意隱瞞真實情況的傾向。其動機有時是善意的，有時未必是善意的。要全面看待統計學結果，克服“統計學崇拜”。2.2重視姑息支持治療20世紀對惡性腫瘤“嚴防死守”的“陣地戰(zhàn)”代價巨大，越打越艱苦，醫(yī)生和患者都是且戰(zhàn)且退，屢屢受挫，漸露頹勢。這使我們認識到：現行的根治性治療手段對延長腫瘤患者生命并無肯定的療效，治療目標應以減輕痛苦，提高生活質量為主，而不只是延長生命，在“活得長”和“活得好”之間必須做出選擇時，寧可選擇后者。現在，是讓姑息支持治療走向前臺，成為主角的時候了。姑息治療不僅實施于腫瘤的晚期,還應盡早地用于疾病的早期，與手術、放療、化療等手段相結合，讓患者有一個良好的心理狀態(tài)、營養(yǎng)知識、診療常識，同時緩解疼痛及其他造成痛苦的癥狀。對晚期患者應全身心照顧，使其在病情緩解時盡可能地主動生活，既減輕家庭及社會的負擔，也使患者獲得道義與精神、心理的滿足;在病情進展進入終末期時，應給家屬提供一個照護系統，為妥善地照顧患者提供技術支持；在患者去世后，協助親友正確處理后事，讓親友平穩(wěn)度過居喪期?？偟哪康氖牵隙ㄉ?，并把死亡看成一個正常的過程，提高患者的生存質量，盡可能對疾病過程起到正面的積極影響。2.3發(fā)揮中醫(yī)藥治療特色中醫(yī)藥學是一個偉大的寶庫。中醫(yī)藥在腫瘤治療方面也有其獨到之處。某些中藥雖然對縮小腫瘤腫塊的作用并不十分理想，但與現代治療方法結合應用卻能取得良好的療效。中醫(yī)藥在腫瘤治療的全過程中均可發(fā)揮積極的作用，如中藥中許多具有扶正、提高免疫力功效的藥食兩用植物，高危人群長期服用有助于預防腫瘤的發(fā)生及術后復發(fā)；在放、化療時，服用中藥可減輕毒副反應，提高臨床療效；對不能耐受放、化療的患者，服用中藥在起到一定抑癌作用的同時，對一些并發(fā)癥如黃疸、腹水、疼痛等也有一定的療效，尤其在改善患者生存質量、延長生存期方面更具有獨到之處。但人們習慣認為，中醫(yī)藥在腫瘤治療中的作用只是在西醫(yī)沒有辦法時調理調理而已，僅僅是一種輔助措施。正是由于這種認識上的不足，導致對其投入不夠、研究不深，不能全面、有效地發(fā)揮中醫(yī)藥在腫瘤防治領域的特色和優(yōu)勢。2.4讓晚期腫瘤患者“優(yōu)逝”應對患者和家屬進行合適的“死亡教育”。我們曾長期片面強調“癌癥不等于死亡”，使“如何面對死亡”的宣傳教育缺位。癌癥不等于死亡么?既然我們每個人都在“向死而生”，為什么偏偏讓癌癥患者回避死亡這個話題呢?這個帶有文學色彩的口號的提出，用心是善意的，有時也能發(fā)揮積極作用，但效果未必總是很好。我們在用“癌癥不等于死亡”的理念鼓勵患者的同時，還應避免患者由此產生一種不切實際的期望，由于對死亡的來臨缺乏準備，在死亡結局即將出現的時候變成恐懼和抱怨，甚至把醫(yī)護人員“善意的謊言”誤判為“惡意的欺騙”，帶著一種怨恨和失望離開這個世界。我們應當讓患者知道，不論醫(yī)學有多發(fā)達，還是有很多疾病和痛苦沒有適當的辦法治療；但是不管有多么困難，不管有什么事情發(fā)生，醫(yī)生、護士都會陪伴在他身邊，向他伸出援手，為他減輕痛苦，成為他最信任的、陪伴他走完最后人生旅途的人。死亡是一種偉大的平等，一切平等都是相對的、打了折扣的，只有死亡不是。我們追求的是“優(yōu)生優(yōu)逝”，讓患者活得愉快舒適，死得無痛苦、有尊嚴?！坝缮蛩馈敝皇巧鼉煞N不同形態(tài)的一個優(yōu)雅的轉身，我們應盡力協助患者讓這個轉身更從容一些。