遺尿(NE)俗稱尿床，大約有16%的5歲兒童、10%的7歲兒童和5% 的11～12歲兒童患有夜遺尿。國際小兒尿控協(xié)會(ICCS)將其定義為5歲或以上兒童睡眠狀態(tài)時發(fā)生的不自主漏尿。根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新國際疾病分類的定義及標準，診斷遺尿需滿足以下條件：①患兒年齡≥5歲；②每周至少2次夜間不自主排尿；③癥狀持續(xù)時間≥3個月。雖然遺尿治療方法很多，但仍有部分患兒治療效果不佳或停藥后復發(fā)，明確診斷及根據(jù)患兒情況采取個體化治療是保證治療效果和防止復發(fā)的關鍵。 一．遺尿的評估遺尿影響兒童的健康發(fā)育及生活質量，對遺尿患兒應高度重視。如臨床疑似遺尿應根據(jù)病情進行病史采集、體格檢查、排尿日記、實驗室檢查、X線檢查等，以明確是否符合遺尿診斷并鑒別遺尿類型。 1．病史采集病史采集應詢問日常排尿習慣、遺尿頻率、是否一直遺尿及伴有多尿；有無尿急、間斷排尿、尿線無力、腹壓排尿等下尿路癥狀；有無任何尿路感染癥狀；有無白天尿失禁病史；了解排便習慣：伴隨慢性便秘如不首先予以治療，則治療遺尿難度增大；詢問日常飲食飲水習慣，尤其晚上；有無治療史及治療經(jīng)過；兒童一些常見心理行為障礙如多動癥、抑郁癥也要被問及；如可疑為繼發(fā)性遺尿，應詢問患兒父母是否有重大家庭事件發(fā)生；了解父母和患兒對遺尿的重視程度、家庭條件和治療意愿等；是否患有嚴重打鼾或夜間呼吸睡眠暫停等。根據(jù)病史可鑒別單癥狀性遺尿（MNE)和非單癥狀性遺尿(NMNE)；了解癥狀嚴重程度和判斷預后，如頻繁性遺尿(≥3次／周)是預后較差的一個指標；了解患兒及家屬治療依從性，方便制定個體化的治療方案。病史采集是有效評估和治療遺尿的基礎。 2．體格檢查MNE患兒體格檢查通常正常，如病史發(fā)現(xiàn)伴有其他排尿障礙，如尿無力、嚴重尿失禁等，則需要全面體格檢查，其中腰背部及生殖器檢查很有必要。注意是否存在神經(jīng)病變體征，如脊柱畸形、異常步態(tài)、異常腱反射、不對稱性足萎縮和高足弓等；是否存在脊髓發(fā)育不良體征，如背部包塊、色素沉著、小凹、多毛和臀裂傾斜等；是否存在包皮過長、包莖、包皮龜頭炎；如病史有可疑慢性便秘，則直腸觸診很有必要。 3．排尿日記ICCS在2014年指南中推薦連續(xù)記錄7夜遺尿發(fā)生次數(shù)和遺尿量以評估遺尿嚴重程度，如伴有白天癥狀，則同時記錄48h頻率尿量表(FVC)。排尿日記可反映遺尿發(fā)病原因的參數(shù)包括功能性膀胱容量(FBC)和夜間尿量。遺尿患兒完成排尿日記很有必要，原因有：①提供患兒排尿相關的客觀數(shù)據(jù)支撐病史；②發(fā)現(xiàn)NMNE患兒陽性癥狀；③提供治療預后信息；④可根據(jù)結果決定是否需要進一步檢查；⑤發(fā)現(xiàn)是否伴有煩渴癥；⑥根據(jù)排尿日記完成情況了解患兒和家屬治療依從性。 4．實驗室檢查有文獻報道稱尿常規(guī)、尿培養(yǎng)可能是MNE的唯一必要的輔助檢查，以檢查有無糖尿、蛋白尿或尿路感染口。如可疑為繼發(fā)性遺尿，則可根據(jù)情況檢測血糖、血紅蛋白、促甲狀腺激素水平以分別排除糖尿病、鐮狀細胞病和甲亢等疾病。 5.B超檢查可檢查遺尿患兒泌尿系統(tǒng)情況，排除器質性疾?。贿€可安全無創(chuàng)地檢測患兒的FBC、膀胱壁厚度、殘余尿量，協(xié)助了解其膀胱功能，指導制定用藥方案。研究表明膀胱容量增大(>150％預期膀胱容量)、不完全排空(殘余尿量>10％預期膀胱容量)和膀胱壁增厚等超聲發(fā)現(xiàn)與NMNE相關。MNE患兒B超檢查一般正常，故B超檢查多適用于NMNE和難治性患兒。 6.X線檢查腰骶椎平片能夠排除脊柱方面疾患，確診隱性脊柱裂并明確隱性脊柱裂部位和范圍。隱性脊柱裂可顯著影響遺尿治療預后，伴有隱性脊柱裂者治療效果較差。為篩查遺尿患兒有無隱性脊柱裂及了解預后情況，推薦X線檢查作為遺尿常規(guī)檢查項目。 7.尿動力學檢查存在可疑NMNE、繼發(fā)性遺尿或治療1年以上無效時推薦進行尿動力學檢查(自由尿流率聯(lián)合殘余尿量檢查，必要時進行膀胱測壓)，以明確是否存在下尿路功能障礙(LUTD)。其中自由尿流率聯(lián)合殘余尿量超聲測定是篩選患兒是否存在LUTD的最常用方法，同時判斷是否需要侵入性尿流動力學檢查。侵人性尿動力學檢查主要包括膀胱壓力一容積、壓力一流率、尿道壓力和影像尿動力學檢查，其中影像尿動力學檢查可準確形象顯示遺尿患兒逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、膀胱輸尿管反流以及膀胱尿道形態(tài)等。此外，如患兒伴有嚴重的行為或心理障礙，應進行相關的心理評估。關于遺尿患兒評估目前尚存在爭議。 二．遺尿的治療：1藥物治療：目前遺尿的病因和發(fā)病機制尚不完全清楚，不同患兒的發(fā)病機制也不盡相同，這就決定了治療的難度及復雜性。MNE治療一般分為兩種情況：簡單病例和難治病例。對于簡單病例，除了常規(guī)治療外，目前有兩種已被證實的首選治療：遺尿報警器和去氨加壓素，二者治療效果無差異。對于治療意愿強烈、遺尿量較小者，遺尿報警器治療效果最佳；對于夜間多尿并膀胱容量正常，首選去氨加壓素。對于難治病例，即對兩種首選治療均無效的患兒，首先需要確認是否正確應用首選治療，其完成排尿日記是非常有必要的。另外，許多患兒治療失敗因伴隨心理障礙所致，需要心理治療。關于藥物治療，可聯(lián)合應用抗膽堿類藥物(需排除便秘和用藥禁忌證)和去氨加壓素。如治療仍不成功，患兒無用藥禁忌癥，可應用丙咪嗪治療；如伴有夜間多尿，可聯(lián)合應用去氨加壓素。NMNE建議遵循下列治療步驟：①首先治療慢性便秘問題(或大便失禁)，因為對大便問題的有效治療可使白天尿失禁癥狀自行緩解；②首先治療潛在的LUTD，因為對膀胱過度活動或其他LUTD的有效治療可能治愈遺尿；③如伴有心理行為障礙，往往需要額外治療或心理治療，如使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥物和行為療法治療多動癥；④如潛在LUTD得到有效治療后遺尿癥狀仍一直持續(xù)，可采用MNE標準治療(遺尿報警器聯(lián)合去氨加壓素)。治療遺尿時應根據(jù)患兒癥狀和遺尿類型制定最佳的治療方案，可供選擇的治療方法包括心理治療、行為治療、藥物治療、中醫(yī)治療、手術治療等。 2 心理治療：由于很多遺尿患兒具有羞愧自卑的心理傾向，家長應設法減輕患兒心理壓力，避免批評和羞辱患兒，有研究報道懲罰患兒會對治療產(chǎn)生負效果。診斷遺尿后，應首先告知患兒及家屬遺尿的可能病因，并進行思想教育和心理安慰，使其樹立遺尿是可以治愈的信心。如發(fā)現(xiàn)患兒伴有心理行為障礙如多動癥，應同時給予積極治療。心理治療可提高治療依從性，最好配合其他治療同時應用。 3行為治療：排尿訓練主要通過延長白天排尿間隔，同時記錄排尿時間和排尿量，目的是使患兒逐漸增加排尿量和延長排尿間隔時間。有文獻報道過度訓練(使用遺尿報警器治療同時，睡前飲用更多液體)可提高療效，可能會降低復發(fā)率。遺尿報警器作為遺尿的首選治療之一，是治療喚醒困難患兒的最佳方法，但對患兒和家屬的治療依從性要求較高心?。其治療機制可能與強化膀胱充盈的刺激引起覺醒，加速患兒正常排尿反射形成有關。使用警鈴治療10～20周之后成功率可達66％，治愈率達43％，與獎賞機制聯(lián)合應用可提高治療效果。ICCS推薦遺尿報警器最長使用時間為16周或直至連續(xù)14天不尿床。遺尿報警器治療遺尿預后良好的因素包括家庭和諧、不伴有心理行為障礙、膀胱容量較小等，尤適于年齡較大、治療意愿強烈和行為治療失敗的患兒。有文獻報道冬季與遺尿報警器治療失敗相關，在夏季治療效果更為理想。循證醫(yī)學證據(jù)發(fā)現(xiàn)：①遺尿報警器治療組對比未治療組：大約2／3報警器組患兒不再遺尿，報警器治療中止后大約50％治療失敗或復發(fā)，而對照組患兒幾乎均仍遺尿；②報警器治療組對比安慰劑對照組：前者在治療期間和治療后更能減少遺尿發(fā)生；③報警器治療組對比去氨加壓素治療組：治療期間二者療效無差異，但去氨加壓素起效更快，報警器治療復發(fā)率更低；④報警器治療組對比三環(huán)類抗抑郁藥治療組：治療過程中二者療效并無明顯差異，但報警器治療復發(fā)率更低。此外，不同類型報警器治療效果并無明顯差異，包括鬧鈴 ；飲食治療鼓勵患兒食用潤腸通便的食物，如蔬菜、香蕉等，避免食用易使大便干結的食物，無需限制飲食量；晚餐后如果無體育鍛煉或社會活動應減少液體攝入；避免飲用含咖啡因的飲料，尤其是晚上。如遺尿患兒伴有慢性便秘病史，治療便秘也可能減少遺尿發(fā)生；其他治療干床訓練(dry bed training)將遺尿報警器治療、獎勵強化、膀胱訓練、心理治療作為一個治療整體，其療效略優(yōu)于單獨使用報警器治療，并可降低復發(fā)率；生物反饋對治療排尿功能障礙有效且療效持續(xù)時間較長，研究發(fā)現(xiàn)生物反饋對NMNE治療成功率達64％；如拒絕接受治療，可晚上使用尿布以改善患兒睡眠質量。 三．藥物治療目前臨床上用于治療遺尿的藥物有以下幾種：①去氨加壓素；②抗膽堿能藥物；③肉毒素A；④丙咪嗪等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥物；⑤其他藥物。 1. 去氨加壓素(desmopressin) 去氨加壓素被用于治療遺尿已有40年歷史，目前與遺尿報警器共同作為遺尿的首選治療方法，并被國際尿失禁咨詢委員會推薦。其作用機制為減少夜尿產(chǎn)生量，使其低于FBC，對夜間多尿、膀胱容量正常、尿床次數(shù)不多的患兒最為有效。有研究發(fā)現(xiàn)對于夜問多尿患兒，睡前口服去氨加壓素治療有效率達70％，但停藥后復發(fā)率較高，為62％～82％。去氨加壓素包括3種劑型：口服片劑，肛塞，噴鼻劑和舌下含劑，藥效可持續(xù)8～12h，其不良反應很少且多輕微。舌下含劑和口服片劑相比，可提高治療有效率和患兒依從性。目前已不推薦使用噴鼻劑，因其服藥過量風險較大，更易發(fā)生低鈉血癥和水中毒。去氨加壓素療效和劑量呈正相關的循證醫(yī)學證據(jù)尚不充分，為減少不良反應發(fā)生，應使用去氨加壓素最低有效劑量。如按照初始劑量治療l～2周后患兒仍遺尿，可考慮增加劑量。治療4周后評價藥物治療效果，如存在改善跡象，繼續(xù)治療3個月；如無改善跡象，考慮停止用藥。治療改善跡象包括：①遺尿量減少；②每夜遺尿次數(shù)減少；③遺尿頻率減少。關于停藥時逐步減量是否降低復發(fā)率，目前尚存在爭議。 2.抗膽堿能藥物(anticholinergics) 包括奧昔布寧、托特羅定和普魯苯辛等，這些藥物通過增加膀胱容量，抑制逼尿肌過度活動，發(fā)揮藥效作用，對伴有DO、膀胱容量較小或腸道功能治療失敗的遺尿患兒最為有效。此類藥物常見副作用有口干、視力模糊、頭痛、惡心、胃腸不適等。不可單獨應用抗膽堿能藥物治療MNE；不可聯(lián)合應用抗膽堿能藥物和丙咪嗪治療遺尿；對于伴有DO的遺尿患兒，抗膽堿藥物可作為首選治療方法，同時聯(lián)合遺尿報警器或去氨加壓素。目前關于選用何種抗膽堿藥物治療遺尿尚無明確標準：托特羅定副作用發(fā)生率較奧昔布寧更低；而新一代抗膽堿藥物索利那新治療DO比托特羅定具有更好的療效和更高的安全性。總體來說，目前應用的各類抗膽堿藥均具有良好的安全性，但治療遺尿的療效和耐受性尚需要更多臨床研究驗證。 3.肉毒素A 其治療DO的安全有效性已被廣泛證實，如患兒證實患有DO且對抗膽堿藥物治療無效或不能耐受，注射肉毒素A可以作為替代治療方案。肉毒素A治療機理可能包括外周和中樞兩個方面：外周通過抑制乙酰膽堿、ATP、P物質的釋放，減少軸突辣椒素及嘌呤受體的表達，從而減少DO發(fā)生；中樞則通過減少P物質、神經(jīng)因子的攝取發(fā)揮中樞脫敏作用。此外有文獻報道注射肉毒素A對治療逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)同樣有效。目前，肉毒素A治療遺尿在國內(nèi)尚未普及。 4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮類藥物對睡眠過深患兒治療效果較佳。其中最廣泛應用于遺尿的藥物是丙丙咪嗪(一種三環(huán)類抗抑郁藥物)，其治療確切機制尚不清楚，可能與其抗抑郁作用和改善睡眠使患兒易于覺醒有關。對于≥6歲患兒，丙咪嗪初始劑量為25mg，睡前1 h服用，如治療1～2周后效果不佳，7～12歲患兒可增加劑量至50 mg，年齡更大患兒可增至最大劑量75 mg。20％～33％的服藥患兒連續(xù)14d無遺尿發(fā)生，但在停藥3個月后約2／3患兒癥狀復發(fā)。丙咪嗪存在與劑量相關的潛在不良反應，如嗜睡、口干、惡心嘔吐，嚴重者發(fā)生癲癇、心律失常以及服用過量導致的死亡，故推薦治療前應行心電圖檢查，以確定患兒是否存在潛在的心律失常。三環(huán)類抗抑郁藥物治療遺尿的地位因其副作用和去氨加壓素的應用而降低，目前僅用于≥6歲的難治性遺尿患。甲氯芬酯又名健腦素，其治療遺尿機制可能與大腦神經(jīng)末梢合成和釋放多巴胺增加、提高大腦皮層興奮性、使患兒易于覺醒有關。有研究報道甲氯芬酯、奧昔布寧聯(lián)合心理治療和膀胱訓練治療伴有隱性脊柱裂的遺尿患兒，治愈率可達93．3％，且隨訪3個月無復發(fā)。此外，研究發(fā)現(xiàn)瑞波西汀(一種抗抑郁藥物)對治療難治性遺尿有獨特療效，治療成功率為52％；舍曲林對去氨加壓素治療無效的患兒療效較好，且無不良反應發(fā)生，但缺乏大樣本研究證實。 5.其他藥物主要包括非甾體類抗炎藥，如布洛芬、吲哚美辛、雙氯芬酸，其原理為抑制前列腺素合成或拮抗其與膀胱的前列腺素受體結合，從而減少夜尿產(chǎn)生，增大膀胱容量。與安慰劑相比，這些藥物可提高治療效果，但療效卻不如去氨加壓素等首選治療措施，且藥物副作用更多、停藥后易復發(fā)，尚需更多研究證明其在遺尿治療中的地位。 6. 中醫(yī)治療：中醫(yī)對于遺尿的診斷治療有其獨特的理論。近年有許多中醫(yī)治療遺尿的文獻報道，其中采用針灸治療遺尿的療效比較確切，其原理為通過刺激特定穴位，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，加強其與植物神經(jīng)及周圍神經(jīng)的聯(lián)系，使之功能協(xié)調(diào)并調(diào)節(jié)膀胱功能，從而達到治療目的。一項系統(tǒng)性綜述將針灸治療和其他治療措施對比，發(fā)現(xiàn)針灸治療有效率和去氨加壓素似乎相同，但缺乏治愈率報告。目前中藥治療遺尿的文獻均樣本量較少且未設對照組，療效需要進一步證實。此外還有催眠療法、感應電流療法、脊椎按摩療法，但均缺乏治愈率報告。遺尿的預后多種多樣，從治愈到對治療完全無效，約1％患兒遺尿癥狀持續(xù)至成人；流行病學調(diào)查顯示在沒有治療的情況下，每年約15％患兒自愈，目前尚無隨機對照試驗證實治療遺尿的最佳年齡。 7.手術治療包括膀胱擴大術、尿道外口切開術、膀胱頸重建手術等，但手術治療效果不確切且并發(fā)癥較多，如尿失禁、附睪炎、無精癥等，和其他治療比較的結果尚鮮有文獻報道。因此手術治療尚不認為是治療遺尿的合適方法。 總之，對于遺尿患兒，臨床醫(yī)生應根據(jù)其病史、體格檢查、排尿日記、尿常規(guī)等資料，必要時進行尿動力學檢查，找出其遺尿的病因和發(fā)病機制，并考慮患兒年齡、遺尿類型和治療意愿等因素制定個體化的治療方案，后可根據(jù)病情變化及時調(diào)整。目前遺尿的主要研究方向包括各種評估治療方案的優(yōu)化組合、療效驗證及發(fā)現(xiàn)新的治療方法等。雖然現(xiàn)在遺尿的發(fā)病機制還不盡統(tǒng)一，治療方案多種多樣，但相信越來越多的研究成果和臨床實踐會進一步提高遺尿的治愈率及降低復發(fā)率。

兒童夜遺尿(又稱遺尿癥，enuresis)是一種常見疾病，若得不到積極和及時治療將對患兒身心健康及家庭生活造成嚴重危害。隨著人們對疾病認識的深入，兒童夜遺尿受到越來越多國內(nèi)外專家的關注。目前，國際上對于該疾病的管理有了較為成熟的經(jīng)驗，并出臺了相應的診療指南和共識。我國起步相對較晚。雖然部分專家積累了豐富的臨床經(jīng)驗，也進行了一些科研工作，但是在國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的診療標準，導致一部分兒童不能得到很好的治療。為此我們特別成立了“中國兒童遺尿疾病管理協(xié)作組”，并于2013年11月17日和2014年4月26日分別在上海和北京召開了2次“兒童遺尿疾病管理專家研討會”。小兒腎內(nèi)科、泌尿外科、兒童保健科、心理科、中醫(yī)科等各領域的專家對國外兒童遺尿疾病管理指南和共識進行了解讀和分析，主要包括《國際小兒尿控協(xié)會ICCS遺尿癥治療實踐指南》、《2009年國際尿失禁咨詢委員會ICI會議報告》、《英國國家衛(wèi)生研究院和臨床優(yōu)化中心NICE兒童夜遺尿管理指南》和《日本兒童夜遺尿專家共識》等，并針對我國診斷治療現(xiàn)狀進行了專題討論，旨在確定適合我國國情、經(jīng)濟有效并且簡潔實用的兒童遺尿癥診斷治療管理方案，最終初步達成了《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》，以期為廣大臨床醫(yī)師提供參考和指導，同時也為將來《中國兒童遺尿疾病管理指南》的出臺打下堅實基礎。1疾病概況據(jù)統(tǒng)計大約有16%的5歲兒童、10%的7歲兒童和5%的11～12歲兒童患有夜遺尿。其發(fā)病機制十分復雜，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(若干神經(jīng)遞質和受體)、生理節(jié)律(睡眠和排尿)、膀胱功能紊亂以及遺傳等多種因素。目前認為，中樞睡眠覺醒功能與膀胱聯(lián)系的障礙是單癥狀性夜遺尿的基礎病因，而夜間抗利尿激素分泌不足導致的夜間尿量增多和膀胱功能性容量減小是促發(fā)夜遺尿的重要病因。兒童夜遺尿雖不會對患兒造成急性傷害，但長期夜間遺尿常常給患兒及其家庭帶來較大的疾病負擔和心理壓力，對其生活質量及身心成長造成嚴重不利影響。此外，兒童夜遺尿雖然每年有15%的患兒可以自然痊愈，但約0.5%～2%的患兒遺尿癥狀可持續(xù)至成年期。鑒于此種情況，兒童夜遺尿一經(jīng)確診需盡早進行治療，臨床醫(yī)師和家長切勿采取“觀望”態(tài)度。2兒童夜遺尿的診斷兒童夜遺尿是指年齡≥5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個月以上。診斷要點包括：①患兒年齡≥5歲(5歲作為判斷兒童夜遺尿的年齡標準雖帶有一定主觀性，但其卻反應了兒童排尿控制能力的發(fā)育程度)；②患兒睡眠中不自主排尿，每周≥2次，并持續(xù)3個月以上(疲勞或臨睡前飲水過多而偶發(fā)遺尿的兒童不作病態(tài))；③對于大年齡兒童診斷標準可適當放寬夜遺尿的次數(shù)。與遺尿相關的術語定義見表1。臨床上，需對患兒進行詳細的病史采集、體格檢查和必要的輔助檢查，進一步明確診斷，以除外非單癥狀性夜遺尿以及其他潛在疾病引起的夜遺尿，如泌尿系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病等，并指導臨床治療。表1遺尿疾病相關術語定義2.1病史采集全面的病史采集可以幫助排除潛在疾病和尋找病因，同時也有助于夜遺尿的診斷和治療。臨床上可使用病史采集表(附表2)，包含夜間遺尿、日間排尿、排便情況、心理行為問題、飲水習慣、家族史及既往治療情況等以便更快、更便捷地了解兒童夜間遺尿情況、日間排尿癥狀及是否合并其他潛在疾病。附表2病史采集表2.2體格檢查患兒就診時需進行詳細的體格檢查(附表3)，以排除潛在解剖學或神經(jīng)學異常疾病。附表3體格檢查表2.3輔助檢查輔助檢查也是兒童夜遺尿診斷的重要步驟，其中尿常規(guī)適用于所有初診兒童。泌尿系統(tǒng)超聲檢查?？蓞f(xié)助診斷兒童膀胱功能異常和泌尿系統(tǒng)先天畸形；對伴有明顯日間排尿癥狀者及排便異常者，可考慮進行尿流動力學檢查及腰骶部磁共振成像等檢查(附表4)。附表4輔助檢查2.4排尿日記排尿日記是評估兒童膀胱容量和是否存在夜間多尿的主要依據(jù)，同時也是單癥狀性夜遺尿具體治療策略選擇的基礎，有條件的家庭均應積極記錄。排尿日記中涉及的日間最大排尿量(maximum voided volume,MVV)指除清晨第1次排尿以外的日間最大單次排尿量，而夜間總尿量(total voided volume,TVV)應包括夜間尿布增重或夜間排尿量與清晨第1次尿量之和。不同年齡預計膀胱容量，最大排尿量及夜間總尿量正常參考值見表5。臨床醫(yī)師可根據(jù)患兒排尿日記的數(shù)據(jù)信息。評估患兒膀胱容量和夜間總尿量，從而判斷患兒夜遺尿類型，指導治療。排尿日記應在做到睡前2h限水、睡前排空膀胱之后進行評價，需詳細記錄至少3～4個白天(兒童上學期間可于周末記錄)和連續(xù)7個夜晚兒童飲水、遺尿、尿量等情況(附表6)。排尿日記在實際使用中存在一定困難，填寫前臨床醫(yī)師應與家長和患兒充分溝通，詳細講解尿日記的具體記錄方法，以確保數(shù)據(jù)記錄的準確性和真實性。附表5不同年齡預計膀胱容量，最大排尿量及夜間總尿量正常參考值注：MVV的測量（早晨第一次排尿除外）至少需進行3-4天；周末或假日是理想的時間。日間發(fā)生的任何漏尿和液體攝入量均被記錄。TVV的測量須將早晨第一次排尿量與夜間排尿量（包括尿布增重）相加以計算液間產(chǎn)生的尿量。3兒童夜遺尿的治療本專家共識主要針對兒童單癥狀性夜遺尿，治療方法主要包括基礎治療、一線治療和其他治療等。在不同治療方法選擇時，需結合患兒的年齡、癥狀的嚴重程度、患兒及家長的意愿以及排尿日記等信息綜合考慮。3.1基礎治療臨床醫(yī)師應加強對夜遺尿患兒家長的教育，向其講解關于兒童夜遺尿的基本信息。夜遺尿并不是兒童的過錯，家長不應就此對其進行責罰。同時，積極的生活方式指導是兒童夜遺尿治療的基礎，某些夜遺尿兒童僅經(jīng)生活方式、生活習慣的調(diào)整，夜遺尿癥狀便可消失。對于小年齡兒、遺尿對生活影響小的兒童可首先進行基礎治療，且基礎治療貫穿夜遺尿治療的全過程。3.1.1調(diào)整作息習慣幫助家庭規(guī)律作息時間，鼓勵患兒白天正常飲水，保證每日飲水量。避免食用含茶堿、咖啡因的食物或飲料。晚餐宜早，且宜清淡，少鹽少油，飯后不宜劇烈活動或過度興奮。盡早睡眠，睡前2～3h應不再進食，睡前2h禁止飲水及食用包括粥湯、牛奶、水果、果汁等含水分較多的食品。3.1.2獎勵機制家長應在醫(yī)師的幫助下樹立家庭戰(zhàn)勝遺尿的信心，不斷強化正性行為和治療動機。家長不應責備患兒，應該多一些鼓勵，減輕孩子對疾病的心理負擔，讓孩子自己積極的參與到治療過程中。3.1.3養(yǎng)成良好的排尿、排便習慣養(yǎng)成日間規(guī)律排尿(每日4～7次)、睡前排尿的好習慣，部分家長嘗試鬧鐘喚醒。同時，建議多食用纖維素豐富的食物，每日定時排便，對伴有便秘的患兒應同時積極治療便秘。3.1.4記錄排尿日記指導家長認真記錄“排尿日記”，以幫助評估兒童夜遺尿的個體化病情并指導治療。3.2一線治療去氨加壓素(desmopressin)和遺尿報警器是目前多個國際兒童夜遺尿指南中的一線治療方法，可有效治愈大部分的兒童單癥狀性夜遺尿。臨床醫(yī)師可根據(jù)兒童夜遺尿的具體類型選擇適合患兒的治療方案，并在選擇時充分考慮家長和患兒的意愿。去氨加壓素和遺尿報警器的選用原則：①夜間尿量增多但膀胱容量正常的患兒宜使用去氨加壓素治療；②膀胱容量偏小的患兒可能出現(xiàn)去氨加壓素抵抗，宜使用遺尿報警器治療；③夜間尿量增多且膀胱容量偏小的患兒，宜聯(lián)合去氨加壓素和遺尿報警器治療；④夜間尿量正常且膀胱容量正常的患兒可給予遺尿警報器或去氨加壓素治療。若患兒及家長對選擇遺尿報警器有抵觸，無論患兒為哪一亞型單癥狀性夜遺尿，均可首先考慮使用去氨加壓素治療。3.2.1去氨加壓素去氨加壓素推薦劑量為0.2mg/d，從小劑量起開始使用，并根據(jù)患兒情況及療效調(diào)整劑量，最大劑量0.6mg/d。建議初始治療時每2周評價1次藥物的治療效果，無改善者應重新評估，包括記錄排尿日記等。如果仍有夜間多尿，可以增加去氨加壓素劑量。若治療6～8周后對療程不滿意，可聯(lián)合遺尿報警器治療或轉診至遺尿?？圃\治。去氨加壓素療程一般為3個月，治療3個月后評估療效，以治療第3個月與開始治療前1個月尿床夜數(shù)進行比較，療效包括完全應答(尿床夜數(shù)減少≥90%)、部分應答(尿床夜數(shù)減少50%～90%)及無應答(尿床夜數(shù)減少＜50%)?；純哼_到完全應答后停藥并觀察，如果停藥后夜遺尿復發(fā)，則可以再次使用去氨加壓素治療(圖1)。有專家嘗試逐漸減停藥物可減少夜遺尿復發(fā)的可能。去氨加壓素耐受性良好，但是盡管患兒出現(xiàn)低鈉血癥及水中毒(頭痛、惡心和嘔吐等)的可能性極低，仍應就此對患兒家庭進行教育，避免自行調(diào)整藥物劑量。去氨加壓素治療注意事項包括：①夜間睡前1h服藥，予以少量水送服；②服藥前1h和服藥后8h限制飲水，以達到治療效果并避免藥物不良反應；③若患兒出現(xiàn)發(fā)熱需要大量補充液體，應暫停使用去氨加壓素，以免引起水中毒。如果已經(jīng)服用，仍需限制飲水；④必要時監(jiān)測血壓及血鈉。3.2.2遺尿報警器遺尿報警器是利用尿濕感應器裝置，當患兒尿濕時，警鈴報警喚醒患兒起床排盡余尿并清潔床單，通過反復訓練建立膀胱脹滿-覺醒之間的條件反射，使患兒最終能感受到尿意而自覺醒來排尿。遺尿報警器治療有效率高達65%～70%以上，且復發(fā)率較低。其療效與醫(yī)師實施的經(jīng)驗和水平直接相關，在西方國家使用較為普遍。但是，由于使用遺尿報警器很容易打擾患兒和家長的睡眠，且起效時間往往較長，多需連續(xù)使用8周或更長時間，因此需要醫(yī)師與患兒和家長建立起良好的溝通，在臨床應用前醫(yī)師應向患兒和家長詳細介紹遺尿報警器的基本原理和使用方法，并征得其同意。正確的訓練指導是成功的關鍵，并且在實施中監(jiān)測遺尿情況的變化，利用心理學正性強化技術不斷增強家庭治療的動機，建立一套完整的隨訪方案，直至治療成功。使用遺尿報警器治療成功后應告知患兒，如果病情復發(fā)應再次聯(lián)系醫(yī)師(圖2)。遺尿報警器治療注意事項包括：①遺尿報警器不適用于每晚遺尿頻率＞2次的患兒；②內(nèi)褲或床單浸濕時觸發(fā)警報器，若患兒無反應，此時家長應積極配合協(xié)助患兒起床排尿；③患兒應每晚使用遺尿報警器，持續(xù)治療2～3個月或至患兒連續(xù)14晚無尿床(無論先達到哪個標準)；④遺尿報警器還適用于去氨加壓素藥物減量階段，以促進患兒自行覺醒及減少復發(fā)的概率。3.2.3聯(lián)合治療夜間尿量增多且膀胱容量偏小的患兒可考慮去氨加壓素和遺尿報警器的聯(lián)合治療。若患兒使用去氨加壓素或遺尿報警器癥狀無改善時需重新評估患兒病情，并可考慮去氨加壓素和遺尿報警器的聯(lián)合治療。若聯(lián)合治療仍無好轉，需記錄患兒發(fā)生遺尿的當天情況(附表5)，再次記錄排尿日記重新評估患兒病情，并轉診至遺尿?？七M行診治。3.3其他治療3.3.1抗膽堿藥物抗膽堿藥物可以有效抑制膀胱逼尿肌過度活動癥狀，有效減少患兒夜間遺尿頻率。當患兒有夜間排尿次數(shù)過多、疑似膀胱過度活動者，排除了神經(jīng)源性膀胱等器質性疾病時可考慮聯(lián)合使用抗膽堿藥物和去氨加壓素。臨床常用的抗膽堿藥物為奧昔布寧(oxybutynin)，起始推薦劑量為2～5mg，年齡較大者可增加至10mg，睡前服用。主要不良反應包括口干、皮膚潮紅、便秘、視力模糊、瞌睡等。需嚴格在?？漆t(yī)生指導下使用，并注意監(jiān)測殘余尿量。3.3.2三環(huán)類抗抑郁藥物治療兒童夜遺尿的三環(huán)類抗抑郁藥物為阿米替林(amitriptyline)、去甲替林(nortriptyline)、丙咪嗪等。因其抗膽堿作用可增加功能性膀胱容量、減少膀胱無抑制性收縮，故對尿流動力學紊亂的夜遺尿有效。但此類藥物可能具有心臟毒性等副作用，現(xiàn)臨床已不推薦常規(guī)使用，需在專科醫(yī)師指導下使用并隨訪。3.3.3中醫(yī)藥療法中醫(yī)中藥以及針灸、推拿、敷貼等外治法是我國傳統(tǒng)中醫(yī)學治療兒童夜遺尿的特色。中醫(yī)認為遺尿屬腎虛，治則補之，多以溫補固腎醒腦為主。對腎氣不足、下元虛寒者宜溫腎固澀；對脾肺氣虛者則益氣固澀；肝經(jīng)濕熱者用瀉火清熱法。具體治則可參照中華中醫(yī)藥學會2012年發(fā)布的《中醫(yī)兒科常見病診療指南》(ZYYXH/T269-2012)中的遺尿癥的診療規(guī)范進行。3.3.4膀胱功能訓練膀胱功能訓練有利于加強排尿控制和增大膀胱容量?？啥酱倩純喊滋毂M量多飲水,并盡量延長2次排尿的間隔時間使膀胱擴張。訓練患兒適當憋尿以提高膀胱控制力，當患兒排尿時鼓勵時斷時續(xù)排尿，然后再把尿排盡，以提高膀胱括約肌的控制能力。也可通過生物反饋治療訓練膀胱功能，治療頻率一般為每周1～2次，療程至少持續(xù)3個月。3.3.5心理治療對于伴有明顯心理問題的患兒除上述治療外，建議同時心理?？浦委煛?.45歲以下遺尿兒童的治療鑒于＜5歲兒童排尿中樞可能尚未發(fā)育完全，目前臨床建議可首先對其進行生活方式和生活習慣的調(diào)整以及排尿習慣的引導，其次可采用較安全的治療方法如中藥、推拿等。有強烈治療意愿的遺尿兒童也可使用遺尿報警器等治療。4結語夜遺尿是兒童常見疾病，可能危害患兒及家長的生活和心理健康。詳盡的病史采集、體格檢查和相關輔助檢查是兒童夜遺尿必需的診斷和評估流程，同時也是具體治療策略選擇的依據(jù)。積極的臨床教育和生活方式指導是兒童夜遺尿的治療基礎，個體化的治療策略是治療成功的關鍵。

一、尿床對孩子有哪些影響？ 1、睡衣被尿濕讓孩子十分難受，每天早上起來心情就很差。 2、收拾床單、清洗衣物讓媽媽很辛苦，媽媽晚上為了叫醒我引起嚴重的睡眠不足，脾氣變得急躁，反過來經(jīng)常被媽媽訓斥。 3、被兄弟姐妹和同學們嘲笑，尿床對于孩子來說是一件非常痛苦的事。 4、對于幼兒園的孩子因為午睡時尿床，受到老師和阿姨的批評，使孩子害怕去幼兒園。 5、擔心尿床，不敢外出參加社會活動。 所以尿床會嚴重影響孩子的身心健康，但是，尿床不是你的錯二、對于尿床的孩子家長應該注意什么？ 1、尿床是兒童時期常見的臨床癥狀，是一種病，其與孩子的性格和教育方法沒有關系。 2、也不能通過“只要有決心就能夠克服”這樣的精神和毅力來解決。 3、重要的是“不著急、不生氣，鼓勵孩子，不要跟別的孩子作比較”。 4、請不要責備孩子，更不要責備自己。據(jù)統(tǒng)計持理解寬容態(tài)度的家長只占1/3。 5、要在孩子改變不良的生活習慣或者沒有尿床時給予孩子“鼓勵”。三、尿床的原因是什么？ 1、最多見的原因是晚上產(chǎn)生的尿量過多，超過膀胱的容量：除了晚上喝水量過多外，更重要的是體內(nèi)一種叫抗利尿激素的物質分泌過少。 2、其次是膀胱容量太小，不能儲存整個晚上產(chǎn)生的尿量。 3、另外部分原因有睡眠功能紊亂、腸道功能紊亂、膀胱過度活動等。四、遺尿會遺傳嗎？有遺傳史的孩子是不是更難治？ 1、雙親中有一個遺尿，孩子尿床的機率是接50%，雙親中都有遺尿，則孩子尿床的機率達75%。 2、有遺尿史的孩子尿床治愈的難度是會大一點，但不管有多少難度，對于我們醫(yī)生來講，都必須把他治好。五、什么年齡的孩子尿床稱得上“遺尿癥”？ 1、5歲以內(nèi)的孩子出現(xiàn)尿床不能稱為遺尿癥，5歲以后仍然每月尿床多次的孩子才能診斷為遺尿癥，需要進行相應的治療。 2、一般來說，進入小學后仍然尿床的孩子就要進行遺尿癥的治療。 3、但是，對于幼兒園的孩子如果午睡時也尿床，會嚴重影響孩子幼小的心靈，也必須進行干預治療。六、有多少人患有遺尿癥？ 1、2歲以前的兒童幾乎每天都會尿床，而尿床的比例會隨著年齡的增長而減少 2、2-3歲的兒童中尿床約為1/2-1/3 3、4歲兒童約為1/4 4、5歲16% 5、7歲10% 6、11—12歲5% 7、雖然每年約有15%的患兒可以自愈，但約0.5%-2%的患兒癥狀可持續(xù)至成年期七、遺尿癥需要治療嗎？ 1、盡管遺尿每年有15%的自愈率，但遺尿癥可能會讓孩子喪失自信，對校園生活和孩子的心理造成影響。 2、而且遺尿的孩子可能隱藏著其他疾病，如胃腸功能異常、睡眠功能異常等。 3、所以如果您的孩子上小學以后仍然尿床，或者幼兒園午睡時尿床，或白天伴的尿濕褲子的情況，請積極到專業(yè)的醫(yī)療機構進行診治。 4、而且通過專業(yè)醫(yī)生的適當診斷和治療，遺尿癥的治愈率可以提高2-3倍。八、遺尿癥的孩子都需要藥物治療嗎？ 1、大部分的孩子，尤其是年齡小的孩子，通過改變生活習慣尤其是飲水和飲食習慣、膀胱訓練、胃腸功能調(diào)節(jié)、心理調(diào)整等保守治療的方法治愈。 2、對于保守治療一段時間無效的孩子，才開始藥物治療。九、藥物以外的治療有哪些方面？ 1、生活作息有規(guī)律：1、早睡早起并在固定時間吃飯。2、晚飯要早吃，盡可能隔2-3小時后再睡覺。 2、養(yǎng)成正確的飲水飲食習慣：1、白天多喝水，一般孩子白天的喝水量在1000ml以上。2、晚餐限制水份的攝入，一般控制在一杯（約200ml）左右。3、晚餐宜清淡，減少蛋白質和鹽分的攝入。 3、養(yǎng)成良好的排便習慣：便秘或者大便干結會引起或者加重遺尿，必須糾正。1、糾正偏食習慣，多食 用含膳食纖維比較 的食物蔬菜、水果、豆類和薯類。2、補充益生菌如酸奶、媽咪A等。3、定期大便，必要時用緩瀉劑或開塞露。十、對尿床的孩子家長的一些誤區(qū) 1、晚上叫起夜：大多數(shù)家長 認為孩子尿床，只要每天定時叫起床，養(yǎng)成習慣就行。事實剛好相反，晚上叫起夜，不但引起孩子的睡眠不足，而且不利于膀胱容量的正常發(fā)育。 2、尿床的孩子白天也盡量少喝水：白天少喝水不但影響孩子的健康成長，而且反過來增加晚上的尿量。 3、尿床是因為孩子不聽話、懶得起床等個人的原因：尿床是一種病，與孩子本人無關。十一、尿床治療中家長應該注意的幾個方面 1、改變孩子的生活習慣并非易事，家長 一定要努力堅持。而且要注意方式方法，不能總說“不能做這個，不能做那個”，這樣會讓孩子承受過多的壓力 ，而且容易引起逆反心理。應該盡可能營造成給予孩子肯定的環(huán)境。 2、尿床治療有特效藥嗎？沒有一種藥適合于每一個患者，醫(yī)生會通過孩子的情況制定個性化的治療方案的。 3、不管保守治療還是藥物治療，遺尿的治療都需要有耐心，不能急于求成。本文系何建華醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。