[Ann Surg]IHP治療實(shí)體瘤肝轉(zhuǎn)移獲益較佳對(duì)于結(jié)直腸癌(CRC)及其他實(shí)體惡性腫瘤患者而言，無(wú)法通過(guò)手術(shù)切除的孤立性肝臟轉(zhuǎn)移(LM)常為患者總生存(OS)結(jié)局的主要決定因素。對(duì)此，美國(guó)匹茨堡大學(xué)的Amer H. Zureikat博士等人提出一種假設(shè)，即對(duì)于各種病理結(jié)果的實(shí)體腫瘤患者，通過(guò)灌注不同的藥物進(jìn)行肝臟隔離灌注(IHP)后，可取得較佳的緩解率和安全性。研究人員同時(shí)對(duì)對(duì)IHP治療孤立性肝臟轉(zhuǎn)移LM的結(jié)局進(jìn)行了評(píng)價(jià)。這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表于2013年10月28日在線出版的《Annals of Surgery》雜志上。具體內(nèi)容：Ann Surg 2013 Oct 28.研究設(shè)計(jì)研究人員對(duì)一項(xiàng)前瞻性數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了回顧性考察，該數(shù)據(jù)庫(kù)所涵蓋的實(shí)體瘤LM患者因無(wú)法進(jìn)行手術(shù)而接受IHP治療。共有91例患者于2003年至2012年期間完成了IHP治療。其中原發(fā)腫瘤病理結(jié)果為CRC的患者=54例，非CRC患者=37例(眼部/皮膚黑色素瘤=32例, 膽管癌=3例, 闌尾癌=1例, 乳腺癌=1例)。IHP所用藥物包括馬法蘭(n = 69) (CRC = 32, 非CRC = 37)、奧沙利鉑(n =10) (CRC)或奧沙利鉑+ 5FU(n = 12) (CRC)。所有CRC患者均植入了肝動(dòng)脈灌注(HAI)泵。研究結(jié)果研究結(jié)果顯示，有3例(3.3%)患者在術(shù)前死亡。CRC、黑色素瘤及膽管癌患者緩解率分別為68.2%、57.1%及100%。接受5FU +奧沙利鉑、奧沙利鉑或馬法蘭治療的CRC患者緩解率分別為83.3%、66.7%及60.9%。CRC患者的中位OS(自IHP之日起)為23個(gè)月(95%置信區(qū)間: 15-28個(gè)月)。單變量分析結(jié)果表明，在1年之內(nèi)，IHP治療的CRC患者繼以HAI-FUDR (氟尿苷)治療為OS改善的唯一相關(guān)因素(P = 0.043)。結(jié)論該研究結(jié)果表明，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的實(shí)體瘤肝轉(zhuǎn)移患者通過(guò)IHP治療可取得極佳的緩解率。此外，IHP-HAI治療CRC患者可改善局部控制，從而可能改善患者生存結(jié)局。知識(shí)鏈接》》》不能手術(shù)治療的孤立性肝轉(zhuǎn)移(LM)常意味著不佳的預(yù)后，這也成為實(shí)體瘤轉(zhuǎn)移患者生存的主要決定因素。比如，美國(guó)每年有160000例結(jié)直腸癌(CRC)患者，其中15%至20%患者的唯一或主要轉(zhuǎn)移部位為肝臟。在該患者亞群中，僅有10%至20%可通過(guò)手術(shù)切除后，取得“根治”[5年總生存率(OS)為58%]獲益。對(duì)于無(wú)法手術(shù)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(CRCLM)患者，全身性一線化療科取得70%的緩解率，患者中位OS可達(dá)2年，38%的患者因此可進(jìn)行切除治療。然而在進(jìn)行二線或“挽救性”治療時(shí)，化療的結(jié)果較差，緩解率僅為4%至28%，患者生存期短于13個(gè)月。目前無(wú)法手術(shù)的LM患者有兩種局部治療手段，即肝臟隔離灌注(IHP)及肝動(dòng)脈灌注(HAI)治療。兩種手段均利用了肝動(dòng)脈對(duì)腫瘤血液供應(yīng)的偏異性，從而在最大程度降低全身毒性的同時(shí)，強(qiáng)化肝臟治療。根據(jù)相關(guān)報(bào)告，各種組織學(xué)類型實(shí)體瘤患者，尤其是曾接受過(guò)多重治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，通過(guò)馬法蘭進(jìn)行IHP后，其緩解率高于50%。一項(xiàng)目前為止最大規(guī)模的系列研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)法手術(shù)的CRCLM患者(78%曾接受過(guò)化療)經(jīng)IHP治療后，患者緩解率可達(dá)61%，患者中位OS為17個(gè)月。更為重要的是，IHP繼以HAI-FUDR (氟尿苷)治療與CRC患者無(wú)肝臟進(jìn)展生存期延長(zhǎng)與OS延長(zhǎng)間存在顯著關(guān)聯(lián)。

毒副反應(yīng)指標(biāo)分級(jí)（度）0ⅠⅡⅢⅣ血液系統(tǒng)血紅蛋白（g/L）≥11095~10980~9465~79<65白細(xì)胞（×109/L）≥4.03.0~3.92.0~2.91.0~1.9<1.0粒細(xì)胞（×109/L）≥2.01.5~1.91.0~1.40.5~0.9<0.5血小板（×109/L）≥10075~9950~7425~49<25出血無(wú)瘀點(diǎn)輕度失血明顯失血嚴(yán)重失血胃腸道膽紅素≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N谷丙轉(zhuǎn)氨酶≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N堿性磷酸酶≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N口腔無(wú)異常紅斑、疼痛紅斑、潰瘍，可進(jìn)食潰瘍，只能進(jìn)流食不能進(jìn)食惡心嘔吐無(wú)惡心暫時(shí)性嘔吐嘔吐，需治療難控制的嘔吐腹瀉無(wú)短暫（<2天）能忍受（>2天）不能忍受，需治療血性腹瀉腎、膀胱尿素氮≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N肌酐≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N蛋白尿無(wú)+，<0.3克/100毫升++,+++,0.3~1.0克/100毫升++++,>1.0克/100毫升腎病綜合征血尿無(wú)鏡下血尿嚴(yán)重血尿嚴(yán)重血尿,帶血塊泌尿道梗阻肺無(wú)癥狀癥狀輕微活動(dòng)后呼吸困難休息時(shí)呼吸困難需完全臥床發(fā)熱（藥物性）無(wú)<38℃38~40℃>40℃發(fā)熱伴低壓過(guò)敏無(wú)水腫支氣管痙攣,不需注射治療支氣管痙攣,需注射治療過(guò)敏反應(yīng)皮膚無(wú)紅斑干性脫皮,水皰、瘙癢濕性皮炎,潰瘍剝脫性皮炎、壞死，需手術(shù)頭發(fā)無(wú)輕度脫發(fā)中度、斑狀脫發(fā)完全脫發(fā)，可再生脫發(fā)，不能再生感染（特殊部位）無(wú)輕度感染中度感染重度感染重度感染伴低血壓心臟節(jié)率正常竇性心動(dòng)過(guò)速，休息心率>100次/分單灶PVC，房性心律失常多灶性PVC室性心律不齊心功能正常無(wú)癥狀，但有異常心臟征象短暫的心功不足，但不需治療有癥狀，心功不足，治療有效有癥狀，心功不足，治療無(wú)效心包炎無(wú)有心包積液，無(wú)癥狀有癥狀，但不需抽積液心包填塞，需抽積液心包填塞，需手術(shù)治療神經(jīng)系統(tǒng)神志清醒短暫時(shí)間嗜睡嗜睡時(shí)間不及清醒的50%嗜睡時(shí)間超過(guò)清醒的50%昏迷周圍神經(jīng)正常感覺(jué)異常或腱反射減退嚴(yán)重感覺(jué)異?；蜉p度無(wú)力不能忍受的感覺(jué)異?；蝻@著運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓便秘?zé)o輕度中度腹脹腹脹，嘔吐疼痛（非腫瘤引起）無(wú)輕度中度嚴(yán)重難控制N=正常值上限

來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)糖尿病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)代謝手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病已成為一種“流行病”，在全世界范圍蔓延開(kāi)來(lái)。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病已成為一種“流行病”，在世界范圍蔓延開(kāi)來(lái)。據(jù)2007至2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)“中國(guó)糖尿病和代謝綜合征研究組”的調(diào)查顯示，我國(guó)20歲以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達(dá)10.6%和8.8%，總體患病率已達(dá)9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高達(dá)15.5%，據(jù)此可推算我國(guó)糖尿病患病總?cè)藬?shù)已達(dá)9240萬(wàn)，糖尿病前期人數(shù)已達(dá)1.48億。糖尿病的治療成為迫切需要我們關(guān)注的問(wèn)題手術(shù)治療糖尿病的背景糖尿病的傳統(tǒng)治療主要采用內(nèi)科療法，包括控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥物以及注射胰島素等，然而并沒(méi)有一種方法能較為滿意地控制該病及其并發(fā)癥，且終身服藥及注射胰島素使得患者的長(zhǎng)期依從性較差。近年來(lái)，國(guó)外通過(guò)分析肥胖癥手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)肥胖癥患者接受胃腸手術(shù)后，不僅體重顯著下降，而且其并發(fā)的2型糖尿病(T2DM)病情得到意想不到的緩解、國(guó)內(nèi)亦有類似報(bào)道。經(jīng)手術(shù)治療改善和緩解糖尿病，起源于Pories等的發(fā)現(xiàn)Pories在實(shí)施胃旁路手術(shù)(gastric bypass , GBP)治療病態(tài)肥胖癥時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)其中合并T2 DM的患者在術(shù)后體重明顯減輕的同時(shí)，血糖也迅速恢復(fù)了正常，甚至有些患者可不需要使用降糖藥物維持。隨后，F(xiàn)erchak等在進(jìn)行了前瞻性對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)，合并有肥胖癥的T2 DM患者在接受治療肥胖癥的UBP后，其中不需要藥物降糖并能長(zhǎng)期保持血糖正常的例數(shù)明顯高于非手術(shù)組，且與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率大大降低-Aiterburn等還發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)了收縮壓降低、血脂異常改善、心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減輕等可喜變化。2008年澳大利亞1項(xiàng)研究表明，手術(shù)治療肥胖T2 DM患者與生活方式十預(yù)比較，可明顯提高T2DM的緩解率。除此之外，通過(guò)對(duì)肥胖癥外科手術(shù)治療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，外科治療能夠在收益和費(fèi)用之間達(dá)到較好的平衡，從而為肥胖糖尿病患者本人和社會(huì)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在眾多的減肥手術(shù)中，GBY研究較早且較多，對(duì)伴肥胖癥的T2DM患者治療效果最好。1項(xiàng)來(lái)自香港的前瞻性隊(duì)列研究2002年7月至2007年12月期間應(yīng)用腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB， 57例)、腹腔鏡胃袖套狀切J涂術(shù)( laparoscopic sleevre gastrectomy , LSG ,30例)以及腹腔鏡胃旁路手術(shù)(laparoscopic gastric bypass , LGB , 7例)治療病態(tài)肥胖癥，術(shù)后2年患者平均體重下降率LAGB組為34% , LSG組為51% ,LGB組為61%。與肥胖有關(guān)的病癥，包括代謝綜合征、T2 DM、高血壓以及睡眠呼吸暫停綜合征均有明顯改善。Lee等對(duì)1997至2006年1375例行減重手術(shù)的患者進(jìn)行了研究，其中腹腔鏡下乖直胃束帶術(shù)(laparoscopic `vertical banding gastroplastv,LVBG) 523例，LGB 660例.LAGB 140例，其中166例有空腹血糖調(diào)節(jié)受損( IFG ) , 247例患有T2DM ;術(shù)后1年，T2 DM患者中78.5%空腹血糖恢復(fù)正常，IFG患者中94.7%恢復(fù)正常，81.5%的T2 DM患者糖化血紅蛋白(HbAl c)水平下降至7.0%以下。Peluso等回顧性研究了400例曾行GBY的患者，統(tǒng)計(jì)分析與肥胖相關(guān)的合并疾病，隨訪12.8(0.3-30. 6)個(gè)月，患者合并的糖尿病80%一100%得到緩解或改善，并認(rèn)為行GBP手術(shù)的患者術(shù)后生存質(zhì)量較術(shù)前有顯著提高.2010年美國(guó)糖尿病手術(shù)治療峰會(huì)(Diabetes Surgery Summit , DSS)發(fā)表共識(shí)提到，對(duì)于體質(zhì)指數(shù)(BMI )≥30 kg/m2的肥胖糖尿病患者，如果血糖控制不良， GBP是一項(xiàng)理想的治療手段。單從治療效果來(lái)看，Rubino認(rèn)為，胃腸Roux-en-Y分流術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass , RYGB )和膽胰分流術(shù)(bilio-pancreatic diversion , BPD)對(duì)T2DM的治療效果比對(duì)肥胖癥的效果更好，因而稱其為“代謝手術(shù)”或“糖尿病手術(shù)”似乎更合適這個(gè)說(shuō)法在最近的糖尿病手術(shù)峰會(huì)上已被明確提出LAGB ,LSG治療糖尿病效果不如 RYGB。而總體上，包括RYGB在內(nèi)的術(shù)式治療肥胖T2DM的療效會(huì)隨著病情加重而減弱，所以原則上提倡早期手術(shù)，并且做好術(shù)前糖尿病控制。最近，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)表豆場(chǎng)聲明，正式承認(rèn)代謝手術(shù)可作為治療T2DM的方法。因此，代謝手術(shù)已成為治療T2 DM的選擇之一、但代謝手術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如何使手術(shù)治療更為規(guī)范，在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上使T2 DM患者獲益更多，是當(dāng)前值得關(guān)注的問(wèn)題。二、代謝手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證1. BMI≥35 kg/m2的有或無(wú)合并癥的T2 DM亞裔人群中、可考慮行減重/胃腸代謝手術(shù)。2. BMI 30~35 kg/m2且有T2 DM的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時(shí)，尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，減重/胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一。3. BMI 28.0~29.9 kg/m2的亞裔人群中，如果其合并T2 DM，并有向心性肥胖(女性腰圍>85 cm,男性>90 cm)且至少額外的符合2條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn):高甘油三脂、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓。對(duì)上述患者行減重/胃腸代謝手術(shù)也可考慮為治療選擇之一。4.對(duì)于BMI≥40 kg/m2或≥35 kg/m2伴有嚴(yán)重合并癥;且年齡≥15歲、骨骼發(fā)育成熟，按Tanner發(fā)育分級(jí)處于4或5級(jí)的青少年，在患者知情同意情況下，LAGB或RYGB也可考慮為治療選擇之一。5.對(duì)于BMI 25.0~27.9 kg/m2的T2DM患者.應(yīng)在患者知情同意情況下進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行。但是這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)該被視為純粹只作為倫理委員會(huì)事先批準(zhǔn)的試驗(yàn)研究的一部分，而不應(yīng)廣泛推廣。6.年齡< 60歲或身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的T2 DM患者。三、代謝手術(shù)治療糖尿病的禁忌證1.濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者及對(duì)代謝手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。2.明確診斷為1型糖尿病的患者。3.胰島β細(xì)胞功能已基本喪失的T2 DM患者。4.合并出凝血異常疾病、心肺功能無(wú)法耐受手術(shù)者。5.BMI < 28 kg/m2且藥物治療及使用胰島素能夠滿意控制血糖的糖尿病患者。6.妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病暫不在外科手術(shù)治療的范圍之內(nèi)。四、代謝手術(shù)的臨床風(fēng)險(xiǎn)(一)手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)減肥外科手術(shù)協(xié)會(huì)認(rèn)證的272個(gè)減肥手術(shù)治療中心的數(shù)據(jù)顯示，GBP術(shù)后30 d和90 d病死率分別為0.29%和0.35%〕Buchwald等對(duì)減肥手術(shù)總病死率進(jìn)行了薈節(jié)分析，LAGS術(shù)后30d病死率為0.1%,GBP術(shù)后30d病死率為0.5%，因此，雖然減肥手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)較一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，但仍然存在一定的病死率。(二)術(shù)后近期并發(fā)癥國(guó)內(nèi)1項(xiàng)對(duì)172例單純性肥胖患者進(jìn)行LAGB后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期并發(fā)癥包括埋泵處切口感染4例(2.3%);遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括2例(1.2%)遲發(fā)性埋泵部位感染，2例(1.2%)，調(diào)節(jié)泵皮下翻轉(zhuǎn)，1例(0.6%)因術(shù)后減重明顯致調(diào)節(jié)泵外露，發(fā)生不愈性潰瘍，7例(4.1%)胃小囊擴(kuò)張，1例(0.6%)術(shù)后1年出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀，1例(0.6%)患者輕度脫發(fā)。因此，術(shù)后近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥是代謝手術(shù)治療T2DM不可忽視的問(wèn)題。1.腸梗阻(intestinal obstruction ):開(kāi)放性GBP術(shù)后發(fā)生腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)為1.3%一4.0 %，而在腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)1.8%~7.3 %，其中，LAGB術(shù)后，繼發(fā)于腹內(nèi)病的小腸梗阻的發(fā)生率為2.6%~5.0%，且這種并發(fā)癥常發(fā)生在術(shù)后遠(yuǎn)期。胃腸旁路手術(shù)后并發(fā)腸梗阻的原因主要為腸粘連、腹內(nèi)疵、胃腸結(jié)石出血、嵌閉性腹廟或腸套疊美國(guó)1項(xiàng)調(diào)查表明:應(yīng)用加利福尼亞健康護(hù)理系統(tǒng)對(duì)接受減肥手術(shù)的患者隨訪3年，這些患者到醫(yī)院就診的頻率明顯增加，每年就診頻率從9%增加至18%，就診的首要原因是梗阻癥狀。2.吻合口漏:吻合口漏是GBP最常見(jiàn)的并發(fā)癥.發(fā)生率為1.5%~5.5%，源自吻合口和L1形釘周邊的漏最危險(xiǎn)?；颊邥?huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和膿毒癥的各種表現(xiàn)，可在術(shù)后立即發(fā)生或手術(shù)第7一10天后發(fā)生。3.肺栓塞:肺栓塞是減肥手術(shù)中嚴(yán)重性僅次于吻合口漏的急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%~2% ,但其病死率高達(dá)20%~30%，術(shù)前、術(shù)后經(jīng)常臥床的患者其發(fā)生率會(huì)大大增加。4.深靜脈血栓:對(duì)于中度肥胖患者，尤其是術(shù)前缺乏運(yùn)動(dòng)者，任何減肥手術(shù)后均易發(fā)生深靜脈血栓。5.門靜脈損傷:減肥手術(shù)發(fā)生門靜脈損傷并發(fā)癥較罕見(jiàn)。但其一旦發(fā)生，死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道在減肥手術(shù)后并發(fā)門靜脈損傷3例，行肝移植手術(shù)后，患者仍然死亡。6.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:減肥手術(shù)最常并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，這可能與術(shù)后患者所處的社區(qū)管理方式有關(guān)。少數(shù)臨床中心報(bào)道減肥術(shù)后應(yīng)用持續(xù)性正壓通氣(CPAP)可降低術(shù)后發(fā)生肺不張、肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。(三)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥1．消比系統(tǒng)疾病:減肥手術(shù)后，由于體重快速下降，導(dǎo)致膽石形成，因此術(shù)后合并膽石癥的發(fā)生率為3%~30%，行GBP后可并發(fā)傾倒綜合征據(jù)調(diào)查，70%的行GBP患者均有不同程度的胃輕癱，主要表現(xiàn)為餐后腹脹、腹痛。2.營(yíng)養(yǎng)不良:營(yíng)養(yǎng)不良是任何一種減肥手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)由營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)并終生隨訪(1}缺鐵性貧血、葉酸缺乏:1項(xiàng)關(guān)于GBP的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，36%的女性和6%的男性術(shù)后出現(xiàn)貧血，50%的女性和20%的男性有體內(nèi)鐵的減少，18%的患者存在葉酸儲(chǔ)備量的減低?；仡櫺缘难芯恳舶l(fā)現(xiàn)了鐵和葉酸缺乏的相似結(jié)果，月經(jīng)期的婦女水平更低。(2)維生素B12 ( VitB12)缺乏:據(jù)報(bào)道，術(shù)后VitB12缺乏的發(fā)生率最高，達(dá)70%。早期認(rèn)為GBP術(shù)后VitBl2的缺乏是因?yàn)閮?nèi)因子減少引起，現(xiàn)在認(rèn)為是由于胃酸度降低和飲食中VitB12釋放減少所致二1項(xiàng)觀察了9413例GBP患者的薈萃分析顯示，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和貧血發(fā)生率為6%，術(shù)后10年病死率只有0.98%營(yíng)養(yǎng)缺乏主要繼發(fā)于胃腸道旁路段的吸收不良。有可能由于營(yíng)養(yǎng)攝人的減少.或因?yàn)榛颊卟荒褪?，在術(shù)后不能進(jìn)食富含某種營(yíng)養(yǎng)素的食物。(3)鈣和維生素D ( VitD)缺乏:鈣和VitD缺乏主要來(lái)自腸旁路曠置段鈣和VitD吸收不良，而VitD的吸收不良又進(jìn)一步導(dǎo)致鈣的吸收不良。隨著鈣的相對(duì)缺乏，甲狀旁腺素(PTH)水平增加，這又導(dǎo)致了鈣從骨的釋放，增加了骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)。五、代謝手術(shù)的管理1.術(shù)前篩選及評(píng)沽:由具有內(nèi)分泌專業(yè)知識(shí)的內(nèi)科醫(yī)生對(duì)于內(nèi)科治療效果不佳的糖尿病患者進(jìn)行篩選，并對(duì)具有代謝手術(shù)適應(yīng)證的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，推薦這部分患者到具有代謝手術(shù)資質(zhì)的綜合性醫(yī)療單位進(jìn)行代謝手術(shù)。2.代謝手術(shù)治療:T2DM的手術(shù)治療因患者的特殊情況，治療過(guò)程及圍手術(shù)期處理可能涉及多個(gè)不同的臨床學(xué)科參與，所以建議手術(shù)應(yīng)在二級(jí)及二級(jí)以上的綜合性醫(yī)療單位開(kāi)展〔術(shù)者應(yīng)是中級(jí)及中級(jí)以上職稱的，長(zhǎng)期在普外科執(zhí)業(yè)的胃腸外科醫(yī)師，并在了解各種術(shù)式的治療原理和操作準(zhǔn)則，經(jīng)系統(tǒng)指導(dǎo)、培訓(xùn)后方可施行手術(shù)。3.術(shù)后隨訪:術(shù)后需要由熟悉本領(lǐng)域的減重手術(shù)醫(yī)生和內(nèi)利一醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行終身隨訪飲食指導(dǎo)是保證手術(shù)治療效果、避免術(shù)后遠(yuǎn)期井發(fā)癥、改善患者術(shù)后各種不適的至關(guān)重要的一環(huán)，其目的是形成新的飲食習(xí)慣來(lái)促進(jìn)井維持糖代謝的改善，同時(shí)又能補(bǔ)充必需的營(yíng)養(yǎng)，避免患者不適措施是飲用足量的液體、進(jìn)食足夠的蛋白質(zhì)、補(bǔ)充必需的維生素和礦物質(zhì)。方法如下:(1)低糖、低脂飲食;(2)避免過(guò)度進(jìn)食;(3)緩慢進(jìn)食，每餐20一30 min；(4)細(xì)嚼慢咽，避免吞咽過(guò)于堅(jiān)硬或大塊的食物;(5)首先進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物，避免高熱量的食物;(6)根據(jù)手術(shù)方式不同，有些需每日補(bǔ)充必需的維生素，根據(jù)指導(dǎo)補(bǔ)充礦物質(zhì);7)保證每日足量液體的攝人.避兔碳酸飲料一對(duì)于接受減重手術(shù)的育齡期婦女，應(yīng)盡可能避免術(shù)后1年內(nèi)妊娠，如果妊娠，則應(yīng)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良。此外，尚需進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究來(lái)對(duì)各種內(nèi)外科療法進(jìn)行評(píng)估和對(duì)照及長(zhǎng)期隨訪，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，幫助我們制定更合理的方案，使內(nèi)外科治療能更好地協(xié)同起來(lái)，共同合理有效治療糖尿病。六、結(jié)語(yǔ)目前仍然認(rèn)為，內(nèi)科治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，并且貫穿于整個(gè)糖尿病治療的始終;在此基礎(chǔ)上，內(nèi)外科醫(yī)師需要進(jìn)行積極有效的分工合作，共同致力于最大限度地降低糖尿病給患者帶來(lái)的痛苦和負(fù)擔(dān)。