1.精液檢查前務(wù)必禁欲2-7天，禁欲時(shí)間太短或太長都會(huì)影響結(jié)果準(zhǔn)確性。2.建議手淫取精，務(wù)必將所有精液留存在采集容器中，若有部分丟失請(qǐng)告知實(shí)驗(yàn)室工作人員。院外取精的朋友，務(wù)必半小時(shí)內(nèi)將樣本保溫送到實(shí)驗(yàn)室。3.月湖院區(qū)男科實(shí)驗(yàn)室位于6號(hào)樓3樓，接收標(biāo)本時(shí)間為周一至周日上午10：30前；周一至周四下午16：00前。方橋院區(qū)男科實(shí)驗(yàn)室位于門診四樓，接收標(biāo)本時(shí)間為每天上午10：30前。4.手淫取精困難或檢查結(jié)果異常的，建議到5號(hào)樓10樓生殖中心男科門診咨詢醫(yī)生（注：月湖院區(qū)生殖中心每日均有男科醫(yī)生出診）。

易栓癥不一定發(fā)生血栓性疾病，但可能因凝血-抗凝機(jī)制或纖溶活性失衡，子宮螺旋動(dòng)脈或絨毛血管微血栓形成，導(dǎo)致胎盤灌注不良，甚至梗死，從而發(fā)生多種妊娠不良結(jié)局：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、嚴(yán)重的早發(fā)性子癇前期重度、新生兒凝血功能異常、死胎死產(chǎn)等，胎盤病理中應(yīng)考慮有易栓癥的存在。 作者：王永清 金鑫 劉湘源 來源：中國風(fēng)濕病公眾論壇 一、病例舉例 說到易栓癥，我想先說兩個(gè)我親身經(jīng)歷的病例，教訓(xùn)深刻。 第一例：確診抗磷脂綜合征的患者，之前有過三次流產(chǎn)史， 其中一次是2011年妊娠4個(gè)月時(shí)出現(xiàn)死胎而人工引產(chǎn)，另外一次是2012年胎兒發(fā)育5 個(gè)月再次發(fā)生死胎而人工引產(chǎn)，兩次死胎的原因不明，檢查胎兒均未見畸形，此次是第四次妊娠。該患者在我門診時(shí)已孕14周，抗心磷脂抗體和β-糖蛋白I抗體均非常高，狼瘡抗凝物也很高，我覺得她不能排除易栓癥，給她應(yīng)用低分子肝素、阿司匹林和潑尼松治療，并請(qǐng)風(fēng)濕免疫科劉湘源主任會(huì)診，劉主任加了硫酸羥氯喹，之后該患者就在風(fēng)濕免疫科和產(chǎn)科兩個(gè)科室就診，劉主任那邊監(jiān)測(cè)母親免疫方面的指標(biāo)，我也在觀察胎兒生長情況。 在產(chǎn)科，反映胎盤血流和胎盤血栓形成的指標(biāo)包括：胎兒大小、母體雙側(cè)子宮動(dòng)脈舒張期切跡（通過觀察子宮動(dòng)脈頻譜來得出），一般來說，如果子宮出現(xiàn)血栓傾向或胎盤有缺血缺氧情況下，從13周開始就可觀察到雙側(cè)子宮動(dòng)脈切跡。該切跡如持續(xù)存在，不管是干預(yù)還是不干預(yù)，都可能出現(xiàn)胎兒生長受限、胎兒缺血缺氧和死胎，該患者由于有過兩次不良孕產(chǎn)史，所以非常警惕，幾乎每周都做B超。 在患者懷孕14周時(shí)，胎兒發(fā)育均是符合孕周的，但是兩側(cè)子宮動(dòng)脈血流有切跡，到孕22周做B超時(shí)，該患者的胎兒生長已小于孕周8天了。通常來說，如果是由于其它非血栓因素導(dǎo)致的胎兒發(fā)育異常，如臍帶或胎盤附著的原因，可能會(huì)出現(xiàn)胎兒發(fā)育小于孕周，但不應(yīng)該出現(xiàn)在孕22周前，故孕22周是一個(gè)很重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。如果產(chǎn)科超聲在孕22周提示胎兒發(fā)育小于孕周5天以上，提示該胎兒可能存在胎盤缺血和血栓。該患者在22周+6天的時(shí)候，胎兒發(fā)育已小于8天了，在隨后的隨診中，胎兒生長受限問題始終沒有矯正過來，孕26周B超顯示胎兒已小于孕周18天了。在該患者孕31周加的時(shí)候，一次門診隨診，我把她收入院，入院時(shí)患者的血壓正常，宮高腹圍符合孕31周大小，該病人在住院之后，各項(xiàng)評(píng)估基本正常，除臍動(dòng)脈S／D比值較高，是3.7（比值高說明媽媽給胎兒輸送營養(yǎng)存在阻力，這是胎盤缺血缺氧的一個(gè)指標(biāo)）。但沒有想到隨后患者的情況出現(xiàn)了急驟的變化。 入院第二天，患者的S／D比值不僅增高，還出現(xiàn)了臍動(dòng)脈舒張期血流消失，這表明胎盤出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的缺血缺氧狀態(tài)，剛孕32周，孩子還不足月，產(chǎn)科判斷胎兒窘迫的一個(gè)重要指標(biāo)是胎心監(jiān)護(hù)（一般孕28周以上就需要做胎心監(jiān)護(hù)），當(dāng)時(shí)這個(gè)患者的胎心監(jiān)護(hù)顯示還可以，如果胎心出現(xiàn)減速，則需立即中止妊娠。當(dāng)時(shí)我們面臨兩難境地，如果胎兒馬上取出來，由于發(fā)育不全，可能出現(xiàn)神經(jīng)智力問題，但不取出來，母親有可能出現(xiàn)子癇。經(jīng)過和患者家屬的溝通，家屬希望繼續(xù)妊娠，但出現(xiàn)任何不好的情況立刻報(bào)告醫(yī)生。 住院的第三天早上，患者出現(xiàn)下腹痛和腰疼，監(jiān)測(cè)胎心已115次/分，出現(xiàn)了減速（正常胎心120——160次/分），胎心監(jiān)護(hù)提示胎心基線是平直的，已經(jīng)提示胎兒窘迫了。患者已出現(xiàn)了胎盤早剝，我們趕緊進(jìn)行了剖腹產(chǎn)，娩下一個(gè)活的女嬰，2斤4兩，胎盤母面可見新鮮的壓跡，約占胎盤面積的1／2。 教訓(xùn)： 如果這個(gè)患者早一點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，早一點(diǎn)診斷，早一點(diǎn)干預(yù)，在滋養(yǎng)層細(xì)胞浸潤前就給予干預(yù)，可能結(jié)局會(huì)不一樣，雖然懷孕中后期進(jìn)行積極治療，有了一個(gè)孩子，但這個(gè)孩子可能要花去一、二十萬的治療費(fèi)用，且遠(yuǎn)期預(yù)后如何也難說。 第二例：患者31歲， 5年前有過一次不良孕產(chǎn)史，當(dāng)時(shí)由于孕28周重度子癇前期和死胎，做了引產(chǎn)，5年前，我們對(duì)產(chǎn)婦的易栓癥還了解得比較少，相關(guān)檢查做得很少，5年后她再次懷孕后，在延慶縣醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢，當(dāng)時(shí)血壓120／80mmHg，尿蛋白陰性，肝腎功能都是正常的，患者體質(zhì)指數(shù)也在正常范圍內(nèi)，但她從孕22周開始，出現(xiàn)雙側(cè)下肢水腫，2011年8月病人來到三院就診三天前，出現(xiàn)頭暈和頭疼，當(dāng)時(shí)在縣醫(yī)院給予動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，診斷妊娠期高血壓，到三院時(shí)是停經(jīng)24周+，發(fā)現(xiàn)血壓增高3天，并有上腹痛、惡心嘔吐（孕產(chǎn)婦的上腹痛和惡心嘔吐一定需要引起重視，有可能是大問題）、蛋白尿、肝酶增高和血小板下降，當(dāng)時(shí)就給患者診斷了子癇前期重度和HELLP綜合征，當(dāng)時(shí)該患者不同意中止妊娠，我們就繼續(xù)觀察，入院第二天肝酶進(jìn)一步增高，乳酸脫氫酶和膽紅素也增高，血小板進(jìn)一步下降。產(chǎn)科超聲提示，胎兒生長相當(dāng)于23周，胎兒小，經(jīng)過和患者及家屬艱難的談話，他們終于同意中止了妊娠，因?yàn)槔^續(xù)妊娠沒有意義了。 病人在流產(chǎn)后三天的后半夜，又出現(xiàn)了肝區(qū)疼痛（HELLP綜合癥有一些患者會(huì)在產(chǎn)后復(fù)發(fā)），當(dāng)時(shí)我們對(duì)患者化驗(yàn)血小板、肝酶和膽紅素等。子癇前期或HELLP綜合癥的病人有可能會(huì)出現(xiàn)肝被膜下水腫，最典型表現(xiàn)是肝區(qū)上腹部疼痛，超聲可以診斷，但當(dāng)時(shí)該患者并無肝區(qū)改變。在動(dòng)態(tài)觀察患者血小板等的化驗(yàn)指標(biāo)，考慮患者可能是HELLP綜合癥加重，再次給予相應(yīng)治療。6小時(shí)后，患者肝區(qū)疼痛加重，隨后出現(xiàn)了子癇，我們對(duì)患者及時(shí)給予了搶救。 經(jīng)過幾天之后，病人逐漸好轉(zhuǎn)，在患者流產(chǎn)后50天的時(shí)候，來到我門診復(fù)診，此時(shí)血壓完全正常。但是抗心磷脂抗體和抗β2GP1陽性，該患者后來轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科隨診，該患者出院后和我保持郵件溝通，好幾年沒有聯(lián)系，在2014年中秋節(jié)前后，這個(gè)患者突然給我打電話，說她又懷孕了，血小板又下降了，我一聽，就嚇壞了，她當(dāng)時(shí)在外地，我就讓她盡快來北京。 該孕婦在吉林省的一個(gè)三甲醫(yī)院產(chǎn)檢的，早孕時(shí)一切正常，無高血壓，也無蛋白尿，但從孕23周開始，出現(xiàn)了血小板減少、抗心磷脂抗體和抗β2GP1也出現(xiàn)且增高，到孕25周時(shí)，血壓也高了，蛋白尿也出現(xiàn)了，和上次懷孕過程一樣，歷史再次重演，患者向當(dāng)?shù)蒯t(yī)院要求，處方阿司匹林和低分子肝素，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院害怕出現(xiàn)大出血，且對(duì)該病接觸少，沒有給予相應(yīng)的處理，該患者想到從吉林到北京路途比較遙遠(yuǎn)，就在吉林硬撐著，直到她發(fā)現(xiàn)問題逐漸嚴(yán)重了，才聯(lián)系了我?；颊?月1號(hào)進(jìn)京入院，當(dāng)時(shí)孕25周+6天。在我院門診，初步評(píng)估發(fā)現(xiàn)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓多次大于140／90mmHg，又出現(xiàn)子癇前期了，尿蛋白定量0.561g/d(大于0.3g/d,符合子癇前期診斷)，血小板7.5萬/mm3，自身免疫指標(biāo)中，抗心磷脂抗體和抗β2GP1陽性，其它抗體均陰性。 該患者從入院后，尿蛋白就一路飆升，從0.56g/d很快就漲到2g/d(尿蛋白高于2g/d我們?cè)\斷重度子癇前期的一個(gè)指標(biāo))，重度子癇前期意味著患者存在臟器和靶器官的受累，患者進(jìn)入一個(gè)比較嚴(yán)重的階段，胎盤出現(xiàn)缺血缺氧等，血小板也逐漸下降，從7萬多/mm3降到不到2萬/mm3，且病人出現(xiàn)頻繁的宮縮和少量陰道出血，我們一直密切監(jiān)護(hù)她的情況并給予相應(yīng)治療。 到了孕27周+2的時(shí)候，患者出血宮縮，當(dāng)時(shí)胎心也出現(xiàn)了變化，血小板進(jìn)行性下降，如果當(dāng)時(shí)積極剖宮產(chǎn)救治孩子，這個(gè)孩子尚有一線生機(jī)，但花費(fèi)可能要幾十萬，且預(yù)后不好說，該患者經(jīng)濟(jì)條件不太好，無力救治早產(chǎn)嬰兒，所以就放棄了，當(dāng)時(shí)因?yàn)樘幚矸e極，胎盤早剝不算嚴(yán)重。 二、對(duì)產(chǎn)科易栓癥的認(rèn)識(shí)和處理 1. 產(chǎn)科易栓癥高發(fā)，值得重視 通過這兩個(gè)病例，我也總結(jié)了一些產(chǎn)科易栓癥比較關(guān)注和困惑的問題。我也希望通過這個(gè)機(jī)會(huì)與免疫科同仁探討。產(chǎn)科易栓癥主要涉及三個(gè)方面：易栓癥的診斷依據(jù)；產(chǎn)科病人易栓癥篩查的人群和篩查項(xiàng)目；臨床處理。 產(chǎn)科易栓癥最常伴發(fā)的疾病包括復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，胎兒生長受限（需要除外染色體異常、臍帶和胎盤異常的問題），不明原因的死胎，子癇前期和子癇等。我看門診時(shí)，如果患者有過死胎史，一定要求她把之前的病例拿來，認(rèn)真總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題。對(duì)于存在易栓癥的女性，妊娠期就是一種高凝期，該特殊時(shí)期放大了易栓癥形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，所以妊娠和分娩變成了兩大關(guān)。 妊娠之后，循環(huán)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一些變化，其中對(duì)于產(chǎn)科影響最大的就是血容量增加，一般從孕6周開始，所以孕婦比一般女性顯得胖，這是孕期正常生理變化，血容量最大能增加原來的145％，所以孕婦體內(nèi)多了很多水，產(chǎn)后會(huì)大量排汗和排尿。另外一個(gè)變化是凝血因子的增加，包括凝血因子II、V 、VII、VIII、VIIII、X增加和纖維蛋白原增加，纖維蛋白原可增加到正常生理期的150％，所以正常產(chǎn)婦的纖維蛋白原（Fib）可達(dá)6.0，凝血因子增加和纖維蛋白原增加一方面保護(hù)母體在生產(chǎn)過程中不會(huì)出現(xiàn)大出血，另一方也對(duì)患易栓癥的女性帶來了挑戰(zhàn)。另外，妊娠過程中孕激素分泌增加，會(huì)使大血管平滑肌蠕動(dòng)緩慢，使得血流緩慢，靜脈加寬，這樣一方面保證母體血液通過胎盤可給胎兒足夠的營養(yǎng)交換，同時(shí)也會(huì)帶來潛在的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。孕激素同時(shí)可使子宮平滑肌靜息，保護(hù)胎兒不被娩出，但孕激素同樣也會(huì)影響其他平滑肌蠕動(dòng)，帶來孕婦腹脹、打嗝和噯氣等現(xiàn)象。妊娠期絕對(duì)是一個(gè)特殊時(shí)期，一方面通過對(duì)孕婦各大系統(tǒng)改變，保護(hù)妊娠進(jìn)行，另一方面也會(huì)帶來一些威脅。目前產(chǎn)科比較重視的易栓癥危險(xiǎn)因素包括以下兩個(gè)方面：遺傳性包括：萊頓突變(凝血因子V的突變)、蛋白C缺乏(PC)、蛋白S缺乏(PS)、抗凝血酶（ATIII）缺乏、凝血酶原G 20210A基因變異、遺傳性高同型半胱氨酸血癥(MTHFR)等。獲得性因素包括：年齡、長期制動(dòng)（做試管嬰兒、高齡、雙胎、不良孕產(chǎn)史孕婦臥床比較多），創(chuàng)傷（產(chǎn)后大出血）及圍手術(shù)期（產(chǎn)程長、感染，破水時(shí)間長），妊娠和產(chǎn)褥期，抗磷脂綜合征，合并自身免疫病，惡性腫瘤，口服避孕藥及激素替代治療，獲得性高同型半胱氨酸血癥等。 隨著接觸這種疾病及學(xué)習(xí)的深入，我們也逐漸意識(shí)到獲得性易栓癥往往合并有遺傳因素，兩者常合并存在，幾種獲得性易栓因素的疊加更容易誘發(fā)血栓。 2. 產(chǎn)科易栓癥需早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù) 產(chǎn)科病人相對(duì)年輕，大多數(shù)無慢性疾病病史，故不建議將易栓癥的篩查作為孕前的常規(guī)檢查。但是對(duì)于有以下情況的病人需要進(jìn)行易栓癥的篩查：（1）有血栓家族史；（2）年輕時(shí)就有血栓史或反復(fù)發(fā)作的血栓史；（3）合并自身免疫病，如合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗磷脂綜合征等；（4）不良孕產(chǎn)史者：復(fù)發(fā)流產(chǎn)、早發(fā)型子癇前期、不明原因死胎等；（5）妊娠早發(fā)型子癇前期、胎兒生長受限等。 現(xiàn)在產(chǎn)科增加了對(duì)遺傳性易栓癥的篩查：包括對(duì)高危病史的孕婦進(jìn)行蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III聯(lián)合的檢查，必要時(shí)進(jìn)行MTHFR基因突變檢測(cè)。比如我們懷疑一個(gè)病人存在血管內(nèi)皮病變和易栓癥傾向，雖然檢查同型半胱氨酸正常，我都會(huì)建議她去查一下葉酸代謝基因——MTHFR。 如下患者需要檢測(cè)獲得性易栓癥： （1）年齡、長時(shí)間制動(dòng)；（2）創(chuàng)傷和圍手術(shù)期；（3）妊娠和產(chǎn)褥期；（4）抗磷脂綜合征；（5）自身免疫疾?。唬?）惡性腫瘤； （7）口服避孕藥和激素替代療法等； （8）獲得性高同性半胱氨酸血癥。 另一方面，需按照2006年抗磷脂綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷患者是否存在抗磷脂綜合征?？沽字C合征是目前已知的最常見的獲得性易栓癥。一項(xiàng)臨床癥狀（已發(fā)血栓、不良孕產(chǎn)史）加一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查（狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體陽性、抗β2GPI抗體陽性）即可診斷。不良孕產(chǎn)史包括：（1）至少一次10周以上的不明原因、形態(tài)正常的胎兒死亡；（2）3次或2次以上不明原因的早期自發(fā)流產(chǎn)（小于10周）；（3）小于34周，子癇、子癇前期或者胎盤功能不全致胎兒早產(chǎn)一次。 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血漿狼瘡抗凝物（LA）陽性；中到高滴度的抗心磷脂抗體IgG／IgM（大于等于40單位）；抗β2GPI抗體IgG／IgM陽性。 我科后來逐步意識(shí)到抗磷脂綜合征的，對(duì)于診斷抗磷脂綜合征除了抗心磷脂抗體和抗β2GPI抗體之外，還可能起作用的抗體包括：抗凝血素抗體、抗磷脂酰絲氨酸抗體及狼瘡抗凝物，有一些在醫(yī)院不能檢查，只能外送專門的檢測(cè)公司才能檢查出來。 過度診斷孕婦抗磷脂綜合征也是不合適的，我們也逐步意識(shí)到低分子肝素對(duì)孕婦使用是安全的，阿司匹林對(duì)于孕婦來說介于FDA藥物分類中的B類和C類之間的藥，我們對(duì)孕婦用這些藥物都得有依據(jù)。除此之外，我們也逐漸意識(shí)到，現(xiàn)有檢測(cè)抗體譜可能并不全面，所有抗磷脂抗體陰性也不能排除抗磷脂綜合征，因抗磷脂抗體的種類實(shí)在太多。 同時(shí)，單純的抗磷脂抗體陽性也不能診斷抗磷脂綜合征，有1％——6％的正常人群抗磷脂抗體是陽性的，而其他自身免疫病也會(huì)合并抗磷脂抗體陽性，某些感染如梅毒等也可以造成抗磷脂抗體陽性，所以抗磷脂綜合征診斷需要綜合臨床癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查。 高同型半胱氨酸血癥和葉酸代謝基因——MTHFR突變是我們逐漸意識(shí)到的一個(gè)易栓癥高危因素，以上的兩個(gè)患者都有不良孕產(chǎn)史，MTHFR基因發(fā)生了雜合型突變，雖然查血漿同型半胱氨酸不高，反而低，這是我不太理解的地方，可能還有別的影響因素存在。 所以，我們產(chǎn)科對(duì)易栓癥的篩查人群是：有不良孕產(chǎn)史或合并多系統(tǒng)受累自身免疫病患者，篩查指標(biāo)包括：抗心磷脂抗體、抗β2GPI抗體、同型半胱氨酸、葉酸代謝基因、易栓組合、D-二聚體、血小板聚集率、血栓彈力圖及一些自身抗體。 如果患者已經(jīng)診斷易栓癥了，咨詢后孕前指導(dǎo)包括：患有易栓癥的孕婦需要在醫(yī)生評(píng)估后再妊娠；孕前戒煙、戒酒，調(diào)整生活方式，禁止服用避孕藥；積極處理高血壓、糖尿病及脂質(zhì)代謝異常等對(duì)血液高凝狀態(tài)有影響的原發(fā)??；與風(fēng)濕免疫科聯(lián)合，對(duì)高危者進(jìn)行抗凝治療。 孕期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：加強(qiáng)孕產(chǎn)婦管理，均衡營養(yǎng)，避免久坐和長途跋涉；減少醫(yī)源性易栓癥的發(fā)生，積極處理產(chǎn)科感染和產(chǎn)科出血（都需要避免過長的產(chǎn)程）；孕期胎兒監(jiān)測(cè)（胎兒大小，子宮動(dòng)脈舒張期血流切跡、S/D值、羊水及胎心監(jiān)護(hù)等）。 對(duì)既往早發(fā)子癇前期病史的病例進(jìn)行如下干預(yù)：（1）監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈切跡：孕12周到24周超聲監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈舒張期血流切跡，當(dāng)胎盤血管有微血栓形成或血管內(nèi)皮受損造成血管阻力增高時(shí)，表現(xiàn)為子宮動(dòng)脈舒張期切跡。對(duì)易栓癥合并妊娠及早發(fā)型子癇前期史的病例，在孕12到20周的子宮動(dòng)脈舒張期血流切跡可作為胎盤功能受累的早期評(píng)估指標(biāo)。孕婦每兩周需要評(píng)估胎兒大小，一旦出現(xiàn)胎兒生長受限，往往是預(yù)后不良的警示。（2）胎兒臍動(dòng)脈血流測(cè)定：臍動(dòng)脈血流收縮期／舒張期比值（S/D）增高，意味胎盤功能不良，若出現(xiàn)臍動(dòng)脈血流舒張末期消失或反向，提示胎兒窘迫可能，應(yīng)酌情盡快中止妊娠。（3）抗凝方面監(jiān)測(cè)：易栓組合、D-二聚體、血小板聚集率、血栓彈力圖等。 3.易栓癥的抗凝治療 （1）阿司匹林：對(duì)于易栓癥的初孕婦、有易栓癥史的準(zhǔn)備或已經(jīng)再次懷孕的孕婦需要在孕前或早孕期就開始使用低分子肝素及小劑量阿司匹林，但不推薦使用阿司匹林來預(yù)防大多數(shù)婦女子癇前期的發(fā)生：也就是說，發(fā)現(xiàn)子癇前期征兆可用阿司匹林治療，但是不推薦用阿司匹林預(yù)防子癇前期發(fā)生。目前認(rèn)為。阿司匹林低劑量（50 mg——150mg/d）是安全的。 (2)低分子肝素：對(duì)于有不良孕產(chǎn)史（子癇前期、胎盤早剝、胎兒生長受限、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)）的孕婦，預(yù)防性用低分子肝素和阿司匹林可顯著降低病理妊娠的發(fā)生率、延長妊娠時(shí)間和提高出生體重，低分子肝素每天使用40mg到80mg可顯著降低抗磷脂綜合征孕婦的不良妊娠結(jié)局。低分子肝素的使用目前來看是安全的，未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒的致畸作用。低分子肝素不經(jīng)過胎盤，也不會(huì)進(jìn)入乳汁。 （3）停藥指征問題：是產(chǎn)科現(xiàn)在比較糾結(jié)的問題?，F(xiàn)在一些指南顯示，在28周到34周如果胎兒發(fā)育良好，可考慮停藥，我們現(xiàn)在用藥一般是36周停用阿司匹林，低分子肝素在38周或中止妊娠前24小時(shí)停藥，不管何時(shí)終止抗凝治療，均需要每月復(fù)查凝血和纖溶及監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育，異常時(shí)需要重新用藥。生殖科那邊在檢測(cè)D-二聚體和血小板聚集率，但是這兩個(gè)指標(biāo)是否就能說明問題還需要商榷。 （4）產(chǎn)后是否繼續(xù)抗凝治療：對(duì)于遺傳性易栓癥的孕婦，我們建議她產(chǎn)后維持抗凝治療；對(duì)于獲得性易栓癥但是沒有血栓史的孕婦，在產(chǎn)后可以停止抗凝。 附 名詞解釋 1.胎兒生長受限：將B超提示的孕周，根據(jù)胎兒的腹圍、頭圍、肱骨長輸入到一個(gè)電腦公式，就可以顯示出來一個(gè)孕周。如果顯示的孕周小于患者停經(jīng)計(jì)算的孕周兩周以上，診斷為胎兒生長受限。這個(gè)診斷的前提是孕婦早孕的B超是符合孕周的。月經(jīng)不規(guī)律的女性一般無法用這種方法準(zhǔn)確診斷。胎兒生長受限是一種表現(xiàn)，背后有多種原因，比如21三體綜合征、胎盤異常附著、臍帶邊緣插入、易栓癥等都有可能。 2. S／D比值： 臍動(dòng)脈收縮期和舒張期血流比值。是一個(gè)反映胎盤供血情況的指標(biāo)。S／D在孕30周時(shí)差不多是3.0，孕30周以上應(yīng)該小于3.0。孕30周以下是大于3.0。比值高，說明媽媽向胎兒方面輸送營養(yǎng)和血液受到了阻力，這是胎盤缺血缺氧的一個(gè)指征。 3.妊娠期高血壓：間隔4個(gè)小時(shí)，有兩次血壓大于140／90mmHg,則可以診斷妊娠高血壓。 4.子癇前期：患者既往無高血壓病史，在懷孕20周后出現(xiàn)了高血壓和蛋白尿。蛋白尿標(biāo)準(zhǔn)是定性一個(gè)加號(hào)或定量大于0.3g/d，高血壓和蛋白尿同時(shí)具備就診斷子癇前期。 5.HELLP綜合癥： 妊娠高血壓疾病中比較常見的一個(gè)并發(fā)癥。大多數(shù)出現(xiàn)于妊娠高血壓之后，表現(xiàn)為溶血，肝酶升高和血小板減少。溶血是以膽紅素和乳酸脫氫酶升高為主；這三大特點(diǎn)具備兩項(xiàng)就可診斷。HELLP綜合癥的發(fā)病機(jī)制目前不明，但是治療非常簡單，就是中止妊娠。

知道嗎？在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，40歲是卵巢功能的分界線。 作者：高芹（山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院） 來源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道 【醫(yī)生手記】 醫(yī)生，我想生育二胎。我要了三個(gè)月，沒有懷上。 ——你46歲了，根據(jù)生育力評(píng)估結(jié)果，卵巢功能下降，建議放棄生育計(jì)劃。 ——年齡是有些大了，這不剛有政策嗎，我和老公商量好了，干脆做個(gè)試管嬰兒。 你的卵巢功能低下，沒有卵了！做試管嬰兒沒有成功率。 ——我還有月經(jīng)，在家檢測(cè)過排卵，醫(yī)生說排卵正常。就是因?yàn)槟挲g大了，不想再等了。 可是你的情況做試管嬰兒的成功率幾乎是零。 ——我與老公商量好了，有一線希望也要爭取。 可是你這個(gè)年齡助孕難，成功難，風(fēng)險(xiǎn)高。我們建議你慎重考慮。 ——考慮好了，我身體很好，我們就想要孩子。醫(yī)生，聽說你們技術(shù)高，拜托了，就當(dāng)我們是試驗(yàn)品吧。 【超高齡女性生育之“囧”？】 高齡生育一直是生殖醫(yī)學(xué)界的一個(gè)難題。高齡的助孕難在哪里，難在“違規(guī)”。違背人體的生理規(guī)律。四季輪換，萬物生長，都有自然法則約束。人類的最佳生育年齡是25-35歲，超過35歲懷孕即屬高齡孕婦，這在婦產(chǎn)科是有共識(shí)的。 在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，40歲是卵巢功能的分界線。40歲以前如性激素和功能性標(biāo)記物等檢測(cè)指標(biāo)提示卵巢功能下降，視為異常情況，叫做卵巢早衰，而這些變化如果出現(xiàn)在40歲以后，其衰為順理成章，無“早”可言。 45歲后，則是人類生育的極限年齡。對(duì)于生育力來說，可稱為超高齡了，這個(gè)年齡即使用試管嬰兒這樣的先進(jìn)技術(shù)，對(duì)于醫(yī)患（這部分的夫婦還不能說是傳統(tǒng)意義上的患者）雙方都是無能為力的事。盡管人類進(jìn)步，科學(xué)發(fā)展，使一些以前不可能的事情變?yōu)榭赡?，比如“試管嬰兒”這種“大變活人”的事情。但就試管嬰兒來說，也是有條件限制的。無視這些限制，挑戰(zhàn)人類的生理極限，勝算的可能只是鳳毛麟角。 那“超高齡”生育到底有無可能？ 【超高齡女性生育之可能】 在50后，或60后的人群中，不乏兄弟姊妹7-8個(gè)，最后的老生子是他媽媽47-48歲生的。如女性身體健康，月經(jīng)正常，男方無少弱精癥之疾，仍有懷孕之可能。婆婆與兒媳一起坐月子的事情不是沒有。 但高齡生育力降低，是不爭的事實(shí)。即使月經(jīng)規(guī)律，在這個(gè)年齡的月經(jīng)也多屬無排卵月經(jīng)，自然生育的幾率也大大低于適齡女性。但如懷孕三要素（排卵，精液，輸卵管）無大礙，不是絕對(duì)沒有懷孕的可能。如能堅(jiān)持正常性生活，采取自然受孕的方法，不失為一種最好的選擇。但應(yīng)充分了解高齡女性懷孕的高流產(chǎn)率，高妊娠并發(fā)癥，生育畸形兒的風(fēng)險(xiǎn)增加等問題，如有不適，及時(shí)就診。 【超高齡女性助孕之可能】 醫(yī)生，你就不能幫我一把嗎？ 對(duì)于超高齡夫婦的查與不查，幫與不幫，確實(shí)是一件很糾結(jié)的事情。 超高齡夫婦往往不避孕2-3個(gè)月就來診要求檢查。查的過早，有過度檢查，過度治療之嫌；半年不孕再幫，一是患者著急，等不得，二是年齡不等人，患者月月與月經(jīng)較勁，不來著急，來了更急。日日等月經(jīng)，月月怕絕經(jīng)。緊張，焦慮，恐慌的心態(tài)只怕“身在其中，才解其味”。 對(duì)于超高齡、積極要求檢查的女性，醫(yī)生會(huì)采取個(gè)體化的診療方案。 根據(jù)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，使患者充分知情。如患者考慮到已有一個(gè)子女，考慮到獲益于風(fēng)險(xiǎn)的差距，考慮到極有可能的大投入，零回報(bào)，能理性的做出放棄生育計(jì)劃，放棄助孕要求的決定，不失為一種積極務(wù)實(shí)的態(tài)度。 【超高齡夫婦的生育建議】 1. 健康生活，養(yǎng)生助力 即使不為懷孕，健康的生活也是人生目的的最終追求。健康生活的內(nèi)容很多，合理膳食；適量運(yùn)動(dòng)；戒煙限酒；良好心理狀態(tài)都很重要！只要不走火入魔，適當(dāng)研究養(yǎng)生保健，也是一種生活樂趣。健康生活，良好心態(tài)對(duì)“保養(yǎng)”卵巢，延緩衰老是重要的。 2. 正視年齡，為所當(dāng)為 卵巢的儲(chǔ)備功能下降是與年齡有關(guān)的生理現(xiàn)象。除此之外，還會(huì)受到外界的其他因素的影響 ，如手術(shù)，腫瘤，放化療，免疫性疾病，炎癥等。這些外界因素是卵巢功能下降的加速器。 所以說女性的“生理年齡”不一定等于“卵巢年齡”。因此要進(jìn)行卵巢功能的評(píng)估。對(duì)于評(píng)估結(jié)果和醫(yī)生提出的生育建議，超高齡夫婦應(yīng)采取正視年齡，為所當(dāng)為的態(tài)度。 3. 維護(hù)卵巢功能，積極治療異況 這年齡段的女性由于體內(nèi)激素水平的變化，可使整個(gè)機(jī)體處在亞健康的狀態(tài)，尤其在情緒上有些“敏感”。一有風(fēng)吹草動(dòng)（月經(jīng)的輕微變化），往往如臨大敵。如再有生育問題摻雜其中，極易形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致卵巢功能的進(jìn)一步下降。這時(shí)期的月經(jīng)變化，應(yīng)由醫(yī)生決定是否應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行治療調(diào)理。即使月經(jīng)的變化是在正常允許的范圍內(nèi)，如果對(duì)生活質(zhì)量帶來消極影響，醫(yī)生也應(yīng)該積極對(duì)癥處理。如同時(shí)求助于心理醫(yī)生，有可能獲得事半功倍的效果。 4.各種助孕手段，建議慎重選擇 ●?對(duì)于月經(jīng)不規(guī)律的患者，通過西醫(yī)中藥的調(diào)節(jié)月經(jīng)，監(jiān)測(cè)排卵，指導(dǎo)性生活，可以增加受孕機(jī)會(huì)。 ●?如經(jīng)卵巢功能評(píng)估在可允許的范圍內(nèi)，可以試行人工授精助孕。 ●?腹腔鏡手術(shù)，多用于輸卵管粘連，不通，通而不暢的患者。45歲以上的女性做此選擇時(shí)，應(yīng)考慮到妊娠的低概率以及手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)。 ●?關(guān)于試管嬰兒。造成高齡女性生育能力衰退的本質(zhì)是卵泡數(shù)目減少和卵子質(zhì)量下降，對(duì)此醫(yī)患雙方都無回天之力。生殖中心的醫(yī)生對(duì)超高齡患者堅(jiān)決要求試管嬰兒的沖動(dòng)決定的不建議，不支持，甚至拒絕的態(tài)度，是不愿意患者在0-5%的低成功率的狀態(tài)下，付出巨大的心力及物力。 ●?贈(zèng)卵似乎是超高齡女性再生育的有效手段。但如無視超高齡妊娠過程中的種種風(fēng)險(xiǎn)，無視贈(zèng)卵所帶來的種種社會(huì)、倫理上的問題，就贈(zèng)卵本身來說也頗有難度。首先我國輔助生殖技術(shù)管理規(guī)范有明確的限制性規(guī)定，其次卵子的獲得也極其不易。 【后記】 人生在世，沒有什么東西必須得到，也沒有什么東西不能舍得，衷心希望再生育的女性朋友，學(xué)會(huì)堅(jiān)持，懂得放棄。