關(guān)于肺結(jié)節(jié)的問(wèn)題國(guó)內(nèi)放射學(xué)界首位博士、上海長(zhǎng)征醫(yī)院肖湘生教授闡述所觀察到的國(guó)內(nèi)肺結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷中所存在的一些問(wèn)題。他稱(chēng)，“近年來(lái)，由于CT的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了過(guò)去拍胸片難以發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)，這些肺結(jié)節(jié)中有一部分是肺癌，但因?yàn)榱紣盒苑谓Y(jié)節(jié)鑒別比較困難，加上部分醫(yī)生處理不規(guī)范、解釋不準(zhǔn)確，以致有些人誤以為肺結(jié)節(jié)就是肺癌，在社會(huì)上造成一定程度的恐慌。目前，臨床上是處理肺結(jié)節(jié)總體說(shuō)來(lái)比較亂?！痹\斷報(bào)告常常模棱兩可肺結(jié)節(jié)基本上由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，<2 cm的肺小結(jié)節(jié)主要由CT檢查發(fā)現(xiàn)，所以，肺結(jié)節(jié)本應(yīng)由放射科（影像科）作出診斷，再交有關(guān)科室治療。遺憾的是，目前相當(dāng)多醫(yī)院的放射科醫(yī)生對(duì)肺結(jié)節(jié)不作出明確肯定的診斷，診斷報(bào)告常常模棱兩可，造成患者及其家人恐慌。而有些外科醫(yī)生看到這種報(bào)告，則認(rèn)為放射科醫(yī)生沒(méi)有除外惡性就是手術(shù)適應(yīng)證，給予手術(shù)切除，但是，其實(shí)部分肺結(jié)節(jié)是根本不需要處理的良性病變，患者無(wú)須進(jìn)行手術(shù)這種有創(chuàng)處理，但外科醫(yī)生并不認(rèn)為存在錯(cuò)誤，而是告訴患者“你可以放心了”。部分內(nèi)科或腫瘤科醫(yī)生看到這種報(bào)告，有可能對(duì)患者進(jìn)行化療或放療，使患者身心受到嚴(yán)重?fù)p害；也有些肺結(jié)節(jié)本來(lái)就是肺癌，由于未明確診斷而進(jìn)行隨訪，早期病變拖到晚期，使患者喪失治療機(jī)會(huì)。放射科醫(yī)生為什么不作出肯定診斷呢？主要原因有：①客觀上，肺結(jié)節(jié)鑒別診斷相當(dāng)難。肺結(jié)節(jié)種類(lèi)很多，各類(lèi)肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)十分相似，區(qū)別它們很不容易，結(jié)節(jié)越小，診斷越難，誤診率很高，目前沒(méi)有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，初略估計(jì)誤診率大約40%或更高。②目前醫(yī)生晉升提職基本靠做科研、寫(xiě)論文，還必須發(fā)表到國(guó)外期刊上去，因此，醫(yī)生們的主要精力都在學(xué)外語(yǔ)、做研究。久而久之，會(huì)看病的醫(yī)生越來(lái)越少了。③重治療輕診斷的觀念仍然起重大作用。例如：診斷收費(fèi)越來(lái)越低，上海CT收費(fèi)僅170元，使得醫(yī)院只能對(duì)患者進(jìn)行最簡(jiǎn)單的掃描，對(duì)肺部的小結(jié)節(jié)根本不能作出明確診斷。④醫(yī)療環(huán)境所迫。因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)再豐富的放射科專(zhuān)家也不可能在診斷上永遠(yuǎn)不錯(cuò)，而在中國(guó)，一旦被認(rèn)定是錯(cuò)誤就可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，因此給予不肯定的診斷既省事又安全。我國(guó)肺癌的高危人群不同于西方國(guó)家在中國(guó)，吸煙者與不吸煙者、男性與女性之間肺癌發(fā)病率相差較小。結(jié)節(jié)（尤其是肺小結(jié)節(jié)）基本沒(méi)有自覺(jué)癥狀，主要通過(guò)體檢或篩查發(fā)現(xiàn)。那么篩查誰(shuí)呢？高危人群。誰(shuí)是高危人群呢？在西方國(guó)家，肺癌的高危人群就是長(zhǎng)期重度吸煙者，可用公式計(jì)算。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家中，吸煙與不吸煙、男性與女性肺癌的發(fā)病率相差很大，所以，吸煙者被認(rèn)為是肺癌高危人群。而在中國(guó)，吸煙者與不吸煙者、男性與女性之間肺癌發(fā)病率相差較小，甚至不吸煙者、女性的肺癌發(fā)病率也很高，原因主要有以下幾點(diǎn)。①不吸煙者基本上都在被動(dòng)吸煙，因?yàn)楣ぷ鲌?chǎng)所和許多公共場(chǎng)所都有人吸煙；②空氣污染，大家生活在霧霾之中，人人都在吸入PM2.5，中國(guó)女性還要受廚房油煙的危害，所以筆者建議，40歲以上的人群，不分性別，也無(wú)論是否吸煙，都應(yīng)被列為肺癌篩查對(duì)象。用什么工具篩查呢？現(xiàn)在體檢中心仍然用胸片篩查肺癌，這是造成肺癌大量漏診誤診的主要原因。用胸片篩查磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）的肺癌會(huì)全部漏診，如果是軟組織結(jié)節(jié)（實(shí)性結(jié)節(jié)）的小肺癌，也有相當(dāng)一部分患者會(huì)被漏診。因此，必須立即停止用胸片篩查肺癌，篩查肺癌的基本工具只能用CT或低劑量CT檢查。盡可能對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行明確診斷那種見(jiàn)到肺結(jié)節(jié)而不明確診斷就隨意手術(shù)的處理方法是不負(fù)責(zé)任的。CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)有良性也有惡性，良性居多。許多良性結(jié)節(jié)并不需要處理，而惡性肺結(jié)節(jié)必須盡早處理。因此，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后必須先明確診斷。如果把良性結(jié)節(jié)誤診為惡性，患者就會(huì)“白挨一刀”或誤接受化療和（或）放療，身體會(huì)受到嚴(yán)重摧殘。如果把惡性結(jié)節(jié)誤診為良性，就會(huì)延誤病情，甚至從早期拖延至晚期，從而喪失治療機(jī)會(huì)。我們有能力對(duì)絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)作出明確診斷，因?yàn)椴煌谓Y(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式不同，形態(tài)就不同，如同每個(gè)人都有不同的長(zhǎng)像一樣，只要我們認(rèn)真檢查、仔細(xì)分析，總能找出它們的區(qū)別。但是，這些良惡性征象都十分細(xì)微，必須針對(duì)每位患者不同情況調(diào)整掃描參數(shù)，進(jìn)行縝密的計(jì)算機(jī)后處理，仔細(xì)觀察病灶的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、小氣道、小血管和周?chē)Y(jié)構(gòu)的改變，才有可能作出鑒別。那種見(jiàn)到肺結(jié)節(jié)不明確診斷就隨意手術(shù)的處理方法是不負(fù)責(zé)任的。對(duì)結(jié)節(jié)的隨訪對(duì)于有肺結(jié)節(jié)的患者，我們都應(yīng)盡快明確診斷?？隙ㄊ菒盒哉呓ㄗh其盡快治療，肯定是良性者告訴其明確的結(jié)果，盡快從恐慌中解脫。哪類(lèi)肺結(jié)節(jié)需要隨訪、如何隨訪，國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一的指南，國(guó)外有。對(duì)外來(lái)的東西我們不排斥，可學(xué)習(xí)借鑒，但不迷信、不照搬。例如，美國(guó)弗萊施納（Fleischner）指南有6條，有1條是<5mm的結(jié)節(jié)不處理，另5條都是3個(gè)月后再?gòu)?fù)查，這顯然不適合我國(guó)國(guó)情。筆者認(rèn)為，對(duì)于有肺結(jié)節(jié)的患者，我們都應(yīng)盡快明確診斷，肯定是惡性者建議其盡快治療，肯定是良性者告訴其盡快從恐慌中解脫。影像學(xué)檢查不能明確診斷者，可建議氣管鏡、經(jīng)皮穿刺或胸腔鏡等微創(chuàng)檢查，約1周可明確診斷，仍然不能明確診斷者，則需要隨訪，所以需要隨訪的患者在本中心是極少數(shù)，我們沒(méi)有必要讓所有被發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的患者至少恐慌3個(gè)月。< span="">對(duì)于需要隨訪的患者，我們也必須有一個(gè)傾向性的意見(jiàn)。如果是傾向感染性病變，可給予抗感染治療并進(jìn)行短期復(fù)查（2～4周）；如果是傾向良性腫瘤、肉芽腫等良性病變者，可安排半年以上的長(zhǎng)間隔隨訪。正確看待X線小于100msv的X線對(duì)人體無(wú)影響。拍片、做CT檢查都是靠X線來(lái)診斷疾病，經(jīng)常可以看到有些文章講述X線的危害，致使有些人不敢來(lái)醫(yī)院做檢查。如果問(wèn)“X線有沒(méi)有害”，這是一個(gè)偽命題，因?yàn)槿魏问挛锒加须p重性，關(guān)鍵是如何掌握和應(yīng)用，用其利避其害，就能造福人類(lèi)。X線是一種不可見(jiàn)射線，量少能診斷、治療疾病，量大了會(huì)致人損害甚至死亡。多大量無(wú)害、多大量有害呢？研究表明，小于100msv對(duì)人體無(wú)影響。1個(gè)療程的放射治療劑量至少有2000msv，1次低劑量CT的放射劑量大概為1msv，1次常規(guī)劑量CT的放射劑量為3～5msv。由此可見(jiàn)，正確使用X線進(jìn)行診斷，不會(huì)對(duì)人體造成傷害。

美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試制度和急診住院醫(yī)師培訓(xùn)制度在美國(guó)社會(huì)，醫(yī)生這個(gè)職業(yè)有很多優(yōu)點(diǎn)：收入多，工作穩(wěn)定，有很高的社會(huì)地位，受人尊敬。人們?cè)谡綀?chǎng)合下，在三百六十行業(yè)里只有醫(yī)生有一個(gè)特殊的待遇，人們要在他們的姓氏前加上一個(gè)與眾不同的稱(chēng)謂--Dr.以示尊敬。但是在美國(guó)，做醫(yī)生是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，在美國(guó)培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生所需要的正規(guī)化教育如下：大學(xué)四年，醫(yī)學(xué)院四年，住院醫(yī)師培訓(xùn)三至八年。所以一個(gè)美國(guó)人如果想成為一名醫(yī)生的話，必須經(jīng)歷十一至十六年的高等教育。目前全美共有醫(yī)學(xué)院校120多所，年招生總規(guī)模控制在16000名左右。在進(jìn)入美國(guó)醫(yī)學(xué)院之前，必須完成四年大學(xué)本科的學(xué)業(yè)，所以，美國(guó)的醫(yī)學(xué)院相當(dāng)于國(guó)內(nèi)的研究生院的等級(jí)。大學(xué)本科可以主修任何科目。不僅可以是主修理工、生物的學(xué)生，也可以是主修文、史、地理的學(xué)生，甚至可以是主修藝術(shù)、音樂(lè)的學(xué)生。醫(yī)學(xué)院的學(xué)制是四年。頭兩年主要是在學(xué)校里學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課程。第三年開(kāi)始進(jìn)入臨床，同時(shí)學(xué)習(xí)臨床理論課程。第四年主要是在臨床見(jiàn)習(xí)輪轉(zhuǎn)。美國(guó)正規(guī)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程主要由大學(xué)入學(xué)考試（SAT）---醫(yī)學(xué)院入學(xué)考（MCAT）--美國(guó)醫(yī)生執(zhí)照考試第一步(USMLEStep1)--美國(guó)醫(yī)生執(zhí)照考試第二步臨床理論部分(USMLEStep2CK)--美國(guó)醫(yī)生執(zhí)照考試第二步臨床技能部分(USMLEStep2CS)--美國(guó)醫(yī)生執(zhí)照考試的三步（USMLEStep3）--專(zhuān)科醫(yī)生資格證書(shū)考試(SpecialtyBoardExam)美國(guó)醫(yī)學(xué)生一般是在醫(yī)學(xué)院二年級(jí)結(jié)束時(shí)參加全美醫(yī)師資格考試的第一步考試（step1），通過(guò)測(cè)試后方可進(jìn)入高年級(jí)的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)前進(jìn)行第二步考試（step2）。通過(guò)前兩步考試后，獲得有限行醫(yī)執(zhí)照，這樣可以申請(qǐng)進(jìn)入美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，學(xué)生可根據(jù)自己的興趣愛(ài)好并結(jié)合自己的學(xué)習(xí)成績(jī)報(bào)名各大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或醫(yī)學(xué)中心的相關(guān)學(xué)科進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)。最后一步資格考試（step3）需在住院醫(yī)師訓(xùn)練結(jié)束時(shí)進(jìn)行，也可在培訓(xùn)中參加考試。只有通過(guò)以上三步全美醫(yī)師資格考試，才能有資格成為主治醫(yī)師（也就是實(shí)際意義上的醫(yī)師），并申請(qǐng)各自感興趣的醫(yī)院從事獨(dú)立的臨床工作。美國(guó)醫(yī)學(xué)執(zhí)照考試第一步是關(guān)于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的考試。考試的宗旨是在于評(píng)估考生對(duì)于行醫(yī)所必需的基礎(chǔ)科學(xué)的重要概念的理解和運(yùn)用能力。尤其強(qiáng)調(diào)健康、疾病、以及治療方法所基于的科學(xué)理論和機(jī)理。第一步考試要求并保證考生不僅掌握目前安全而有效的行醫(yī)所基于的科學(xué)知識(shí)，而且掌握通過(guò)畢生學(xué)習(xí)所不斷維持自己行醫(yī)能力所必需的科學(xué)原理。美國(guó)醫(yī)學(xué)執(zhí)照考試第一步是以多選題的形式進(jìn)行?？荚嚂r(shí)間為八小時(shí)，大約有三百五十道多選題，分為七個(gè)六十分鐘考試段進(jìn)行。美國(guó)醫(yī)學(xué)執(zhí)照考試的第二步是關(guān)于臨床知識(shí)與技能的考試。考試的宗旨是評(píng)估考生是否能夠運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能，理解相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)，從而有能力在上級(jí)醫(yī)生的監(jiān)督指導(dǎo)下對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療管理。其中包括強(qiáng)調(diào)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生水平以及疾病防治。第二步考試要求并保證考生對(duì)安全有效行醫(yī)所基于的臨床醫(yī)學(xué)原理以及以病人為中心的基本臨床技能予以足夠的重視。美國(guó)醫(yī)學(xué)執(zhí)照考試的第二步分為臨床理論(ClinicalKnowledge,CK)和臨床技(ClinicalSkills,CS)能兩個(gè)部分。美國(guó)醫(yī)學(xué)執(zhí)照考試的第三步的考試宗旨是評(píng)估考生是否能夠運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)，以及理解生物醫(yī)學(xué)和臨床科學(xué)，從而能夠在無(wú)上級(jí)醫(yī)生監(jiān)管的條件下，獨(dú)立行醫(yī)?？荚囋讵?dú)立承擔(dān)一般醫(yī)療管理責(zé)任的假設(shè)前提下，對(duì)考生進(jìn)行最后的評(píng)估。第三部分考試以多選題形式進(jìn)行。共有大約四百八十道多選題，考試分段進(jìn)行，每個(gè)考試段中有三十五～五十個(gè)考題，考生需要在四十五至六十分鐘內(nèi)完成每一個(gè)考試段?？荚嚬矁商?，每天八小時(shí)。多發(fā)及高危性疾病是第三步考試的重要組成部分。這些考試內(nèi)容反映在美國(guó)一般醫(yī)生所日常處理的臨床問(wèn)題。當(dāng)考過(guò)美國(guó)醫(yī)學(xué)執(zhí)照第一步和第二步考試從而獲得美國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生教育委員會(huì)證書(shū)以后（有限行醫(yī)執(zhí)照），接著就是申請(qǐng)進(jìn)入美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃。住院醫(yī)師培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要組成部分，在這個(gè)階段，根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，通過(guò)規(guī)范的要求和嚴(yán)格的考核，從而學(xué)習(xí)到某一認(rèn)可的醫(yī)學(xué)專(zhuān)科領(lǐng)域中合格醫(yī)生所必需的知識(shí)、技能和態(tài)度。在美國(guó)，有大約一千七百多所有資格招收住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)院，全美每年有大約一萬(wàn)六千名美國(guó)應(yīng)屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和大約一萬(wàn)七千名獨(dú)立申請(qǐng)人，競(jìng)爭(zhēng)當(dāng)年大約二萬(wàn)三千個(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的崗位。進(jìn)入美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的三個(gè)基本程序：申請(qǐng)、面試和選擇錄取。在美國(guó)，住院醫(yī)師培訓(xùn)地點(diǎn)多選擇在有條件的醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和醫(yī)療中心進(jìn)行，全美有1700所醫(yī)院接受住院醫(yī)師培訓(xùn)。加州大學(xué)Davis醫(yī)學(xué)中心（UCDMC）急診科每年上報(bào)住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃及人數(shù)，再由醫(yī)院報(bào)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)，每年5月由畢業(yè)后醫(yī)學(xué)聯(lián)合委員會(huì)召集會(huì)議并下發(fā)年度全國(guó)住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃（類(lèi)似國(guó)內(nèi)研究生招生計(jì)劃），并形成當(dāng)年住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃指南（DirectoryofResidencytrainingPrograms)，向全美醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生提供本院急診科住院醫(yī)師培訓(xùn)崗位（2012年46個(gè)崗位）。培訓(xùn)崗位的選擇由畢業(yè)生采取自愿申請(qǐng)制度，在網(wǎng)上申報(bào)，并由兩到三名專(zhuān)家推薦，其中一名必須是急診科專(zhuān)家，然后由醫(yī)院面試決定是否給予住院醫(yī)師崗位，這步叫MATCHPROGRAM。每個(gè)畢業(yè)生可以根據(jù)自已喜好的專(zhuān)業(yè)選填兩個(gè)志愿，并向多家醫(yī)院申請(qǐng)。對(duì)第一志愿專(zhuān)業(yè)，從提出申請(qǐng)到得到面試通知的概率為65%，醫(yī)院對(duì)第一志愿專(zhuān)業(yè)拒絕給予面試的概率為20%。某醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生能否在全國(guó)著名醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)到住院醫(yī)師席位及其競(jìng)爭(zhēng)到的名額的多少是衡量該學(xué)校醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)。當(dāng)年不能獲取住院醫(yī)生培訓(xùn)崗位的延續(xù)到下一年再行申請(qǐng)。美國(guó)，幾乎所有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都要接受至少三年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，如兒科、心內(nèi)科5年，整形和心臟外科長(zhǎng)達(dá)8年。上世紀(jì)九十年代以前一直實(shí)行24小時(shí)住院，１９８９年，紐約州衛(wèi)生部門(mén)在美國(guó)率先開(kāi)始執(zhí)行嚴(yán)格的規(guī)定限制住院醫(yī)師的工作時(shí)間，即“４０５規(guī)則”，以保障住院醫(yī)師有適當(dāng)?shù)男菹r(shí)間。這個(gè)規(guī)則限定住院醫(yī)師每周工作時(shí)間不超過(guò)８０小時(shí)，每次連續(xù)工作的時(shí)間不超過(guò)１２小時(shí)，每個(gè)班之間至少間隔８小時(shí)，每周至少有１次２４小時(shí)連續(xù)休息的時(shí)間。美國(guó)畢業(yè)生醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會(huì)于２００３年７月１日起，在全國(guó)所有的教學(xué)醫(yī)院開(kāi)始推廣。但沒(méi)有周六周日，實(shí)行值班輪休制度，平時(shí)作息時(shí)間一般從早7點(diǎn)半到晚10點(diǎn)半。每天上午住院醫(yī)師帶實(shí)習(xí)醫(yī)師和見(jiàn)習(xí)醫(yī)師查房，主治醫(yī)師隔天查房，中午或下午均有各種學(xué)術(shù)活動(dòng)，晚上是住院總醫(yī)師查房。急診科住院醫(yī)師首先是學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇，按照心肺復(fù)蘇指南，通過(guò)BLS(基本生命支持)培訓(xùn)和ACLS（高級(jí)生命支持）培訓(xùn)，學(xué)習(xí)搶救病人的標(biāo)準(zhǔn)化方法，學(xué)習(xí)急診室內(nèi)什么時(shí)候要給病人打開(kāi)胸腔等，知道怎樣用標(biāo)準(zhǔn)化方法搶救病人。這一階段主要任務(wù)是管理急診留觀病人（UCDMC急診科全封閉，留觀床如同國(guó)內(nèi)綜合ICU，72張床），做完第一年住院醫(yī)師，也可以參加第三部分美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試，通過(guò)就發(fā)行醫(yī)執(zhí)照，可以自己開(kāi)診所，但是只能看最簡(jiǎn)單的病，不能在醫(yī)院管理病人。接下來(lái)住院醫(yī)師會(huì)在二年多的時(shí)間里加強(qiáng)學(xué)習(xí)人文溝通交流和采集病史的能力，穿刺，插管，清創(chuàng)，接生，搶救，影像診斷讀片，B超檢查診斷等診斷治療技術(shù)，第三年住院醫(yī)師開(kāi)始做急診會(huì)診工作，病人進(jìn)醫(yī)院，首先由急診室高年資住院醫(yī)生把病人所有的病史、體格檢查、特殊檢查等診斷先做完后，然后由高年資住院醫(yī)生決定急診病人是進(jìn)手術(shù)室還是進(jìn)病房，并在高年資住院醫(yī)生中選取住院總醫(yī)師（chiefresident）。在這三年中每天都有morningreport和noonconference，在早餐和午餐時(shí)間，（全科沒(méi)有中午休息的概念）所有的主治醫(yī)和住院醫(yī)生按時(shí)參加，講課者時(shí)間控制非常嚴(yán)格，每周二上午半天是急診科全體住院醫(yī)師的學(xué)術(shù)講座日，每次由住院醫(yī)生和專(zhuān)家共四到五人講座，那一天全科多數(shù)的主任和專(zhuān)家都到場(chǎng)，坐最后臨時(shí)加的靠墻的一排坐椅，接受住院醫(yī)生的提問(wèn)，周四上午超聲讀片，morningreport提供早餐，noonconference提供午餐，均免費(fèi)，周二雙餐提供，使聽(tīng)課成了日常生活的一部分，非常人性，保證住院醫(yī)不會(huì)因工作而錯(cuò)過(guò)聽(tīng)課。急診的教學(xué)查房每周一次，一般都花上半天，內(nèi)容有死亡病例討論，疑難病例討論，主治醫(yī)師教學(xué)查房。查房時(shí)由總住院醫(yī)師準(zhǔn)備所有的影像和檢驗(yàn)檢查結(jié)果，并開(kāi)始介紹病例，主治醫(yī)師（其實(shí)都是專(zhuān)家教授）會(huì)提很多問(wèn)題，一般先從低年資住院醫(yī)師開(kāi)始回答，回答不出就由上一級(jí)醫(yī)師回答。所有參加的人都可以提問(wèn)，如果主治醫(yī)師提的問(wèn)題總住院醫(yī)師都不能回答，該病例就會(huì)被重新定時(shí)間討論。除了臨床醫(yī)學(xué)外，UCDMC急診還為住院醫(yī)提供科研項(xiàng)目、醫(yī)學(xué)院教學(xué)項(xiàng)目和全球社會(huì)活動(dòng)項(xiàng)目。可以任選一項(xiàng)，醫(yī)院保證三個(gè)月左右的時(shí)間和資金。住院醫(yī)師培訓(xùn)期間每年都要參加全國(guó)統(tǒng)考和模擬考試，為專(zhuān)科考試做準(zhǔn)備。模擬考試每年都不一樣，起初比較簡(jiǎn)單，后面就要問(wèn)常見(jiàn)危重病人的搶救步驟，包括病理生理和解剖結(jié)構(gòu)等都會(huì)問(wèn)到（類(lèi)似于我們的年底檢查，但美國(guó)是落實(shí)到每個(gè)住院醫(yī)生一個(gè)不漏）。這是檢查住院醫(yī)師每年學(xué)習(xí)情況，同時(shí)也是檢查醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量的指標(biāo)。住院醫(yī)師考得不好將被淘汰，而其培訓(xùn)的醫(yī)院也會(huì)受到警告，如多次警告將被取消住院醫(yī)師培訓(xùn)資格。因此，急診對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作非常重視，科室里經(jīng)常會(huì)舉行我們等級(jí)醫(yī)院檢查期間類(lèi)似的模擬演練，并由醫(yī)院專(zhuān)門(mén)的科教老師點(diǎn)評(píng)并錄相記分存檔，但他們的道具非常先進(jìn)，非常先進(jìn)。同時(shí)住院醫(yī)師定期接受360度考核，病人，家屬，同事，上級(jí)，主任，自已同時(shí)考核，但此考核比較主觀，且多以印象為主，本身美國(guó)住院醫(yī)生對(duì)工作都是非常勤奮，所以一般都是好評(píng)，很少有惡評(píng)的。在美國(guó)醫(yī)院帶教一名住院醫(yī)師，政府每年給教學(xué)醫(yī)院10萬(wàn)美元。其中包括住院醫(yī)師每年薪水3至4萬(wàn)美元，以及住院醫(yī)師醫(yī)療保險(xiǎn)、培訓(xùn)費(fèi)用，每年住院醫(yī)師外出開(kāi)會(huì)的費(fèi)用等。一旦培訓(xùn)結(jié)束找到醫(yī)院開(kāi)始正式工作，便會(huì)一躍成為社會(huì)的中上層收入者。如果選擇在教學(xué)醫(yī)院工作，急診科attending的工資大約是15~30萬(wàn)美元，而在好的私立醫(yī)院，可達(dá)50萬(wàn)美元，據(jù)美國(guó)財(cái)經(jīng)雜志《福布斯》統(tǒng)計(jì)2007年全美最高薪酬職業(yè)排行榜中，麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生分列第一、二位，接下來(lái)的七個(gè)位置也均是醫(yī)生。在排行榜前15名中，僅有的兩個(gè)非醫(yī)生類(lèi)職業(yè)，即公司的首席執(zhí)行官排第10位，飛機(jī)駕駛員排在第14位，而律師職業(yè)也只能排在第16位。

最近,本院急診科接二連三的接診一些年輕的全身癱瘓病人,從六月到現(xiàn)在一個(gè)月余共計(jì)二十余個(gè)，經(jīng)急查都為低鉀血癥，除二例有反復(fù)發(fā)作史外，其余為第一次發(fā)作，而且部分患者是由檢驗(yàn)科作為危急值電話急報(bào)急診科的嚴(yán)重低鉀血癥。嚴(yán)重低鉀血癥除可引起全身乏力甚至全身癱瘓以外，還可以導(dǎo)致心跳驟停的嚴(yán)重后果。典型病例：患者，何某，突發(fā)雙下肢不能行走，伴雙上肢握力減弱、麻木，不能抬舉，急診來(lái)院，查血鉀2.1mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L)。以低血鉀收治入院，經(jīng)查同時(shí)患有嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)疾病。類(lèi)似病人本月四個(gè)。都為第一次查出患者甲狀腺疾病。患者，王某，野外工作回家后第二天清晨不能起床，全身癱瘓由120送入本院急診，查血鉀1.71 mmol/L，收治入院后經(jīng)補(bǔ)鉀治療后全身肌力恢復(fù)出院。醫(yī)生分析：由于夏季高溫，全身的水分丟失量明顯比其他時(shí)間多，人體水平衡紊亂，從而，體內(nèi)許多的電解質(zhì)離子，如鉀、鈉、鈣等伴隨著水同步丟失，而補(bǔ)充不足，造成低鉀血癥。因此，夏季單純的低鉀血癥常見(jiàn)野外工作、高溫作業(yè)、體液丟失量多，大量喝水后排尿等病人。此外，如患者原來(lái)就有內(nèi)分泌器質(zhì)性疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮增多癥等，本身內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能很差，腎臟重吸收和濃縮功能障礙，平時(shí)就有不同程度的水和電解質(zhì)離子平衡紊亂，夏季高溫情況下由于水份和電解質(zhì)的進(jìn)一步丟失而加重病情。許多患者還由發(fā)生嚴(yán)重低鉀血癥來(lái)院急診從而發(fā)現(xiàn)了原發(fā)的內(nèi)分泌疾病。醫(yī)生提醒：1、 夏天高溫一定要注意補(bǔ)水，而且不能單純喝白開(kāi)水，適當(dāng)飲用鹽水。2、 夏季多吃水果，以補(bǔ)充丟失的鉀。如香蕉、西瓜、梨。3、 有意識(shí)的適當(dāng)多吃含鉀高的食物，如鮮蠶豆、馬鈴署、山藥、菠菜、莧菜、海帶、紫菜、黑棗、杏、杏仁、核桃、花生、青豆、黃豆、綠豆、毛豆、羊腰、豬腰等。4、 夏季一旦發(fā)生全身乏力甚至全身癱瘓，要及時(shí)至醫(yī)院就診，不能忽視，因?yàn)閲?yán)重低鉀血癥可以導(dǎo)致心跳驟停而死亡。