[摘要] 86例難治性食管狹窄和瘺患者在內(nèi)鏡和X線下行擴(kuò)張術(shù)并置入記憶合金支架，其中62例難治性食管狹窄中，高位食管狹窄17例，嚴(yán)重彎曲狹窄8例，多發(fā)狹窄6例，超長(zhǎng)狹窄（狹窄>10cm）6例，反復(fù)狹窄25例；24例難治性食管瘺中巨大食管瘺5例，高位食管瘺8例，吻合口胃?jìng)?cè)瘺4例，肺癌引起的氣管食管瘺3例，食管縱隔瘺合并嚴(yán)重感染4例。62例食管狹窄患者支架置入術(shù)后狹窄處直徑由術(shù)前0.4cm增至1.85cm (P10cm）6例，反復(fù)狹窄25例。按Stooler分級(jí)進(jìn)行吞咽困難分級(jí)：Ⅰ級(jí)：（偶爾發(fā)生吞咽困難，可進(jìn)軟食）6例；Ⅱ級(jí)：（可進(jìn)半流質(zhì)飲食）24例；Ⅲ級(jí)：（僅能進(jìn)流質(zhì)飲食）26例；Ⅳ級(jí)：（不能進(jìn)食，水及唾液也難咽下）6例。食管狹窄最狹窄處直徑0.2～0.7cm，平均0.4cm。24例難治性食管瘺中巨大食管瘺(瘺口直徑>2.0cm)5例，高位食管瘺(瘺口上緣距食管入口等危險(xiǎn)，也會(huì)導(dǎo)致支架不易固定而移位。參考文獻(xiàn)[1] 邵先玉, 劉明，卜令秀，等. 內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張置管術(shù)治療吻合口狹窄[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1998,15（4）:236-237.[2] 張伯生，姬曙光，劉陽(yáng)晨，等.應(yīng)用帶膜支架治療晚期食管癌賁門(mén)癌.中華胸心血管外科雜志[J]，2000, 16（5）：261-263.

中華護(hù)理雜志 1999年第1期第34卷 ?？谱o(hù)理 3 護(hù) 理 3.1 術(shù)前護(hù)理 3.1.1 適應(yīng)證 吻合口狹窄、無(wú)手術(shù)適應(yīng)證或拒絕手術(shù)治療的食管賁門(mén)癌狹窄，特別是放療后狹窄和食管氣管瘺的病人宜行支架置入術(shù)。為順利置管和置管后不影響會(huì)厭功能，病灶上緣或瘺口距食管上口的距離應(yīng)在4cm以上。［3］要全面了解病史，特別注意有無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史。查血常規(guī)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，排除出血性疾病。 3.1.2 病人指導(dǎo) 由于記憶合金支架置入術(shù)是近幾年開(kāi)展的新技術(shù)，病人對(duì)此缺乏了解，易產(chǎn)生緊張、恐懼和疑慮心理，擔(dān)心支架置入后有異物感。耐心做好解釋工作，講明置管術(shù)的目的意義，介紹支架的性能和基本操作過(guò)程，介紹本科以往治療經(jīng)驗(yàn)及成功的病例，消除病人的疑慮。我們常請(qǐng)置管后的病人介紹親身感受或播放置管術(shù)的錄像效果較好。 病人的密切配合是置管成功的重要因素，術(shù)前向病人講清配合要領(lǐng)，置入器械抵食管上口時(shí)，做吞咽動(dòng)作有利于器械插入食管；在操作的其它時(shí)間囑病人盡量避免吞咽動(dòng)作，以免引起嗆咳影響操作或?qū)е挛胄苑窝?；擴(kuò)張和置管時(shí)，病人會(huì)有輕度不適，如有明顯不適，可用手勢(shì)示意，但不能講話。在暴露支架時(shí)，要保持頭頸位置不變，以便準(zhǔn)確置管。 3.1.3 病人準(zhǔn)備 術(shù)前空腹8h以上，術(shù)前10min肌注山莨菪堿，精神過(guò)度緊張者肌注安定，含服潤(rùn)滑止痛膠麻醉潤(rùn)滑咽部，病人行左側(cè)臥位。 3.2 術(shù)中配合 術(shù)中醫(yī)護(hù)密切配合是治療成功的基本因素之一，如術(shù)中病人劇烈惡心，可用手指按壓病人合谷等穴位以減輕惡心。隨時(shí)觀察牙墊以防脫出。支架標(biāo)志在病灶上緣時(shí)，固定固定桿，緩慢退出部分管鞘。此時(shí)通過(guò)注水導(dǎo)管向支架噴灑50℃熱水，使其迅速恢復(fù)設(shè)計(jì)形狀，固定于狹窄處。如術(shù)中出現(xiàn)活動(dòng)性出血，立即溶解凝血酶及時(shí)鏡下止血。如置入支架位置不當(dāng)或脫入胃內(nèi)，可通過(guò)注水管向支架噴灑0～5℃生理鹽水，使支架變軟，使用異物鉗或圈套器調(diào)整支架的位置或取出支架。 3.3 術(shù)后護(hù)理 3.3.1 飲食 術(shù)后立即飲少量熱水，使支架完全恢復(fù)設(shè)計(jì)形狀，牢固地固定于狹窄處。術(shù)后禁食12h，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食或普食。病人術(shù)前因吞咽困難而較少進(jìn)食，一旦解除狹窄，常常進(jìn)食心切，指導(dǎo)病人逐漸增加食量，避免吞食堅(jiān)硬、富含纖維和粘性食物，以防止阻塞支架管腔。［3］我們?cè)?例病人置管后分別吞食元宵和大塊雞肉阻塞支架管腔，經(jīng)內(nèi)鏡取出異物后，恢復(fù)了管腔的通暢。避免進(jìn)冷食，防止支架變軟移位。 3.3.2 體位 術(shù)后抬高床頭，使病人呈半斜坡位，以減少反流。并避免大幅度轉(zhuǎn)身、彎腰等體位變化。 3.3.3 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 置管術(shù)的并發(fā)癥主要有反流性食管炎、發(fā)熱、再狹窄及吸收性肺炎，許國(guó)銘等［2］ 報(bào)告其發(fā)生率分別為100%、66.6%，41.6%和8.33%。術(shù)后觀察體溫、血壓、胸腹部體征的變化及有無(wú)黑便。術(shù)后胸腹部輕度疼痛為局部刺激和反流性食管炎所致，應(yīng)用粘膜保護(hù)劑和制酸劑可減輕或緩解癥狀。我院術(shù)后常規(guī)應(yīng)用3天抗生素，無(wú)一例發(fā)熱和吸入性肺炎。記憶合金支架具有良好的生物相容性，支架置入后病人有異物感多為心理因素，本組3例病人有明顯異物感，經(jīng)解釋無(wú)效，在內(nèi)鏡復(fù)查后告訴病人支架已取出，異物感很快消失。再狹窄多為癌組織重新阻塞支架管腔，建議病人術(shù)后行化療或放療，定期返院復(fù)查。