在我國，冠心病的發(fā)病率近幾年呈現(xiàn)迅速上升的趨勢，現(xiàn)有近5000萬冠心病患者。同時(shí)，死亡率明顯增高，死亡人數(shù)超過100萬/年，僅次于惡性腫瘤。目前的治療方法主要包括藥物治療、介入治療、外科手術(shù)治療。在外科手術(shù)治療中，心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)是目前國內(nèi)外推崇的手術(shù)方式。為了給冠心病患者提供科學(xué)合理的就醫(yī)指導(dǎo)，我們就冠心病的診斷、治療方面的有關(guān)問題采訪了泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科主任呂方啟教授，和心臟內(nèi)科主任肖強(qiáng)副教授。主持人：首先感謝兩位主任在百忙中接受我們的采訪。冠心病因?yàn)槭且环N常見的疾病，所以已經(jīng)不只是局限于醫(yī)護(hù)人員所掌握的病名，而成為大眾所熟知的名詞。由于多發(fā)，危害較大。不但給病人的身體帶來傷害，同時(shí)也給家庭和社會造成負(fù)擔(dān)。那么，請問呂主任，如何知道自己有沒有患上冠心病呢？呂主任：正如主持人所說，冠心病目前因?yàn)槌Ｒ?、多發(fā)，已經(jīng)成為一種社會性疾病。至于如何判斷，就要請自己注意一下，如果出現(xiàn)以下情況，可能患有冠心病。1 勞累（如體力活動、爬山、等）或緊張時(shí)（如看驚險(xiǎn)影片、生氣等），突然出現(xiàn)胸前壁正中的后方或左胸部疼痛，有時(shí)疼痛傳導(dǎo)到肩、手臂或頸部（稱為放射痛）。有的人可以伴有出汗、心慌、氣短、疲勞和呼吸困難感覺。2 在公共場所或會場中，或飽餐、寒冷、上樓、爬山時(shí)，比自己以前，特別比別人容易感到胸悶、心悸、呼吸不暢和空氣不夠。3 晚間睡眠枕頭低時(shí)，感到憋氣，需要高枕臥位；熟睡或惡夢過程中突然驚醒，感到心悸、胸悶、呼吸不暢，甚至大汗淋漓，需要坐起后才好轉(zhuǎn)。4 性生活時(shí)感到心跳、氣急、胸悶或胸痛不適等。5 長期發(fā)作的左肩痛，經(jīng)一般治療反復(fù)不愈。6 反復(fù)出現(xiàn)脈搏不齊，過速或過緩。主持人：請問肖主任，如果出現(xiàn)上述情況，如何確定患有冠心病？肖主任：可以到醫(yī)院測量血壓、做心電圖檢查，如果心電圖有心臟缺血引起的異常改變，那么診斷基本可以確定，同時(shí)應(yīng)該進(jìn)一步檢查血脂、血糖，必要時(shí)做心臟彩超，以及冠狀動脈造影。其中，冠狀動脈造影是目前確診冠心病的可靠方法。主持人：肖主任，在您前面談到的冠心病的主要表現(xiàn)是胸疼，同時(shí)伴有心慌氣短。那么請問：什么樣的胸疼才可以判斷是冠心病引起的疼痛呢？肖主任：這個問題提的好，它也確實(shí)是一個比較專業(yè)的問題，因?yàn)榇蟛糠中靥鄄皇枪谛牟∫鸬奶弁础Ｄ敲?，冠心病引起的疼痛，醫(yī)學(xué)上也稱為“心絞痛”，它具有以下特點(diǎn)。1 疼痛的部位：大都在胸骨后或胸部的心前區(qū)（左前胸部）。少部分可出現(xiàn)于上腹部至咽部之間的任何部位。個別表現(xiàn)為足跟（腳后跟）疼。2 疼痛的范圍：疼痛的范圍往往是一片，患者可以指出一個大概部位而不能指出確切部位，凡是能指出確切疼痛點(diǎn)的常不是心絞痛。3 疼痛的性質(zhì)：老年人的心絞痛常以鈍痛和熱灼痛為多見，疼痛程度不如年輕人劇烈。有時(shí)老年人的心絞痛不是一種疼痛感覺，而是一種難以描述的不舒適感覺。凡是疼痛為針刺樣、刀割樣者，往往不是真正的心絞痛，而可能來自其它臟器的疼痛。4 疼痛放射：心絞痛時(shí)往往不僅僅是胸部疼痛，還常常放射到肩、上肢、頸或脊。以放射到左肩或左上肢，由前臂內(nèi)側(cè)直達(dá)小指與無名指這一范圍較多見。5 疼痛起始：心絞痛是由心臟暫時(shí)的缺血與缺氧緩慢開始的，起初疼痛較輕，經(jīng)數(shù)分鐘后達(dá)到高峰。如一開始就是劇痛，以后逐漸減輕，往往不是心絞痛。6 疼痛持續(xù)的時(shí)間：典型心絞痛的時(shí)間常為3～5分鐘左右，很少超過10～15分鐘。只有少數(shù)變異型心絞痛及心肌梗塞前心絞痛時(shí)間較長。疼痛有如閃電樣一瞬即逝者往往不是心絞痛。7 疼痛發(fā)作的間歇時(shí)間：因不同患者而有很大區(qū)別，有數(shù)月甚至1年內(nèi)僅發(fā)作1～2次者，也有1天甚至1小時(shí)內(nèi)發(fā)作數(shù)次者。8 疼痛的誘發(fā)因素：心絞痛患者多為40歲以上的男性。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，勞累、情緒激動、飲食、受涼、陰雨天氣為其誘因。但老年人發(fā)作心絞痛的誘因常不明確。9 疼痛緩解：由體力活動引起心絞痛者，在停止活動后，數(shù)秒鐘內(nèi)疼痛消失，這是一個很典型的表現(xiàn)。心絞痛較重的發(fā)作，可使用硝酸甘油，觀察疼痛緩解的特點(diǎn)，可幫助診斷心絞痛。10體位對疼痛的影響：心絞痛患者發(fā)作時(shí)往往不愿平躺，而寧愿站著或坐著。因?yàn)槠教珊?，下肢血液回心量增多，心臟負(fù)擔(dān)增加，而使心絞痛變得更加嚴(yán)重。熟悉以上10條情況，對于判定心絞痛很有幫助。主持人：請問呂主任，另外還有哪些胸疼容易和心絞痛混淆，如何區(qū)別？呂主任：概括來講有以下幾種情況可以幫助區(qū)別。⑴患者能以一個手指指出或圈出胸痛范圍，呈一點(diǎn)、一條線、一小片或前胸后背對稱性疼痛；⑵疼痛呈針刺樣、刀割樣；⑶持續(xù)幾秒鐘或長達(dá)幾小時(shí)；⑷胸悶持續(xù)幾小時(shí)或一整天；⑸疼痛不是在活動過程中出現(xiàn)，而是發(fā)生在休息時(shí)或在活動后休息時(shí)；⑹含服硝酸甘油10多分鐘疼痛才緩解。這些都不是心絞痛。容易被誤診為心絞痛的疾病主要有：1 心臟神經(jīng)官能癥：該病以女性多見，特別是更年期婦女。表現(xiàn)為胸悶或胸痛，疼痛多呈一點(diǎn)、一條線、一小片或前胸后背對稱性疼痛；持續(xù)幾小時(shí)或一整天，長出一口氣才感舒服，多伴有心煩、心悸、出汗、睡眠差，甚至感到房間空氣不夠用，在人多的場合感到心煩胸悶，到室外或打開窗戶才感舒服。發(fā)作與情緒緊張、精神壓力大、勞累過度有關(guān)。含服硝酸甘油無效或需要10分鐘以上才可緩解。此病口服谷維素50毫克/次，3次/天，可以見效。2 食管裂孔疝：該病疼痛位于胸骨后，于飽餐后坐位或臥位時(shí)易發(fā)作，疼痛酷似心絞痛，但少餐或餐后立位或行走半小時(shí)可免除發(fā)作。纖維內(nèi)窺鏡或食道鋇餐檢查可幫助確診。需要外科手術(shù)修補(bǔ)來治療。3 胃腸疾?。喝绶盗餍允彻苎?，患者疼痛位于胸骨后，可向下顎、肩部反射，多在夜間或凌晨發(fā)作，常伴有燒心、反酸，食道鋇餐、纖維內(nèi)窺鏡、食道pH值測定可幫助確診。用制酸劑、H2拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃動力藥有效。此外，食管痙攣、膽囊炎、膽石癥、賁門痙攣、消化性潰瘍等也需要鑒別，食道鋇餐、肝膽B(tài)超可以幫助診斷。可以由消化內(nèi)科藥物治療，必要時(shí)由普外科進(jìn)行手術(shù)治療。4 頸椎骨質(zhì)增生：頸椎病可以引起“頸心綜合征”，多見于中老年人，部分病人可出現(xiàn)心悸、胸悶、發(fā)作性心前區(qū)疼痛、心律不齊，合并頭暈?；颊叱Ｏ鹊叫膬?nèi)科就診，且常被誤診為心絞痛。其區(qū)別要點(diǎn)為：①頸椎病引起的發(fā)作性心前區(qū)疼痛持續(xù)時(shí)間較長，一般持續(xù)1～2小時(shí)。②抗心絞痛藥物無明顯效果。③人為地壓迫頸椎旁壓痛區(qū)可誘發(fā)心絞痛樣發(fā)作。這種心前區(qū)疼痛往往先從肩部、肩胛間再轉(zhuǎn)至心前區(qū)，頸臂活動、咳嗽時(shí)疼痛加重，患者同時(shí)可伴有頸椎病的其他癥狀，如頸部酸痛、肢體發(fā)麻等。④按頸椎病治療能減少心前區(qū)疼痛發(fā)作。頸椎X光片可以幫助診斷。抗骨質(zhì)增生的藥物、康復(fù)科理療可以奏效。5 非缺血性心臟?。喝缧陌住⒍獍昝摯沟纫部梢鹦赝?。做心臟彩超可以區(qū)別。需要心臟外科進(jìn)行手術(shù)治療。主持人：肖主任，關(guān)于如何確定冠心病，您前面提到“冠狀動脈造影”是目前確診冠心病的可靠方法，請您談一下這方面的問題。肖主任：好的。1958年，加拿大Cleveland 醫(yī)學(xué)中心的Sones教授發(fā)明了選擇性冠狀動脈造影術(shù)。讓醫(yī)學(xué)界對于冠心病的認(rèn)識更加清楚，也為冠心病的介入治療（就是我們常說的放支架）、和外科手術(shù)治療（冠狀動脈搭橋術(shù)）奠定了基礎(chǔ)。冠狀動脈造影的方法就是：在病人的大腿跟部位的股動脈處用注射針穿刺，在針孔里面插入一根非常細(xì)的彈簧狀的鋼絲，推出針頭，利用細(xì)軟導(dǎo)管沿著彈簧狀的鋼絲送入動脈，直到心臟，先做左心室造影，觀察心臟的收縮和舒張功能，同時(shí)觀察心率、有無心房顫動、有無心肌梗塞留下的室壁瘤。然后再做左右冠狀動脈造影，這樣就可以清楚地看到所有冠狀動脈有無狹窄、以及狹窄的具體位置和程度。同時(shí)，可以看到冠狀動脈有無先天性畸形，比如冠狀動脈瘺、左冠狀動脈異常起源于肺動脈（正常起源于主動脈）、單根冠狀動脈、冠狀動脈肌橋壓迫等等。從而決定治療方案：是藥物治療？是介入治療？還是外科手術(shù)治療。同時(shí)事先知道介入治療要放幾個支架，外科手術(shù)治療要搭幾根橋。介入治療可以在冠狀動脈造影時(shí)同時(shí)完成，但是，新的冠心病治療指南對于介入治療要求非常嚴(yán)格。目前在我國有濫放支架的現(xiàn)象，這對病人是不負(fù)責(zé)的。主持人：前面已經(jīng)談到目前治療冠心病的方法主要包括藥物治療、介入治療、外科手術(shù)治療。請肖主任談一下內(nèi)科藥物治療的情況。肖主任：治療冠心病首先要明確冠心病發(fā)生的高危因素，也就是引起冠心病的主要原因。目前公認(rèn)冠心病危險(xiǎn)因素除性別、年齡、不良生活習(xí)慣和家族史外，高血壓、糖尿病、高血脂及吸煙，被認(rèn)為是冠心病最主要的4個危險(xiǎn)因素。所以，治療的第一步首先是戒煙。第二，控制血壓。1 高血壓的確定：我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是參照世界衛(wèi)生組織和國際高血壓協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)制訂的。具體的說收縮壓（高壓）大于等于１４０mmHg和／或舒張壓（低壓）大于等于９０mmHg時(shí)，就算高血壓。同時(shí)，患者既往有高血壓史，目前正在服用高血壓藥，血壓雖均低于１４０／９０mmHg，也應(yīng)該診為高血壓。O@)e [-yz2 冠心病病人的理想血壓是多少：原則上應(yīng)將血壓控制在140/90毫米汞柱以下，冠心病、腦卒中、糖尿病或者慢性腎臟疾病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值130/80毫米汞柱，老年單純收縮期高血壓的降壓目標(biāo)是高壓140~150毫米汞柱，低壓小于90毫米汞柱，但不低于65~70毫米汞柱。3 了解降壓藥物分為哪幾類？冠心病病人該怎么吃降壓藥？這些都是在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。降壓藥物主要包括利尿劑、β—受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等幾種，而究竟應(yīng)該在什么樣的情況下選用哪一種藥物，卻沒有一定之規(guī)。需要注意的是，多數(shù)降壓藥的臨床起效時(shí)間為4—6周，而醫(yī)師也需要足夠的時(shí)間去逐步調(diào)整用藥。其次，幾種降壓藥各有利弊，作用機(jī)制不同，適應(yīng)癥和副作用也不同，所以通常需聯(lián)合用藥，以揚(yáng)長避短。再次，降壓藥物需要長期服用。可以說，目前所有的降壓治療都不能根治高血壓，所以必須長期治療，就算血壓已經(jīng)降到正常值，也不能擅自停藥。最后需要指出的是，一些沒有癥狀的病人在開始服用降壓藥時(shí)，反而會出現(xiàn)頭暈、乏力等不適癥狀，這都是正?，F(xiàn)象，只要堅(jiān)持一段時(shí)間后會自然消失，不能因此就拒絕藥物，耽誤了治療。第三，控制血脂。因?yàn)楦哐且鸸谛牟〉闹饕颉? 明確什么是高血脂？人血液里的膽固醇、甘油三酯和類脂（包括磷脂、糖脂、固醇類），這些總稱為血脂。高脂血癥的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，其中最重要的是測定血膽固醇和甘油三酯，若血膽固醇超過5.72毫摩爾/升（220毫克％）和(或)甘油三酯超過1.76毫摩爾/升(160毫克％)診斷一般即可確立。2 飲食控制：高血脂患者的飲食原則應(yīng)是：低熱量、低膽固醇、低脂肪、低糖、高纖維。研究中發(fā)現(xiàn)幾種食品不僅營養(yǎng)豐富，還可以降低膽固醇。主要有：豆制品、香菇、黑木耳、洋蔥、大蒜、海魚類、脫脂牛奶、酸奶、茶葉，其它還有粗雜糧、干豆類、海帶、新鮮的蔬菜、水果等3 藥物治療：在醫(yī)生指導(dǎo)下使用它汀類藥物、舒降之等。第四，治療糖尿病。多數(shù)冠心病病人合并糖尿病，糖尿病也是引起和加重冠心病的重要因素。1 只有及早發(fā)現(xiàn)糖尿病才能有效的治療。所以說，有高危人群特征者，應(yīng)提高對糖尿病的警惕性。尿糖陽性可為糖尿病的診斷提供線索，診斷的依據(jù)只能是血糖，所以懷疑是糖尿病者，必須盡快去醫(yī)院查血糖。當(dāng)發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol／l（126mg／dl），或者餐后兩小時(shí)血糖≥11.1 mmol／l（200mg／dl）時(shí)，即可診斷為糖尿病。2 飲食控制：基本上可以參照高血脂患者的飲食原則。3 藥物控制：血糖控制是一個科學(xué)的、漫長而復(fù)雜的過程，醫(yī)生要根據(jù)病人的血糖值隨時(shí)調(diào)整用藥量，要請內(nèi)分泌科的專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)用藥。主持人：謝謝肖主任長段而細(xì)致的講解。請您再介紹一下什么病人適合介入治療（支架）或冠狀動脈搭橋術(shù)，以及它們的效果比較。肖主任：1977年，Gruentzing實(shí)行了國際上首例經(jīng)皮冠狀動脈成型術(shù)（PTCA ）獲得成功。1987年Sigwart首先將冠狀動脈內(nèi)支架植入應(yīng)用于臨床。從此，介入治療技術(shù)的發(fā)展結(jié)束了只有心臟外科醫(yī)生才能進(jìn)行血管重建的歷史，對冠狀動脈搭橋術(shù)提出了巨大的挑戰(zhàn)。經(jīng)過20年的發(fā)展和完善，通過對以往的大量手術(shù)的對比研究，心臟內(nèi)、外科的醫(yī)師基本達(dá)成公識：對單支病變病人：介入治療與冠狀動脈搭橋術(shù)遠(yuǎn)期生存率與心肌梗死發(fā)生率相似，但接受介入治療（放支架）的病人，需要抗心絞痛藥物治療者明顯多于冠狀動脈搭橋術(shù)，主要由于介入治療以后冠狀動脈再度狹窄所致。對多支病變病人：介入治療與冠狀動脈搭橋術(shù)總死亡率、心臟性死亡和心肌梗死發(fā)生率無明顯差別。但由于介入治療后再狹窄發(fā)生率明顯高于冠狀動脈搭橋術(shù)，而且功能改善不如冠狀動脈搭橋術(shù)。根據(jù)分析表明，糖尿病、多支彌漫病變、左心室功能減退、冠狀動脈左主干遠(yuǎn)端及伴有前降支開口病變的多支病變和通過介入治療不能達(dá)到完全血管重建的病人，冠狀動脈搭橋術(shù)則更為有效。只是介入治療創(chuàng)傷小、痛苦小，冠狀動脈搭橋術(shù)創(chuàng)傷大。主持人：呂主任，請您介紹一下冠狀動脈搭橋術(shù)的有關(guān)情況。呂主任：好的。1964年，美國的Garrett醫(yī)生在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)一例患者左冠狀動脈病變位于血管分叉處，無法施行預(yù)定的血管內(nèi)膜剝脫術(shù)，無奈之中他切取了一段大隱靜脈做了升主動脈與左冠狀動脈的吻合，手術(shù)獲得成功，7年以后冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)移植的血管橋還保持通暢，從而Garrett醫(yī)生成為世界上第一次成功實(shí)施冠狀動脈搭橋術(shù)的人。只是沒有繼續(xù)研究下去，直到1973年他才報(bào)道了自己的發(fā)現(xiàn)。1974年10月，郭加強(qiáng)教授使用大隱靜脈做橋血管成功完成了我國第一例冠狀動脈搭橋術(shù)，此后，冠狀動脈搭橋術(shù)在我國緩慢展開，直到1992年全國總的手術(shù)例數(shù)還不到500例，主要是受到冠狀動脈造影的限制。近幾年隨著國際交流的增多，一些國外受訓(xùn)的年輕醫(yī)師回國工作，使我國的冠狀動脈搭橋術(shù)取得迅猛發(fā)展，手術(shù)技術(shù)和治療效果與國際保持同步。以北京安貞醫(yī)院顧承雄教授為代表的心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)已經(jīng)走在世界前列。主持人：呂主任，您已經(jīng)在泰醫(yī)附院開展了心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)，并講到在心臟跳動下冠脈搭橋是目前國內(nèi)外推崇的手術(shù)方式。請您介紹一下有關(guān)這方面的情況好嗎？呂主任：好的。前面已經(jīng)講到顧承雄教授是我國心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)的領(lǐng)軍人物，被醫(yī)學(xué)界譽(yù)為冠狀動脈搭橋術(shù)“亞洲第一人”，目前，他個人的手術(shù)量已經(jīng)突破1000例/年，死亡率0.2~0.8%，實(shí)際已經(jīng)達(dá)到世界第一。鑒于這種情況，泰山醫(yī)學(xué)院特聘顧承雄教授為我院“客座教授”，顧教授根據(jù)病人要求隨時(shí)到我院進(jìn)行手術(shù)表演和指導(dǎo)。我們心臟外科正是在顧教授的指導(dǎo)下成功開展了心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)。主持人：心臟不停跳冠脈搭橋手術(shù)前要做哪些準(zhǔn)備？呂主任：手術(shù)前必須做冠狀動脈、左心室和乳內(nèi)動脈造影檢查，以明確冠狀動脈狹窄的部位和程度，據(jù)此決定搭橋的數(shù)目和準(zhǔn)確的位置。同時(shí)還需要做超聲心動圖、心電圖、血生化；肺、肝、腎功能及大小便常規(guī)等檢查，了解全身各臟器的功能狀況。手術(shù)前要嚴(yán)格控制感染。病人要練習(xí)腹式呼吸，停止使用阿斯匹林等藥物?？刂聘哐獕海刂蒲?，炎癥的治療和預(yù)防，降低血清膽固醇，手術(shù)前戒煙，適當(dāng)增加體力活動。樂觀開朗，心情舒暢，避免精神過度緊張，因精神太過緊張容易引起冠狀動脈痙攣，產(chǎn)生心肌梗死而增加手術(shù)危險(xiǎn)性。主持人：在心臟跳動的狀態(tài)下進(jìn)行冠脈搭橋難度一定很大，請您簡單介紹一下手術(shù)情況。呂主任：確實(shí)，在心臟跳動的狀態(tài)下進(jìn)行冠狀動脈搭橋手術(shù)是一種非常復(fù)雜，技術(shù)要求高，病人損傷大的高難度手術(shù)。我們采用顧承雄教授的手術(shù)方式：應(yīng)用左乳內(nèi)動脈（也稱胸廓內(nèi)動脈）搭前降支，一根大隱靜脈依次搭對角支、鈍緣支、后降支。我們稱為“序貫搭橋”。不停跳左乳內(nèi)動脈、大隱靜脈序貫搭橋術(shù)是將患者自身左乳內(nèi)動脈全程游離，然后再同給心臟供應(yīng)血液的主要血管——左冠狀動脈的前降支吻合，然后用一根大隱靜脈依次吻合對角支、鈍緣支、后降支。給缺血心肌供血。這種方法手術(shù)難度非常高，術(shù)者操作要極其精細(xì)、到位。因此，要求手術(shù)醫(yī)生要有極其豐富的冠心外科實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。 依據(jù)大宗的冠狀動脈搭橋手術(shù)病例分析證實(shí)，乳內(nèi)動脈是人體內(nèi)目前已知的最好的搭橋材料，但是只有左、右各一根。一般的搭橋手術(shù)只取左側(cè)的乳內(nèi)動脈作搭橋材料，其余的材料常用的是大隱靜脈，防止雙側(cè)乳內(nèi)動脈取出后胸骨不愈合或者壞死。而橈動脈、胃網(wǎng)膜動脈是二級血管，搭橋后容易發(fā)生痙攣（變細(xì)或閉塞），我們目前已經(jīng)不再使用。為什么說乳內(nèi)動脈是人體內(nèi)目前已知的最好的搭橋材料，是因?yàn)樗倪h(yuǎn)期通暢率高。經(jīng)專家研究表明，用乳內(nèi)動脈橋搭橋10年后，的通暢率達(dá)到90%以上。這是由于乳內(nèi)動脈作為搭橋材料其口徑與冠狀動脈口徑更匹配，不易痙攣，且乳內(nèi)動脈是帶蒂的活血管，它的流量大，管徑能夠隨著流量負(fù)荷的增加而加大。而且雙側(cè)乳內(nèi)動脈的長度足夠覆蓋所有的重要冠脈血管。安貞醫(yī)院、泰醫(yī)附院采用此方法施行的心臟搭橋手術(shù)，患者均恢復(fù)良好，康復(fù)出院。主持人：冠狀動脈搭橋手術(shù)后需要繼續(xù)服用那些藥物？如何隨訪？肖主任：首先，不論是介入手術(shù)或者是搭橋手術(shù)與其他手術(shù)都不同，即便是手術(shù)成功病人平安出院，還面臨著冠狀動脈以及橋血管的再狹窄問題，因此為了保護(hù)好我們的心臟，以下幾種藥物一定要長期服用：抗血小板劑（阿斯匹林等） 硝酸酯類藥物 （消心痛等） 降脂藥（舒降之等）β受體阻滯劑（倍他樂克等）。同時(shí)患有高血壓和糖尿病的病人還需按時(shí)服用降壓降糖藥。不要擅自減少藥量或停藥。其次，注意術(shù)后復(fù)查時(shí)間表及相關(guān)注意事項(xiàng)。術(shù)后3個月復(fù)查心臟彩超、胸片、心電圖、血生化。 術(shù)后1年再次復(fù)查，往后每年復(fù)查1次，以便醫(yī)生掌握病情，合理用藥。冠心病患者行冠脈搭橋術(shù)后復(fù)查心電圖常會有心肌缺血表現(xiàn)，并不提示橋血管的梗阻或閉塞。如果術(shù)前心絞痛等癥狀消失，說明搭橋血管仍通暢有效。但人體內(nèi)造成冠心病的粥樣硬化改變的進(jìn)展仍可能形成新的冠狀動脈梗阻，或者橋血管因各種原因再次狹窄或閉塞從而影響搭橋手術(shù)效果。因此，阻止或緩解粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程、防止橋血管的狹窄或閉塞就成為搭橋患者術(shù)后長期持續(xù)治療的目的，需要長期檢測血脂，血糖，血壓。主持人：再一次對兩位專家接受我們的采訪表示感謝！真誠地希望這次專訪能給廣大的患有冠心病的朋友帶來幫助。因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系，采訪到此結(jié)束。如果朋友們還有需要咨詢的地方，請撥打?qū)＜译娫捲儐?，也可以與本報(bào)社聯(lián)系。專家介紹呂方啟，男，47歲，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，泰山醫(yī)學(xué)院優(yōu)秀專家，日本愛媛大學(xué)客座研究員，山東省小兒外科學(xué)會委員，九三學(xué)社泰山醫(yī)學(xué)院主任委員，泰安市政協(xié)常委。專業(yè)特長：先天性漏斗胸矯治手術(shù)，心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)，先天性心臟病——心臟直視手術(shù)，動脈導(dǎo)管未閉——腋下小切口導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，小兒斜疝——小切口疝囊高位結(jié)扎手術(shù)，尿道下裂Ⅰ期矯形術(shù)，先天性巨結(jié)腸——經(jīng)肛門Ⅰ期根治術(shù)，肝母細(xì)胞瘤——左右肝三葉切除術(shù)。完成衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目2項(xiàng)，泰安市科技局科研項(xiàng)目2項(xiàng)，獲教育廳科技進(jìn)步獎1項(xiàng)，泰山醫(yī)學(xué)院科技進(jìn)步獎1項(xiàng)。實(shí)用新型專利1項(xiàng)。發(fā)表論文20余篇，著作4部。聯(lián)系電話：金亮副教授：13953823930. 本報(bào)記者 和樹蕓 蔡茂盛

前言：泰山醫(yī)學(xué)院附院小兒外科自2003年3月始開展改良Nuss手術(shù)進(jìn)行小兒漏斗胸的矯治，到目前共完成矯治手術(shù)110例，年齡最小的7天，最大10歲。手術(shù)初期成功率99%，胸廓外觀迅速恢復(fù)正常形態(tài)，支撐物取出后仍保持滿意外觀，尤其是肺內(nèi)感染、心臟受壓的發(fā)生率明顯下降，住院治療時(shí)間明顯縮短（8-10天）。嬰兒期尤其是新生兒期漏斗胸的矯治采用胸骨懸吊外固定術(shù)，是本院治療的一大特點(diǎn)，經(jīng)泰安市科技局文獻(xiàn)檢索，國內(nèi)外未見報(bào)道，填補(bǔ)了此領(lǐng)域的國際空白。在小兒漏斗胸的矯治方面，泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院以微創(chuàng)、費(fèi)用低、住院時(shí)間短、矯形滿意的特點(diǎn)，受到患兒家長好評。中央四臺、山東電視臺、齊魯電視臺、泰安電視臺等媒體進(jìn)行了宣傳報(bào)道，受到了專家和同行的肯定和一致好評。針對小兒先天性漏斗胸診治的有關(guān)問題以及最新的治療方法，我們訪問了泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科主任吳茂軍副教授和心臟外科主任呂方啟教授，以期對患有先天性漏斗胸的患兒家長提供就診指南。記者：首先感謝兩位主任在百忙中接受我們的專訪。先請吳主任介紹一下先天性漏斗胸的有關(guān)問題以及如何判定小兒患有漏斗胸好嗎？吳主任：好的。漏斗胸是以胸部正中下方、以劍突為中心的前胸壁的凹陷，這種畸形一般是從第三對肋軟骨開始，向下延伸，造成前胸壁外形像個漏斗狀（小圓坑），所以形象的稱它為漏斗胸。它實(shí)際上是一種常見的胸壁畸形，它的發(fā)生比例在胸壁畸形里面占到90%以上，全部小兒的發(fā)病率在0.1-0.3%（1000人里面可能發(fā)生1~3例），男女比例大概是4∶1。也就是說男孩的發(fā)病率高于女孩的發(fā)病率。這種孩子身體有一個特征：凹胸、凸肚、含胸、駝背，兩側(cè)肋弓異常突出。幼小的孩子經(jīng)常感冒、咳嗽甚至肺炎。大點(diǎn)的孩子會有心理的異常，比方說自卑、很內(nèi)向。如果說不治療的話，漏斗胸會持續(xù)不斷貫穿整個成年期。到50歲以后還多出現(xiàn)支氣管炎、自發(fā)性氣胸和肺氣腫。特別是壓迫心臟表面的冠狀動脈，造成心臟供血不足，也就是我們常說的“冠心病”。記者：象漏斗胸這個情況，它的發(fā)病原因到底是什么？孩子一出生，是不是就可以發(fā)現(xiàn)她（他）是否患有這種病呢？呂主任：首先，要糾正一個錯誤的認(rèn)識，就是給孩子“補(bǔ)鈣”來治療，實(shí)際上漏斗胸和缺鈣無關(guān)。漏斗胸的發(fā)病原因現(xiàn)在還不是完全清楚。一般都認(rèn)為漏斗胸是多因素造成的結(jié)果。大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為漏斗胸是一種先天性發(fā)育畸形。比如肋軟骨發(fā)育的過長，隔肌的中心腱發(fā)育過短等等原因。這是一些先天性的因素，當(dāng)然后天的因素也會加重漏斗胸的程度。比如說孩子有慢性的呼吸道的梗阻或者反復(fù)呼吸道的感染。大家都知道我們正常人的胸腔是一個負(fù)壓，就是比正常的大氣壓要低。所以說以上這些因素，由于吸氣困難，會增加胸腔的負(fù)壓，也就會增加胸壁向胸腔內(nèi)的牽引力，很容易引起漏斗胸的加重。再就是新生兒，只有少數(shù)孩子出生以后就可以發(fā)現(xiàn)，從他（她）第一次哭聲以后就發(fā)現(xiàn)胸部的前下方有凹陷。但是大多數(shù)孩子是等他（她）幾個月以后，多數(shù)在1歲以后胸部的凹陷逐漸加重，才引起家長的注意，而后就診，這樣容易延誤治療。記者：我們在采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)一個8歲患有漏斗胸的孩子。他說“活動后喘不上來氣，平時(shí)不敢脫衣服，因?yàn)槲业男夭坑袀€坑，害怕別人笑話”?？磥砺┒沸夭坏o他的生長發(fā)育造成了很大危害，也給他的心理造成傷害。他的理想本來是長大了上大學(xué)，能夠當(dāng)一個體育明星甚至說當(dāng)一個足球明星?？墒乾F(xiàn)在他認(rèn)為這一切可能都只是美好的愿望。吳主任：是的。多數(shù)漏斗胸的孩子隨著年齡增長，畸形會呈現(xiàn)加重的趨勢，會不同程度的壓迫心臟和肺。我們大家知道心臟的主要功能是供應(yīng)血液，是把血液從心室內(nèi)泵出，供給全身營養(yǎng)。肺臟是供氧氣官，吸入氧氣、呼出二氧化碳。心肺受壓以后必定損害人體。比如說心臟受到壓迫會導(dǎo)致心臟的移位、轉(zhuǎn)位和大血管的扭曲，會影響心臟的收縮、舒張功能，心輸出量就會減少。如果肺受到壓迫，肺的擴(kuò)張受到限制，人的肺活量就會降低，通氣功能就會下降。漏斗胸導(dǎo)致的心肺受壓，它不會造成急性傷害。但是它對人的危害是個慢性的、持續(xù)的過程。這種孩子多數(shù)活動后容易累、氣喘、甚至胸疼。稍微小的孩子經(jīng)常會感冒、?；己粑栏腥尽Ｄ觊L的孩子他（她）稍微一懂事，感覺外觀不好看，不愿意讓別人看他（她）的胸部。通常的表現(xiàn)是自卑、內(nèi)向、無安全感甚至抑郁。這種心理的異常在大孩子身上比較明顯。有的孩子還會有自殺的傾向，這個文獻(xiàn)上有報(bào)道。所以說漏斗胸治療越早越好。記者：下面請呂主任談一下目前有關(guān)漏斗胸治療方面的一些情況好嗎？呂主任：好的。前面已經(jīng)講過，由于這些病兒的胸骨還有部分的肋軟骨向后凹陷，所以會對孩子的心臟和肺有不同程度的壓迫。這些孩子往往不能做一些劇烈的運(yùn)動，運(yùn)動以后就會氣喘吁吁。另外有些孩子會出現(xiàn)反復(fù)的呼吸道感染，咳嗽、發(fā)燒、咳痰等癥狀。有的孩子還會引起心功能的改變，甚至?xí)绊懞⒆拥纳L發(fā)育。所以漏斗胸的治療一般有兩個目的：一個就是消除胸骨對心臟對肺的壓迫，讓胸部挺起來從而擴(kuò)大胸腔，這也是治療的主要目的。另外一個目的就是說這是一個整形的手術(shù)。因?yàn)楹枚嗟暮⒆右驗(yàn)樗ㄋ┑男夭康幕?，這些孩子會自卑、會孤獨(dú)，出現(xiàn)一些心理方面的障礙。所以通過手術(shù)以后，可以讓孩子的胸部變得跟正常人一樣。漏斗胸的手術(shù)方法很多，但是目前世界上最先進(jìn)的治療方法就是Nuss手術(shù)。Nuss手術(shù)是1998年美國的一個小兒外科專家Nuss教授首先發(fā)明的，并且在2000年在美國小兒外科雜志上報(bào)道。我在2000年日本國立愛媛大學(xué)做訪問學(xué)者時(shí)看到了這篇文章，并復(fù)印下來，回國后，在原來漏斗胸手術(shù)的基礎(chǔ)上，在山東省率先開展了“改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)”。通過近100例的手術(shù)效果看，胸廓外觀矯形滿意，心肺功能恢復(fù)良好。并且，根據(jù)Nuss手術(shù)的原理，我們在國際上首創(chuàng)了“胸外懸吊固定治療新生兒漏斗胸”的手術(shù)方式，中央4臺以新聞形式向世界報(bào)道。記者：下面請吳主任談一下Nuss手術(shù)治療漏斗胸的方法以及您們的“改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)”的一些情況好嗎？吳主任：好的。Nuss手術(shù)的適應(yīng)年齡定在6~12歲。基本手術(shù)方法：全麻成功后，，用特定的NUSS鋼板（美國WALTERLORENZSURGICAL,INC.公司生產(chǎn)，每根1.6萬元）塑形器置入胸腔，將凹陷的胸骨頂起，完成畸形矯正。Nuss手術(shù)是一種微創(chuàng)的美容手術(shù)，它避免了常規(guī)手術(shù)開胸、手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多的缺點(diǎn)，被世界上越來越多的小兒外科醫(yī)生所接受。其缺點(diǎn)是：①手術(shù)需要進(jìn)入胸腔，術(shù)后可能出現(xiàn)肺粘連；②NUSS鋼板價(jià)格昂貴；③還需要有小兒胸腔鏡的輔助，要具備胸腔鏡技術(shù)，同時(shí)也增加了手術(shù)費(fèi)用；④術(shù)后可以出現(xiàn)氣胸，是發(fā)生率最高的術(shù)后并發(fā)癥。另一個發(fā)生率較高的并發(fā)癥是NUSS鋼板的移位，導(dǎo)致手術(shù)失敗，這也是Nuss技術(shù)主要問題之一；⑤年齡較大的漏斗胸患者，手術(shù)后痛感要比接受傳統(tǒng)漏斗胸矯形術(shù)患者更重，疼痛時(shí)間也更長?？赡芤?yàn)镹USS鋼板較寬，卡壓肋骨引起。2001年，我們根據(jù)Nuss手術(shù)的基本原理，設(shè)計(jì)出“改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)”治療漏斗胸的方法。改良之處如下：(1)選擇醫(yī)用不銹鋼棒（每根20元）代替價(jià)格昂貴的NUSS鋼板（1.6萬元），取得了同樣的效果；(2)手術(shù)的適應(yīng)年齡擴(kuò)展為0~20歲，1個月內(nèi)的新生兒采用“胸外懸吊固定治療新生兒漏斗胸”手術(shù)。避免了6歲以內(nèi)的小兒NUSS鋼板不易置入的缺點(diǎn)，尤其是6歲以內(nèi)的小兒使用NUSS鋼板可以引起“窒息性胸廓發(fā)育不良”；(3)放棄小兒胸腔鏡的輔助，不進(jìn)入胸腔，所有手術(shù)操作都在胸膜外。采用了心臟外科技術(shù)，在劍突下加做一個2cm的橫行切口，手指進(jìn)入分離胸骨后和心臟之間，并向兩側(cè)推開胸膜，塑型后的醫(yī)用不銹鋼棒塑型后自一側(cè)腋中線小切口穿入，在肋骨表面滑行到漏斗胸邊緣，在胸骨后手指引導(dǎo)下穿入胸骨后方，到漏斗胸對側(cè)邊緣穿出，同樣在肋骨表面滑行到另一側(cè)切口，金屬棒兩端綁扎鋼絲固定在肋骨上，而不是固定在肌肉上，更加穩(wěn)定。這樣整個不銹鋼棒就存在4個固定點(diǎn)，分別是：金屬棒兩端、漏斗胸兩側(cè)邊緣處。有效防止金屬棒固定器移位、滑脫。(4)由于手術(shù)沒有進(jìn)入胸腔，不用置入胸腔閉式引流管，同樣不會出現(xiàn)氣胸這一個發(fā)生率最高的術(shù)后并發(fā)癥。記者：呂主任，目前來說是不是所有的漏斗胸都可以采用“改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)”來進(jìn)行治療呢？呂主任：這個問題提的很好。我首先介紹一下漏斗胸手術(shù)的適應(yīng)癥。如果這個孩子有反復(fù)出現(xiàn)呼吸道的感染情況，X片上發(fā)現(xiàn)有胸部明顯受壓，還有心臟移位，這肯定要做手術(shù)。另外一些孩子盡管沒有什么癥狀，但是我們發(fā)現(xiàn)孩子的胸部有明顯的凹陷，或者是他（她）的父母有做手術(shù)的愿望，我們也要給他（她）做手術(shù)。從醫(yī)學(xué)的角度來講我們也有一個客觀指標(biāo)，就是“胸廓指數(shù)”，也叫hellar指數(shù)。在CT片上我們可以看到孩子的胸部的橫徑長度除以胸骨到胸椎前沿的距離，這個比值正常人是2.52左右。如果胸廓指數(shù)大于3.25就說明這個孩子的漏斗胸就比較嚴(yán)重了，一般我們都建議要做手術(shù)治療。什么樣的情況做“改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)”，一般漏斗胸做手術(shù)的話絕大多數(shù)都可以采用本手術(shù)。當(dāng)然它還有一個禁忌癥不能做本手術(shù)：比如說這個孩子金屬過敏，因?yàn)樵蹅冞@個手術(shù)要在胸腔給他（她）放一個金屬棒。如果孩子出現(xiàn)了金屬過敏，這個手術(shù)肯定不能做。如果做手術(shù)要定制特殊的固定棒（如鈦合金表面包裹硅膠膜）才能做“改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)”。另外一個相對禁忌癥就是孩子以前做過心臟的手術(shù)，特別是先天性心臟病。做過手術(shù)以后胸腔一般都有粘連，心包、胸骨下端都有粘連，這個時(shí)候可以采用“改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)”，但要有心臟外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師仔細(xì)分離心包和胸骨下端的粘連。其他病人都可以常規(guī)做“改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)”。 記者：吳主任，改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)（比如胸骨反轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨抬舉術(shù)）相比有哪些優(yōu)點(diǎn)呢？吳主任：胸骨反轉(zhuǎn)術(shù)目前基本上已經(jīng)被淘汰。胸骨抬舉術(shù)在大的醫(yī)院也很少采用。改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)操作的時(shí)間短（30~40分鐘）、簡單、出血量少（每例5~10毫升）。因?yàn)槔哕浌呛托毓菦]有進(jìn)行截骨，所以手術(shù)后他（她）的胸壁比較穩(wěn)定，不會出現(xiàn)異常的呼吸運(yùn)動。另外從外觀上來說比較挺闊、富有彈性，基本上接近正常的人。傳統(tǒng)手術(shù)包括胸骨的抬舉術(shù)和胸骨的翻轉(zhuǎn)術(shù)，這兩種手術(shù)都需要做胸骨和肋骨的截骨，兩個手術(shù)的創(chuàng)傷都挺大，這兩種手術(shù)都對胸骨的血運(yùn)破壞大，手術(shù)后容易發(fā)生胸骨的壞死、感染甚至導(dǎo)致漏斗胸的復(fù)發(fā)。下面看一下改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)后的照片。從正面看這個孩子胸廓挺拔，接近正常人、切口很小、藏于兩個腋下、胸前沒有大的切口。記者：效果非常明顯，立竿見影。吳主任：對記者：以上我聽兩位專家不斷的提到改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)需要植入醫(yī)用不銹鋼棒。那就有一個問題了，就是說這個不銹鋼棒植入孩子體內(nèi)之后，需要多久才可以取出呢？吳主任：這個鋼棒植入體內(nèi)之后什么時(shí)候取出，要根據(jù)孩子的年齡來定。3歲以內(nèi)的孩子手術(shù)后1年可以取出，3~6歲需要一年半，6歲以上一般要一年半到兩年才可以取出。因?yàn)閮赡暌院笮乩凶銐虻牧α靠梢灾纹饋硇毓?。但是如果兩年以?nèi)如果拔出來的話，很容易引起復(fù)發(fā)。記者：下面還有一個問題是，有一位家長朋友來電話咨詢報(bào)社。他的孩子今年八歲了，之前做過一次胸骨抬高手術(shù)了，是比較傳統(tǒng)的那種手術(shù)，剛才您說到過。但是現(xiàn)在還是有凹陷的狀態(tài)，他想問問是不是可以再次進(jìn)行手術(shù)呢？呂主任：可以的。對于這種二次手術(shù)的這種病例，過去一般是采用改良的胸骨抬舉術(shù)，還是需要截骨。由于受第一次骨愈合的影響，再次截骨困難非常大，出血多、時(shí)間長，手術(shù)后的胸壁穩(wěn)定性也不如第一次手術(shù)?，F(xiàn)在我們可以用改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)來解決這個問題。記者：就是說改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)的治療方法可以讓這個孩子有希望恢復(fù)到健康孩子的胸廓狀態(tài)。呂主任：是的。記者：我想這是給這位家長非常滿意的一個答復(fù)。另外呢還有一位學(xué)生朋友，他想問一下呂主任。他是一個高中生今年16歲，這個年齡呢已經(jīng)過了剛才您介紹的Nuss手術(shù)6~12的最佳治療時(shí)機(jī)了。是先天性的漏斗胸，他想問一問象他這種情況還有治療的希望嗎？呂主任：改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)的治療年齡是0~20歲。這個17歲的學(xué)生我建議他還是要做手術(shù)治療。盡管說傳統(tǒng)的Nuss手術(shù)最佳的年齡是6到12歲，但是改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)適用于新生兒甚至到成人都可以采用。當(dāng)然成人的手術(shù)當(dāng)中有一些細(xì)節(jié)跟小孩子做是不一樣的，但是手術(shù)沒有問題，可以做改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)。受訪專家介紹呂方啟，男，52歲，泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大外科主任，外科教研室主任。主任醫(yī)師、三級教授，碩士生導(dǎo)師，泰山醫(yī)學(xué)院優(yōu)秀專家，日本愛媛大學(xué)客座研究員，山東省小兒外科學(xué)會委員，九三學(xué)社泰山醫(yī)學(xué)院主任委員，泰安市政協(xié)常委。專業(yè)特長：先天性漏斗胸矯治手術(shù)，心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)，動脈導(dǎo)管未閉——腋下小切口導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，小兒斜疝——對應(yīng)內(nèi)環(huán)小切口疝囊高位結(jié)扎手術(shù)，尿道下裂Ⅰ期矯形術(shù)，先天性巨結(jié)腸——經(jīng)肛門Ⅰ期根治術(shù)，肝母細(xì)胞瘤——左右肝三葉切除術(shù)。完成衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目2項(xiàng)，泰安市科技局科研項(xiàng)目2項(xiàng)，獲教育廳科技進(jìn)步獎1項(xiàng)，泰山醫(yī)學(xué)院科技進(jìn)步獎1項(xiàng)。獲實(shí)用新型專利1項(xiàng)。聯(lián)系電話：0538-6229999.18505387006(手機(jī)）。吳茂軍，泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科主任，副主任醫(yī)師、副教授。從事小兒外科臨床診療工作近二十年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。擅長小兒外科常見病、多發(fā)病和部分疑難病的診治，尤其在小兒漏斗胸的治療、嬰幼兒先天性巨結(jié)腸經(jīng)肛根治、各類尿道下裂手術(shù)治療、腎積水的治療等方面有較深的造詣。在嬰幼兒馬蹄足的治療方面有較為獨(dú)特的見解。

摘自泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院網(wǎng)站2016年1月8日，淄博10歲男孩天天（化名）來到泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院慕名求醫(yī)。10歲的天天出生3個月時(shí)就被發(fā)現(xiàn)有先天性心臟病，在濟(jì)南接受了手術(shù)治療。術(shù)后半年左右，天天的父母發(fā)現(xiàn)孩子胸廓正中手術(shù)切口的位置逐漸凹陷，隨年齡增長凹陷程度日漸加重，胸廓正中形成了一個縱行“深溝”。8年來，天天逐漸出現(xiàn)運(yùn)動量減少、活動耐力明顯下降、易患感冒、乏力喜靜等表現(xiàn)。曾輾轉(zhuǎn)淄博、濟(jì)南、上海等地求醫(yī)，一直未能得到妥善治療。后經(jīng)多方征詢，得知泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科在漏斗胸矯治方面在全國小有名氣，于是慕名來到泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院求醫(yī)。 小兒外科接診后，發(fā)現(xiàn)天天屬于偏瘦弱型，胸廓對稱，胸骨正中呈縱行、峽谷樣、凹陷性畸形，凹陷區(qū)長約18厘米、寬約10厘米、深約5厘米。吳茂軍為患兒診斷為“繼發(fā)性重度漏斗胸”，并與呂方啟教授協(xié)商后，決定收入院為患兒實(shí)施手術(shù)治療。入院后，泰醫(yī)附院小兒外科為天天完善了血液、心電圖、CT等各項(xiàng)檢查。胸部CT檢查示：繼發(fā)性漏斗胸改變，胸骨柄、胸骨體融合，胸骨凹陷最深處距離脊柱前緣最近處5厘米；胸腔減小，心臟明顯受壓凹陷，偏向左側(cè)胸腔。漏斗胸指數(shù)5.1（重度）。由于該手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)難度大，為了確保手術(shù)安全，小兒外科組織了全院多學(xué)科會診討論。胸外科穆玉恕主任、醫(yī)學(xué)影像科明路民副主任醫(yī)師、ICU侯大鵬副主任醫(yī)師、麻醉科孔珉珉副主任醫(yī)師、心內(nèi)科趙曉輝副教授以及小兒外科全體醫(yī)護(hù)人員參加了討論，小兒外科吳茂軍主任主持討論會。會上，呂方啟教授首先介紹了科室討論的手術(shù)方案，姜慧護(hù)士長介紹了圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。各科專家針對手術(shù)的每一個細(xì)節(jié)進(jìn)行了深入討論，最后形成治療共識：通過原切口進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)行NUSS漏斗胸矯正術(shù)。大家認(rèn)為，患兒為心臟病手術(shù)后繼發(fā)漏斗胸，胸骨和心臟黏連嚴(yán)重，手術(shù)中分離可能損傷心臟引起大出血是致命問題，必須保證在不損傷心臟的前提下完成矯形手術(shù)。此外，抬舉凹陷胸骨難度大，只能根據(jù)患兒病情在術(shù)中適時(shí)調(diào)整手術(shù)策略。 2016年1月12日，天天在全麻下接受了改良NUSS漏斗胸矯正術(shù)。呂方啟教授主刀，吳茂軍主任、田茂良副主任醫(yī)師、宋波醫(yī)師擔(dān)任助手，周立民副主任醫(yī)師擔(dān)任麻醉師。手術(shù)按預(yù)先設(shè)計(jì)的方案進(jìn)行，僅用1.5小時(shí)，即順利完成手術(shù)，出血僅15毫升左右。術(shù)后畸形矯正效果滿意，胸廓飽滿，對心臟、肺臟的壓迫解除。1周后，天天順利康復(fù)出院。 據(jù)國內(nèi)著名漏斗胸治療專家、泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科主任呂方啟教授介紹，天天屬于先天性心臟病術(shù)后繼發(fā)性嚴(yán)重漏斗胸，這樣的病例在臨床非常少見。尤為重要的是，所有經(jīng)歷心臟手術(shù)史的繼發(fā)性漏斗胸患兒最大的共同特點(diǎn)是胸骨后組織粘連嚴(yán)重、致密，使手術(shù)分離胸骨后間隙困難增加，也增加了心臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)，給手術(shù)矯治帶來困難。因此，這不僅要求術(shù)前評估和制定手術(shù)方案更加縝密，而且需要手術(shù)醫(yī)師具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。該手術(shù)的成功，也表明了泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在高難度漏斗胸微創(chuàng)治療技術(shù)方面達(dá)到了國內(nèi)領(lǐng)先水平。 呂方啟教授還指出，漏斗胸在臨床上以先天性漏斗胸比較常見，發(fā)生率在兒童中一般是千分之一到千分之四之間，男∶女之比約為4∶1?；純撼Ｒ蛐毓前枷輭浩刃姆螌?dǎo)致其功能降低，表現(xiàn)為活動能力差、勞力性心悸及易發(fā)呼吸道感染，并隨年齡增長癥狀逐漸加重，影響小兒生長發(fā)育及心理健康。由于它是一種先天性的胸壁畸形，通過后天的自然因素很難矯正。有些家長認(rèn)為多吃些鈣片，希望矯正過來，但是其實(shí)是不可能的。因此一旦發(fā)現(xiàn)漏斗胸，應(yīng)及早明確診斷，予以手術(shù)矯治。什么是漏斗胸？漏斗胸是小兒外科最常見的胸壁畸形，約占前胸壁畸形的90%以上。主要發(fā)育異常是胸壁前正中的胸骨體、劍突和兩側(cè)相連的第3-7肋軟骨聯(lián)合凹陷，改變了正常情況下向前突出的結(jié)構(gòu)，在胸前壁正中下方形成一個凹坑，嚴(yán)重者凹陷的胸骨與后方的脊椎相貼近，甚至產(chǎn)生脊柱側(cè)彎。漏斗胸的危害有哪些？由于其發(fā)育畸形，胸骨與脊椎之間的距離大大減小，胸骨后方的心臟受壓，被擠入左胸腔，不能正常地收縮與擴(kuò)張，心臟功能受到損害，同時(shí)與心臟相連的大血管也會因?yàn)樾呐K移位而扭曲，使心臟搏出的血量減少，影響全身的血液供應(yīng)，小兒表現(xiàn)為發(fā)育遲緩。進(jìn)入左胸腔的心臟壓迫左肺，使得左肺不能正常膨脹，肺通氣量減少，影響呼吸，并且膨脹不全的肺臟很易發(fā)生感染，所以這類小兒易患感冒及肺炎。同時(shí)胸壁的外觀畸形可造成患兒的自卑感，形成心理傷害，并隨年齡的增長而加重，給孩子的身心正常發(fā)育帶來危害。漏斗胸何時(shí)手術(shù)比較好？其實(shí)，何時(shí)做手術(shù)效果最好是困繞家長的一大問題。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，年齡限制不是主要問題，關(guān)鍵是看患兒的身體受到影響的情況，對嚴(yán)重肺內(nèi)感染（肺炎等）的患兒，由于漏斗胸的存在，炎癥很難控制，因?yàn)榉闻K始終處于受壓狀態(tài)，對這類患兒則應(yīng)急癥矯治。 手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，應(yīng)該包括以下2個或2個以上的標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)呼吸道感染；②肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變；③心電圖檢查有不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，彩超顯示二尖瓣膜脫垂等異常；④畸形進(jìn)行性加重或合并臨床癥狀；⑤胸壁外觀畸形使患兒、家長不能忍受。泰醫(yī)附院改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在哪里？2001年，我們根據(jù)Nuss手術(shù)的基本原理，設(shè)計(jì)出“改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)”治療漏斗胸的方法，收到良好效果。改良微創(chuàng)Nuss手術(shù)的改良之處如下：(1)選擇醫(yī)用不銹鋼棒代替價(jià)格昂貴的NUSS鋼板，取得了同樣的效果；(2)手術(shù)的適應(yīng)年齡擴(kuò)展為0-20歲，1個月內(nèi)的新生兒采用“胸外懸吊固定治療新生兒漏斗胸”手術(shù)，解決了6歲以內(nèi)的小兒NUSS鋼板不易置入的難題，避免了6歲以內(nèi)的小兒使用NUSS鋼板易引起的“窒息性胸廓發(fā)育不良”；(3)放棄小兒胸腔鏡的輔助，不進(jìn)入胸腔，所有手術(shù)操作都在胸膜外，金屬棒兩端綁扎鋼絲固定在肋骨上，而不是固定在肌肉上，固定更加穩(wěn)定。(4)由于手術(shù)沒有進(jìn)入胸腔，不用置入胸腔閉式引流管，同樣不會出現(xiàn)氣胸這一個發(fā)生率最高的術(shù)后并發(fā)癥。泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科通過改良NUSS手術(shù)，已經(jīng)為800余例患者成功實(shí)施了矯治手術(shù)。年齡最小者出生僅7天，均取得了良好的矯治效果。 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科認(rèn)為，根據(jù)所有生物的發(fā)育特點(diǎn)，“畸形矯正越早越好”。在保證手術(shù)安全的前提下，矯治越早，矯形就越容易，矯形所需時(shí)間越短，預(yù)期效果越好，醫(yī)療費(fèi)用更低。本期專家呂方啟，泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科三級教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，泰醫(yī)附院優(yōu)秀專家，日本愛媛大學(xué)客座研究員，山東省小兒外科學(xué)會委員，九三學(xué)社泰山醫(yī)學(xué)院主任委員，泰安市政協(xié)常委。從事臨床外科工作33年。曾做過小兒外科主任，心臟外科主任。專業(yè)特長：先天性漏斗胸矯治手術(shù)，小兒斜疝——小切口疝囊高位結(jié)扎手術(shù)，尿道下裂Ⅰ期矯形術(shù)，先天性巨結(jié)腸——經(jīng)肛門Ⅰ期根治術(shù)，肝母細(xì)胞瘤——左右肝三葉切除術(shù)，心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)。同時(shí)在尿道下裂、腎積水、先天性膽總管囊腫手術(shù)治療方面也有較為獨(dú)到的見解。主持完成了《先天性漏斗胸綜合治療以及》、《淋巴淤積與失神經(jīng)狀態(tài)對自體小腸移植的影響》、《回盲部間置膽道重建術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究與遠(yuǎn)期療效觀察》等多項(xiàng)課題。 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院宣傳科供稿 2016.3.8