關鍵詞 椎弓根釘棒；胸腰椎體；骨折；脫位；自2003年起，筆者應用椎弓根釘、棒加植骨融合治療胸腰椎骨折、脫位17例，取得了良好效果。1. 臨床資料1.1一般資料 本組17例，男13例，女4例；年齡20-58歲，平均31歲。其中高處墜落傷6例，車禍傷11例。損傷節(jié)段T61例，T101例，T113例，T125例，L14例，L22例，L31例。骨折按Denis分類法：屈曲壓縮性骨折4例，爆裂性骨折12例，屈曲旋轉性骨折脫位1例。神經(jīng)功能按Frankel分級：A級2例，B級1例，C級5例，D級5例，E級4例。術前均攝胸腰椎X線片檢查及CT檢查，其中14例行MRI檢查。測量傷椎手術前后椎體前后緣的高度、傷椎椎管面積、脊柱楔變角度，觀察并比較手術后神經(jīng)功能。手術時間為傷后3-10d。1.2 手術方法 在全身麻醉下，患者俯臥于脊柱手術床上，以傷椎為中心作后正中切口，暴露傷椎以及上下位椎板，關節(jié)突及橫突，結合C型臂X線機透視確定傷椎上下椎體的椎弓根，并準確擰入椎弓根螺釘，用套筒把骨折椎螺釘上下撬拔并向前推壓，內(nèi)收協(xié)助復位，如果患者有神經(jīng)損傷需行椎板切除，椎管減壓探查，觀察脊髓損傷情況。減壓及內(nèi)固定后將骨折椎上下關節(jié)突咬毛糙并暴露出骨質，將減壓的椎板及棘突碎骨及骨條放置于上下椎間關節(jié)或行橫突間植骨，切口放置引流管，術后48h拔出。本組手術時間為2-4h，平均出血量400ml，患者臥床時間6-8周，然后戴胸背支具離床活動。2 結 果 本組全部獲得隨訪，隨訪時間3個月-3年，平均18個月。術后傷椎高度和脊椎楔變角均有滿意恢復，脊髓神經(jīng)功能損傷按Frankel分級改善。詳見表1.2 表1 胸腰椎骨折17例手術前后影像學測量情況指標 術前 術后 椎體前緣高度（%） 42.5±0.75 95.2±0.55椎體后緣高度（%） 71.6±0.55 97.2±0.85楔變角度 32±10 78±10傷椎椎管面積（%） 20.9-75.5 90.4-97 表2 胸腰椎骨折17例手術前后神經(jīng)功能Frankel分級Frankel分級 術前 術后A級 2 2B級 1 0C級 5 3D級 5 1E級 4 03 討論胸腰椎骨折，目前多數(shù)學者主張手術治療通過AF、RF、USS等椎弓根內(nèi)固定物的植入，主要是恢復傷椎的高度和序列，恢復椎管的正常容積，重建脊柱的穩(wěn)定性支撐傷椎，從而使之骨性愈合【1】。由于傷后患者臥床休息，傷椎均有不同程度的體位復位，因此，術前首先要正確測量椎弓根的橫徑和傾斜角，從而選擇適宜的長度和直徑的椎弓根釘。椎弓根呈橢圓形、圓柱狀，周圍由骨皮質組成，中心有薄層骨松質，故在脊椎骨中為骨質最堅硬部分，胸椎及腰椎的椎弓根橫斷面積在0.6-1.3cm2。其下方有脊神經(jīng)通過，內(nèi)側與脊髓硬膜囊緊密相鄰，所以椎弓根上方和內(nèi)側比較危險。使用椎弓根螺釘內(nèi)固定時，常規(guī)攝脊柱X線片和CT檢查，合并有脊髓神經(jīng)損傷，常規(guī)行MRI檢查脊髓損傷情況。通過術前X線片及CT檢查，判斷椎弓根是否損傷，測定椎弓根的直徑，選擇適宜的椎弓根螺釘【2】。因為下腰椎椎弓根最粗，其次是下胸椎，L1、L2椎弓根最薄，因此胸腰段是手術中值得注意的部位。胸椎內(nèi)固定螺釘，選擇的長度為35-40mm，直徑為50-55mm，腰椎內(nèi)固定螺釘，選擇椎弓釘?shù)拈L度為40-55mm。直徑為55-65mm，從而確保手術的安全性。選擇好椎弓釘后，必須使椎弓根釘正確植入，是手術成功與否的關鍵。因此術中根據(jù)解剖定位結合X線機監(jiān)視確定進釘?shù)姆较蚝臀恢糜葹橹匾?，不正確的椎弓根釘植入可導致不良的撐開復位，往往起不到固定作用，反而易損傷脊髓和神經(jīng)根，同時易導致斷釘及松動，后凸畸形和植骨的不融合。本組隊胸腰椎骨折合并有脊髓損傷的患者，在行椎弓根內(nèi)固定的同時行椎板減壓，從而徹底解除脊髓壓迫【3】。在脊柱骨折手術固定中，筆者認為術中植骨很重要。本組在椎弓根釘固定后，全部給予關節(jié)突、椎板間或橫突間植骨，因為脊柱骨折的早期穩(wěn)定性主要依靠器械內(nèi)固定，而這樣的固定只能起短期效果，遠期固定主要是依靠植骨融合，植骨是手術遠期效果的重要保證。通過本組治療，筆者認為椎弓跟螺釘內(nèi)固定加植骨是治療胸腰椎骨折的一種較好的方法。椎弓根釘、棒系統(tǒng)的優(yōu)點是：1三柱固定，效果確定且可靠。2固定節(jié)段短，最大限度保留脊柱的運動功能。3通過撐開纖維環(huán)，前、后縱韌帶起到間接復位、減壓的作用；4可同時行后路椎板切除，也可經(jīng)椎弓根或后外側直接減壓；5可行后外側植骨融合，傷椎內(nèi)植骨強化傷椎，也可經(jīng)傷椎椎弓根行椎間或橫突間植骨融合術；6固定方法較以往的Harrington棒、Leque棒等內(nèi)固定系統(tǒng)損傷更小。 參考文獻1 史源欣，張永良，李強等。經(jīng)椎弓根APF系統(tǒng)治療不穩(wěn)定胸椎骨折。中國矯形外科雜志，2002,9（3）：3062 付秋瑞，劉學沈，田慎等。胸腰段脊柱骨折手術內(nèi)固定物的選擇。骨與關節(jié)雜志，1993,8（2）：1053 殷渠東，鄭祖根。胸腰椎爆裂性骨折的研究進展、中國脊柱脊髓雜志，1995,5（1）：43 發(fā)表于《中國骨與關節(jié)損傷雜志》（收稿:2007-04-26）作者：白城中心醫(yī)院骨科 劉湘 李雪 孫秋玲 劉紅梅

關鍵詞 Essex-Lopresti損傷前臂縱向不穩(wěn)定橈骨頭骨折 下尺橈關節(jié)損傷1．臨床資料1.1 一般資料 男性患者， 44歲。因高處墜落傷致右腕、右肘疼痛、活動受限約2小時入院。查：右肘關節(jié)外側腫脹，橈骨頭壓痛陽性，可觸及骨擦感及異常活動。右前臂旋轉功能受限，右腕關節(jié)橈偏畸形，尺骨頭隆起浮動感陽性，“琴鍵癥”陽性，尺橈間隙及下尺橈關節(jié)壓痛陽性。右肘關節(jié)及腕關節(jié)主動屈伸功能受限，前臂旋前功能輕度受限，旋后功能明顯受限。輔助檢查：X光片顯示：右橈骨頭粉碎性骨折，橈骨向近端移位，下尺橈關節(jié)間隙增大，橈骨短縮，尺骨頭向背側移位，尺橈骨遠關節(jié)面呈階梯狀。肘關節(jié)三維CT顯示：右橈骨頭粉碎性骨折，骨折向前外側移位。入院診斷：Essex-Lopresti損傷（Edwards分型Ⅰ型）1.2 手術方法 臂叢麻醉生效后，常規(guī)強力碘酒消毒手術區(qū)及患肢皮膚，鋪無菌手術巾，上驅止血帶，壓力適當。取右肘關節(jié)Kocher切口，長約6.0cm，在切口遠側辨別肘肌與尺側腕伸肌肌間隙，沿肌間隙切開深筋膜，將肘肌與尺側腕伸肌從關節(jié)囊上游離后牽開二肌，暴露近端的環(huán)狀韌帶、關節(jié)囊及遠端的旋后肌，在旋后肌深面顯露骨間背神經(jīng)，前臂旋前位使其保持松弛狀態(tài)，并在直視下加以保護。在尺骨副韌帶前側縱形切開環(huán)狀韌帶和關節(jié)囊，形成前、后兩瓣，用細絲線各縫合兩針向兩側牽開顯露關節(jié)腔；橈骨頭呈粉碎狀，并完全移位成三塊游離骨折塊，骨折塊與關節(jié)囊及滑膜無相連，行橈骨頭碎裂骨塊體外拼接，將三塊骨折塊用以直徑2.0 mm螺釘關節(jié)面下固定保持關節(jié)面的完整且平整性，螺釘做埋頭處理，將橈骨頭、頸順利解剖復位，用指骨鈦板固定橈骨頭頸，遠端2枚放置于橈骨頭安全區(qū)（前臂完全旋前，肱橈關節(jié)間隙至橈骨粗隆遠側。具體說：前臂完全旋后時，橈骨外側近段顯露的最短安全范圍為2.2㎝；前臂完全旋前時，橈骨外側近段顯露的最短安全范圍為3.8㎝）。橈骨頭骨折固定結束。按壓尺骨頭， “琴鍵癥”陽性，浮動感明顯，尺骨頭仍向背側脫位，行腕關節(jié)尺偏牽引，下壓尺骨頭牽拉閉合復位脫位的下尺橈關節(jié)，2枚2.0 mm克氏針于下尺橈關節(jié)近側經(jīng)皮固定下尺橈關節(jié)于旋后位，C型臂透視見下尺橈關節(jié)復位良好，下尺橈關節(jié)固定結束。肘關節(jié)屈曲90度位置前臂旋后位石膏托固定。2. 結果 本病例術后4周拔除固定下尺橈關節(jié)的克氏針，5周去除石膏外固定，在醫(yī)師指導下行腕、肘關節(jié)功能練習?；贾g后2個月后逐漸持重練習，復查X線片示橈骨頭骨折解剖復位，骨折線模糊，下尺橈關節(jié)位置正常；肘關節(jié)和腕關節(jié)主動屈曲、伸直活動正常；右前臂旋前80°，旋后60°，輕度受限；無明顯疼痛感覺，肌力與健側比較無明顯差別，治療效果滿意。3. 討論橈骨頭或橈骨頸骨折、骨間膜損傷合并下橈尺關節(jié)脫位（包括三角纖維軟骨復合體損傷）三聯(lián)征被稱為Essex-Lopresti損傷。1931年Brockrnan首次報道1例此類損傷患者發(fā)生了遲發(fā)性橈骨近側移位。隨后1946年Curr等報道1例前臂下尺橈關節(jié)分離脫位病例。1951年Essex-Lopresti報告了2例急性橈骨頭骨折合并下尺橈關節(jié)脫位患者，并發(fā)現(xiàn)：①下尺橈關節(jié)、前臂骨間膜和橈骨頭損傷的機制是由下至上縱向暴力傳導，存在縱向不穩(wěn)定；②前臂骨間膜和下尺橈關節(jié)損傷臨床表現(xiàn)隱匿，常常引起漏診、誤診；③若切除橈骨頭，可很快發(fā)生橈骨向近端移位，造成因尺—腕撞擊所致的腕部疼痛和因橈骨與肱骨頭撞擊所致的肘部疼痛，從此以Essex-Lopresti的名字命名此類損傷。其損傷機制多為腕外展、肘關節(jié)屈曲或伸直、前臂旋前，外翻及縱向暴力，上肢伸直時嚴重跌倒可造成橈骨頭或橈骨頸骨折、遠側尺橈關節(jié)損傷和近側很長一段骨間膜撕裂。存在橈骨頭骨折、骨間膜撕裂所致前臂縱向不穩(wěn)定。尺橈骨通過前臂骨間膜相連，骨間膜由薄的膜性部分和厚的腱性部分（中央帶）組成。中央帶占骨間膜結構的中1/3，骨間膜所受應力絕大部分由其承受。在骨間膜近側有一腱性斜索呈扁帶狀，起自尺骨粗隆外側緣斜向下止于橈骨粗隆稍下方。臨床上的骨間膜損傷并非骨附著部撕裂而是中央帶撕裂，骨間膜在前臂起著重新分配應力的作用，使得應力在近端尺橈骨得到進一步分散，應力分布隨著前臂的旋轉而變化。三角纖維軟骨復合體是腕部尺側的一個由多個韌帶組成的復合體，對下尺橈韌帶的穩(wěn)定性也起著非常重要作用。前臂縱向穩(wěn)定主要由橈骨來維持，骨間膜和三角纖維軟骨復合體是次要穩(wěn)定因素。當橈骨小頭切除后骨間膜的中央束是防止橈骨向近端移位的最主要結構，起到了一個韌帶樣作用，提供橈骨的縱向穩(wěn)定性。此類損傷常引起長期的腕關節(jié)疼痛、抓握力下降及前臂旋轉功能受限等功能障礙，嚴重影響患者的生活質。Essex-Lopresti損傷發(fā)病率極低，據(jù)統(tǒng)計橈骨頭骨折約占肘部骨折的6％，而Essex-Lopresti損傷僅占橈骨頭骨折的1％，首診誤診率高是其主要特點之一。由于此類損傷的嚴重后果，疑似此類損傷病例應攝腕關節(jié)或前臂全長標準正側位X光片檢查，以防漏診及誤診情況發(fā)生。在標準正位X線片上，患側尺骨正向變異超過健側2 mm（包括2 mm）時可考慮為下尺橈關節(jié)損傷，超過健側7 mm時提示骨間膜完全破裂。既往橈骨頭粉碎性骨折病例早期大多行單純橈骨頭切除術，但橈骨頭切除術后會引起許多并發(fā)癥，包括肘部疼痛、肘及腕關節(jié)不穩(wěn)定、切除端新骨形成、橈骨向近端移位、下尺橈關節(jié)半脫位、肘外翻增大、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等。因此是否存在前臂骨間膜和下尺橈關節(jié)損傷是治療橈骨頭骨折之前必須首先考慮的問題，如果存在前臂骨間膜和下尺橈關節(jié)損傷則行橈骨頭切除手術則為禁忌癥，保留橈骨頭的完整性維持橈骨長度及肱橈關節(jié)關系，保證前臂縱向穩(wěn)定性非常重要。本病基本治療原則是恢復或重建橈骨長度，同時復位并穩(wěn)定下尺橈關節(jié)。在可能的情況下應盡量在早期對橈骨頭骨折施行切開復位內(nèi)固定，如橈骨頭骨折粉碎程度嚴重不能施行內(nèi)固定則可考慮進行人工橈骨頭假體置換。近些年的生物力學研究和臨床研究結果都表明現(xiàn)在金屬橈骨頭假體較硅膠橈骨頭假體置換提供了更足夠的生物力學強度，不僅能重建肘部的生物力學穩(wěn)定性，還能有效地防止橈骨向近端移位，所以是比較公認的橈骨頭人工假體選擇。對于下尺橈關節(jié)脫位應早期復位并固定。在恢復橈骨長度后，復位并檢查下尺橈關節(jié)穩(wěn)定性，如穩(wěn)定則可用石膏將前臂固定旋后位，如不穩(wěn)定則用2.0mm克氏針或螺釘將其固定。前臂完全旋后位可有效維持下尺橈關節(jié)的復位， 并使橈骨頭完全與肱骨小頭接觸。Failla提出了一期修補前臂骨間膜的重要性，但也同時指出修補骨間膜的手術襲擾可能會造成臂僵硬或尺橈骨之間骨橋形成，雖然給予口服吲哚美辛預防異位骨化發(fā)生，但是臨床觀察其效果有限。參考文獻：1、 蔣協(xié)遠，公茂琪，張力丹等，肱骨小頭移位骨折的手術治療，中華醫(yī)學雜志，2001，81：293-2942、 王傳舜，周建偉，黃煌淵。Essex-Lopresti 損傷診斷與治療[ J]。 國際骨科學雜志，2007, 28( 1)：13-14。3、 李庭，蔣協(xié)遠，王滿宜。Es sex-Loprest i 損傷[ J ]。中華骨科雜志，2003，23( 12)：736- 737. 4、 張力丹， 蔣協(xié)遠，王滿宜等。橈骨頭骨折的手術內(nèi)固定治療，中華創(chuàng)傷骨科雜志7 dbbd7 %’ dd&_dU。作者：劉湘 吉林省白城市中心醫(yī)院 骨科發(fā)表《中國骨與關節(jié)損傷雜志》