乳腺增生性疾病的診治問題 全網(wǎng)發(fā)布：2013-04-12 12:03 發(fā)表者：王頎 (訪問人次：4975) 乳腺增生癥（mammary hyperplasia或mastoplasia）是BBD中最常見的癥候群，在對(duì)乳腺增生癥認(rèn)識(shí)的過(guò)程中，命名十分混亂，相繼有欣美布什氏?。⊿chimmelbusch's disease，1892）、慢性囊性乳腺炎（chronic cyoticmastitis，1893）、乳腺上皮增殖癥（mammary epitheliosis，1931）、乳腺腺?。╩ammary adenosis，1948）纖維囊性病（fibrocystic disease，1953）、囊性增生癥（cystic hyperplasia，1953）、乳腺小葉增生癥（lobular hyperplasia，1964）、乳腺結(jié)構(gòu)不良（mammary dysplasia，1968）、乳腺纖維囊性變（fibrocystic change,1982）等10個(gè)以上名稱。這些名稱多強(qiáng)調(diào)“囊性”，腺病和小葉增生癥則多屬病理學(xué)概念，不適用于臨床，鑒于本病實(shí)質(zhì)是腺體的增生過(guò)度或復(fù)舊不全[50]，故稱為乳腺增生癥較為貼切。但國(guó)內(nèi)推薦方案中的“乳腺增生癥”一詞，2003年版WHO乳腺腫瘤新分類并未采納，還取消了“纖維囊性腺病”及“乳腺結(jié)構(gòu)不良”等病名，將上皮增生性病變分為小葉內(nèi)瘤（lobular neoplasia,小葉原位癌）、導(dǎo)管內(nèi)增生性病變（intraductal proliferative lesions,普通導(dǎo)管增生、不典型導(dǎo)管增生和導(dǎo)管原位癌）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤(intraductal papillary neoplasms)、良性上皮增生(benign epithelial proliferations)和肌上皮病(myoepithelial lesions)等[29,48]。廣東省婦幼保健院乳腺病中心王頎盡管對(duì)本病的分類仍欠規(guī)范，但從臨床習(xí)慣及治療出發(fā)，將乳腺增生癥分為乳痛癥（mastalgia）、乳腺腺病和乳腺纖維囊性腺病仍較多被人們接受。乳痛癥是國(guó)外分類中的生理性腫脹和觸痛(physiological swelling and tenderness)癥候群，也稱乳腺疼痛，并不是真正的乳腺增生癥,也不增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但多數(shù)婦女常因此而就醫(yī)并需臨床處理[51-52]。后二者則是乳腺增生癥的腺病期和囊性增生期，乳腺的形態(tài)特征從青春期至絕經(jīng)期會(huì)發(fā)生很大變化。乳腺的正常組織學(xué)特征可以從導(dǎo)管、小葉、小葉內(nèi)間質(zhì)和小葉間質(zhì)為主，到主要以纖維樣變和囊腫形成為主（以前稱為乳腺纖維囊性?。?，目前傾向于稱為“纖維囊性變”，因?yàn)楦哌_(dá)50％～60％的無(wú)乳腺疾病的婦女會(huì)出現(xiàn)這種組織學(xué)形式[47]?！袄w維囊性變”指乳腺呈團(tuán)塊狀或有連續(xù)結(jié)節(jié)的婦女并沒有乳腺疾病，臨床檢出的纖維囊性變并不增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)[2]。但乳腺腺病，特別乳腺纖囊性腺病還是常伴有導(dǎo)管內(nèi)增生性病變和良性上皮增生，增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[2,51]，應(yīng)特別引起臨床重視。2.1 發(fā)病情況與病因? 隨著人們的物質(zhì)及文化生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)和婚育的改變，就診的乳腺增生癥患者逐年增多，有人稱其為婦女的現(xiàn)代病。本病常見于30～50歲婦女，是中年婦女最常見的乳腺疾病，青春期及絕經(jīng)后則少見。在西方國(guó)家，有1/4～1/3的婦女一生中曾患此??；尸檢中有乳腺增生癥的婦女占58%～89%；以乳腺腫塊活檢的患者中有8.1%~49.3%為乳腺增生癥[53-54]，數(shù)據(jù)變異大的原因主要是乳腺活檢指征的掌握程變不同，定位穿刺活檢中乳腺增生癥占23.8%[55]。國(guó)內(nèi)報(bào)道的患病率因資料的來(lái)源不同，婦科病普查中乳腺增生癥的患病率為18.3%~18.9%，占乳腺疾病的91.4%~97.5%，30~50歲婦女占66.6%～89.5%[56-57]，有臨床癥狀者占50%。城市患者較農(nóng)村多，可能與文化知識(shí)及對(duì)疾病的重視程度乃至耐受程度有關(guān)。乳痛和乳腺囊性結(jié)節(jié)是乳腺增生癥兩大主要臨床表現(xiàn)，乳腺增生癥的病因尚未完全明了，有下列幾種因素與乳腺增生癥有關(guān)：（1）性激素異常：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為卵巢內(nèi)分失衡有關(guān)，雌激素水平升高，孕激素水平下降或雌孕激素比例失衡[58-59]，從而導(dǎo)致乳腺腺體增生過(guò)變或復(fù)舊不全而發(fā)生纖維化引發(fā)乳痛，組織結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，乳腺導(dǎo)管上皮和纖維組織不同程度的增生和末梢腺管或腺泡形成囊腫；臨床觀察抗雌激素（三苯氧胺）治療乳腺增生癥有效支持這一點(diǎn)觀點(diǎn)[2]。有研究認(rèn)為周期性乳腺疼痛患者的下丘腦激素調(diào)節(jié)紊亂，多種激素長(zhǎng)期共同作用，如促甲狀腺素釋放激素的刺激下，引起高泌乳素血癥，而溴隱停治療這類患者有效，說(shuō)明泌乳素升高亦是乳腺增生癥發(fā)生的原因之一[60-61]。但通常血清學(xué)激素檢測(cè)對(duì)診斷沒有指導(dǎo)意義。（2）乳腺組織對(duì)性激素敏感性增高：目前還沒有足夠證據(jù)支持所有乳腺增生癥患者均有激素水平或激素受體數(shù)目的異常，故有學(xué)者認(rèn)為乳痛可能是患者乳腺組織對(duì)正常激素高敏感性所致的異常反應(yīng)。乳痛婦女發(fā)生乳腺纖維腺瘤、乳腺纖維囊性腺病或乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)性增加，提示乳腺增生癥患者的乳腺組織可能對(duì)雌激素有較高敏感性[58,62]。另外，必需脂肪酸缺乏可能會(huì)引起細(xì)胞膜上受體與激素親合力增加，使乳腺組織對(duì)正常水平激素的敏感性提高。這一觀點(diǎn)成為月見草油(evening primrose oil,E.P.O)治療乳痛癥的依據(jù)[52]。（3）婚育因素：不合理的孕、哺史可造成復(fù)舊不完全，在經(jīng)過(guò)懷孕、分娩、哺乳的生理過(guò)程后，病癥多可自愈。女性口服避孕藥、濫用豐乳藥，這些外源性的激素勢(shì)必干擾體內(nèi)雌、孕激素的水平,造成內(nèi)分泌失調(diào)。妊娠后，體內(nèi)激素水平升高,以供妊娠期乳腺增生發(fā)育生理變化的需要，當(dāng)人工流產(chǎn)突然中止妊娠,體內(nèi)激素水平驟然下降,乳腺突然停止生長(zhǎng)，這種大起大落的逆生理狀態(tài)使得乳腺?gòu)?fù)舊不全。（4）社會(huì)、精神和飲食因素：現(xiàn)代生活和工作的精神壓力大，在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的社會(huì)中求學(xué)、求職、從業(yè)、婚戀、生活，身負(fù)生活、家務(wù)、工作重?fù)?dān)，生活節(jié)奏快，精神常處于高度緊張狀態(tài)[56]，這與其發(fā)病率的集中在白領(lǐng)階層無(wú)不相關(guān)。生活習(xí)慣也是一個(gè)因素，乳腺增生癥在城市婦女的患病率高于農(nóng)村，這點(diǎn)除與城市婦女較注重自身變化外，可能與城市的飲食質(zhì)量有關(guān)，高脂肪、高蛋白質(zhì)的飲食是合成體內(nèi)雌激素的原料，生活不規(guī)律的紊亂破壞了內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的正常節(jié)奏，都可能造成復(fù)舊不完全。2.2 病理與臨床表現(xiàn)乳腺增生癥是有著不同組織學(xué)表現(xiàn)的一組病變。盡管其病理分型尚不統(tǒng)一，但公認(rèn)其本質(zhì)是相似的，即：①各型的病因均與卵巢功能失調(diào)有關(guān)。②各型都存在著管泡及間質(zhì)的不同程度的增生。③各型之間都有不同程度的移行病理改變（上皮增生性病變）。2.2.1 乳痛癥乳痛癥為婦女最常見的一種癥狀，即生理性腫脹和觸痛 (physiological swelling and tenderness)。通常分為周期性乳痛（cyclical mastalgia，CM）和非周期性乳痛（non cyclical mastalgia，NCM），CM的病理改變輕微，是生理性的、可預(yù)期的，且一般限于生殖期年齡。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)來(lái)潮前1周左右（黃體后期）出現(xiàn)逐漸加重的乳房疼痛，隨乳房活動(dòng)或上肢活動(dòng)而疼痛加劇，月經(jīng)來(lái)潮后緩解。當(dāng)詢問病史時(shí)，患者用“悶（heaviness）” 和“觸痛(tenderness)”等術(shù)語(yǔ)來(lái)回答他們的不適。到了月經(jīng)期疼痛有不同程度的緩解，并且絕經(jīng)期和絕經(jīng)期前后婦女，發(fā)生的頻率減少。大多數(shù)婦女認(rèn)為持續(xù)1-5天的輕度CM屬于“正?！?，而持續(xù)5天以上的中重度CM才引起不適和害怕，常需要向醫(yī)生咨詢或就醫(yī)處理[52]。CM占乳痛癥的60-70%，發(fā)生的平均年齡30歲，CM中約11％的婦女為中重度，58％的婦女為輕度。NCM占乳痛癥的20-30%，發(fā)生的平均年齡為40歲，NCM與CM的主要區(qū)別是缺少與月經(jīng)周期的明顯關(guān)系?；颊叱Ｓ谩盃坷╠rawing）”、“燒灼感（burning）”等術(shù)語(yǔ)來(lái)描述他們的不適，月經(jīng)來(lái)潮后疼痛不緩解[63]。在乳痛癥48％的婦女中，乳痛影響平常的性生活。也可干擾體力活動(dòng)（38％）、社交活動(dòng)（12％）和學(xué)?；顒?dòng)（8％）[64-66]。乳痛可發(fā)生于單側(cè)，以雙側(cè)同時(shí)受累多見，但兩側(cè)疼痛程度多不完全一致，CM多以乳房外上象限及乳尾區(qū)疼痛明顯，NCM以乳房?jī)?nèi)下多見，乳痛發(fā)生前乳房無(wú)腫塊或結(jié)節(jié)。出現(xiàn)疼痛時(shí)，多伴有乳房腫脹而較前堅(jiān)挺。觸診乳房皮溫可略高，乳房觸痛明顯，乳腺內(nèi)密布顆粒狀結(jié)節(jié)，以觸痛明顯區(qū)（多為外上象限）最為典型，但無(wú)明顯的腫塊可及。故有人稱之為“腫脹顆粒狀乳腺”（swollen granular breast）、“小顆粒狀乳腺”（small granular breast），這些體征在月經(jīng)來(lái)潮、疼痛緩解后應(yīng)消失。乳痛癥多屬自限性，通常于2～3年內(nèi)自行消退，特別是妊娠時(shí)痛可消失，也有部分病例可在十?dāng)?shù)年后發(fā)展成為腺病。2.2.2 腺病該期為乳痛癥和纖維囊性腺病的中間階段，特點(diǎn)是小葉小管、末梢導(dǎo)管與結(jié)締組織均有不同程度的增生。以年輕婦女多見，平均發(fā)病年齡界于乳痛癥和囊性增生癥之間，約35歲?？稍谝粋?cè)乳腺出現(xiàn)局限性腫塊或局限性增厚，大多位于外上象限，亦可雙側(cè)乳腺受累。腫塊與周圍組織分界較清，硬度如橡皮樣。該期的臨床特點(diǎn)早期為痛性腫塊，部分可似乳痛癥，但疼痛可無(wú)周期性，多數(shù)與囊性增生癥相似，疼痛不明顯，故臨床上較少有直接診斷為乳腺腺病者，多是因乳腺腫塊活組織檢查時(shí)的病理診斷，依其不同的發(fā)展階段和組織學(xué)形態(tài)一般分為三期，早期為小葉增生型，中期為纖維腺病型，晚期為纖維化型。1）小葉增生型：主要是上皮增生，而間質(zhì)并不增生或輕度增生，小葉內(nèi)管因而增多，為數(shù)在30個(gè)以上，管泡上皮增生呈兩層或多層；小葉數(shù)目也增多，每一低倍視野內(nèi)可見5個(gè)以上小葉。小葉間質(zhì)主要為疏松結(jié)締組織，而小葉外為致密結(jié)締組織，因此小葉境界分明，但其形狀不整或相互靠近。小葉內(nèi)及小葉周圍可有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。2）纖維腺病型：小葉內(nèi)除末梢導(dǎo)管和管泡進(jìn)一步增生外，纖維組織也有不同程度的增生。早期小管上皮增生，層次增多呈2～3層細(xì)胞，甚至呈實(shí)性增生，同時(shí)伴隨不同程度的纖維化。小管繼續(xù)增多而使小葉增生，構(gòu)形不整，甚或融合，以致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，甚至消失。在管泡增生過(guò)程中，由于纖維組織增生，小管彼此分開，不是朝向小葉內(nèi)管泡的正常形態(tài)分化，而是近似微囊樣小圓腔盲端告終者，稱為盲管腺病（blunt ductal adenosis）。后期是以小葉內(nèi)結(jié)締組織增生為主，小管受壓變形分散，管泡萎縮，甚至消失，稱為硬化性腺病。反之某些病例在纖維組織增生的同時(shí)，伴有管泡上皮增生活躍，形成旺熾性硬化性腺病（florid sclerosing adenosis）。增生的上皮、肌上皮細(xì)胞圍成腺管，幾乎背告背，并可溢出小葉界限，呈同心圓或旋渦狀排列，浸潤(rùn)于玻璃樣變膠原纖維內(nèi)。增生的上皮無(wú)明顯特異性。另有一種硬化性腺病是由增生的管泡和纖維化共同組成界線稍分明的實(shí)性腫塊，稱為乳腺腺病瘤（adenosis tumor of breast）。發(fā)病率低，約占有所有乳腺病變的2％。3）硬化性腺病(sclerosing adenosis)：特點(diǎn)是間質(zhì)內(nèi)纖維組織過(guò)度增生，導(dǎo)致增大和小葉單位扭曲，管泡萎縮消失，小葉輪廓逐漸縮小，乃至結(jié)構(gòu)消失，只有萎縮的導(dǎo)管殘留下來(lái)，微鈣化灶也常存在。硬化性腺病經(jīng)常出現(xiàn)多發(fā)性微小囊腫，有時(shí)出現(xiàn)明顯的腫塊[67-69]。乳腺腺病多屬普通導(dǎo)管增生，不增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。“放射性疤痕（radial scars）”這一術(shù)語(yǔ)含義是指圍繞白色中心區(qū)域的纖維性彈性斑紋。星型的外貌是該病最恰當(dāng)?shù)拿枋?，所有的放射狀疤痕的形態(tài)學(xué)的特點(diǎn)都可以在硬化性病變這一大的病變中看到，但是，所含的成分結(jié)構(gòu)混亂，有乳頭狀瘤形成，大汗腺化生(apocrine metaplasia)等[70]。2.2.3 纖維囊性腺病此期為病理性的乳腺增生期，通常所說(shuō)的乳腺增生癥多指這類病變。早期可出現(xiàn)乳房疼痛，但不如乳痛癥期那樣強(qiáng)烈，常無(wú)周期性，為脹痛、刺痛、鈍痛等。乳腺的典型體征是局限性（多為外上象限）或彌漫性腺體增厚。局限性者形成“片膜狀”腫物，表面結(jié)節(jié)感，邊界較清，稱為假性腫塊（pseudolumps）[51]；彌漫性多發(fā)生在小而扁平的乳房，整個(gè)乳房質(zhì)韌，結(jié)節(jié)狀。由于乳腺小葉小管和末梢導(dǎo)管的高度擴(kuò)張，形成大小不等的囊腫，同時(shí)可表現(xiàn)有乳頭溢液，多為漿液性或水樣液，也可出現(xiàn)棕褐色血性液，乳頭溢液的發(fā)生率約5％～15％。該期發(fā)病年齡較大，比乳痛癥的平均年齡大10歲左右。纖維囊性腺病在肉眼下呈大小不等的囊性腫塊（圖00-8），有的是孤立性大囊，直徑可達(dá)數(shù)厘米；有的是大囊附近又有多個(gè)小囊；有的是在灰白組織內(nèi)含棕灰色內(nèi)容物的小囊區(qū)，甚至小到鏡下才能見到。囊內(nèi)含淡黃色液體或棕褐色血性液體，末切開前囊腫頂部呈藍(lán)色，因而稱為“藍(lán)頂囊腫”（blue-domed cyst）。通常囊壁薄而光滑，帶有折光性，有的囊壁較厚，失去光澤性，可有顆粒狀物自囊壁突向腔內(nèi)。若不伴其他病理改變，僅囊腫形成，有人建議將囊腫直徑在0.5cm以上者稱為大囊腫病，約占纖維囊性腺病的10％。圖00-8纖維囊性腺病的大體形態(tài)，剖面呈多個(gè)大小等的囊腫鏡下主要有下列各種變化：?1）導(dǎo)管擴(kuò)張：導(dǎo)管擴(kuò)張包括大的中間的乳腺導(dǎo)管［10］。認(rèn)為是明顯擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)充滿脫屑的導(dǎo)管上皮和分泌的蛋白內(nèi)容物的存在形式。導(dǎo)管擴(kuò)張常見，≥60歲的婦女將近一半在尸體解剖中可予以發(fā)現(xiàn)［71］。鏡下表現(xiàn)為小導(dǎo)管上皮異常增生，囊壁上皮細(xì)胞通常增生成多層，也可從管壁多處作乳頭狀突向腔內(nèi)，形成乳頭狀瘤病，現(xiàn)在稱為外周型乳頭狀瘤。2）囊腫：乳腺的囊腫可以體積很大、數(shù)量很多，可以顯微鏡觀或肉眼觀,一般直徑1mm以下為微囊腫（microcysts），大于3mm為大囊腫（macrocysts）。這些病變差不多總是多病灶或雙側(cè)發(fā)病，幾乎不惡變［51,72-73］。囊腫起源于末端的導(dǎo)管小葉單位，可能是激素調(diào)節(jié)使小葉擴(kuò)張并且月經(jīng)過(guò)后不能回縮。囊腫還可能進(jìn)一步加劇擴(kuò)張導(dǎo)管的阻塞。典型的肉眼可見囊腫一般是園的淡藍(lán)色的，經(jīng)常包含暗色液體，從淡綠色到棕褐色。囊腫的上皮經(jīng)常變平或者缺損。囊腫壁的上皮層大汗腺化生并不罕見。這一術(shù)語(yǔ)表示與大汗腺化生上皮組織學(xué)的相似性，有大量的柱狀細(xì)胞組成[74]。這些細(xì)胞的頂端部分經(jīng)常突出伸入囊腫壁被稱為大汗腺口（apocrine snout）。囊腫周圍基質(zhì)一般纖維化且經(jīng)常滲入許多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞。如果只是小導(dǎo)管囊性擴(kuò)張，而囊壁內(nèi)襯上皮無(wú)增生者，稱為單純性囊腫，較小囊腫由立方狀到柱狀上皮構(gòu)成，上皮增生不明顯。大囊腫因其囊內(nèi)壓力升高而使內(nèi)襯上皮變扁，甚至全部萎縮消失，以致囊壁僅由拉長(zhǎng)的肌上皮和膠原纖維構(gòu)成。若囊腫內(nèi)襯上皮顯示乳頭狀增生，稱為乳頭狀囊腫。增生的乳頭可無(wú)間質(zhì)，也可反復(fù)分枝而漸有纖維血管性間質(zhì)。有時(shí)乳頭上皮可呈大汗腺樣化生。3）上皮瘤樣增生：擴(kuò)張導(dǎo)管或囊腫上皮可有不同程度的增生，但其上皮細(xì)胞均無(wú)間變現(xiàn)象，同時(shí)伴有肌上皮增生，其底膜增厚甚或玻璃樣變。上皮增生可表現(xiàn)有下列類型：①輕度的導(dǎo)管上皮增生(mild ductal epithelial hyperplasia)的最基本的特征是基底膜上皮細(xì)胞層數(shù)的增加，基底膜上皮細(xì)胞呈現(xiàn)≥3層是確定導(dǎo)管上皮增生的診斷依據(jù)［6，75］。較大導(dǎo)管和囊腫內(nèi)襯上皮都有乳頭狀增生時(shí)，稱為乳頭狀瘤病（現(xiàn)在稱為外周型乳頭狀瘤）。②若囊腔內(nèi)充滿多分枝的乳頭狀瘤，稱為囊內(nèi)乳頭瘤。③復(fù)雜多分枝乳頭的頂部相互吻合后，形成大小不一的網(wǎng)狀間隙，稱為網(wǎng)狀增生或橋接狀增生。④若上皮細(xì)胞進(jìn)一步增生，擁擠于囊腔內(nèi)致無(wú)囊腔可見時(shí)，稱為腺瘤樣增生。⑤增生上皮圍成圓孔狀時(shí)，稱為篩狀增生。⑥上皮細(xì)胞再進(jìn)一步增生而呈實(shí)體狀時(shí)，稱為實(shí)性增生。2003年版WHO乳腺腫瘤新分類［29］將上述增生性病變統(tǒng)稱為導(dǎo)管增生性病變，是一組細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)各不相同的增生性病變，通常來(lái)源于末稍導(dǎo)管-小葉單位，病變限于乳腺小葉系統(tǒng)內(nèi)，與進(jìn)一步發(fā)展成浸潤(rùn)性癌的上升的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)各不相同。又進(jìn)一步作如下分類。①普通導(dǎo)管增生（UDH）：指以裂隙形成和中心區(qū)增殖細(xì)胞如流水線般排列為特征的良性導(dǎo)管內(nèi)增生性病變。雖然不是癌前病變，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果提示UDH進(jìn)一步發(fā)展成浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)可輕度上升。除一些伴有微鈣化灶的罕見病例外，UDH無(wú)明顯的乳腺X線表現(xiàn)。②平坦上皮不典型增生：又稱導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤1A（DIN1A），是一種可能的導(dǎo)管內(nèi)腫瘤性病變，以單層或3～5層輕微不典型細(xì)胞取代原來(lái)的上皮細(xì)胞為特征。病變涉及的TDLU呈不同程度的擴(kuò)張，可含有分泌性或絮狀物，其中常存在微鈣化灶。一些平坦上皮非典型性病變可發(fā)展成浸潤(rùn)性乳腺癌，但是目前沒有定量的流行病學(xué)研究資料可用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。③不典型增生（ADH）：又稱導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤1B（DIN1B）一種腫瘤性導(dǎo)管內(nèi)病變，以單形性細(xì)胞增生、細(xì)胞均勻分布為特征，伴有中度升高的進(jìn)展為浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。ADH具有中度發(fā)展成浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，活檢診斷ADH后，3.7％～22％ 的病例發(fā)展為浸潤(rùn)性癌。另外，有2.2％～10.5％的患者不發(fā)展為浸潤(rùn)性癌。從活檢到后來(lái)發(fā)生浸潤(rùn)癌的平均間期為8.3年，而UDH為14.3年［29］。④大汗腺樣化生：有些囊腫內(nèi)襯上皮呈高柱狀，胞體大，小而規(guī)則的圓形核位于基底部，胞漿豐富，嗜酸性，顆粒狀，伴有小球形隆出物的游離緣（knobby free margins），稱為粉紅細(xì)胞（pink cell）。通過(guò)組織化學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的觀察證實(shí)，這些細(xì)胞不同于大汗腺細(xì)胞，有強(qiáng)烈的氧化酶活性和大量的線粒體，是由正常乳腺上皮衍生的，而且具有分泌增生能力。2.3 診斷 ?乳腺增生癥的病程從數(shù)周、幾個(gè)月至幾年不等，大多數(shù)患者為周期性乳房脹痛，尤以經(jīng)前期為重，經(jīng)后期癥狀減輕或消失，患者年輕，又沒有腫塊者，這時(shí)多為乳痛癥。癥狀的嚴(yán)重程度還與患者的情緒、工作、學(xué)習(xí)的緊張程度等因素有關(guān)。出現(xiàn)乳腺痛性腫塊者多為小葉增生癥，乳腺腺病和纖維囊性腺病常常疼痛不明顯，無(wú)周期性，但體檢常可發(fā)現(xiàn)孤立的或多發(fā)的呈索條、結(jié)節(jié)、片狀腫塊，邊界不清、質(zhì)韌，可活動(dòng)。少數(shù)患者可伴有水樣或黃色漿性乳頭溢液，少數(shù)乳汁樣或暗紅或褐色溢液。嚴(yán)重者病變可彌漫全乳，全乳呈彌漫性結(jié)節(jié)狀，韌性增加。多數(shù)病例根據(jù)典型臨床表現(xiàn)即可診斷。少數(shù)病例因腫塊或腺瘤形成不易與纖維腺瘤和乳腺癌相鑒別，需結(jié)合必要的輔助檢查進(jìn)行診斷。本癥重要的不是診斷乳腺增生癥，而是通過(guò)檢查排除乳腺癌，才能按乳腺增生癥治療。乳腺增生癥常用“三聯(lián)檢查”包括觸診、影像學(xué)檢查和經(jīng)皮活檢（即空芯針穿刺活檢和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查），35歲以上的婦女常常需要聯(lián)合應(yīng)用乳腺X線攝影（MG）和B超檢查（BUS），BUS鑒別囊實(shí)性腫塊非常有幫助，MG在發(fā)現(xiàn)鈣化灶和鑒別腫塊性質(zhì)方面有幫助，若有乳頭溢液應(yīng)做乳管鏡或乳管造影。若以上檢查仍不能排除乳腺癌，則應(yīng)進(jìn)行經(jīng)皮活檢，能夠提供判斷是否存在惡性病變非常有用的鑒別信息。手術(shù)活檢主要用于下列情況者：①空芯針穿刺活檢和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可疑者，或不典型增生者；②不能或不適合行空芯針穿刺活檢和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查者；③空芯針穿刺活檢和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查失敗者；④穿刺結(jié)果與體征明顯不符者。磁共振成像和數(shù)字化MG在診斷乳腺增生癥中的作用目前正在研究之中，而且受費(fèi)用及條件所限尚未得到廣泛的開展。乳痛癥需要與Tietze 綜合征（肋軟骨炎）相鑒別，后者是肋軟骨連接處疼痛、腫大綜合征，不是真正的乳腺痛，但是，疼痛經(jīng)常被認(rèn)為起源于覆蓋疼痛的肋軟骨的乳腺區(qū)域［61］(圖00-9)。Tietze綜合征一般單側(cè)發(fā)病，可以發(fā)生于任何年齡群。該病一般有慢性的病程。圖00-9 乳腺疼痛區(qū)域示意圖2.4 治療 ?迄今為止，對(duì)本病仍沒有一種特別有效的治療方法，目前主要是對(duì)癥治療和進(jìn)行乳腺癌的預(yù)防，治療很難使乳腺增生后的組織學(xué)改變得到復(fù)原，也就是不可根治。乳腺增生癥的治療主要是緩解癥狀，特別是乳腺疼痛，乳痛的輕重和時(shí)間可采用乳痛日?qǐng)D描述（圖00-10），也有用改良的McGill疼痛量表可以區(qū)別CM和NCM的不同[76]。中重度乳痛癥的治療可按改良的推薦方案進(jìn)行治療（圖00-11）[52]。圖00-10 乳痛日?qǐng)D圖00-11 改良的乳痛癥治療推薦方案2.4.1 緩解癥狀的治療1）心理治療和飲食調(diào)理：輕度的CM的患者，進(jìn)行適當(dāng)檢查后沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重疾病，經(jīng)解釋多數(shù)患者消除乳腺癌恐慌后乳痛常自行緩解，不需要治療，但最好定期到醫(yī)院進(jìn)行乳腺檢查。中重度CM患者每月乳痛持續(xù)5天以上達(dá)6個(gè)月者，或乳痛影響生活工作者，常需要進(jìn)行治療，這類患者一般不超過(guò)乳痛癥的15％[52]。NCM患者需進(jìn)行相應(yīng)檢查以確定疼痛來(lái)源后進(jìn)行治療。乳腺增生癥的發(fā)生和癥狀的輕重常與情緒變化有關(guān)，在遇生氣等心情不舒暢的情況及勞累過(guò)度時(shí)，癥狀多加重。因此，給予患者必要的心理護(hù)理，對(duì)疾病的恢復(fù)是有益的，幫助患者消除心理障礙，保持良好的精神狀態(tài)，適當(dāng)參加體育活動(dòng)等，可完全替代藥物治療。另外，飲食調(diào)理如清淡飲食對(duì)緩解癥狀也有幫助，但無(wú)臨床研究證實(shí)。采用非常合體的乳罩支撐懸垂乳房也可緩解疼痛。2）內(nèi)分泌治療：丹那唑(danazol)、三苯氧胺(tamoxifen,TAM)和溴隱停（bromocriptine）都是治療CM的有效藥物，但美國(guó)FDA只批準(zhǔn)了丹那唑用于乳痛癥治療［52,77］。①丹那唑：是一種合成的睪丸激素衍生物，阻斷孕激和雄激素受體,但緩解乳痛的機(jī)制并不清楚。用法：100mg，每日二次，持續(xù)1-2個(gè)月后調(diào)整劑量，效果好改為100mg/d，用2個(gè)月，以后隔日一次或僅在黃體期給藥；無(wú)效則增加劑量至200mg，每日二次，用2個(gè)月。推薦小劑量方案，丹那唑能有效治療乳腺的劇烈疼痛，CM的有效率約60-80％，NCM的有效率為31%，復(fù)發(fā)率達(dá)70%，不過(guò)嚴(yán)重程度減輕并且容易治療［52，62,77-78］。副作用包括月經(jīng)不規(guī)律、長(zhǎng)胡須、聲音改變、水儲(chǔ)留和胃腸不適，運(yùn)動(dòng)可提高副作用的耐受性。該藥是國(guó)外乳痛癥治療的一線藥，或三苯氧胺和溴隱停治療CM和NCM無(wú)效時(shí)的二線藥物［52］。丹那唑有明顯的副作用，血栓性疾病患者禁用，目前國(guó)內(nèi)較少使用。②TAM：盡管TAM治療乳腺增生癥的研究有限，但研究結(jié)果卻令人鼓舞，TAM標(biāo)準(zhǔn)劑量10mg/d治療CM和NCM，有效率達(dá)80-90%［52，78-80］，復(fù)發(fā)率為30%，優(yōu)于丹那唑和溴隱亭的治療效果，通過(guò)查體和超聲拍片檢查評(píng)估乳腺結(jié)節(jié)也消失［81］，但是，美國(guó)FDA還是沒有批準(zhǔn)TAM用于BBD的治療，因?yàn)門AM輔助治療乳腺癌導(dǎo)致相關(guān)子宮內(nèi)膜癌增加［52］。然而，TAM短期治療（<6個(gè)月）并不增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)性［82］。國(guó)際乳腺癌干預(yù)研究提供也了TAM緩解乳房疼痛的有效證據(jù)[83]，一般用于中重度乳房疼痛者。國(guó)內(nèi)報(bào)道TAM治療乳房疼痛的緩解率為92%以上，乳腺結(jié)節(jié)縮小率為74％以上［84-85］。副作用主要為月經(jīng)紊亂，靜脈栓塞，以及白帶增多等。用法為：TAM 10 mg/d，治療3～6個(gè)月[86]。TAM也有采用法樂通30mg/日治療，可達(dá)到與TAM治療相似的效果［84］。TAM長(zhǎng)期服用同時(shí)使用乳腺增生癥(腺病、纖維囊性腺病和不典型增生)發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)下降約28%［87］。③溴隱亭：是一種催乳激素拮抗劑，可以提高黃體不足和高泌乳素血癥患者的黃體功能，可能通過(guò)泌乳刺激素降低了乳腺基質(zhì)和實(shí)質(zhì)對(duì)激素相關(guān)刺激的反應(yīng)。雙盲研究證實(shí)溴隱亭治療對(duì)于乳腺的疼痛、質(zhì)地和結(jié)節(jié)有明顯的改善，有效率約50-65%，用法有慢方案（1.25mg/d睡前服,以后每二周增加1.25mg至5mg/d,維持3個(gè)月）和快方案(第1-3天睡前1.25mg,第4-8天睡前2.5mg,第9-14天早晨1.25mg,睡前2.5mg,以后2.5mg每日二次)［52,88-89］。一般作為二、三線藥使用。副作用有眩暈、嘔吐、頭暈等。國(guó)內(nèi)較少應(yīng)用。④其他激素治療：有研究證實(shí)黃體酮(progesterone)肌肉或口服給予黃體酮的衍生物，乳腺疼痛和結(jié)節(jié)明顯改善［90］，但也有研究認(rèn)為治療無(wú)意義[91]。由于黃體酮對(duì)于乳腺癌前期病變的發(fā)展有爭(zhēng)議，且理論上乳腺增生患者本身就有激素水平紊亂，故臨床上已很少應(yīng)用。促性腺激素釋放激素類似物（LHRH-A）通過(guò)抗促性腺激素作用和直接阻斷卵巢類固醇激素作用能有效治療乳痛癥，LHRH-A戈舍瑞林 (goserelin)每月皮下注射3.6mg，有效率達(dá)80%，但大多數(shù)患者均有短長(zhǎng)期副作用，多數(shù)是不能接受的骨質(zhì)疏松，加上費(fèi)用較高，因而戈舍瑞林的應(yīng)用也受到限制[92-93]。3）中醫(yī)藥治療：乳腺增生癥屬中醫(yī)的“乳癖”，中醫(yī)藥在治療乳腺增生癥方面有其獨(dú)到之處，為目前治療本病的主要手段之一，特別是不愿激素治療和年青的患者。但必須強(qiáng)調(diào)的是，在診斷欠明確而不能除外乳腺癌時(shí)，局部治療屬于禁忌。作者在臨床實(shí)踐中，遇到多例因中藥外敷、“扎火針”而致乳腺癌迅速惡化的病例，應(yīng)引以為戒。目前常用治療方法有辨證論治和中成藥治療，如乳康片、乳增寧等中成藥均有明顯緩解乳房疼痛和消結(jié)塊的效果[94-96]。但中醫(yī)藥治療的療程也不宜過(guò)長(zhǎng)，控制在半年內(nèi)比較適宜，因?yàn)橹嗅t(yī)藥長(zhǎng)期治療也會(huì)有副反應(yīng)，如月經(jīng)紊亂、食欲下降等。4）其他藥物[52,62]：國(guó)外用E.P.O作為治療年青乳腺增生癥患者的一線藥，特別是有懷孕意愿或口服避孕藥、不愿激素治療者。E.P.O是櫻草中提取的一種富含花生四烯酸植物油，能補(bǔ)充必需脂肪酸的缺乏，并降低泌乳素活性，對(duì)乳痛癥的有效率為44-58%，也有一定的復(fù)發(fā)率，而且起效比較慢，目前國(guó)內(nèi)尚未引進(jìn)此藥。非類固醇類抗炎藥（如消炎痛）對(duì)非乳房疼痛及肋軟骨炎（Tietze綜合征）有一定的效果，因?yàn)檫@類疼痛常被誤診為乳房疼痛。維生素E都曾被試用于乳腺增生癥的治療，這些治療的效果沒有明顯優(yōu)于安慰劑的效果。對(duì)于局限性一處的觸發(fā)點(diǎn)痛,局部注射麻醉藥和類固醇可緩解癥狀。2.4.2 外科治療1）指征：乳腺增生癥本身無(wú)手術(shù)治療的指征，手術(shù)治療的目的主要是活檢避免誤、漏診乳腺癌，或切除不典型增生病變。因此，其手術(shù)治療的指征僅限于下列情況：①＞35歲以上的婦女，局限性腺體增厚、模糊結(jié)節(jié)或不對(duì)稱結(jié)節(jié)，或多個(gè)纖維腺瘤樣增生結(jié)節(jié)。②藥物治療無(wú)效彌漫性結(jié)節(jié)狀乳腺，或乳腺腺體局限增厚區(qū)的某一局部出現(xiàn)與周圍結(jié)節(jié)質(zhì)地不一致的腫塊者。③MG檢查有單處、多處的集中鈣化灶者。④囊腫為血性者，或乳頭溢液為黃色漿液樣或血性，乳管鏡未見異常，但藥物治療無(wú)效者[36]。?2）手術(shù)治療的原則：①局限性病變行區(qū)段切除術(shù)。②全乳彌漫性病變者，以典型部位切取病檢為宜，由于手術(shù)治療的主要目的是究明診斷，避免乳腺癌的漏、延診。隨便擴(kuò)大乳腺切除的指征是十分錯(cuò)誤的，用防止癌變的籍口切除女性（尤其是青、中年女性）的乳房是不妥當(dāng)?shù)?。③若術(shù)前經(jīng)皮活或術(shù)中冰冷切片檢查有ADH，應(yīng)盡量切至無(wú)ADH的區(qū)域，術(shù)后可服TAM預(yù)防乳腺癌或密切隨訪。有報(bào)道對(duì)高危婦女行全乳切除一期假體置入重建，但術(shù)前必須向患者講明此術(shù)的優(yōu)劣。2.5 轉(zhuǎn)歸乳腺增生癥即非炎癥又非腫瘤，但與乳腺癌關(guān)系的研究一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，目前大部分學(xué)者認(rèn)為浸潤(rùn)性乳腺癌是乳腺組織從正?！胀▽?dǎo)管增生（UDH）→不典型導(dǎo)管增生（ADH）→(輕→中→重)→導(dǎo)管原位癌（DCIS）→浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）的多階段發(fā)生模式（圖00-12）,是一個(gè)漸進(jìn)的演變過(guò)程,ADH和DCIS則是浸潤(rùn)性乳腺癌的癌前病變，乳纖維囊性腺病常伴有UDH和ADH，增加了乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。A.纖維囊性腺病伴UDH B.輕度ADH C.中重度ADH D.重度ADH E.DCIS F.DCIS伴微浸 G.IDC圖00-12 一例纖維囊性腺病患者的乳腺癌多階段演變過(guò)程數(shù)十年來(lái),人們?cè)诮?rùn)性乳腺癌標(biāo)本已觀察到乳腺癌常伴存纖維囊性腺病,乳腺癌可在普通導(dǎo)管增生（UDH）、不典型導(dǎo)管增生（ADH）和外周型乳頭狀瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生。傅西林[97-98]等,對(duì)200個(gè)女性乳腺進(jìn)行了全乳腺大切片病理組織學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)乳腺增生癥在乳腺癌組織中的分布占66％,UDH占65％,大多數(shù)累及兩個(gè)象限以上；ADH占45％，54.2％位于兩個(gè)以上象限,與主癌灶相比ADH更多見于原發(fā)癌灶旁,達(dá)59％。而且增生較嚴(yán)重,常與癌灶有移行現(xiàn)象。當(dāng)然,證明其演變?yōu)榘┑淖C據(jù),應(yīng)是觀察到癌旁有腺上皮不典型增生、原位癌、至浸潤(rùn)性癌的移行演變過(guò)程［99］。Page等[100-101]分析了10,366例進(jìn)行乳腺活檢證實(shí)為BBD的患者進(jìn)行中位隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)17年的結(jié)果，70％活檢證實(shí)為BBD的婦女發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)并沒有增加，其余30％BBD婦女發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。將這些婦女的BBD分為三類:一類為增生性病變,包括囊腫、導(dǎo)管擴(kuò)張、大汗腺樣化生、硬化性腺病或組織型增生。這類婦女與同齡未取活檢的婦女相比不無(wú)增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)；二類為UDH,此類輕度增加癌變危險(xiǎn)1.2～2.0倍；三類為ADH,此類中度增加癌變危險(xiǎn)4～5倍（圖00-13）。圖00-13 良性乳腺疾病活檢后發(fā)生浸潤(rùn)性乳腺癌的時(shí)間與病種的關(guān)系[參考：Dupont WD,Page DL. Hum Pathol, 1989,20:723-725]近年來(lái)，對(duì)乳腺增生癥與乳腺癌關(guān)系的研究已深入到分子遺傳學(xué)和分子生物學(xué)水平，分子生物學(xué)研究揭示隨著UDH→ADH→DCIS→IDC的演變，相關(guān)的分子遺傳學(xué)和生物學(xué)指標(biāo)將發(fā)生規(guī)律性的變化。染色體位點(diǎn)雜合性缺失（LOH）可解釋成腫瘤細(xì)胞克隆和轉(zhuǎn)化的證據(jù)，LOH發(fā)生于乳腺腫瘤發(fā)生的極早期，遠(yuǎn)在能看見的形態(tài)學(xué)改變發(fā)生之前，存在于DICS和IDC的間質(zhì)成分及癌旁組織、外觀正常的導(dǎo)管中，遠(yuǎn)離腫瘤的導(dǎo)管中不存在LOH。UDH中約1/3存在LOH，10-20%的UDH中發(fā)生的LOH位于11號(hào)染色體短臂上，但UDH中發(fā)生的LOH頻率比ADH要低很多，而UDH或其它任何一種良性增生病變中也未證實(shí)P53表達(dá)。病情進(jìn)一步演變到ADH時(shí)，50%的ADH具有與同側(cè)IDC相同的LOH，支持ADH是IDC的前趨勢(shì)病變的觀點(diǎn)，此時(shí)，27-57%的ADH中cyclinD1表達(dá)水平升高，但P53突變和C-erbB-2過(guò)表達(dá)仍不明顯[29]。演變到DICS時(shí)，已顯示許多IDC的生物學(xué)特征，LOH發(fā)生在許多染色體的多個(gè)位點(diǎn)上，發(fā)生P53突變，50%能檢測(cè)到cyclinD1蛋白，30%的DICS發(fā)生C-erbB-2過(guò)表達(dá)，而C-erbB-2的表達(dá)是隨演變進(jìn)程遞增，至DCIS達(dá)高峰[29，102-105]。也有報(bào)道P53表達(dá)可能是乳腺上皮不典型增生的重要特征，c-erbB- 2陽(yáng)性表達(dá)的乳腺上皮細(xì)胞可能具有更高的增殖活性[106]。當(dāng)然,其他分子生物學(xué)特性如增殖細(xì)胞分?jǐn)?shù)(ki-67)、細(xì)胞凋亡指數(shù)(AI)和癌基因c-myc、fes、c-met及抑癌基因RB1等也在乳腺癌的發(fā)生展演變過(guò)程中起重要作用[29，107-110]。相信，隨著分子生物學(xué)和遺傳學(xué)研究的進(jìn)展，將為阻斷乳腺癌的發(fā)生與發(fā)展提供新的思路。發(fā)表于：2013-04-12 11:44評(píng)論

膽道鏡在預(yù)防竇道形成不良中的應(yīng)用體會(huì)李立龍1, 龐 勇2, 張炳印2 !關(guān)鍵詞 膽道術(shù)后; 竇道形成不良膽道鏡 !中圖分類號(hào) R 657 3 !文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B !文章編號(hào) 10064761( 2009) 06044702!作者單位 1. 安徽馬鞍山市人民醫(yī)院普外科, 馬鞍山 2430002. 成都軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)鏡中心 膽總管探查后放置的T管, 常規(guī)可在3~ 5周左右拔除。臨床上常有拔除T 管致膽漏, 甚至引起膽汁性腹膜炎者, 病情重者需再次急診手術(shù)。本文回顧總結(jié)我們醫(yī)院近15 年來(lái)經(jīng)膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)10例, 竇道發(fā)育不良的患者, 分析竇道形成不良的可能原因, 建議術(shù)后膽道鏡檢查應(yīng)作為常規(guī)。1 臨床資料1. 1 一般情況 10例均為我院及成都軍區(qū)總醫(yī)院自1995 年5月至2009年6月收治的因膽總管探查術(shù)后常規(guī)膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)拔除T 管后, 竇道發(fā)育不良, 在膽道鏡引導(dǎo)下重置T 管成功。男4例, 女6例, 年齡19~ 81歲。其中50歲以上8例, 占80%。該組病例術(shù)中全部行膽道鏡檢查并協(xié)助取石, 術(shù)后5周左右拔T 管, 經(jīng)膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇道形成不良, 入院治療。1. 2 治療情況 膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇道不同程度破裂, 這時(shí)減慢鏡下注水速度, 觀察整個(gè)竇道情況, 看裂口大小, 重點(diǎn)看膽總管切口處是否形成竇道, 記下膽總管切口至皮膚的距離。在膽道鏡引導(dǎo)下放入導(dǎo)絲至膽管,然后沿導(dǎo)絲放置不同型號(hào)T 管, 確定T 管能放置到總膽管切口內(nèi), 放置深度同膽總管至皮膚距離相同。該組病人9例放置成功, T 管引流通暢, 患者平臥休息, 抗感染補(bǔ)液治療, 觀察腹部情況, 腹腔有積液可在B 超引導(dǎo)下穿刺引流, 本組1 例, 放置引流, 6天后拔出。2~ 3月后再次膽道鏡檢查, 取出膽總管殘余結(jié)石4例, 痊愈。1例患者幾乎沒有形成竇道, 置T管后, 出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜炎情況, 經(jīng)保守治療1天后加重, 手術(shù)置T 管, 3月后拔管, 膽道鏡證實(shí)竇道形成良好, 無(wú)殘余結(jié)石。治療均痊愈。1. 3 原發(fā)疾病、合并癥及手術(shù)情況 膽總管結(jié)石7例, 肝內(nèi)外膽管結(jié)石3例, 既往行胃癌根治術(shù)1例。術(shù)前肝功能明顯異常者6例, 低白蛋白血癥2例, 糖尿病2例, 腎功能不全1例。1. 4 結(jié)果 9例( 90% )經(jīng)保守治療均痊愈, 1例留置引流管6 d后拔除管, 1例( 10% )再手術(shù)者, 分別于再次術(shù)后3個(gè)月左右拔除T管, 無(wú)再次膽漏發(fā)生, 無(wú)殘余結(jié)石。切口感染3例, 門診隨訪無(wú)明顯后遺癥。本肝膽外科雜志2009年12月第17卷第6期 Journal of H epatobiliary Surg ery, Vol, 17, N o. 6, Dec. 2009 447組患者無(wú)死亡。2 討論2. 1 1905年Y ates通過(guò)試驗(yàn)觀察到腹腔置入引流管后會(huì)迅速被網(wǎng)膜及周圍組織包裹而與整個(gè)腹腔隔離。同樣T管置入膽總管形成的竇道由網(wǎng)膜、腸管等組織包裹形成, 同時(shí)還有異物刺激引起的增生性炎癥、異物肉芽腫, 膠原纖維增生最后形成纖維化竇道。一般膠原纖維6~ 8 d開始增生, 10~ 12 d達(dá)到高峰而形成竇道。臨床上傳統(tǒng)將拔T 管的時(shí)間規(guī)定為2周即基于此考慮。膽道鏡檢查要求竇道更牢固, 一般在5周以上竇道完全可以達(dá)到膽道鏡檢查的要求, 但仍有一些患者拔管后膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇道形成不良, 這樣病人拔T 管后會(huì)出現(xiàn)膽漏, 甚至膽汁性腹膜炎。要不是膽道鏡檢查難以及時(shí)發(fā)現(xiàn), 直到出現(xiàn)腹痛, 膽汁性腹膜炎時(shí)才知道膽漏, 處理起來(lái)往往比較被動(dòng), 常常需要手術(shù)治療。2. 2 竇道形成不良原因2. 2. 1 患者的因素 患者因素是導(dǎo)致T 管拔除術(shù)后竇道形成不良的主要因素。其中主要有: # 年齡: 年齡因素是此并發(fā)癥發(fā)生的不可忽視的因素, 年齡越大組織的修復(fù)能力就越差, 即術(shù)后圍繞T 管形成竇道所需要的時(shí)間就長(zhǎng), 且竇道和腹壁粘連形成不牢固, 易導(dǎo)致拔T管時(shí)因竇道撕裂或形成不完全而膽漏。本組患者60歲以上6例, 占60%; 營(yíng)養(yǎng)因素: 低蛋白血癥影響細(xì)胞的免疫功能, 損害自身防御機(jī)制, 且血漿蛋白的減少影響纖維蛋白的合成, 導(dǎo)致竇道的形成不完整。本組低白蛋白血癥5例; % 合并慢性病: 糖尿病能抑制膠原纖維的合成, 造成T 管與周圍的組織(如腸管、大網(wǎng)膜等)粘連共同形成與腹壁隔開的竇道的不完整性, 導(dǎo)致拔T 管后膽漏[ 1] 。本組糖尿病2例, 腎功能不全者或又合并心肺功能不全、肝硬化、惡性腫瘤等, 因其組織修復(fù)、膠原合成能力下降,組織愈合能力下降, 竇道形成延遲。本組患者有肝功能明顯異常者5例, 腎功能不全1例。手術(shù)的因素由于膽道疾病發(fā)病率高, 膽管探查手術(shù)已成為常規(guī)手術(shù), 許多低年資醫(yī)師已開始介入膽管手術(shù),術(shù)中術(shù)后操作不到位也是引起膽漏的一個(gè)重要因素。# 手術(shù)原因: 術(shù)中解剖膽總管過(guò)長(zhǎng)、裸露過(guò)多,影響血供; 膽總管切開部位非正前壁; 選取T 管過(guò)粗、留置T 管橫臂過(guò)長(zhǎng)、修剪不善; 縫合膽總管過(guò)密、縫線過(guò)粗、誤縫T 管; T 管腹腔內(nèi)行徑扭曲、過(guò)長(zhǎng)[ 1] , 還有少數(shù)人行左肋緣下戳孔將T 管從左側(cè)腹壁引出, 胃體部蠕動(dòng), 影響了竇道的形成。 拔管原因: 拔管因素是易被忽視的原因。本組經(jīng)膽道鏡檢查證實(shí)屬竇道和腹壁撕脫2例, 不能排除拔管時(shí)使用暴力所致。% 醫(yī)用材料因素: 目前所用乳膠T管、硅膠T 管其組織相融性強(qiáng)誘發(fā)炎性反應(yīng)能力弱, 易出現(xiàn)竇道形成不完全及粘連不牢, 故在拔管時(shí)可能出現(xiàn)撕脫竇道引發(fā)膽漏。本組3例竇道撕脫應(yīng)與其有關(guān)。 10余年來(lái), 我們術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用膽道鏡, 大大減少了肝內(nèi)膽管結(jié)石的殘余, 這是大家公認(rèn)的結(jié)論[ 2] 。同時(shí)術(shù)后使用膽道鏡我們認(rèn)為可以很好地發(fā)現(xiàn)此類疾病, 對(duì)于拔T 管而出現(xiàn)膽漏者, 膽道鏡下可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)竇道破裂、穿孔。及時(shí)在膽道鏡引導(dǎo)下再次置管, 成功者較多。只要T 管引流可靠,出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的可能性就很少, 一般保守治療都是有效的。也有報(bào)道, 出現(xiàn)腹痛加劇, 膽漏存在了, 再用膽道鏡引導(dǎo)置管, 有成功的, 但不成功者有致漏口加大危險(xiǎn)。明顯看出膽道鏡使用時(shí)間上滯后, 不是第一時(shí)間使用膽道鏡, 竇道破口處塌陷, 膽道鏡反復(fù)尋找是有加大漏口的危險(xiǎn)[ 3 ] 。2. 3 拔T管致膽漏重點(diǎn)是如何預(yù)防。首先, 嚴(yán)格控制膽總管探查指征, 其次, 術(shù)中勿過(guò)度解剖膽總管, 選取T 管粗細(xì)合適, 縫合膽總管用小針細(xì)線、不可過(guò)密、并靠近一端縫合, T 管長(zhǎng)壁盡可能尋捷徑出腹腔, 腹壁戳孔合適。另外, 拔管前應(yīng)確認(rèn)膽總管下端通暢; 拔管時(shí)間應(yīng)個(gè)體化, 一般情況下術(shù)后3~ 4周拔管是安全的; 對(duì)年老體弱、合并慢性疾病者應(yīng)在4周以上拔管, 拔管前應(yīng)充分引流膽汁, 拔管應(yīng)輕柔, 避免撕脫竇道。拔管后行膽道鏡檢查應(yīng)輕柔, 要看清竇道才進(jìn)鏡, 了解整個(gè)竇道情況。避免膽道鏡損傷竇道。 膽道術(shù)后膽道鏡檢查不僅可以減少膽道結(jié)石殘余, 還可以很好地預(yù)防因術(shù)后竇道發(fā)育不良引起的膽漏, 而再次手術(shù)。我們倡導(dǎo)膽道鏡術(shù)后膽道應(yīng)作為常規(guī)檢查。參考文獻(xiàn)1 羅 杰, 王 棚, 肖 華, 等. 膽道術(shù)后拔除T管致膽漏的防治. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2008, 3( 10 ) .2 孟翔凌. 膽道鏡& & & 防治膽道殘余結(jié)石的有力手段. 肝膽外科雜志, 2008, 16( 5) .3 任天順. 拔T 管致膽漏腹膜炎16 例臨床分析. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009, 38, ( 3) .(本文編輯 劉付寶)

乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumors of the breast，PTB)是一種少見的乳腺腫瘤,約占乳腺腫瘤的0.3%～0.9%和乳腺結(jié)締組織與上皮組織混合性腫瘤的2%～3%[1]。生物學(xué)特性和臨床表現(xiàn)多樣,組織學(xué)分類和治療方法都存在著不同意見。2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：(1)良性葉狀腫瘤：腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，間質(zhì)細(xì)胞明顯增生，排列稀疏，細(xì)胞無(wú)或輕度異型，核分裂0～4個(gè)/10 HP，無(wú)出血、壞死;(2)交界性葉狀腫瘤：腫瘤膨脹性生長(zhǎng)或部分浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，間質(zhì)細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)，細(xì)胞中度異型，核分裂5～9個(gè)/10 HP，可見小片出血、壞死;(3)惡性葉狀腫瘤：腫瘤常為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，間質(zhì)細(xì)胞顯著過(guò)度生長(zhǎng)，細(xì)胞多型性明顯，可伴異源性分化，核分裂≥10個(gè)/10 HP，可見大片出血、壞死。惡性乳腺葉狀腫瘤是由惡性的間質(zhì)成分及良性的導(dǎo)管上皮形成的纖維上皮性腫瘤，是一類特殊類型的乳腺肉瘤，約占乳腺肉瘤的70%~80%。其惡性間質(zhì)成分的細(xì)胞來(lái)源不明確，Auger等[2]認(rèn)為來(lái)自原始間葉細(xì)胞,史鳳毅等[3]認(rèn)為，與乳腺癌相比，無(wú)論基礎(chǔ)和臨床研究均不夠深入，化療放療等一些臨床實(shí)際問題沒有統(tǒng)一的指導(dǎo)方案，手術(shù)是治療本病的最主要手段。廈門中醫(yī)院胸外乳腺科張義乳腺葉狀腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但主要發(fā)生在35～55歲的女性，男性極少發(fā)病。通常只累及一側(cè)乳腺，而且左右兩側(cè)累及率大致相等，但尚有1%的病例兩側(cè)乳房可同時(shí)或先后受累。乳腺葉狀腫瘤尤其是良性的，表現(xiàn)與纖維瘤類似。腫瘤大者直徑可達(dá)45 cm,但大小與良惡性無(wú)關(guān)，如腫塊過(guò)大可表現(xiàn)皮膚緊繃伴有淺表靜脈擴(kuò)張，但皮膚潰瘍罕見。本病臨床表現(xiàn)主要是無(wú)痛性腫塊，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病史較長(zhǎng)，可達(dá)幾年至幾十年之久。少數(shù)可見短期內(nèi)迅速增長(zhǎng)。纖維腺瘤多見于20歲左右的年齡，年齡較大者(30～40歲)也可發(fā)生。一般病史較長(zhǎng)(可達(dá)數(shù)年)，腫瘤增長(zhǎng)較緩慢。病人除可摸到乳房?jī)?nèi)有包塊外，無(wú)其他不適癥狀。體檢：腫瘤質(zhì)地實(shí)韌，有彈性，形狀為圓、橢圓或分葉狀，邊界清楚，光滑，活動(dòng)度好。用高頻探頭彩超檢查，可見腫瘤形態(tài)規(guī)整(圓、橢圓或分葉狀)、邊界清，內(nèi)部呈均質(zhì)低回聲，可見有側(cè)方聲影。瘤內(nèi)少有血流，或僅可檢出少許點(diǎn)狀血流。乳腺葉狀腫瘤的診斷，臨床上誤診、漏診率都比較高。我們資料中有6例術(shù)前診斷纖維腺瘤，術(shù)后病理證實(shí)為分葉狀腫瘤，誤診率37.5%。在各項(xiàng)輔助檢查中，鉬靶、超聲、細(xì)針穿刺的診斷率都較低，空芯針穿刺活檢診斷率最高。超聲檢查方便快捷，無(wú)創(chuàng)傷，應(yīng)當(dāng)作為首選的檢查手段。超聲檢查的特異性征象能對(duì)術(shù)前診斷提供幫助，對(duì)治療方案的選擇具有重要意義。超聲圖像表現(xiàn)為：分葉狀腫塊，體積較大，邊界多清晰、規(guī)則，內(nèi)部以實(shí)性低回聲為主，回聲不均勻，可有散在無(wú)回聲區(qū)。惡性乳腺葉狀腫瘤不遵循乳腺惡性腫瘤后方回聲衰減的一般規(guī)律，可視為是前者區(qū)別于后者的超聲征象之一[4]。值得一提的是，微鈣化作為乳腺癌的常見征象，卻鮮見于惡性葉狀腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道利用乳腺鉬靶檢查可作出明確診斷乳腺葉狀腫瘤僅占乳腺全部腫瘤的32%。針吸細(xì)胞學(xué)檢查可以從組織病理學(xué)上做出診斷，損傷較小，也是一種重要的檢查手段，國(guó)外文獻(xiàn)[5]報(bào)道總確診率可達(dá)63%。由于葉狀腫瘤與纖維腺瘤均屬于纖維上皮性病變，筆者認(rèn)為獲得足夠和有代表性組織是明確診斷的關(guān)鍵。文獻(xiàn)[6]認(rèn)為出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)高度懷疑為乳腺葉狀腫瘤：黏著的間質(zhì)細(xì)胞、孤立的間葉細(xì)胞樣細(xì)胞、增生的導(dǎo)管上皮細(xì)胞群、異源的巨大細(xì)胞、雙極裸核及頂泌化生缺失，但最終必須同時(shí)出現(xiàn)上皮及間質(zhì)成分才支持診斷。冰凍病理檢查的確診率較高，達(dá)到77.8%，明顯高于影像學(xué)檢查及細(xì)胞學(xué)檢查。空芯針穿刺是目前術(shù)前診斷乳腺葉狀腫瘤最有價(jià)值檢查方法。有學(xué)者報(bào)道空芯針活檢對(duì)診斷葉狀腫瘤陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為83%[7]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的報(bào)道也支持這一結(jié)果。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，通過(guò)免疫組化檢測(cè)β-catenin和CD117有助于鑒別乳腺葉狀腫瘤的良惡性[8]。我們對(duì)于這兩種疾病的術(shù)前鑒別診斷建議是超聲加空心針活檢。 乳腺葉狀腫瘤應(yīng)被看做是良性潛在惡性腫瘤，處理原則不能與纖維腺瘤一樣。良性葉狀腫瘤常不能與纖維腺瘤區(qū)別，而惡性葉狀腫瘤治療不充分會(huì)有迅速生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的傾向。乳腺葉狀腫瘤首次術(shù)式的選擇與復(fù)發(fā)率、病死率密切相關(guān)。所以由于處理方法及臨床預(yù)后的不同，要求在手術(shù)前最好能作出明確診斷，以便能進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，這樣可以有效避免切除不完全或治療過(guò)度。乳腺葉狀腫瘤以手術(shù)治療為主。隨著對(duì)本病的逐漸認(rèn)識(shí)，局部廣泛切除為乳腺葉狀腫瘤的首選手術(shù)方式。鑒于乳腺葉狀腫瘤的特性，手術(shù)切除的范圍應(yīng)包括距乳腺腫瘤1～2 cm以外的正常乳腺組織;如果腫瘤大小與乳房相比不能達(dá)到安全切緣或腫瘤直徑>10 cm時(shí)才可考慮單純?nèi)榉壳谐g(shù)[9，11]。對(duì)于年輕女性，行乳房單純切除術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能保留乳頭以便為再造術(shù)提供條件。由于乳腺葉狀腫瘤主要通過(guò)血行轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率<5%，故除非手術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，而且術(shù)中活檢快速冰凍病理證實(shí)有轉(zhuǎn)移，否則無(wú)需行腋窩淋巴結(jié)清掃。本組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率12.50%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與樣本小有關(guān)。文獻(xiàn)[12]認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)主要原因?yàn)槭状问中g(shù)切除時(shí)切緣未達(dá)到干凈。但對(duì)于出現(xiàn)下列情況可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍：(1)如腫瘤侵及胸肌筋膜，可同時(shí)切除胸肌;(2)如不能除外癌并存時(shí)，可同時(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃;(3)低度惡性者局部切除后，如復(fù)發(fā)需要擴(kuò)大切除范圍;(4)如為良性病變經(jīng)局部切除后復(fù)發(fā)或多次復(fù)發(fā)者，應(yīng)按惡性處理。局部復(fù)發(fā)后再擴(kuò)大手術(shù)范圍仍能獲得較好效果。一般認(rèn)為惡性乳腺葉狀腫瘤術(shù)后放化療治療無(wú)顯著療效。不主張術(shù)后輔助化療。有學(xué)者建議對(duì)于多次復(fù)發(fā)的病例，可考慮術(shù)中放療或術(shù)后預(yù)防性放射治療。文獻(xiàn)[6~13]報(bào)道惡性葉狀腫瘤 100%孕激素受體陽(yáng)性，20%～40%雌激素受體陽(yáng)性，這說(shuō)明內(nèi)分泌治療對(duì)本病可能有效，但目前尚無(wú)大樣本臨床病例報(bào)道。