付穎 嚴(yán)昆 來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2011-10-25 惡性黑色素瘤（簡稱惡黑）是一種惡性程度極高的腫瘤，約2/3患者通過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，故檢測局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對惡黑的準(zhǔn)確分期、治療方式選擇及預(yù)后評估有重要價(jià)值。 臨床上常依靠觸診鑒別淋巴結(jié)的良、惡性，但觸診容易遺漏較小或位置較深的淋巴結(jié)，即使發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，單憑觸診也不能很好地鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)。高頻超聲不僅能夠較為可靠地觀察淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)和血流分布，還可用于指導(dǎo)穿刺活檢，超聲造影及彈性成像可進(jìn)一步評價(jià)淋巴結(jié)的灌注、微循環(huán)狀況及組織軟硬度，為淺表淋巴結(jié)病變性質(zhì)的鑒別提供更為豐富的診斷信息。本文將就超聲在評價(jià)惡黑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的應(yīng)用簡要概述如下。 Q1：應(yīng)如何進(jìn)行黑色素瘤相關(guān)引流淋巴結(jié)區(qū)超聲掃查？ 皮膚黑色素瘤手術(shù)切除后患者檢查從皮膚疤痕處開始，擴(kuò)展至周邊至少10cm范圍，其后掃查相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)域。 頭頸部掃查從腮腺開始，然后轉(zhuǎn)向耳后區(qū)，再掃查頸動靜脈周圍至鎖骨上區(qū)域。 鎖骨下和腋窩區(qū)域掃查患者將手抱頭以充分展露腋窩區(qū)域。從腋窩較低區(qū)域開始沿腋動脈掃查至上臂的上1/3，最后加掃腋前線、腋后線及鎖骨下動脈周圍。 腹股溝區(qū)掃查從恥骨的髂前上棘開始沿腹股溝韌帶掃查，重點(diǎn)掃查股動靜脈周圍5~10cm范圍區(qū)域，并包括大腿內(nèi)側(cè)的上1/3區(qū)域。 上述所有掃查均應(yīng)進(jìn)行縱切及橫切兩種方向。 Q2：黑色素瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲檢查形態(tài)特征是怎樣的？ 淋巴結(jié)形態(tài) 短軸大小通常認(rèn)為由于腫瘤細(xì)胞浸潤，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)體積較正常淋巴結(jié)增大，通常以短徑作為判斷其體積增大的指標(biāo)。 5mm、8mm、10mm作為區(qū)分點(diǎn)均有報(bào)道，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。范登布里克（VandenBrekel）等建議根據(jù)不同的區(qū)域設(shè)定不同的標(biāo)準(zhǔn)，如頭頸部淋巴結(jié)中，推薦頜下淋巴結(jié)以9mm為分界點(diǎn)，其他區(qū)域以8mm為分界點(diǎn)。 當(dāng)然，對于最短直徑在分界點(diǎn)左右的淋巴結(jié)來說，觀察到淋巴結(jié)進(jìn)行性增大比應(yīng)用單次最大短軸測量更有意義。 縱橫比正常淋巴結(jié)多數(shù)外觀呈規(guī)則的卵圓形，少數(shù)呈圓形，縱橫比（最大長徑切面上，長徑除以短徑，簡寫L/S）一般≥2（圖1）。反應(yīng)性增生淋巴結(jié)彌漫、均勻性增大，外形多保持原有的橢圓形，L/S≥2。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于癌細(xì)胞的浸潤改變了淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，常為類圓形，L/S＜2。 國內(nèi)文獻(xiàn)多采用2作為區(qū)分點(diǎn)，在國內(nèi)的一項(xiàng)47例99個(gè)皮膚黑色素瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移研究中，其敏感性為76%，特異性為85%。國外有報(bào)道采用L/S=1.7作為良惡性分界點(diǎn)，敏感性84.6%~92%，特異性60.4%~63%。當(dāng)把L/S降至1.5時(shí)，敏感性降至62.8%~71%，特異性升至65%~85.4%，這意味著漏診率將增加。 淋巴門 淋巴門是淋巴結(jié)髓竇的匯合處，與淋巴結(jié)周圍的結(jié)締組織相連續(xù)。腫瘤侵犯致使淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞、髓竇缺失。 魯瓦爾特里（Rubaltelli）和瓦薩盧（Vassallo）等指出，84%~92%的良性淋巴結(jié)顯示淋巴門。索爾比亞蒂（Solbiati）等研究發(fā)現(xiàn)，只有4%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)顯示淋巴門。然而在Vassallo等的研究中，51.5%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)顯示了淋巴門，這與轉(zhuǎn)移早期淋巴結(jié)髓質(zhì)淋巴竇未被完全侵犯有關(guān)。 此類早期轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常顯示為皮質(zhì)不均勻增厚，淋巴門受擠壓或變形，呈“偏心靶環(huán)狀”（圖2）。 淋巴結(jié)壞死 壞死是黑色素瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較具有特征性的表現(xiàn)，其特異性可達(dá)97%。 當(dāng)淋巴結(jié)內(nèi)的瘤細(xì)胞增殖速度超過其自身血供能力即血供不足時(shí)，瘤體內(nèi)繼發(fā)壞死。超聲表現(xiàn)為局部組織液化性壞死或囊性變形成不規(guī)則無回聲區(qū)。 壞死常見于鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移、甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移及結(jié)核性淋巴結(jié)中。因此，不論淋巴結(jié)是否具有其他異常征象，只要內(nèi)部出現(xiàn)壞死，必須引起高度重視。 Q3：黑色素瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在特定超聲檢查中是怎樣的表現(xiàn)？ 彩色多普勒表現(xiàn) 正常和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)腫大，往往顯示門型或無血流信號，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)往往顯示周圍型或混合型血流信號，此類血流信號即高度提示惡性。 受到腫瘤細(xì)胞分泌血管生成因子誘導(dǎo)，惡性黑色素瘤產(chǎn)生許多畸變的營養(yǎng)血管，新生血管失去正常形態(tài)，分布于癌巢間或巢周，走行扭曲、分支短小纖細(xì)。因此，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)血流雜亂，呈周邊型或混合型，阻力指數(shù)較高，血流指數(shù)常大于0.6。 但是國內(nèi)外對RI區(qū)分良惡性淋巴結(jié)爭議較大。1998年吳（Wu）等報(bào)道，惡性組淋巴結(jié)內(nèi)血流指數(shù)高于良性組。1999年德拉戈內(nèi)（Dragoni）報(bào)道，血流指數(shù)無意義，但惡性組大于良性組，有鑒別診斷價(jià)值。同年，伊辛（Issing）等報(bào)道轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的血流指數(shù)小于良性組及淋巴瘤。本中心臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤呈周邊型高阻動脈血流信號（圖3），與國內(nèi)多數(shù)研究一致。 超聲造影 超聲造影能夠靈敏準(zhǔn)確反映病灶的微循環(huán)狀況，目前已廣泛應(yīng)用于肝臟腫瘤的診斷治療中。 戈德堡（Goldberg）等在豬惡性黑色素瘤瘤體周圍皮下注射造影劑（Sonazoid）后，未發(fā)生轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)超聲造影表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，發(fā)生轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)表現(xiàn)為不均勻性增強(qiáng)，增強(qiáng)部分是未受累的淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)，而非增強(qiáng)部分是腫瘤浸潤部分或正常組織被破壞部分。國內(nèi)盧等進(jìn)行了7個(gè)惡黑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲造影，以周邊向中心增強(qiáng)為主，充盈不均勻。由于病例數(shù)較少，尚需大樣本進(jìn)一步研究。 彈性成像 彈性成像是近年新興起的成像模式，能夠提供組織硬度信息，實(shí)現(xiàn)臨床觸診信息可視化，目前已在鑒別乳腺、甲狀腺良惡性病變中顯示了較大臨床應(yīng)用價(jià)值。 彈性成像與組織病理狀態(tài)密切相關(guān)，一般認(rèn)為由于腫瘤細(xì)胞浸潤，惡性組織較正常組織硬。本中心初步應(yīng)用彈性成像診斷良惡性淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)硬度明顯增高。此技術(shù)有助于補(bǔ)充二維超聲信息，提高超聲敏感性及診斷率。 Q4：超聲引導(dǎo)淋巴結(jié)穿刺活檢的診斷價(jià)值如何？ 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢是目前臨床獲得組織病理學(xué)診斷最常用的方法。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者細(xì)針穿刺活檢黑色素瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性可達(dá)97.9%~98.2%，特異性可高達(dá)96.1%~100%,顯示了較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但由于惡黑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移易合并壞死，穿刺取材時(shí)應(yīng)盡量避開此區(qū)域。 總之，超聲具有簡便、價(jià)廉和無損傷等優(yōu)點(diǎn)，可反復(fù)多次檢查。超聲可初步區(qū)分良惡性淋巴結(jié)，篩查可疑淋巴結(jié)，并指導(dǎo)穿刺活檢，為臨床診斷治療提供可靠依據(jù)。

2015年8月14-16日，中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會第五屆全國肌肉骨骼系統(tǒng)超聲醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議在四川省成都市隆重舉行，來自全國各地逾500多位肌骨超聲醫(yī)師匯聚一堂，相互交流學(xué)習(xí)，本次會議還特邀美國和臺灣的著名肌骨超聲專家做專題講座。李志強(qiáng)醫(yī)師應(yīng)邀參加此次全國肌骨超聲學(xué)術(shù)會議并作大會發(fā)言。

近日，北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲診斷科年輕醫(yī)師付穎收到了一位患者送來的錦旗，這讓她有點(diǎn)意外。由于工作性質(zhì)的原因，超聲科這種平臺科室一般很少收到患者錦旗。在醫(yī)院，臨床一線大夫和護(hù)士接到患者送錦旗的事情并不少見，但麻醉科、手術(shù)室、放射科、檢驗(yàn)室以及超聲診斷科等平臺科室里的醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員，往往是患者就醫(yī)過程中容易忽略的一個(gè)群體。對于這份意外的收獲，付穎反復(fù)說：“我只是做了應(yīng)該做的，不值得一提……”這位送錦旗的患者患有甲狀腺癌，在周五下午來到付穎所在的超聲診斷科做檢查，他是當(dāng)天的最后一位病人，做完這位患者的檢查，付穎就可以下班了。付穎有個(gè)工作習(xí)慣，對于腫瘤病人，她在檢查過程中都會多跟患者聊幾句，緩解他們的緊張情緒。在對話中，付穎了解到，這位患者姓李，今年35歲，是一對龍鳳胎的父親，住在郊區(qū)，是家里的頂梁柱，每天在外面奔波，卻沒有注意到自己的身體，手術(shù)被安排在下周一的第一臺。付穎像往常一樣邊檢查邊描述著患者甲狀腺左葉的腫瘤：低回聲、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則……可是當(dāng)她進(jìn)行彩色多普勒檢查時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)患者的腫瘤血供極其豐富?！耙话慵谞钕侔┒际欠ρ┑?，這樣的腫瘤會不會更容易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呢？雖然之前的檢查未提及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但會不會太小，不容易發(fā)現(xiàn)呢？”付穎心里泛起了嘀咕，頓時(shí)提高了警惕。通過仔細(xì)掃查患者頸部，付穎確實(shí)發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)可疑的淋巴結(jié)，但是又不敢確定，付穎便試探性地和患者商量：“您的淋巴結(jié)可能有些問題，但在這看得不太清楚，咱們換個(gè)診室查行嗎？”患者爽快地答應(yīng)了，隨后，付穎又帶著患者換了兩臺不同性能的超聲儀，通過局部放大和彈性成像，終于找到了三個(gè)伴有微小鈣化的淋巴結(jié)，而最大的淋巴結(jié)長度為9mm，這樣的檢查結(jié)果讓付穎長長舒了口氣。而不知不覺中，夏季的天色都已暗下來，早已過了下班時(shí)間。付穎向患者解釋完目前的病情后，這位患者并沒有像一般患者那樣的焦慮，而是充滿期待地看著付穎：“大夫，您這么細(xì)心幫我檢查，我謝謝您了！之前說我得甲狀腺癌，我早有準(zhǔn)備，可是不把轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)拿掉，那我還得再進(jìn)行手術(shù)，您能不能把我的情況和主刀大夫說一下？現(xiàn)在手術(shù)大夫都下班了，明天就是周末了，我又是周一第一臺手術(shù)……”面對患者懇求的目光，付穎雖然沒有把握聯(lián)系到主刀醫(yī)生，但還是一口應(yīng)承了下來：“您先回病房別多想，明天我盡力幫您聯(lián)系?！钡诙煲辉?，付穎來到普通外科病房，雖然沒有找到主刀醫(yī)生，但她將患者的情況告訴了護(hù)士長裴琛，并拜托她轉(zhuǎn)告主刀醫(yī)生。付穎又去看了下病房中的患者，告訴他別擔(dān)心，正在努力聯(lián)系主刀醫(yī)生。周日，患者給付穎打來電話，告訴她主刀醫(yī)生是主任醫(yī)師宋世兵，宋大夫特地從家里趕過來看他，并告訴他做甲狀腺全切和淋巴結(jié)清掃的術(shù)前準(zhǔn)備。到這時(shí)，付穎的心才真正的放下來了。后來，這位患者的手術(shù)很成功，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)被全部切除，術(shù)后恢復(fù)得也很快?；叵肫疬@件事，付穎說，她只是做了應(yīng)該做的事，“而患者卻給了我如此高的禮遇，著實(shí)令我這個(gè)小大夫受寵若驚。還記得第一次接觸超聲時(shí)顯示屏上的話‘手持探頭，便宛若天使編織愛心’，能夠用手中小小的探頭，幫助患者弄清病情，協(xié)助臨床解決患者的病痛，就是我最大的心愿和滿足。”付穎說。