類風濕性關節(jié)炎是一種常見的能引起嚴重畸形的慢性全身性結締組織疾病，病變首先侵及關節(jié)滑膜，以后破壞關節(jié)，引起關節(jié)畸形。約有17%起病于足，前足較后足多見，晚期引起嚴重畸形和疼痛，不能行走。前足表現(xiàn)主要為拇指向外偏斜及跖趾關節(jié)半脫位，跖趾關節(jié)偏向跖側。隨著病程的進展，足底部脫位的跖骨頭處可形成胼胝，常發(fā)生拇趾外翻畸形伴跖趾向外側偏斜，出現(xiàn)拇囊炎。隨著病程的發(fā)展，出現(xiàn)錘狀趾，患趾可嚴重偏斜并互相重疊，致使病人難以繼續(xù)穿著正常的鞋子。后足表現(xiàn)主要為足跟外翻畸形和后足骨性關節(jié)炎，嚴重者累及踝關節(jié)，可引起嚴重疼痛及步行困難。足部類風濕性關節(jié)炎的治療目的在于止痛、防止畸形和矯正畸形，恢復及保存功能，需要進行一系列的綜合治療。1 急性期需臥床休息，嚴重者可行短期石膏或夾板固定，保持于功能位置。癥狀明顯時需采用藥物治療（非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、激素、中藥等治療）。2 理療與功能鍛煉相結合，可以減輕局部癥狀，保持和增進關節(jié)功能，防止畸形的發(fā)生。在足部類風濕性關節(jié)炎出現(xiàn)嚴重畸形和功能障礙時，患者通常需要進行手術治療，手術治療是一種常用和有效的方法：1 早期的關節(jié)滑膜切除手術，可以改善關節(jié)功能，保護關節(jié)軟骨和骨組織；2 中期可進行關節(jié)清理手術，以防止或減慢進一步的關節(jié)損害；3 晚期出現(xiàn)嚴重畸形和疼痛時，需進行關節(jié)融合、人工關節(jié)置換或關節(jié)成形等手術治療，以消除疼痛、矯正畸形、恢復肢體功能。 術前外觀術后第7天外觀

現(xiàn)在，很多中老年人的膝關節(jié)飽受著骨性關節(jié)炎的折磨，關節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質增生（俗稱骨刺），造成膝關節(jié)在行走時疼痛，功能障礙。當采用了許多治療都無效后，人工關節(jié)置換成為不得不面對的抉擇。雖然現(xiàn)代人工關節(jié)置換術已有近50年的歷史，解除了數(shù)千萬患者的病痛，但醫(yī)患之間醫(yī)療信息不對等，使很多人沒有得到很好的治療。其實，人工全膝關節(jié)置換術是將病變的關節(jié)軟骨面去除，換上穩(wěn)定耐磨的人工假體，并且適當矯正膝關節(jié)退變產(chǎn)生的畸形。不是老百姓想象中的“把骨頭都鋸掉，再換成金屬的關節(jié)”。成功的人工關節(jié)手術會給患者帶來一個無痛、功能接近正常的關節(jié)傳統(tǒng)的膝關節(jié)置換手術中，醫(yī)生是在自己的大腦中進行三維成像和術前的手術模擬，以確定手術方案。這種手術方案質量的高低，往往取決于醫(yī)生個體的外科臨床經(jīng)驗和技能，手術小組的其他成員很難或不能完全領會手術方案制定者的整體構思，導致手術中出現(xiàn)配合上的問題。而手術者無法量化術中截骨的多少、旋轉角度、軟組織的平衡與松解，只能憑經(jīng)驗進行粗略的判斷，因主觀判斷不準確而導致手術計劃的修改屢見不鮮。3D打印輔助下的膝關節(jié)置換手術是目前國際上最先進的手術方式，將變形增生的關節(jié)用三維CT全長掃描收集數(shù)據(jù)，通過專用軟件分析整合出患者關節(jié)組織全仿真信息，用進口3D打印機1：1打印出來，根據(jù)每個人的不同設計打印出手術模板而進行手術，可以指導幫助醫(yī)生更準確的切割各個損壞的關節(jié)面，從而準確的植入人工假體，可以減少憑目測和經(jīng)驗而發(fā)生的誤差，提高手術的精確度，更有利于延長人工關節(jié)的使用壽命。在手術中，由于省去器械定位這一繁雜的步驟，直接將模型置換到患者身上，使關節(jié)假體精確安裝，大幅縮短了手術時間，提高了手術的精確度。除此以外，3D打印技術輔助人工全膝關節(jié)置換術在術中分離軟組織少，不開髓腔，出血少、創(chuàng)傷小，降低感染及脂肪栓塞的風險；術前三維重建患者下肢力線，保證假體的位置置入及力線良好；最后在術前獲得病變的關節(jié)模型，方便術前制定手術方案，同時方便與患方術前溝通及理解，3D打印輔助全膝關節(jié)置換術最大的優(yōu)勢是，它完全是為患者度身定做的，跟患者正常的膝關節(jié)比例是1:1的關系，“幾乎真的一樣”，并可以極大地縮短了手術時間，減少了患者痛苦和手術風險。（我們的一側手術30多分鐘）我院骨三科繼國內(nèi)較早開展導航下的關節(jié)置換術后又開展了3D打印關節(jié)置換，使我地區(qū)的關節(jié)置換技術達到了國內(nèi)先進水平。

（焦作市第二人民醫(yī)院骨三科 河南焦作 454000）摘要: 目的：探討髄芯減壓結合干細胞移植治療股骨頭壞死的臨床療效。方法： 回顧性分析2年來行髄芯減壓結合干細胞移植治療股骨頭壞死18例，采用手術前后Harris評分比較及手術前后股骨頭MRI低密度區(qū)所占比例，比較其變化；結果：髄芯減壓結合干細胞移植治療股骨頭壞死Harris評分同術前相比差異具有顯著性意義，股骨頭中心壞死區(qū)低信號區(qū)手術前后相比差異具有顯著性意義；結論:髄芯減壓結合干細胞移植是治療早期股骨頭壞死一種行之有效的治療方法。股骨頭壞死是一種對髖關節(jié)具有特殊破壞性的退行性病變，病程長且致殘率高。由于該病的發(fā)病機制尚未完全闡明，因此治療比較困難，目前還沒有一種絕對有效的治療方法10年來，隨著對股骨頭壞死研究的不斷深入，以及骨髓干細胞技術的應用，治療成人股骨頭壞死的效果得到了明顯的提高【1】。我科自2009年1月-2011年1月開始采用多孔髓芯減壓聯(lián)合干細胞移植治療早期股骨頭壞死18例，經(jīng)精心治療和護理，住院7-11，天均康復出院，現(xiàn)將有關情況報告如下：1臨床資料1. 1一般資料患者18例，共22髓,14例為單側,4例為雙側；男性14例，女性4例；年齡37-56歲，曾有長期酗酒史4例，激素使用史12例，原因不明2例。按ARCO分期【2】Ⅰ期7例9髓，II期11例11髓，Ⅲ期1例2髄；股骨頭有輕微囊性變，具有良好外形。所有患者均經(jīng)X射線、CT及MRI檢查確診，均有不同程度的髖關節(jié)疼痛和功能受限。1. 2手術方法 患者取健側臥位，雙側取平臥位，取患肢大轉子下大腿外側縱向直切口約3cm，鈍性分離至股骨，在C型臂機引導下自股骨大轉子下鉆入3枚直徑3 mm斯氏針，經(jīng)股骨大轉子隆起平面下方鉆至病損中心，將直徑約3 mm特制套管在斯氏針的引導下鉆至股骨頭關節(jié)軟骨面下5.0mm，不穿破關節(jié)面，用生理鹽水沖洗壞死區(qū)，然后將一長注射器針頭（或硬膜外導管）置入股骨頭壞死中心(針頭末端纏繞一骨蠟塊，并確保其能正好堵住鉆孔口，以確保注入干細胞不外滲，)，從每個釘?shù)老蚬晒穷^內(nèi)加壓注入異體骨髓間充質干細胞懸液1.5 ml。拔出針頭同時，將骨蠟塊堵住鉆孔口，盡量減少干細胞液外漏。將剩余的異體骨髓間充質干細胞懸液經(jīng)靜脈輸入體內(nèi)。1.3術后處理患者平臥，置患肢于外展伸直位，并以軟枕墊高10-20cm，以增加舒適性和促進靜脈回流。6h后可翻身側臥，如果手術為單側，翻向健側；如為雙側，可利用上身的力量定時抬高臀部，每1- 2次/h,高度以臀部離開床單元即可，以免壓瘡形成。1.4功能鍛煉1.4.1一般訓練術后第1天，可行股四頭肌等長收縮、下肢按摩或理療，小幅度屈伸髖膝關節(jié);第2天可在此基礎上加大鍛煉強度，可行半臥位，屈伸髖、膝關節(jié)關節(jié)，3一4組/ d, 10一30次/組，5一10 s/次。以能耐受為宜，逐漸增大。1.4.2三點支撐抬高上身和臀部鍛煉患者用兩手拉住牽引架上的拉手，同時用健側腳蹬在床面上，無牽引架時用雙手做支撐，將整個上身和臀部抬起，1次/2 h;夜問睡眠時改1次/4h。此項鍛煉也可同時達到預防壓瘡的目的。對于體質虛弱、肥胖或怕痛抬起有困難者，由護士在旁用手托起腰、臀部給予幫助，以達到鍛煉的目的。1.4.3健側肢體的肌力鍛煉和關節(jié)活動 根據(jù)患者的情況每天堅持股四頭肌舒縮，膝關節(jié)的屈伸，踝關節(jié)背伸、足趾活動，高抬腿，擴胸深呼吸等活動。鍛煉逐項完成，以達到鍛煉的目的[3]。1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS13. 0統(tǒng)計學軟件，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗。2結果 10例患者均順利完成手術，平均手術時間45分鐘。術后發(fā)生高熱3例，給予物理降溫,3 d后體溫降至37. 5℃以下。發(fā)生便秘1例，給予小量不保留灌腸1次后排便。術后住院7-10天，平均住院8.5天。出院后所有患者均得到隨訪，患者均經(jīng)X線及M RI檢查可見可見不同程度的新骨形成， II期股骨頭壞死患者X線及M RI檢查可見可見新骨形成，1例Ⅲ期在隨訪期間見股骨頭變形及塌陷，臨床癥狀加重。髖部疼痛15例消失，2例減輕，1例加重。Harrris評分手術前后相比差異具有顯著性意義（見表1）。同時行MRI檢查術后，18例患者行治療后1年MRI檢查，對比術前MRI影像低信號明顯減少，骨髓內(nèi)水腫均明顯改善（見表2），對手術前后MRI低信號區(qū)圖像進行積分光密度（IOD）進行對比，差異具有顯著性意義（見表3）。 表1：手術前后Harris評分比較組別 例數(shù) 術后 術前 18 56.13±4.36術后 18 86.51±5.01p<0.05表2：6例得到MRI隨訪，同術前MRI采用---分析方法低信號區(qū)整個股骨頭體積的百分比組別 例數(shù) 股骨頭MRI低信號百分比 術前 18 26.23±6.32 術后 18 11.26±4.28p<0.05表3：6例得到CT隨訪，同術前CT采用圖像分析系統(tǒng)定量分析壞死區(qū)CT值組別 例數(shù) 術前 18 26.23±6.32 術后 18 11.26±4.28p<0.03討論 3.1股骨頭骨壞死結果導致股骨頭塌陷繼而引起功能障礙，骨壞死后其骨強度的下降是導致股骨頭塌陷的主要原因，沒有塌陷的早期股骨頭缺血性壞死患者的治療主要是促進骨修復并預防塌陷。雖然導致股骨頭缺血壞死的原因很多，但主要是酒精、激素兩大因素。導致骨修復障礙及壞死后的細胞病理變化的觀察表明纖維母細胞克隆形成單位的形成數(shù)量自股骨頭壞死區(qū)至轉子區(qū)明顯少于正常骨，間接證明具有修復能力的干細胞數(shù)量不足以分化足夠成骨細胞以實現(xiàn)自身修復。3.2缺血性壞死治療方法的選擇一直是困擾骨科界的難題，可供選擇的手術方法較多，包括髓芯減壓術、截骨術、不帶和帶血管蒂的骨移植、髖關節(jié)成形術、骨水泥或其他材料鎮(zhèn)充術。在傳統(tǒng)治療股骨頭缺血性壞死的方法中，髓芯減壓術是較有效的治療手段。Ficat設計了開放封閉骨腔室的髄心減壓術，因為打開了股骨頭髓腔的封閉狀態(tài)，減輕了股骨頭內(nèi)高壓環(huán)境，改善股骨頭內(nèi)血液循環(huán)，有利于骨的再生和血答的重建;但是術式對股骨頭內(nèi)骨缺損的填充和盡快恢復股骨頭的負重功能有一定的局限性[4]。3.3骨髓干細胞移植是目前國外研究的熱門課題，骨髓干細胞具有多向分化潛能，在特定的環(huán)境中和細胞因了作用下定向分化為其他細胞，促進受損組織修復。骨髓干細胞 [5]是一類具有自我更新與增殖分化能力的細胞，能夠向成骨細胞、成纖維細胞、脂肪細胞和內(nèi)皮細胞等分化。其來源相對充足，取材方便，增殖分化能力旺盛，并能分泌多種成骨活性因子，為爬行替代、骨折愈合創(chuàng)造了有利條件，已在體外研究及體內(nèi)骨與軟組織損傷修復方而顯示出良好的應用前景，是日前應用較為重要種子細胞之一【6】。3.4本實驗將異體干細胞注入局部，干細胞具有多向分化潛能，可在內(nèi)微循環(huán)影響、應力作用及血液供應條件誘導下，向成骨細胞分化，并分泌骨基質及一些成骨性細胞因子，形成新骨以填充死骨，有利于骨修復。我們的研究發(fā)現(xiàn)