麻醉知情同意書親愛的患者 由檢查和治療所引起的疼痛可以通過不同的麻法（麻醉方式）得到抑制。手術(shù)之前，針對您的病情，麻醉醫(yī)生（以下簡稱醫(yī)生）將會同您商談并選擇最有利的麻醉方式，以及關(guān)于該麻醉方式的優(yōu)點和缺點，或者說是風(fēng)險和副作用，將向您進(jìn)一步詳細(xì)地作出解釋說明。讓您認(rèn)識到所建議的麻醉方式的特有風(fēng)險和作用特點，這樣一來，對麻醉方式的選擇您可以自己作出決定并表示同意。對于在麻醉談話前作好準(zhǔn)備和記錄一些極其重要的細(xì)節(jié)問題，這份知情說明書會有所幫助。請您準(zhǔn)備好同麻醉醫(yī)生的談話。如果您需要咨詢麻醉方式的幫助，那么您須盡可能地回答本知情說明書中提出的問題。單一的麻醉方式消除疼痛可以采取各種不同的麻醉方式，各種不同的麻醉方式既可以單獨用于一些合適的病例，也可以和其它麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用。在下列麻醉方式中，哪一種對于您是最有利的，麻醉醫(yī)生將會向您解釋。全身麻醉（全麻） 全麻是一種類似深睡眠的狀態(tài)。常規(guī)服用鎮(zhèn)靜藥（術(shù)前用藥，鎮(zhèn)靜）后，建立靜脈輸液，并注入一種速效的入睡藥物，全麻就這樣開始了。然后通過給更多的藥物（麻醉藥），繼續(xù)對您實施麻醉。意識隨之喪失以及全身的痛覺得到抑制。整個手術(shù)期間，麻醉醫(yī)生通過持續(xù)給藥來維持這種狀態(tài)。對于短時間的和不復(fù)雜的手術(shù)，單獨通過靜脈注射麻醉藥就能提供足夠時間的麻醉（靜脈全麻）。對長時間的和危重的手術(shù)就需要用到更多的輔助設(shè)施。 ---人工呼吸面罩，把它放在嘴巴和鼻子上面或喉頭上面（喉罩），這一類叫做罩類全麻，或 ---人工呼吸管（導(dǎo)管），把它插入氣管內(nèi)，這一類叫做插管全麻。關(guān)于面罩或喉罩和導(dǎo)管，一般來說，是當(dāng)您睡著后，首先使用它們，然后通過它們供給氧氣，有可能也供給氣體麻醉劑。全麻期間麻醉醫(yī)生持續(xù)地監(jiān)測您身體所有重要器官的功能，如脈搏、血壓、呼吸以及很多的其它參數(shù)。手術(shù)結(jié)束后，停止麻醉藥的供給，您從全麻中蘇醒，就好像是從深睡中醒來。在您返回病房前，您將在蘇醒室由麻醉科專業(yè)人員進(jìn)行長時間的監(jiān)護(hù)，直到您足夠清醒和所有器官功能恢復(fù)到平常狀態(tài)并且穩(wěn)定。有時，尤其是危重的和長時間的手術(shù)，對此，手術(shù)后到監(jiān)護(hù)病房或重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)和護(hù)理治療是有必要的。一旦預(yù)見到您具有這種情況，手術(shù)前會及時通知您。全麻后您仍然有一段時間覺得疲乏和困倦，這是非常正常的。這種狀況可能在離開蘇醒室還要持續(xù)幾個小時，視全麻的類型而有所不同。對此，您不必?fù)?dān)心。局部麻醉/區(qū)域麻醉（手術(shù)部位的麻醉） 對于一些病例來說，部位麻醉（局部麻醉或區(qū)域麻醉）是足夠的，通過這種方式，手術(shù)區(qū)的痛覺即可消除。局部麻醉是把藥物（局麻藥）直接注射于實際的手術(shù)范圍。區(qū)域麻醉是在遠(yuǎn)離手術(shù)部位的位置，把局麻藥注射在支配該部位的神經(jīng)附近。于是，痛覺較長時間被阻滯以及被麻醉部分的肢體運動暫時受到限制。與全麻不同的是，患者始終是清醒的和可以講話的。盡管如此，患者是感覺不到疼痛的。根據(jù)需要，可以輔助給予作用不強(qiáng)的鎮(zhèn)靜藥或安眠藥。在這種方式的麻醉期間，身體所有重要器官功能同樣需要持續(xù)監(jiān)測。使用區(qū)域麻醉這種麻醉方式時，麻醉藥的給予可以是單次或多次注射，或者也可以通過細(xì)小的塑料管（導(dǎo)管）連續(xù)給藥。對于許多大手術(shù)，特別是胸腔或腹腔手術(shù)，這種帶導(dǎo)管的方法可以有效地用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。下面列舉了最常用的區(qū)域麻醉法。麻醉醫(yī)生可能在計劃用于您的麻醉方式前畫上叉號。在手臂和手上的手術(shù) 腋窩神經(jīng)叢麻醉：阻滯位于腋窩的神經(jīng)網(wǎng)（臂叢）。把手臂擺放于合適的姿勢后，首先在穿刺點局麻，然后把局麻藥注射于腋窩神經(jīng)經(jīng)過位置的附近（圖1）。為了確切地尋找到神經(jīng)干，通常使用一種叫做神經(jīng)刺激儀的設(shè)備，其穿刺針上帶有微弱的脈沖電，電流刺激到要麻醉的神經(jīng)，引起手臂或手上的肌肉不由自主地抽搐。借此麻醉醫(yī)生正確判斷到穿刺針的位置就在神經(jīng)干附近。一般說來，神經(jīng)刺激是不痛的。然而可能出現(xiàn)壓迫感、發(fā)熱感以及令人不舒服的感覺（觸電）。盡管這沒有危險并且屬于麻醉過程，但會讓您難以平靜。視使用的麻醉藥種類和劑量而定，大約30分鐘后麻醉作用開始起效。單次注射后，維持您的麻醉狀態(tài)最多是幾個小時。在胸、腹、背、下腹部、骨盆和腿腳的手術(shù)，可以用神經(jīng)阻滯的麻醉方法，該方法阻滯源于脊髓并且分布于手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)。在坐位或側(cè)臥位的姿勢下，穿刺點局麻后，經(jīng)背脊或尾骨注入麻醉藥。隨后，通常會出現(xiàn)短暫的發(fā)熱感和腿腳運動受限。下面列舉了可能會用到的麻醉方式。硬膜外麻醉（PDA）：在背部穿刺，利用空心針，把一根細(xì)小的塑料軟管從中置入到脊髓附近的間隙（叫做硬膜外腔），然后麻醉醫(yī)師通過該導(dǎo)管注入麻醉藥（圖1a）。麻醉藥在硬膜外腔擴(kuò)散，麻醉經(jīng)過此處的傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)纖維，從而阻斷了手術(shù)區(qū)域的疼痛感覺。通常情況下，15分鐘后麻醉作用開始起效。腰麻（SPA）：在背部齊腰高的位置用一根細(xì)針把麻醉藥注入到脊髓腔（液體腔隙）（圖2b）。這樣一來就可以麻醉經(jīng)過此處的神經(jīng)纖維。止痛作用大多在幾分鐘內(nèi)起效，但維持時間只有幾個小時。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉（CSE）：這種方法是先把一個空心針推進(jìn)到脊髓附近的間隙，把一個細(xì)針（腰麻針）通過空心針穿刺到脊髓腔并通過腰麻針注入麻醉藥。接著拔除腰麻針，把用來維持麻醉的導(dǎo)管置入到硬膜外腔，最后拔除空心針。兩種方法配合使用，使得麻醉藥的快速起效及其長時間藥效維持可以聯(lián)合起來，用于處理疼痛。硬膜外-全麻聯(lián)合麻醉：對于確定的手術(shù)，在麻醉期間以及手術(shù)后可以通過事先放置好的硬膜外導(dǎo)管連續(xù)地給予局麻藥，輔助用于疼痛治療，甚至可以聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)效的止痛藥。骶管麻醉：部分病例可以在患者的尾巴骨的位置把局麻藥注入到脊柱管腔（骶管）內(nèi)（圖2c）.視藥物種類及其劑量而定，止痛作用開始于幾分鐘之后。對于要進(jìn)行幾個手術(shù)的病例，是不會考慮使用區(qū)域麻醉法的（如，在腿部和腳部，頸部或者鎖骨）。一旦這種情況發(fā)生在您身上，您的醫(yī)生會向樂意您作出詳細(xì)的解釋。遺憾的是，區(qū)域麻醉法并不是總能成功地達(dá)到完全的無痛狀態(tài)，手術(shù)時出現(xiàn)這種情況，必須進(jìn)一步地使用全身麻醉。對此，請您事先表示同意。對并發(fā)癥進(jìn)行了預(yù)測嗎? 沒有哪一個醫(yī)療方面的手術(shù)是完全沒有風(fēng)險的！風(fēng)險的大小與下列因素有著較為肯定的關(guān)系，如基礎(chǔ)疾病的特性和嚴(yán)重性，或者伴隨其它疾病，年齡以及生活習(xí)慣和一些其它因素。全麻和區(qū)域麻醉期間，嚴(yán)重的并發(fā)癥是非常少見的，它們常常出現(xiàn)于嚴(yán)重疾病的患者和急診手術(shù)。通過持續(xù)不斷地對器官功能進(jìn)行監(jiān)測，麻醉醫(yī)生或許能及時發(fā)現(xiàn)功能紊亂并作出相應(yīng)的處理。盡管醫(yī)生們極其細(xì)心，然而一些并發(fā)癥仍然會發(fā)生，其中一些特殊病例在這個過程中可能面臨生命危險。一般性的副作用和并發(fā)癥： 偶爾在穿刺針或?qū)Ч艿拇┐厅c周圍和/或附近區(qū)域出現(xiàn)血腫，偶爾因損傷支配皮膚的神經(jīng)而出現(xiàn)感覺異常。上述兩種情況絕大多數(shù)是沒有危險的，并且在一段時間后會自動消失，或者說能夠有很好的治療效果。 穿刺點周圍皮膚感染和穿刺過的靜脈發(fā)炎（靜脈炎），它們中絕大多數(shù)用藥物治療可以得到很好的控制。極其少見的是：細(xì)菌進(jìn)入到血管系統(tǒng)（菌血癥）、伴有血液中毒的全身性感染（敗血癥）或心臟內(nèi)膜炎癥（心內(nèi)膜炎），上述病癥需要進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療。異體輸血有時是必不可少的，但在少數(shù)病例中通過異體輸血可能感染一些傳染性疾病，如肝炎病毒（后果是：肝炎），極少數(shù)感染愛滋病毒（HIV）（遲發(fā)后果：愛滋病，AIDS）和/或其它的病原菌感染。術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后穿刺可能引起的皮膚和軟組織損傷（穿刺區(qū)域膿腫，組織壞死，神經(jīng)和靜脈輕度炎癥），盡管術(shù)中按醫(yī)囑擺放體位，仍然有非常少的病例因壓迫和牽拉而發(fā)生神經(jīng)損傷。它們中的大多數(shù)一段時間后自行消失，或者說，通常情況下有很好的治療效果。然而在一些有損害的醫(yī)療事例中，其中一些可能有長期連綿不斷的，或甚至于持久不變的不適感（如疤痕、疼痛性的不適感、感覺障礙、麻木感和麻痹癱瘓） 很少出現(xiàn)惡心和嘔吐，這與止痛藥（阿片類）的使用有一定的關(guān)系?？紤]使用全麻而不注意禁食/戒煙，更加有發(fā)生胃內(nèi)容物吐出被誤吸入肺的危險，從而引起肺炎和可能的肺組織永久損傷。 較少出現(xiàn)輕的過敏反應(yīng)（超敏反應(yīng)），該類反應(yīng)由麻醉藥物和其它藥物引起，表現(xiàn)出來的癥狀有，如惡心、瘙癢和皮疹，它們大多會自行消失，或者有較好的治療效果。 很少出現(xiàn)伴有喉粘膜水腫的嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，心血管循環(huán)障礙，呼吸困難和痙攣，但這些需要精心強(qiáng)化治療。同時也很少出現(xiàn)因血液灌注不足而導(dǎo)致永久的器官損害（如腦損傷、腎功能失調(diào)）。 很少出現(xiàn)血凝塊形成（血栓）或者因血凝塊的擴(kuò)展脫落而出現(xiàn)血管栓塞（如肺栓塞、中風(fēng)），其后果是器官的血液灌注減少和器官損害，用藥干預(yù)血液凝固（如預(yù)防血栓形成）可能導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險的增加（如血腫）。全身麻醉（全麻）所特有的副作用和并發(fā)癥： 偶爾出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞和很少出現(xiàn)聲帶損傷。這些情況是由于插入人工呼吸塑料軟管損傷了喉頭和氣管，但它們大多是暫時性的，并且通常情況下是勿需治療的； 因插管而導(dǎo)致牙齒/活動假牙或固定假牙損傷，甚至于牙齒脫落，對于（依牙齒的狀況而定）伴有牙齒松動、牙結(jié)石和/或牙周病，尤其如此。此時，牙科治療是必不可少的； 很少出現(xiàn)心臟功能障礙、血液循環(huán)障礙和呼吸停止，以及由于藥物的應(yīng)用而觸發(fā)迅速而強(qiáng)烈的體溫升高，這些人常伴有遺傳性疾?。◥盒愿邿幔＿@些情況如不經(jīng)處理會損傷重要的器官（如大腦、腎臟），因而有必要進(jìn)行精心的強(qiáng)化治療。局部麻醉所特有的副作用和并發(fā)癥： 被麻醉的肢體有發(fā)熱感、沉重感和麻木感、以及肌肉顫抖，“似有螞蟻爬動樣的癢感”，或肢體繃緊拉長感。它們大多是短時間的暫時現(xiàn)象，并且在通常情況下不需要治療； 偶爾出現(xiàn)一過性的血壓和心率下降，尤其是腰麻，這或許必須用藥物進(jìn)行治療； 偶爾出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、頭暈、聽覺和視覺障礙，尤其是腰麻后，這些情況通常在藥物輔助治療一段時間后自行消失，但它們也有可能持續(xù)較長時間和必不可少地在原穿刺點重新穿刺注入藥物（血補(bǔ)?。?； 偶爾出現(xiàn)強(qiáng)烈的背痛，它突然出現(xiàn)于腰麻后并且可能持續(xù)很多天（TNS綜合癥，短暫性神經(jīng)綜合征）。然而它們中的大多數(shù)用藥物治療就可以獲得好的治療效果； 很少出現(xiàn)神經(jīng)干感染以及因注射針頭傷及神經(jīng)干并使之受到損害，也很少出現(xiàn)血腫，穿刺部位感染或因藥物注射引起的感染。它們可能導(dǎo)致臉部、頸部、上肢或腿部的相關(guān)神經(jīng)發(fā)生一過性的，或也有可能是經(jīng)久不愈的功能障礙（伴有諸如所支配的器官和肢體的疼痛性感覺不適、運動障礙、疼痛、經(jīng)久不愈的功能障礙）。此外，感染能使腦膜發(fā)生細(xì)菌性炎癥（腦膜炎）——主要是腰麻——可能伴有腦損害，還有可能經(jīng)久不愈。 很少有出血和血腫（血凝塊）發(fā)生于脊髓腔隙/硬膜外腔。它們的形成是與硬膜外穿刺以及硬膜外導(dǎo)管的置入和拔除有關(guān)。這種情況可能引起疼痛、雙腿感覺障礙、膀胱和直腸功能障礙，直至麻痹癱瘓（截癱），其中極少數(shù)病例也有可能是經(jīng)久不愈的。于是進(jìn)行血塊清除減壓的手術(shù)是必不可少的。 很少因局麻藥進(jìn)入血液循環(huán)以及腰麻時，或硬膜外麻醉時無意中把局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)無法預(yù)料的局麻藥的廣泛分布，從而引起突發(fā)抽搐，心臟和循環(huán)障礙，意識喪失和呼吸停止。通常情況下，對此進(jìn)行精心強(qiáng)化治療是必需的，以預(yù)防產(chǎn)生永久的損害（如腦損害）。 極少出現(xiàn)無意中出錯而損傷脊髓。這種情況出現(xiàn)在腰麻和硬膜外麻醉時，它可能導(dǎo)致受損傷神經(jīng)干經(jīng)久不愈的功能障礙以及該神經(jīng)干支配器官的功能障礙，同時還包括截癱。 極少出現(xiàn)膀胱排空障礙和大腸功能障礙（腹瀉），尤其是腰麻/硬膜外麻醉后。這時有可能在必要時使用導(dǎo)尿管一過性導(dǎo)尿以及采取其它措施。這種功能障礙大多數(shù)總是無害的，并且短時間后又會自行消失。 極少出現(xiàn)因穿刺針而引起較大血管的損傷，從而發(fā)展成較為強(qiáng)烈的出血、血腫以及感染和血栓形成/血管栓塞。穿刺針也可能損傷鄰近的組織。后續(xù)治療——或許是手術(shù)——可能是必不可少的。 個別特殊情況出現(xiàn)胸膜的損傷。其原因是在胸椎區(qū)域穿刺，注入局麻藥而損傷了胸膜。這樣一來，空氣可以進(jìn)入胸腔（氣胸），導(dǎo)致肺功能出現(xiàn)一過性的損害，很少的病例是永久性的。其結(jié)果可能導(dǎo)致呼吸困難。于是有必要吸出胸腔內(nèi)的氣體（引流法）； 很少出現(xiàn)用針頭穿刺時無意中損傷上肢動脈，并且導(dǎo)致上肢動脈膨脹擴(kuò)大（即假性動脈瘤）。這樣一來，在手臂上可能出現(xiàn)一過性的，很少是經(jīng)久不變的不適感覺，或者臂叢神經(jīng)麻痹。出現(xiàn)這種情況或許有必要實施手術(shù)治療。關(guān)于您的特殊風(fēng)險及其與之相關(guān)的可能的并發(fā)癥，您的麻醉醫(yī)師會在即將到來的知情說明性談話中向您告知。針對麻醉需要注意些什么？麻醉前： 您能夠通過自己的行為和更多的努力去獲得更安全的麻醉過程。即使沒有麻醉醫(yī)師的醫(yī)囑，您也只能在麻醉開始之前6小時進(jìn)食一些易消化的食物。在這之后，您不能吃其它的任何食物，不能大量喝任何飲品----絕對不能喝酒----以及也不能抽煙，這樣一來，麻醉期間可能不會出現(xiàn)胃內(nèi)物質(zhì)不自覺地嘔吐出來而進(jìn)入肺內(nèi)。清質(zhì)飲料（如純凈水、茶）---不包括牛奶---麻醉開始之前也只允許喝少量，即使同樣是沒有麻醉醫(yī)師的醫(yī)囑。只有同麻醉醫(yī)師協(xié)商后，您才可以繼續(xù)服用那些您平時必須按時服用的藥物。如果您在口服使用或注射使用抗血液凝固藥（如阿司匹林、苯丙香豆素、肝素），請您一定要告知您的麻醉醫(yī)師。請您把假牙、眼鏡、隱形眼鏡、助聽器、首飾、戒指（耳環(huán)）、發(fā)飾、耳塞和尖銳物品等----如果攜帶有這些東西的話，把它們妥善保管----留在病房。請您不要化妝和不要涂指甲油。請您注意，即使您的手術(shù)約定在區(qū)域麻醉或局部麻醉下進(jìn)行，上述提示也同樣有效。對于有些手術(shù)，術(shù)前可能要求自體獻(xiàn)血（即血液稀釋發(fā)自體獻(xiàn)血），這樣一來，使得異體輸血的可能性成為不必要的了。遺憾的是，自體輸血不是總是可能的。您的手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師會樂意向您給出答復(fù)。麻醉后： 麻醉后，如果在您的身上出現(xiàn)呼吸或循環(huán)障礙、意識障礙、痙攣現(xiàn)象、強(qiáng)烈的背痛、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留、麻醉過的身體部分突然開始出現(xiàn)感覺異常或運動受限，請您刻不容緩地通知您的麻醉醫(yī)師。區(qū)域麻醉后，被麻醉的身體部分的感覺和運動能力仍有一段時間是受限的，因此請您注意保護(hù)麻醉所涉及的身體部分，避免因冷或熱等而引起受傷和損害。只要手術(shù)情況允許，您可以在麻醉后過一段時間開始小心喝飲料和吃少量食物，詳細(xì)情況請向您的主管醫(yī)師咨詢。再次抽煙最好在24小時之后，這同樣適用于好酒者。也許您的麻醉醫(yī)師可能會開一些藥物，也請您嚴(yán)格按醫(yī)囑服用。門診手術(shù)的注意事項： 如果手術(shù)后24小時內(nèi)允許您離開醫(yī)院，請您自己安排好接送。為了確保您的安全，請在麻醉醫(yī)師推薦的時間段接送回家，同樣按麻醉醫(yī)師推薦的護(hù)理方式安全地進(jìn)行家庭護(hù)理。因所給藥物的后續(xù)作用以及區(qū)域麻醉所涉及身體部分的功能受限，如果您的麻醉醫(yī)師沒有作特別要求，只能在24小時之后，您才能上街活動，才能自己駕駛交通工具，或騎兩輪車（自行車、摩托車等），才能參加具有危險性的活動，以及對重要事情作出決定。對知情說明性談話的一些疑問： 在知情說明性談話中您有權(quán)問各種問題，一些對您來說是非常重要的，或者還不清楚的問題，在這里您有機(jī)會把它們記錄下來，以至于在談話時您不會忘記。一些需要回答的重要問題… 年齡：歲/身高：厘米/體重：公斤1.您從事什么職業(yè)？2.您戴有助聽器嗎？ 沒有 有3.您戴有隱形眼鏡嗎？ 沒有 有 4.您戴有可取下的假牙嗎？ 沒有 有您患有牙?。ㄈ琮x齒、牙周病）嗎？ 沒有 有您有松動的牙齒嗎？ 沒有 有您定期看牙醫(yī)嗎？ 沒有 有 最近一次是什么時候？牙齒狀態(tài)（由牙科醫(yī)師填寫） 4 3 2 1 1 2 3 4 4 3 2 1 1 2 3 4 5.在您體內(nèi)或在您身體上是否安裝有異物[如心臟起搏器、假體（假眼、假肢、假牙）、（血管等）支架、避孕環(huán)、尖銳物品]？ 沒有 有 6.您最近接受過醫(yī)學(xué)方面的治療嗎？ 沒有 有 如果有，為什么要進(jìn)行治療？7.您定期服藥嗎？ 沒有 有（如止痛藥、安眠藥、強(qiáng)心劑、抗高血壓藥、瀉藥、抗凝藥，如肝素、苯丙香豆素、阿司匹林，其它的容易買得到的藥物或毒品）如果有，是什么藥物以及每天的使用劑量是多少？ 8.您有沒有接受過有麻醉（全身麻醉、局部麻醉）的手術(shù)？ 沒有 有 如果有，是什么手術(shù)以及在什么時候？a)在 年b)在 年c)在 年麻醉時（也包括在牙科醫(yī)生那兒）有沒有出現(xiàn)過異常情況？ 沒有 有 如果有，是什么樣的情況？與您有血緣關(guān)系的親屬有沒有出現(xiàn)過與麻醉相關(guān)的意外情況？ 沒有 有 9.您曾經(jīng)接受過輸血嗎？ 沒有 有 如果有，輸血時有沒有發(fā)生過并發(fā)癥？ 沒有 有 10.對于擬行的手術(shù)，您進(jìn)行了自體獻(xiàn)血了嗎？ 沒有 有 如果有，是什么血液成分，有多少？11.您現(xiàn)在或過去是否患有下列疾?。?心臟??？ 沒有 有（如心肌梗塞、冠心病、心臟瓣膜病、上樓時呼吸困難、心肌炎、心臟節(jié)律障礙） 循環(huán)/血管疾?。?沒有 有（如中風(fēng)、血流灌注障礙、血壓太高或太低、靜脈曲張、血栓形成、血管栓塞） 肺/呼吸道疾?。?沒有 有（如肺結(jié)核、矽肺、肺炎、哮喘、慢性支氣管炎、睡眠性呼吸暫停[強(qiáng)烈的鼾聲]） 肝??？ 沒有 有（如黃疸、肝炎、脂肪肝、肝硬化） 腎/尿道疾??？ 沒有 有（如腎/腎盂炎癥、腎/膀胱結(jié)石） 消化道疾??？ 沒有 有（如胃灼痛、返酸、胃病、慢性腸道疾?。?物質(zhì)代謝性疾??？ 沒有 有（如糖血癥[糖尿病]） 甲狀腺疾病？ 沒有 有（如甲狀腺腫、功能亢進(jìn)、功能減退） 眼病？（如青光眼） 沒有 有 神經(jīng)疾??？ 沒有 有（如癲癇病、癱瘓） 精神??？（如抑郁） 沒有 有 血液病或已增高的出血傾向？ 沒有 有（無特別誘因出現(xiàn)紫斑，鼻出血傾向？） 變態(tài)反應(yīng)/過敏反應(yīng)？ 沒有 有x=牙齒缺失，o=牙齒松動，—=假牙，s=補(bǔ)過的牙齒，ns=未補(bǔ)過的牙齒（如花粉熱、對食物、藥物、膠布、動物皮毛、橡膠手套的過敏反應(yīng)）如果有，是什么？ 骨骼系統(tǒng)的疾??？ 沒有 有（如脊椎損傷、關(guān)節(jié)?。?肌肉疾病、肌無力、先天性惡性高熱？ 沒有 有 您的直系親屬是否曾經(jīng)患有或者現(xiàn)在患有肌肉疾?。?沒有 有 其它的，前面沒有提及的疾?。?沒有 有（如免疫系統(tǒng)疾病、皮膚病、腦炎、腫瘤病、中毒、人們常說的暈車暈船等[暈動病]）如果有，請就近在這兒描述： 12.其它的特殊情況（如意外事故、嚴(yán)重的外傷、特殊職業(yè)情況）：13.生活習(xí)慣：您參加競技運動嗎？ 沒有 有您抽煙嗎？ 沒有 有 如果抽煙，抽什么類型的以及一天抽多少？您喝酒嗎？ 沒有 有 如果喝，平均一天喝多少？您吸毒嗎？ 沒有 有 如果吸毒，用的是哪種毒品以及一天用多少？ 14.處于生育年齡的婦女：您可能正處于懷孕期嗎？ 沒有 有麻醉醫(yī)生對于本次知情說明性談話的評語（如個體的特殊風(fēng)險以及與此相關(guān)的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、很有可能需要輸血、有可能需要自體輸血、術(shù)后有可能需要重癥監(jiān)護(hù)治療以及特殊的檢查方法，如動脈置管、中心靜脈置管或心內(nèi)置管、諸如關(guān)于輸血或者額外需要進(jìn)行的手術(shù)是在某些條件下才表示同意、護(hù)理情況）麻醉方式的選擇： 全身麻醉 局部麻醉 區(qū)域麻醉 臂叢麻醉 腰麻 硬膜外麻醉 骶管麻醉 腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉 硬膜外-全麻聯(lián)合麻醉 其它：麻醉醫(yī)師簽名地點/日期/時間僅用于拒絕接受麻醉的情況：深入詳細(xì)的解釋說明之后，拒絕接受推薦的麻醉方式。關(guān)于麻醉可能產(chǎn)生的不利情況（手術(shù)尚未開始），已經(jīng)被告知。患者/其父母雙方?/麻醉醫(yī)師簽名證人簽名地點/日期/時間同意聲明： 關(guān)于擬行的麻醉方式以及在擬行的麻醉中將要實施的必不可少的后續(xù)擴(kuò)展事件（如與其它方式聯(lián)合應(yīng)用），在知情說明性談話中，麻醉醫(yī)師先生/女士已向我作了詳細(xì)的告知。與此同時，關(guān)于所推薦麻醉方式的方法和意義，關(guān)于該麻醉方式對于我本身情況來說存在的特殊風(fēng)險和與此相關(guān)聯(lián)的可能的并發(fā)癥，以及關(guān)于輔助措施（如輸血）和備用方案，我盡可能地提出了所有想到的重要問題。 我沒有其它更多的問題要問，自己感覺得到了足夠的告知，針對擬行手術(shù)的麻醉方式，已經(jīng)商談過，并且知道該麻醉方式是必不可少的，經(jīng)過慎重的考慮之后，在此我表示同意。在出現(xiàn)麻醉困難和并發(fā)癥的情況下，只要麻醉醫(yī)師認(rèn)為改變麻醉方式或應(yīng)用一個不同于已商談好的麻醉方式是必不可少的，對此我同樣地明確表示同意。手術(shù)中出現(xiàn)等候處理的情況時，那么同樣的麻醉方式需要重做是必不可少的，在此我同樣表示贊同。 我的同意也涉及到對醫(yī)療上不可缺少的血液/血液成分輸注。 我希望在任何情況下不要（即使在迫不得已的情況下也不要）輸注血液/血液成分。 我已經(jīng)知道門診手術(shù)的注意事項，并且保證遵照執(zhí)行，如有健康問題，我會立即報告給麻醉醫(yī)師?；颊?其父母雙方?/麻醉醫(yī)師簽名證人簽名地點/日期/時間原則上應(yīng)該由父母雙方簽名，只有父母一方簽名的，他/她須同時保證：簽名征得了另外一方的同意，或者他/她對孩子擁有唯一的監(jiān)護(hù)權(quán)。