下肢深靜脈血栓形成（DVT）是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病，血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙。血栓脫落可引起肺栓塞（PE）。DVT和PE合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。LEDVT如在早期未得到有效治療，血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征（PTS）。 （一）、LEDVT的病理分型 1、周圍型：股淺靜脈下段以下的深靜脈血栓形成； 2、中央型：髂股靜脈血栓形成； 3、混合型：全下肢深靜脈血栓形成。 重癥LEDVT： 1、股青腫：下肢深靜脈嚴(yán)重淤血； 2、股白腫：伴動(dòng)脈痙攣持續(xù)存在。 （二）、LEDVT的臨床分期 1、早期： （1）急性期：發(fā)病后7天以內(nèi)； （2）亞急性期：發(fā)病第8天至30天； 2、慢性期：發(fā)病30天以后； 3、后遺癥期：出現(xiàn)PTS癥狀； 4、慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。 1960年Greenfield開始在X線透視下采用靜脈切開后導(dǎo)管抽吸血栓。1984年Sniderman開始用經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管抽吸術(shù)，成為介入治療血管腔內(nèi)血栓形成的首創(chuàng)。目前，介入治療LEDVT的方法主要有：介入性溶栓治療，介入性血栓清除術(shù)，深靜脈腔內(nèi)成形及支架植入術(shù)。 對(duì)LEDVT實(shí)施介入治療宜從安全性、時(shí)效性、綜合性和長期性等四方面考慮。 ①安全性：在對(duì)長段急性血栓作介入治療前置入腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞。采用機(jī)械性血栓清除、介入性藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。 ②時(shí)效性：急性LEDVT一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期。 ③綜合性：常采用幾種介入方法綜合治療深靜脈血栓，如對(duì)急性血栓在介入性藥物溶栓的基礎(chǔ)上，可采用導(dǎo)管抽吸、機(jī)械消融等介入性血栓清除；對(duì)伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的LEDVT者，可結(jié)合使用PTA和支架植入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。 ④長期性：在綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝6個(gè)月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少LEDVT的復(fù)發(fā)。 二、適應(yīng)證和禁忌證 (一）、介入性溶栓治療 1、適應(yīng)證 （1）急性期LEDVT； （2）亞急性期LEDVT； （3）LEDVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。 2、禁忌證 （1）伴有腦出血、消化道及其他內(nèi)臟出血者； （2）患肢伴有較嚴(yán)重感染； （3）急性期髂-股靜脈或全下肢深靜脈血栓形成，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未作下腔靜脈濾器置入術(shù)者。 （二）、介入性血栓清除術(shù) 1、適應(yīng)證 （1）大腔導(dǎo)管抽吸：適用于急性期LEDVT； （2）Amplatz血栓消融器:適用于長段急性期LEDVT； （3）Roterax血栓清除系統(tǒng)：適用于急性期或亞急性期髂股靜脈血栓。 2、禁忌證 （1）慢性期LEDVT； （2）后遺癥期LEDVT； （3）膝下深靜脈LEDVT。 （三）、靜脈腔內(nèi)成形術(shù)和支架植入術(shù) 1、適應(yīng)證 （1）不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓； （2）經(jīng)介入性溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞； （3）股靜脈形態(tài)、血流正常時(shí)的股總靜脈重度狹窄； （4）慢性期短段股靜脈重度狹窄（推薦作單純性PTA）。 2、禁忌證 （1）股靜脈長段狹窄、閉塞； （2）股靜脈機(jī)化再通不全； （3）髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。 三、術(shù)前準(zhǔn)備 1、觀察、測(cè)量并記錄雙下肢和會(huì)陰部、腹股溝部膚色、淺靜脈顯露情況及回流方向、膚溫、肢體周徑。 2、檢查并記錄Homan征及Neuhof征、軟組織張力、髖及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)幅度。 3、血漿D-二聚體測(cè)定：酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，>500ug/L對(duì)診斷急性DVT有重要參考價(jià)值；凝血功能測(cè)定，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）。 4、下肢靜脈加壓超聲顯像：正常靜脈壓迫后管腔可消失，含血栓的靜脈不能被壓迫且其腔內(nèi)密度升高。加壓超聲顯像對(duì)股、腘靜脈血栓檢出率較高，對(duì)小腿靜脈血栓檢出率較低，受腸氣和空腔臟器干擾，髂靜脈血栓較難檢出。 5、Doppler超聲：診斷LEDVT的敏感性93%～97%，特異性為94%～99%，結(jié)合加壓超聲顯像，可作為LEDVT的篩選和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 6、順行性靜脈造影：目前仍是診斷LEDVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”。使用留置針經(jīng)足背靜脈或大隱靜脈穿刺，可提高對(duì)比劑注入速率，提高髂靜脈血栓的檢出率。 7、下肢靜脈CTA:多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在檢出LEDVT的同時(shí)，可評(píng)估髂靜脈受壓的情況。 8、下肢靜脈MRA：高場強(qiáng)MRA可評(píng)估血栓形成的時(shí)間（栓齡），也可評(píng)估髂靜脈受壓情況。 9、抗凝治療：常用低分子肝素和華法令，也可應(yīng)用普通肝素和華法令。 10、下腔靜脈濾器置入術(shù)：詳見《下腔靜脈濾器置入術(shù)規(guī)范》。 四、操作步驟 （一）、介入性溶栓治療 溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為每日25萬～75萬單位。 1、順流溶栓 （1）經(jīng)患肢足背淺靜脈或大隱靜脈起始段穿刺插入導(dǎo)管針或留置針，給藥時(shí)小腿、膝上下間斷性扎止血皮條。 （2）經(jīng)股、腘靜脈穿刺插管并保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。 2、逆流溶栓 （1）經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。 （2）經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂骨靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。 3、經(jīng)動(dòng)脈留管順流溶栓 （1）經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈插管至患側(cè)髂股動(dòng)脈內(nèi)，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。 （2）經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈順流插管至同側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端留管溶栓。 對(duì)局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，作順流溶栓；對(duì)全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦作逆流溶栓或經(jīng)動(dòng)脈留管順流溶栓。 （二）、介入性血栓清除術(shù) 1、大腔導(dǎo)管抽吸 大腔導(dǎo)管包括各種6F～12F導(dǎo)管鞘和大腔導(dǎo)引管，沿導(dǎo)絲插至血栓處，以50ml或30ml注射器反復(fù)抽吸。 2、Amplatz血栓消融器（ATD、Helix） 置入7F導(dǎo)管鞘，插入4～5F普通造影導(dǎo)管。注入對(duì)比劑了解血栓的位置和范圍后，用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管穿過血栓。經(jīng)導(dǎo)管鞘將ATD導(dǎo)管緩慢插入，在透視監(jiān)視下，將ATD導(dǎo)管推進(jìn)至近血栓處，啟動(dòng)ATD導(dǎo)管進(jìn)行血栓消融。 3、Roterax血栓清除系統(tǒng) 穿刺成功后插入8F或9F導(dǎo)管鞘，插入4F或5F獵人頭或單彎導(dǎo)管，注入對(duì)比劑造影。明確狹窄或阻塞的部位、性質(zhì)與程度。 經(jīng)導(dǎo)管插入0.018inch金屬導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，旋切導(dǎo)管通過導(dǎo)絲抵達(dá)血栓近端，開始旋切，新鮮血栓可以每秒鐘推進(jìn)1cm，陳舊血栓需3-4秒推進(jìn)1cm。 （三）、靜脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù) 1、靜脈腔內(nèi)成形術(shù) （1）對(duì)髂總靜脈及髂外靜脈上段阻塞推薦從同側(cè)股靜脈穿刺入路。 （2）對(duì)累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側(cè)腘靜脈穿刺入路。 （3）髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)推薦使用10mm～12mm球囊導(dǎo)管，股總靜脈和股靜脈腔內(nèi)成形術(shù)推薦使用8mm～10mm球囊導(dǎo)管。 （4）推薦使用壓力泵充盈球囊，至球囊命名壓后維持1min～3min。 2、支架植入術(shù) （1）髂股靜脈支架植入術(shù)推薦在球囊腔內(nèi)成形術(shù)后進(jìn)行。 （2）髂總靜脈及髂外靜脈的上段推薦使用12mm～14mm自膨式激光雕刻支架。 （3）髂外靜脈下段及股總靜脈（跨髖關(guān)節(jié)時(shí)）推薦使用10mm～12mm自膨式網(wǎng)編支架。 五、注意事項(xiàng) （一）、介入性溶栓治療 1、如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺插管溶栓，以避免股腘靜脈因穿刺插管損傷而導(dǎo)致血栓加重，此時(shí)宜選擇作經(jīng)足背靜脈順流溶栓或動(dòng)脈插管靜脈溶栓。 2、在全下肢深靜脈血栓形成作動(dòng)脈插管靜脈溶栓時(shí)，導(dǎo)管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。在髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)均有血栓時(shí)，導(dǎo)管頭置于患側(cè)髂總動(dòng)脈即可，藥物通過髂內(nèi)動(dòng)脈和股深動(dòng)脈可作用于髂內(nèi)靜脈和股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓，可取得較好的療效。 3、抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過大，以避免或減少出血并發(fā)癥。每日或 隔日檢測(cè)凝血功能，對(duì)調(diào)整藥物用量可有幫助。少數(shù)情況下，患者凝血功能檢測(cè)結(jié)果并不與臨床表現(xiàn)一致，患者已經(jīng)出現(xiàn)血尿或便血但凝血功能檢測(cè)仍可在正常范圍內(nèi)，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況及時(shí)調(diào)整抗凝、溶栓藥物的用量。 4、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的一種方法。 對(duì)髂股靜脈內(nèi)的急性血栓盡早結(jié)合采用機(jī)械性血栓消融、抽吸或其它血栓清除術(shù)?？擅黠@提高療效、縮短病程。 （二）、機(jī)械性血栓清除術(shù) 1、血栓抽吸術(shù) （1）抽吸過程中必須保持較恒定的負(fù)壓，以盡量較少栓子脫落的可能。 （2）血栓抽吸術(shù)常造成失血，應(yīng)嚴(yán)格控制失血量，每次不應(yīng)超過200ml。 （3）下肢深靜脈血栓形成者行血栓抽吸術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況置入下腔靜脈濾過器，以防止發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。 （4）對(duì)血栓抽吸術(shù)后殘余管腔狹窄>30%者，尤其是髂股靜脈，可考慮結(jié)合使用其它介入治療方法。 （5）經(jīng)皮導(dǎo)管抽吸去拴術(shù)須與抗凝、溶栓治療相結(jié)合，可以提高療效，減少血栓復(fù)發(fā)。 2、Amplatz血栓消融器（ATD） （1）下肢深靜脈血栓形成行ATD去栓術(shù)前，可根據(jù)情況放置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞發(fā)生。 （2）注射對(duì)比劑觀察效果必須經(jīng)導(dǎo)管鞘旁路或經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注入，如經(jīng)輸液冷卻的通路注入對(duì)比劑會(huì)阻礙葉輪的高速旋轉(zhuǎn)。 （3）ATD導(dǎo)管啟動(dòng)運(yùn)行過程中需確保冷卻液持續(xù)灌注，否則系統(tǒng)將因?yàn)檫^熱而停止工作。 3、Roterax血栓清除系統(tǒng) （1）必須確保導(dǎo)絲在血管內(nèi)后再進(jìn)行旋切。 （2）旋切時(shí)保持導(dǎo)絲在血栓遠(yuǎn)端通暢的血管內(nèi)，密切注意防止導(dǎo)絲隨導(dǎo)管向前推進(jìn)而損傷小血管。 （3）旋切導(dǎo)管必須在導(dǎo)絲干部作旋切，不能在導(dǎo)絲前部的柔軟段旋切，以免柔軟段折曲使導(dǎo)管頭部直接接觸血管壁。 （三）、靜脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù) 1、LEDVT經(jīng)介入溶栓、機(jī)械性血栓消融術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)后管腔通暢、管壁光滑、腔內(nèi)對(duì)比劑密度均勻、無明顯殘留狹窄時(shí)，毋需行支架植入術(shù)。 2、支架置入通常位于髂靜脈和股總靜脈內(nèi)，股淺靜脈以遠(yuǎn)瓣膜較多，不宜置入支架，以減少栓塞后綜合癥的發(fā)生?？珞y關(guān)節(jié)支架須謹(jǐn)慎選用。 3、置入支架的直徑應(yīng)大于鄰近正常靜脈管徑2～3mm，長度應(yīng)足以完全覆蓋狹窄段。當(dāng)病變累及髂總靜脈匯合處時(shí)，支架近心端宜伸入下腔靜脈內(nèi)3mm左右；長段病變應(yīng)盡可能使用長支架，減少重疊。 4、支架植入術(shù)中應(yīng)維持足量的肝素化。 5、采用多種方法使支架入口（股靜脈側(cè)）和支架出口（下腔靜脈側(cè)）有足夠的血流、造影時(shí)無對(duì)比劑滯留。若預(yù)測(cè)支架植入后血流量不充足，支架長度不足以覆蓋整個(gè)狹窄、閉塞段，則不宜選擇置入支架。 六、術(shù)后處理 1、在作介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術(shù)、深靜脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)后，患肢宜抬高30cm或20度±，以利于患者血液回流和腫脹的消退。 2、自靜脈或動(dòng)脈內(nèi)保留導(dǎo)管溶栓后的第2～3d開始，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，其原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導(dǎo)管本身帶有致熱源，或者兩者兼而有之。常不需特殊處理，必要時(shí)可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管。 3、注意檢查和治療其它可能引起患者高凝狀態(tài)的疾病，如轉(zhuǎn)移性腫瘤、抗凝脂綜合征、蛋白質(zhì)C缺乏等。 4、髂股靜脈支架置入后口服抗凝、抗血小板治療至少6個(gè)月，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月造影或多普勒超聲復(fù)查支架通暢情況，以后每年復(fù)查1次。如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，宜及時(shí)再次行支架內(nèi)介入治療。 七、并發(fā)癥防治 1、出血和溶血 在抗凝溶栓過程中，要注意有無皮下及黏膜出血，還要注意觀察有無內(nèi)臟出血征象。如患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)首先考慮腦出血可能，推薦行急診頭顱CT檢查明確診斷后，須立即停用抗凝、溶栓藥物，對(duì)出血量大者，可加用止血藥物治療。由介入性血栓清除術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性溶血常為一過性，一般不需特別處理。 2、血管壁損傷 導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。如造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對(duì)比劑滯留或彌散，可確定為血管損傷破裂。在導(dǎo)管導(dǎo)絲探尋通過狹窄或閉塞的靜脈時(shí)，宜盡可能使用較為柔軟的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。在普通導(dǎo)管通過長段閉塞后，宜交換成溶栓導(dǎo)管作造影，確認(rèn)導(dǎo)管是否位于真腔，以策安全。使用血栓清除器械分段清除血栓時(shí)，每段不宜超過3次。對(duì)靜脈閉塞嚴(yán)重者，可選用較小球囊做預(yù)擴(kuò)張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷時(shí)，下肢部位可采取體表局部按壓止血，髂靜脈可采取暫時(shí)性球囊封堵，必要時(shí)可考慮植入覆膜支架。 3、殘留血栓和血栓復(fù)發(fā) 溶栓治療及介入性血栓清除術(shù)往往難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。血栓復(fù)發(fā)多與基礎(chǔ)病變?cè)斐裳焊吣隣顟B(tài)和血栓清除術(shù)及成形術(shù)致靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。在介入操作過程中，宜同時(shí)注入肝素抗凝。介入操作術(shù)后，宜皮下注射低分子肝素。經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓或順流溶栓5～7d。此后，宜堅(jiān)持口服抗凝藥半年以上并在凝血功能監(jiān)測(cè)下及時(shí)調(diào)整抗凝藥的劑量。 4、肺栓塞 在藥物溶栓、血栓清除術(shù)、血管腔內(nèi)成形術(shù)過程中，患者如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、血氧飽和度降低等癥狀，應(yīng)考慮為肺栓塞。在作介入治療前，對(duì)下腔靜脈、髂股靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者，置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預(yù)防發(fā)生肺栓塞的有效方法。對(duì)未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓清除和血管腔內(nèi)成形術(shù)。一旦發(fā)生肺栓塞，可視具體情況選擇進(jìn)行綜合性介入治療。 5、腔內(nèi)成形和支架植入術(shù)后血管阻塞和再狹窄 在行介入性腔內(nèi)成形和支架植入術(shù)后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復(fù)發(fā)、加重，應(yīng)考慮為急性血栓形成，其診斷和處理同急性下肢深靜脈血栓形成的介入治療。術(shù)中及術(shù)后抗凝，腔內(nèi)成形和支架植入后保留導(dǎo)管局部溶栓治療可降低急性血栓形成的發(fā)生。腔內(nèi)成形和支架植入后推薦長期口服抗凝劑和抗血小板藥，以降低再狹窄的發(fā)生率和程度。 八、療效評(píng)價(jià) LEDVT介入治療的療效因病理分型、臨床分期、介入處理方法的不同而差異較大。一般認(rèn)為，介入性溶栓和血栓清除術(shù)對(duì)急性和亞急性期LEDVT療效較好，靜脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)對(duì)伴有或不伴有LEDVT的髂靜脈阻塞療效均較好。 LEDVT的介入療效評(píng)價(jià)可在出院前和出院后6個(gè)月、1年、3年進(jìn)行，根據(jù)體檢和造影復(fù)查結(jié)果可將療效分為4級(jí)： 優(yōu)：患肢周徑、張力、活動(dòng)度基本正常，治療前后周徑差≤1.0cm，造影示血流全部恢復(fù)或基本恢復(fù)，側(cè)支循環(huán)血管不顯示，對(duì)比劑無滯留，管壁光滑； 良：患肢周徑、張力、活動(dòng)度接近正常，1.0cm＜周徑差≤1.5cm，造影示血流大部分恢復(fù)，有少量側(cè)支循環(huán)血管，對(duì)比劑無明顯滯留，管壁較光滑； 中：患者周徑、張力、活動(dòng)度有較明顯改善，1.5cm＜周徑差≤2.0cm，造影示血流部分恢復(fù)，有較多側(cè)支循環(huán)血管，對(duì)比劑有輕度滯留，管壁欠光滑； 差:患肢周徑、張力、活動(dòng)度無明顯改善，周徑差＞2.0cm，造影示血流無恢復(fù)，有大量側(cè)支循環(huán)血管，對(duì)比劑有明顯滯留，管壁不光滑。 評(píng)級(jí)為優(yōu)、良、中者為治療有效。 國內(nèi)1組567例LEDVT綜合性介入治療的結(jié)果表明：住院時(shí)間為5d～21d，平均9.5d。出院時(shí)療效評(píng)價(jià)：優(yōu)：170例（29.5%），良：269例（46.7%），中：126例（21.9%），差11例（1.9%）。有效共565例，有效率為98.1%。576例中89例取得6個(gè)月隨訪資料，其療效判斷：優(yōu)：34例（38.2%），良：45例（50.6%），中：4例（4.5%），差：6例（6.7%），有效率為93.3%。 九、小結(jié) LEDVT的介入治療內(nèi)容與方法較多，常需根據(jù)LEDVT的病理分型和臨床分期選擇使用。幾種方法的綜合性介入治療可提高療效。須重視急性和亞急性期LEDVT的介入治療，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期，以減少靜脈功能不全的發(fā)生。以多種介入手段積極治療急性期和亞急性期的LEDVT可降低肺血栓栓塞癥的發(fā)生率。

皮下血管畸形、毛細(xì)血管瘤是一種臨床上常見的血管性病變，可位于身體各部，由于某些生長部位與解剖復(fù)雜，通常外科很難切除干凈，如果介入治療+外科手術(shù)，則能大大提高外科切除機(jī)會(huì)。如果，是部位、解剖因素不能或患者不愿外科切除，我們僅通過應(yīng)用介入治療（皮下注射+經(jīng)導(dǎo)管栓塞）的方法，也能取得比較好的臨床療效。