很多家長在養(yǎng)娃的過程中會有這樣的疑惑，到底要不要給娃補(bǔ)鐵，電視上廣告、母嬰店的推銷，已經(jīng)讓許多家長不知道該如何選擇。孩子貧血了，該如何補(bǔ)鐵？要補(bǔ)多久？今天我們來詳細(xì)說下兒童如何補(bǔ)鐵。 一、鐵的生理功能： 1、鐵參與身體內(nèi)氧的運(yùn)送和組織呼吸過程； 2、維持正常的造血功能：鐵是制造血紅蛋白不可缺少的元素，缺鐵會影響血紅蛋白的合成，也就是我們說的貧血；3、參與維持正常的免疫功能，缺鐵可引起機(jī)體感染性增加，但過量鐵可促進(jìn)細(xì)菌的生長，對抗感染不利。 二、鐵的吸收與代謝： 鐵的吸收主要是在十二指腸和空腸上端。食物中的鐵主要是血紅素鐵和非血紅素鐵，兩者的吸收形式是不同的。血紅素鐵主要來自于動物性食物，釋放出的是Fe2+受膳食影響因素較小。非血紅素鐵主要是存在于植物性食物中，常常為Fe3+，需要轉(zhuǎn)化為Fe2+才能被機(jī)體吸收，所以受到膳食因素影響較大。 三、鐵缺乏及危險因素：鐵營養(yǎng)狀況與機(jī)體鐵儲備、攝入和消耗(丟失)、需求的平衡有關(guān)。當(dāng)鐵儲備和(或)攝入不足，鐵丟失或需求增多，而不能滿足機(jī)體生長發(fā)育的需要時，即出現(xiàn)鐵缺乏。主要因素有以下幾個方面： 1．鐵儲備不足：胎兒主要通過胎盤的主動轉(zhuǎn)運(yùn)從母體獲得鐵元素，60％來自孕末3個月，儲備鐵一般可滿足生后6個月內(nèi)需要。母親孕期缺鐵、肥胖、妊娠高血壓、糖尿病、吸煙；胎兒宮內(nèi)生長遲緩、多胎、早產(chǎn)、低出生體重；胎胎輸血、胎母輸血、出生前或出生時的失血(如胎盤早剝)，臍帶結(jié)扎過早，均可使嬰兒鐵儲備不足。 2．鐵攝入少：與膳食中鐵含量及吸收率有關(guān)。(1)母乳中鐵含量低(0.47mg/L)，但是吸收率較高(約50％)，在缺乏鐵強(qiáng)化食物的地區(qū)母乳喂養(yǎng)被認(rèn)為是維持嬰兒鐵營養(yǎng)狀態(tài)的保護(hù)因素，生后4個月內(nèi)過早引入輔助食物，會影響母乳中鐵攝入。強(qiáng)化鐵配方奶中鐵含量為8～12mg／L，按150ml／kg液體攝人量計算，可提供鐵1.2—1.8mg/(kg.d)，可以滿足嬰兒鐵需求。(2)膳食因素：血紅素鐵生物利用度高，主要來自于紅肉類；非血紅素鐵因?yàn)樾枰€原成Fe2+，生物利用度低于血紅素鐵。當(dāng)純母乳喂養(yǎng)>4—6個月，人工喂養(yǎng)兒未采用強(qiáng)化鐵配方，引入富含鐵的肉類食物遲或少，攝入深綠色蔬菜不足等均增加鐵缺乏風(fēng)險。 3．鐵需求多：與生長速度有關(guān)。低出生體重兒、早產(chǎn)兒、宮內(nèi)生長遲緩因其出生后需要追趕生長，體內(nèi)總鐵含量需求較足月兒增加3～4倍，鐵缺乏風(fēng)險增加。 4．鐵丟失或消耗：疾病住院期間醫(yī)源性失血、換血(尤其早產(chǎn)兒)；生后食物過敏，導(dǎo)致腸道慢性失血。牛乳或其他動物乳、花生、雞蛋、堅果等食物可導(dǎo)致過敏并引起小腸出血，多見于有過敏家族史的嬰幼兒。 5．鐵吸收障礙：常見于長期慢性或遷延性腸炎、肝膽疾病等消化吸收障礙疾病導(dǎo)致鐵吸收不良。 四、鐵缺乏的早期篩查：1．明確高危人群：支持在高危人群中開展早期篩查。具有以上鐵缺乏高危因素的嬰幼兒均應(yīng)及早進(jìn)行鐵缺乏的篩查。2．確定篩查時間：兒童需要參與體檢；社區(qū)體檢人員會在特定時期要求檢查血常規(guī)來判斷有無缺鐵。3．鐵缺乏篩查指標(biāo)：血常規(guī)仍是篩查鐵缺乏的常用方法，缺鐵性貧血表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。當(dāng)平均紅細(xì)胞體積

牛奶蛋白過敏（CMPA）是指人體對進(jìn)食牛奶中的一種或幾種牛奶蛋白質(zhì)發(fā)生的異常免疫反應(yīng)，可引起生理功能紊亂和（或）組織損傷，在嬰幼兒中是一種最常見的食物過敏反應(yīng)。 在人工喂養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)兒中均可出現(xiàn)，所有牛奶蛋白（包括乳清蛋白和酪蛋白）均是潛在過敏原。 牛奶蛋白回避+激發(fā)試驗(yàn)是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，具體實(shí)施方法： 母乳喂養(yǎng)的嬰兒，母親回避牛奶蛋白2-4周； 人工喂養(yǎng)患兒奶粉選擇氨基酸奶粉或者深度水解奶粉回避2-4周。 如患兒在回避飲食期間癥狀好轉(zhuǎn)，再重新引入牛奶蛋白，癥狀重現(xiàn)則為激發(fā)試驗(yàn)陽性。 激發(fā)試驗(yàn)可根據(jù)患兒癥狀嚴(yán)重程度決定是在醫(yī)院做激發(fā)試驗(yàn)還是家庭中重新引入牛奶蛋白。 注：對于一些嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患兒如過敏性休克患兒可能不適合行激發(fā)試驗(yàn)。 牛奶蛋白過敏缺乏特異性治療方法，其治療原則是回避飲食中的牛奶蛋白，但是在回避牛奶蛋白的同時需要注意保證患兒的營養(yǎng)素均衡，能夠正常生長。 確診CMPA的母乳喂養(yǎng)的患兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親回避牛奶及奶制品，同時母親需要補(bǔ)充鈣片800-1000mg/d。 配方奶喂養(yǎng)的患兒根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度需要使用氨基酸奶粉或者深度水解奶粉6個月或者至9-12月齡。 注： 1.由于 > 90 %的 CMPA嬰幼兒存在交叉過敏， 因此不建議使用羊奶配方； 2.由于30 %~ 50 %的 CMPA嬰幼兒發(fā)生與大豆的交叉過敏，因此不建議使用大豆配方。 注意與乳糖不耐受鑒別 乳糖不耐受是因腸道缺乏乳糖酶不能分解乳中的乳糖為葡萄糖和半乳糖而產(chǎn)生臨床癥狀，常表現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、腹脹/脹氣。其臨床癥狀與乳糖酶缺乏程度、攝入乳糖量有關(guān)。而CMPA患兒除了腹瀉、腹脹等消化道癥狀，CMPA還包括皮膚、呼吸道癥狀。 成人中約1/2到2/3有原發(fā)性乳糖不耐受癥，但是在5歲以下兒童非常罕見。嬰兒可以看到繼發(fā)性的乳糖不難受癥，但仍然很少見，并且通常是暫時性的，主要是由于小腸損傷導(dǎo)致的短暫的乳糖酶缺乏。 對于母乳喂養(yǎng)和配方奶粉喂養(yǎng)的嬰幼兒，乳糖吸收不良是一種自然生理現(xiàn)象，能夠產(chǎn)生更柔軟、更酸性的大便，這可以促進(jìn)腸道微生物組的發(fā)育并增加生產(chǎn)短鏈脂肪酸。 臨床診斷兒童乳糖不耐受可通過限制食物中乳糖或非侵入性檢查確定。治療可采用含有乳糖酶的乳制品、或者口服乳糖酶或者限制含乳糖食物與乳制品，但長期限制乳制品需要補(bǔ)充鈣。 配方奶怎么選？ 深度水解配方： 是將牛奶蛋白通過特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，明顯降低抗原性，故適用于大多數(shù)輕中度牛奶蛋白過敏患兒。大多數(shù)的CMPA嬰幼兒使用深度水解奶粉有效，不論是乳清蛋白或者酪蛋白作為氮源。eHF的關(guān)鍵特性是對大多數(shù)具有CMPA的嬰兒提供全面的營養(yǎng)素，具有良好的安全性、耐受性，保證正常的生長發(fā)育。 氨基酸配方： 不含肽段，完全由游離氨基酸按一定配比制成，不具有變應(yīng)原性。 部分水解配方： 也叫適度水解配方，水解程度稍低，部分減少了奶粉中的變應(yīng)原成分，主要用于預(yù)防早期過敏的發(fā)展以及降低過敏風(fēng)險，其營養(yǎng)價值與普通配方奶粉無區(qū)別。但因仍含有免疫反應(yīng)性表位，不適合治療CMPA。 以下情況選擇使用氨基酸奶粉 1、使用深度水解奶粉癥狀不能緩解； 2、存在生長發(fā)育遲緩或停滯的患兒； 3、多種食物過敏患兒； 4、嚴(yán)重復(fù)雜的消化道食物過敏； 5、食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征； 6、嗜酸性細(xì)性食管炎； 7、嚴(yán)重濕疹； 8、純母乳喂養(yǎng)仍有癥狀； CMPA患兒還能吃母乳嗎？怎么進(jìn)行營養(yǎng)管理？ 母乳喂養(yǎng)對于CMPA患兒仍然是推薦的，如果可能應(yīng)鼓勵母乳喂養(yǎng)。 雖然牛奶中的β-乳球蛋白在約95%的母乳中可以檢測到，但是這對于大多數(shù)輕中度的CMPA患兒無關(guān)緊要。但是部分CMPA患兒對于殘留的牛奶蛋白更敏感，對于母乳中殘留的β-乳球蛋白有反應(yīng)。 因?yàn)閭惱淼脑颍壳皼]有關(guān)于比較氨基酸奶粉和母乳之間的研究。母乳中的β-乳球蛋白含量差異較大，有文獻(xiàn)報道在0.84-14.5 mg/L，含量和深度水解奶粉相似，所以從理論上來講，如果對于母乳喂養(yǎng)仍有癥狀的兒童對于深度水解奶粉可能也會有相同反應(yīng)。 需注意的一點(diǎn)是，母乳喂養(yǎng)患兒如仍有癥狀，需首先排除是否母乳中含有的其他物質(zhì)導(dǎo)致的過敏反應(yīng)，如大豆、雞蛋等。 臨床工作中對于CMPA飲食完全回避乳糖是不必要的，可選擇含乳糖深度水解配方對其進(jìn)行飲食管理；對于牛奶蛋白誘導(dǎo)的腸炎，有可能導(dǎo)致繼發(fā)性乳糖不耐受，才需要在治療期間控制乳糖的攝入。 綜上 1.牛奶蛋白過敏患兒診斷金標(biāo)準(zhǔn)：牛奶蛋白回避+激發(fā)試驗(yàn)； 2.確診牛奶蛋白過敏人工喂養(yǎng)的患兒輕中度首選深度水解配方奶粉，部分患兒需選用氨基酸奶粉，注意應(yīng)用指征； 3.母乳喂養(yǎng)患兒回避牛奶蛋白后仍有癥狀，排除其他過敏源，則建議選擇氨基酸奶粉； 4.一般飲食回避牛奶蛋白需持續(xù)6個月或者至9-12月齡； 5.深度水解配方、氨基酸配方可用于治療，而適度水解奶粉僅用于預(yù)防； 6.臨床工作中對于CMPA飲食完全回避乳糖是不必要的。 參考文獻(xiàn)： [1].When Should Infants with Cow’s Milk Protein Allergy Use an Amino Acid Formula? A Practical Guide 2017 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology [2].Towards Optimised Management of Cow’s Milk Protein Allergy This symposium took place on 28th May 2018, as part of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Congress in Munich, Germany [3].Better recognition,diagnosis and management of non-IgE-mediated cow's milk allergy in infancy: iMAP-an international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline [J]. Venter C, Brown T, Meyer R, et al.ClinTransl Allergy, 2017, 7: 26.

兒童乳糜腹的診治及管理 一、什么是乳糜腹？ 乳糜腹水指的是乳狀外觀，富含甘油三酯的腹腔液。乳糜腹水在腹腔內(nèi)積聚后不再具有生物學(xué)意義。由于其含有豐富的營養(yǎng)素和免疫球蛋白，從而可能導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂和免疫抑制。所以，需要及時診斷和治療。 乳糜腹根本原因是淋巴流動的破壞；乳狀外觀是由于高甘油三酯和游離脂肪酸含量。 二、乳糜腹常見原因？ 根據(jù)病因、發(fā)病疾病及常見疾病包括以下三類： A. 獲得性淋巴破壞：包含胸導(dǎo)管阻塞或者破壞、淋巴產(chǎn)生增加。比如創(chuàng)傷或者手術(shù)后、感染、肝硬化、心血管疾病。 B. 淋巴系統(tǒng)纖維化：正常淋巴系統(tǒng)的纖維化。比如淋巴瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及實(shí)體腫瘤。 C. 先天性原因：如淋巴管瘤。 西方國家最常見原因：腹部惡性腫瘤和肝硬化，占無創(chuàng)傷腹水病例的2/3。在發(fā)展中國家和東部國家，結(jié)核病和絲蟲病等感染是造成大多數(shù)病例的原因。 1、惡性腫瘤： 侵入和破壞正常淋巴流引起乳糜腹水。 2、肝硬化： 與肝硬化相關(guān)的腹水病例中只有0.5％-1％屬于乳糜性。病因不清，但可能與繼發(fā)于門靜脈高壓的肝臟和胃腸道淋巴高流量（高達(dá)20L/d）有關(guān)，導(dǎo)致漿膜淋巴管道自發(fā)性破裂。雖然數(shù)據(jù)有限，但經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流已證實(shí)對難治性乳糜腹水有效。門靜脈減壓已顯示可緩解淋巴高壓。 3、感染： 結(jié)核分枝桿菌和絲蟲病是第三世界國家乳糜腹水最常見的原因。 4、先天性因素： 淋巴管擴(kuò)張是兒童先天性異常的最常見原因。 5、炎癥： 乳糜腹水可能由于放療、自身免疫性疾病如結(jié)節(jié)病，過敏性紫癜和系統(tǒng)性紅斑狼瘡而發(fā)生。 6、創(chuàng)傷和術(shù)后：任何破壞淋巴管的腹部創(chuàng)傷和手術(shù)都可引起乳糜腹水。 7、其他不太常見的原因包括心臟病、腎病綜合征、胰腺炎。 三、乳糜腹評估和診斷 對腹水患者的臨床評估應(yīng)從詳細(xì)的病史和體格檢查開始。 詳細(xì)病史：家族史、近期創(chuàng)傷或手術(shù)、旅行、社會史和過去的病史，特別是尋找惡性腫瘤、肝臟或腎臟疾病相關(guān)的病史。 最常見的癥狀：腹脹、腹痛、腹瀉、進(jìn)行性水腫。其他特征包括惡心，嘔吐等?？赡艽嬖谟捎诟箟涸黾右鸬暮粑檀?，體重增加和腹圍增加。 體格檢查：可能顯示惡病質(zhì)、胸腔積液或腹水、腹部腫塊等。 四、乳糜腹實(shí)驗(yàn)室檢查 獲得血液和腹水中的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)是乳糜腹水的診斷和評估的核心。 需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)血液檢查，包括全血細(xì)胞計數(shù)、生化檢測。 腹腔穿刺是必須的，是評估腹水患者的首選診斷工具。如果腹水是乳白色并且懷疑有乳糜腹水，則應(yīng)檢測腹水中的甘油三酯水平。甘油三酯濃度高于110mg/dL支持乳糜腹水的診斷（部分文獻(xiàn)中標(biāo)準(zhǔn)為200mg/dl），而低于50 mg/dL則不包括在內(nèi)。 五、乳糜腹治療 乳糜腹水的管理是一個多方面的過程，可用的治療選擇有限。 治療的基石圍繞糾正根本原因并采用保守措施來改善患者舒適度，減少復(fù)發(fā)并優(yōu)化結(jié)果。保守措施的重點(diǎn)是保持最佳營養(yǎng)平衡和給予治療，以減少淋巴的產(chǎn)生和流動。營養(yǎng)支持包括高蛋白、低脂肪飲食，補(bǔ)充中鏈甘油三酯。當(dāng)保守措施失敗時，可考慮其他干預(yù)措施，如奧曲肽/生長抑素類似物、手術(shù)結(jié)扎、栓塞和肝硬化患者的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。 治療應(yīng)個性化并根據(jù)乳糜腹水的嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整。 腹腔積液量多時需禁食，長時間禁食的同時需靜脈營養(yǎng)支持保證患兒營養(yǎng)。當(dāng)乳糜腹好轉(zhuǎn)后，可以開始進(jìn)食含MCT奶粉，米粥（低脂肪）食物，當(dāng)進(jìn)食量增多，無癥狀反復(fù)，可逐步增加低脂食物種類。 六、低脂飲食 低脂飲食是限制膳食中脂肪的攝入，用于治療或改善因脂肪水解、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝不正常所致的癥狀。 低脂飲食并不是油、肉都不能吃，天天白粥、面條哦。飲食要點(diǎn)如下： 1、限制脂肪攝入，除選用含脂肪少的食物外，還應(yīng)減少烹調(diào)用油； 4歲以下不超過5g，4歲以上不超過10-15g。（1搪瓷調(diào)羹植物油≈10g）烹調(diào)時可選用蒸、燉、煮、熬、煲等方法； 2、禁用油炸、油煎食物。食物應(yīng)清淡，少刺激性，易于消化； 3、哪些食物不需要嚴(yán)格限量？ 谷薯類：米飯、面條、饅頭、白面包、番薯、土豆等； 蔬菜：所有蔬菜 ； 水果：除榴蓮、牛油果以外的所有水果。 4、哪些食物要少吃？ 脂肪含量＞20g/100g食物忌用；15-20g/100g的食物少用； 脂肪含量＜15g/100g的動物性食物使用時不可過量。雞鴨肉魚去皮。（具體患兒需要每天進(jìn)食肉、蛋的量，則參照嬰幼兒喂養(yǎng)與營養(yǎng)指南） 食物種類繁多，對于食物含脂肪的量，可下載 “薄荷營養(yǎng)師”APP，輸入食物名稱即可以查詢食物的脂肪含量。 七、中鏈甘油三酯（MCT） 中鏈甘油三酯基本特點(diǎn)： 1、 分子量較小，較易溶于水和體液，在生物體內(nèi)溶解度更高； 2、 因分子量小，胰脂酶能使其水解得更完全，易于吸收； 3、 甚至在胰脂酶和膽鹽缺乏的情況下，大部分能以三酰甘油形式吸收；人體攝入MCT后，不引起胰液分泌。 4、 轉(zhuǎn)運(yùn)時無需與其他脂類物質(zhì)形成乳糜微粒，也不易與蛋白質(zhì)結(jié)合； 5、 不經(jīng)過淋巴系統(tǒng)而直接經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。 副作用：如一次攝入大量的中鏈甘油三酯，會產(chǎn)生腹脹、絞痛、惡心、腹瀉，這些癥狀與中鏈甘油三酯迅速水解而引起的高滲負(fù)荷有關(guān)。MCT能迅速氧化形成酮體，應(yīng)同時補(bǔ)充多糖，避免酮血癥。 臨床工作可以利用中鏈甘油三酯的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用到乳糜腹的飲食管理中。如果選擇中鏈脂肪酸油，為了達(dá)到我們要求的MCT占總脂肪的比例及避免副作用，需由營養(yǎng)師制定具體食譜。 八、臨床工作中常用到的兒童含MCT的奶粉： 1、紐太特 適合年齡：0-1歲 ，MCT占總脂肪的：50%，能量密度：0.66kcal/ml （1勺奶粉+30ml水配制）。 2、藹兒舒 適合年齡：0-1歲 ，MCT占總脂肪：40%，能量密度：0.67kcal/ml （1勺奶粉+30ml水配制）。 3、小百肽 適合年齡：1-10歲 ，MCT占總脂肪：57%，能量密度：1kcal/ml（1勺奶粉+30ml水配制）。 4、目前國內(nèi)市場上可供選擇的高M(jìn)CT奶粉種類有限，國外有更多可選擇的產(chǎn)品，比如日本的必須脂肪酸強(qiáng)化的高M(jìn)CT明治奶粉，MCT比例可達(dá)82%，適合一歲以內(nèi)嬰兒，口感也較好，但因?yàn)槲丛趪鴥?nèi)市場上市，臨床使用受到限制。 綜上，營養(yǎng)優(yōu)化和治療潛在病因的保守治療仍然是乳糜腹水治療的基石。具有中鏈甘油三酯的高蛋白、低脂肪飲食已被證明是有益的。 參考文獻(xiàn)： 1、 Review article: the diagnostic approach and current management of chylous ascites 2017 2、 《臨床營養(yǎng)學(xué)》 3、 《中國食物成分表》