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血栓性微血管病患者的住院處理－來(lái)自59屆ASH會(huì)議的報(bào)告辛鵬亮翻譯 朱雄鵬審校福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院血栓性微血管病(TMAs)，特別是血栓性血小板減少性紫癜(TTP)和補(bǔ)體介導(dǎo)的溶血尿毒綜合征（CM – HUS）是威脅生命的危急重癥，需要及時(shí)給予考慮，做出早期診斷和治療，以改善其死亡率和發(fā)病率。該病常表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血、血小板減少癥(MAHAT)以及由微血管血栓造成的器官損害。以神經(jīng)系統(tǒng)和心臟受累最為常見(jiàn)，而腎臟受累常提示預(yù)后不良。存在嚴(yán)重的ADAMTS13缺陷即可確診TTP，而CM-HUS是通過(guò)突變分析確認(rèn)或者因子H抗體的存在而確定的補(bǔ)體調(diào)節(jié)異常來(lái)確診。一旦確診為T(mén)MAs應(yīng)盡快采取血漿置換治療，不同的TMA需要不同的治療方法（免疫抑制主要用于治療TTP，而補(bǔ)體抑制劑用于治療CM-HUS）。由于這些診斷是基于微血管病性溶血性貧血和血小板減少癥(MAHAT)，因此需要排除一些相關(guān)疾病才能確診，這些將在文中一并討論。血栓性微血管病的一些其他表現(xiàn)可能與微血管或大血管血栓形成有關(guān)，也可能與血管內(nèi)皮的直接損傷有關(guān)，這類(lèi)情況下血漿置換的療效往往不佳。學(xué)習(xí)目標(biāo)了解血小板減少癥伴貧血的表現(xiàn)，要求通過(guò)檢查血涂片和溶血指標(biāo)來(lái)排除TTP和CM-HUS。了解微血管性溶血性貧血和血小板減少癥(MAHAT)之外的血栓性微血管病可能是由血管內(nèi)皮直接損傷而導(dǎo)致，比如DIC、自身免疫性疾病、感染或藥物引起者。血栓性微血管病(TMA)可在組織病理學(xué)水平上確診，也可被定義為一個(gè)臨床綜合征。組織學(xué)上可見(jiàn)到小或大血管的血栓形成。不同原因的TMA具有不同的血栓成分。血栓可能包含纖維蛋白和血小板復(fù)合物（DIC或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥），內(nèi)皮細(xì)胞與炎癥成分（自身免疫性疾病，如狼瘡或硬皮?。?，和癌癥細(xì)胞（惡性腫瘤誘導(dǎo)的TMA）。TTP以血管性血友病因子-血小板血栓為特征，而HUS以纖維樣壞死的內(nèi)皮損傷為特征。TTP和HUS通常都與炎癥組織學(xué)成分無(wú)關(guān)。臨床上TMA被定義為微血管性溶血性貧血和血小板減少癥(MAHAT)。血涂片可見(jiàn)到破碎紅細(xì)胞和多彩紅細(xì)胞。乳酸脫氫酶和網(wǎng)織紅細(xì)胞的升高、觸珠蛋白的降低或缺如有助于溶血的診斷。直接抗人球蛋白試驗(yàn)應(yīng)該是陰性的。對(duì)于微血管性溶血性貧血和血小板減少癥(MAHAT)患者來(lái)說(shuō)，盡快區(qū)分TTP和HUS是非常重要的，而盡快采取不同的特異性治療對(duì)于預(yù)后具有重要意義。血栓性血小板減少性紫癜（TTP）和溶血尿毒綜合征（HUS）包括先天性和免疫介導(dǎo)的TTP（cTTP 和 iTTP），以及感染相關(guān)的和補(bǔ)體介導(dǎo)的HUS（IA-HUS 和 CM-HUS）。未治療的TTP死亡率為90%。大多數(shù)病例是獲得性TTP或者是免疫介導(dǎo)的TTP。表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血和血小板減少癥(MAHAT)相關(guān)的癥狀，包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛和癲癇等）、腎損害、腹痛、心臟受累等等。心臟TTP除了表現(xiàn)為肌鈣蛋白升高之外，常常不具有典型臨床表現(xiàn)。金屬蛋白酶ADAMTS13嚴(yán)重缺失即可確診TTP。通常認(rèn)為IA-HUS與志賀產(chǎn)毒大腸桿菌有關(guān)，如志賀氏桿菌和志賀彎曲桿菌等產(chǎn)毒株，這些菌株通常為O157血清型，當(dāng)然也包括一些非O157血清型。往往是由于攝入被污染的水或食物才導(dǎo)致這些細(xì)菌在動(dòng)物或人與人之間傳播。感染的潛伏期大概3-4天。毒素通過(guò)與Gb3受體特異性結(jié)合，作用于血管內(nèi)皮，尤其是腎血管內(nèi)皮上，因此常常導(dǎo)致急性腎損害。這類(lèi)患者常有血便的表現(xiàn)，而微血管性溶血性貧血和血小板減少癥(MAHAT)常在血便消失后4-7天才出現(xiàn)。一小部分感染相關(guān)HUS患者是由于肺炎鏈球菌導(dǎo)致的，通常見(jiàn)于肺炎的時(shí)候，并可能會(huì)導(dǎo)致多器官衰竭。補(bǔ)體介導(dǎo)的HUS的化驗(yàn)結(jié)果與感染相關(guān)HUS相似，也常有腹瀉，但不一定是血便。需要排除感染因素之后才可確診，這些因素包括病毒、細(xì)菌感染或者接種疫苗等。雖然補(bǔ)體的失調(diào)是其潛在的病因，但只有大約60-70%患者能夠明確為遺傳性或者獲得性異常。終末期腎功能衰竭患者一年內(nèi)的死亡率高達(dá)25%。血栓性微血管病的分類(lèi)除了TTP和HUS之外，還有一些疾病與TMA相關(guān)。最常見(jiàn)的是DIC，它可見(jiàn)于膿毒血癥或嚴(yán)重創(chuàng)傷。監(jiān)測(cè)DIC評(píng)分系統(tǒng)、臨床特征和預(yù)后相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，尤其是血小板減少。這個(gè)指標(biāo)見(jiàn)于90%以上的DIC患者，常常是DIC的第一個(gè)也是最重要的一個(gè)特征，其中50%患者的血小板計(jì)數(shù)<50×10^9/L。此時(shí)血小板計(jì)數(shù)的減少常伴有凝血酶的增多、纖維蛋白活性增加、D-D二聚體的增多。其中60-70%患者伴有凝血功能的變化，如PT和/或者APTT的延長(zhǎng)，當(dāng)然這兩者也可以表現(xiàn)為正常或者縮短。纖維蛋白原也會(huì)減少，但比較少見(jiàn)，除非是發(fā)生了嚴(yán)重的DIC。這些參數(shù)的動(dòng)態(tài)改變對(duì)于DIC的診斷更具意義。與其他評(píng)分系統(tǒng)相比，DIC的國(guó)際血栓和止血評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于DIC的死亡率的預(yù)測(cè)具有90%以上的敏感性和特異性。當(dāng)出現(xiàn)凝血功能異常、血小板減少、D-D二聚體升高、外周血涂片可見(jiàn)破碎紅細(xì)胞等表現(xiàn)，需要將DIC與其他TMAs進(jìn)行鑒別。一種不常見(jiàn)的原因是維生素缺乏，尤其是嚴(yán)重的維生素B12缺乏。雖然也可表現(xiàn)為貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、血小板減少，但外周血涂片卻與微血管病性溶血性貧血不相符合。起初，這些實(shí)驗(yàn)室特征可能指向TTP的診斷，并且血漿置換也會(huì)用于部分患者。但這類(lèi)患者注射維生素B12后立即起效，并可停止血漿置換。后續(xù)應(yīng)該進(jìn)一步明確是否存在內(nèi)因子抗體或乳糜瀉導(dǎo)致的貧血。因此，建議把維生素B12和葉酸水平檢測(cè)作為急性TMAs的常規(guī)篩查項(xiàng)目。TMA也可能是潛在腫瘤的表現(xiàn)，可以是尚未確診的或者是已經(jīng)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤。此外，化療藥也可導(dǎo)致TMA，這樣的病例被稱(chēng)為藥物相關(guān)HUS（DA-HUS）。一個(gè)大規(guī)?；仡櫺匝芯勘砻?，惡性腫瘤相關(guān)性微血管病大多見(jiàn)于實(shí)體瘤，但血液腫瘤當(dāng)中的淋巴瘤約占所有病例的8%。以胃癌、肺癌、乳腺癌和前列腺癌（主要是其中的腺癌）等實(shí)體瘤為多。DIC患者的呼吸系統(tǒng)癥狀更為常見(jiàn)（這在TTP和HUS中不常見(jiàn)）?？股氐膽?yīng)用有助于提高這類(lèi)疾病的存活率，而血漿置換則沒(méi)有這樣的療效。腫瘤相關(guān)TMA與TTP不容易鑒別，但是前者往往具有呼吸系統(tǒng)癥狀（70%）和骨痛的癥狀，并且血漿置換療效欠佳。TMA是微血栓（可能包括腫瘤相關(guān)血栓）和潛在的腫瘤累及骨髓的結(jié)果。外周血涂片、骨髓象和骨髓活檢有助于盡快確診那個(gè)潛在的腫瘤。ADAMTS13活性嚴(yán)重降低往往并不提示其他TMA（包括腫瘤）的可能。區(qū)別腫瘤相關(guān)、化療藥相關(guān)、補(bǔ)體介導(dǎo)的HUS是非常困難的，這三者的ADAMTS13活性均不降低。此外，化療藥導(dǎo)致的TMA，通常表現(xiàn)為藥物相關(guān)的HUS。雖然，暫無(wú)證據(jù)表明補(bǔ)體抗體依庫(kù)麗單抗（eculizumab）可用于治療惡性腫瘤相關(guān)的TMA。但是有個(gè)案報(bào)告或者小規(guī)模研究表明，補(bǔ)體抗體可用于治療化療藥相關(guān)的TMA。移植相關(guān)TMA（TA-TMA）可發(fā)生于器官移植或者骨髓移植的患者。其潛在的機(jī)制可能是之前的治療、配型不合導(dǎo)致的排斥或抗排斥藥物所導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷。此外，還需考慮到腺病毒感染等潛在可能性。實(shí)際上，造血干細(xì)胞移植（HSCT）死亡患者中接近50%存在病毒血癥，其中部分是在死后才診斷的。系統(tǒng)性病毒感染對(duì)于早已被治療或移植的并發(fā)癥損傷的內(nèi)皮的影響，可能最終導(dǎo)致TMA的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)。血漿置換療效不好，主要采用對(duì)癥支持療法。當(dāng)患者存在蛋白尿、LDH升高和高血壓時(shí)，其死亡率會(huì)增高。最近，遺傳性或者獲得性補(bǔ)體缺陷已經(jīng)被確認(rèn)，并被認(rèn)為與內(nèi)皮損傷有關(guān)。少數(shù)研究表明補(bǔ)體抗體療法有助于提高療效。藥物是TMA的罕見(jiàn)但又很重要的病因?？蓪?dǎo)致藥物相關(guān)TTP的最明確的藥物是噻氯匹定。藥物相關(guān)性TMAs可以是特異性的（比如奎寧），也可以是劑量依賴(lài)性的（比如干擾素）。很多MAHAT患者的臨床表現(xiàn)首先表現(xiàn)為嚴(yán)重的腎性高血壓。嗎啡緩釋劑濫用導(dǎo)致的TMA，常伴有急性腎損傷和心肌或視網(wǎng)膜缺血等。其他藥物相關(guān)TMA的原因包括：化療和良性疾病的治療用藥。除了停藥之外，沒(méi)有較好的治療辦法。血漿置換可以采用，但是除了少數(shù)與ADAMTS13抗體相關(guān)的患者之外，療效不確切。藥物相關(guān)TMA的病理機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，可以歸結(jié)為內(nèi)皮細(xì)胞的直接損傷，可能是劑量相關(guān)性損傷（比如吉西他濱）。其他機(jī)制包括產(chǎn)生了紅細(xì)胞或者血小板的抗體（比如奧沙利鉑）。靶向藥物，如VEGF抑制劑，可導(dǎo)致高血壓和腎小球毛細(xì)血管微血栓的形成。結(jié)締組織病也可以導(dǎo)致TMA。急性硬皮病有其特有的臨床特點(diǎn)，可具有或沒(méi)有嚴(yán)重的腎損害，類(lèi)似TTP或HUS。其他疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、血管炎如狼瘡性腎炎或肺出血腎炎綜合癥等也可導(dǎo)致TMA。需完善相關(guān)自身抗體檢測(cè)后才能排除潛在的結(jié)締組織病可能。部分TMA患者自身抗體（尤其是抗核抗體）陽(yáng)性，但卻不是SLE。當(dāng)TTP和HUS存在時(shí)，均需排除潛在結(jié)締組織病的可能。某些特殊感染也可表現(xiàn)為T(mén)MA。HIV也可能通過(guò)免疫介導(dǎo)的發(fā)病機(jī)制，表現(xiàn)為T(mén)TP、嚴(yán)重的ADAMTS13減少。隨著HAATRs療法的出現(xiàn)，以腎損害為首發(fā)表現(xiàn)的TMA也在增加，這些情況更多見(jiàn)于初治的或耐藥的HIV患者。其他傳染病也可導(dǎo)致TMA，但需要進(jìn)行病史、微生物學(xué)和病毒學(xué)方面的詳細(xì)評(píng)估。比如登革熱、巨細(xì)胞病毒感染和肺結(jié)核等。其他傳染病如流感可能與TTP或CM-HUS相關(guān)。惡性高血壓也可有類(lèi)似的表現(xiàn)，甚至很難和CM-HUS相鑒別。內(nèi)皮功能紊亂可能是CM-HUS相關(guān)的高血壓原因。而高血壓相關(guān)TMA被認(rèn)為是由于高動(dòng)脈內(nèi)壓導(dǎo)致內(nèi)皮損傷然后再繼發(fā)TMA，而不是由于補(bǔ)體活性亢進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮損傷和高血壓。妊娠相關(guān)TMA包括TTP或HUS，也包括妊娠特異性TMA（如先兆子癇、溶血、肝酶升高、血細(xì)胞減少）和妊娠期急性脂肪肝等。區(qū)分妊娠期TTP和HUS是非常困難的，因?yàn)閮烧叨伎赡馨橛懈哐獕骸⒌鞍啄蚝蛯m內(nèi)發(fā)育遲緩。TTP可發(fā)生于任何階段，但最常見(jiàn)的是發(fā)生于妊娠晚期。許多病例為遲發(fā)先天性TTP。CM-HUS更多見(jiàn)于分娩后。然而，隨著我們對(duì)補(bǔ)體介導(dǎo)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，對(duì)于妊娠期疾病如先天性TTP（cTTP）的認(rèn)識(shí)也必將逐漸加深。由于妊娠期常伴有血小板減少，而LDH在整個(gè)妊娠期都是正常的，因此后者可作為診斷妊娠期TMA的一個(gè)有用指標(biāo)。妊娠相關(guān)TMA的發(fā)病率可能要高于原先預(yù)計(jì)的。實(shí)際上，5%的血小板計(jì)數(shù)<75×10^9/L的孕婦最終被確診為先天性TTP。TMA應(yīng)被看做是妊娠中期胎死宮內(nèi)的一個(gè)重要原因，所以孕婦應(yīng)定期檢查血常規(guī)。研究認(rèn)為，補(bǔ)體介導(dǎo)的機(jī)制參與了妊娠相關(guān)TMA（比如一些先兆子癇和少數(shù)HELLP綜合征）的發(fā)生。TMA患者的基礎(chǔ)檢查T(mén)MA患者應(yīng)進(jìn)行如下一組實(shí)驗(yàn)室檢查。這些檢查有助于闡明潛在的原因，也有助于明確繼發(fā)病或相關(guān)的誘因（見(jiàn)表3）。ADAMTS13在區(qū)分不同TMA時(shí)的作用TMA的快速診斷主要依靠臨床癥狀。然而，商業(yè)化ADAMTS13的檢測(cè)則有助于確診，ADAMTS13活性<10%符合TTP，ADAMTS13活性介于10-20%則需排除ADAMTS13抗體存在的可能，ADAMTS13活性>10%才考慮CM-HUS的可能。當(dāng)然，HUS患者的ADAMTS13的活性一般不會(huì)這么低，往往是中度降低或者是正常范圍內(nèi)。ADAMTS13水平的降低都是由于VWF水平升高導(dǎo)致ADAMTS13消耗增多導(dǎo)致的。嚴(yán)重?cái)⊙Y相關(guān)的DIC可介導(dǎo)超大分子血管性血液病因子（UL-VWF）多聚體的增多，導(dǎo)致ADAMTS13水平的降低，并可誘發(fā)腎衰，這可見(jiàn)于部分生理和病理狀態(tài)下。由于ADAMTS13檢測(cè)誤差的存在，人們采用一組評(píng)分系統(tǒng)來(lái)鑒別TTP和CM-HUS以及其他TMA。血小板計(jì)數(shù)>30×10^9/L，血肌酐在150-200umol/L之間，可以排除ADAMTS13活性嚴(yán)重缺乏的可能性。英國(guó)的TTP數(shù)據(jù)（他們對(duì)所有的TMA患者均進(jìn)行ADAMTS13活性檢測(cè)）提供的平均血小板計(jì)數(shù)和血肌酐水平，支持上述觀點(diǎn)。這個(gè)觀點(diǎn)可能有用，但是基于這個(gè)觀點(diǎn)而采用的治療方法卻療效不佳。有1/3的 HUS患者血小板計(jì)數(shù)為20-30×10^9/L，血肌酐<150umol/L。而17%的TTP患者血小板計(jì)數(shù)>30×10^9/L，15%的TTP患者血肌酐>150umol/L。血小板計(jì)數(shù)、溶血、確診的腫瘤、干細(xì)胞移植或器官移植、MCV、INR和血肌酐水平等七個(gè)因素組成的評(píng)分系統(tǒng)（PLASMIC），與臨床評(píng)估相配合，有助于快速判斷是否存在因ADAMTS13嚴(yán)重缺乏而導(dǎo)致的TTP。0-4分提示ADAMTS13嚴(yán)重缺乏的可能性很?。ㄒ?jiàn)于0%-4%患者）。5分提示ADAMTS13嚴(yán)重缺乏的可能性為中等程度（見(jiàn)于5%-24%患者）。6-7分提示ADAMTS13嚴(yán)重缺乏的可能性很大（見(jiàn)于62%-82%患者）。雖然有這些評(píng)估，但最終區(qū)別TTP和其他TMA仍需要ADAMTS13活性檢測(cè)。TMA患者的治療TMA的主要治療方法是血漿置換。由于TTP和HUS病死率高，一旦考慮到就應(yīng)立即血漿置換。TTP患者的血漿置換應(yīng)該持續(xù)到本病緩解（即停止血漿置換后臨床癥狀至少緩解30天以上，并且ADAMTS13活性應(yīng)該是正常的）。而其他TMA的血漿置換時(shí)間則根據(jù)療效和其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)定。通常類(lèi)固醇激素會(huì)與血漿置換聯(lián)合用于iTTP患者。然而，考慮到繼發(fā)高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于其他TMA患者比如HUS或者硬皮病者則應(yīng)該慎用。血漿置換也是有風(fēng)險(xiǎn)的，比如中心靜脈置管、感染、檸檬酸毒性和血漿過(guò)敏等。然而諸多TMA患者的病因可以在入院后24-48小時(shí)就明確，當(dāng)這些診斷提示血漿置換并無(wú)好處的時(shí)候，就可停止血漿置換治療。一旦確診iTTP需要采取免疫抑制治療，如選用CD20單抗等。早期應(yīng)用CD20單抗可以縮短治療和住院的時(shí)間，減少血漿的用量。還可以通過(guò)減少抗ADAMTS13的IgG型抗體以及增加ADAMTS13活性，從而減少近期和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。接受CD20抗體治療的患者獲得緩解的中位時(shí)間是10天，因此，盡管血小板計(jì)數(shù)增高，但在急性高危期會(huì)反復(fù)。納米抗體caplacizumab可以阻止血小板與VWF相結(jié)合，提升血小板數(shù)量，已開(kāi)始用于緊急患者的治療。這顯示了針對(duì)ADAMTS13抗體的免疫抑制治療的有效性。Caplacizumab 可導(dǎo)致獲得性血管性血友病，此外它也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。TTP是一個(gè)血栓性疾病，通常不引起大量出血。然而，對(duì)于非TTP患者，尤其是伴有重度血小板減少的患者，則需警惕大出血的可能?？偟膩?lái)說(shuō)，血漿置換療法對(duì)于HUS并不一定有效。然而，在緊急情況下血漿置換可以改善血液化驗(yàn)的指標(biāo)，改善腎功能。但以往的數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)時(shí)間血漿置換則與周期性復(fù)發(fā)或加劇有關(guān)。而現(xiàn)在，補(bǔ)體C5抑制劑依庫(kù)麗單抗（eculizumab）卻顛覆性的改善了CM-HUS患者的療效和預(yù)后。研究顯示，越早開(kāi)始治療預(yù)后越好，尤其有利于腎功能的改善。只有正確的診斷才可能帶來(lái)恰當(dāng)和有效的治療。采用eculizumab治療前至少應(yīng)該做出CM-HUS的臨床診斷，并排除SLE等自身免疫性疾病和HIV等病毒感染性疾病，腹部彩超提示腎大小正常，無(wú)高血壓眼底改變，ADAMTS13活性>20%，并除外TTP。補(bǔ)體抑制劑治療前，至少應(yīng)完成上述評(píng)估。免疫抑制劑和補(bǔ)體抑制劑可能更適合用于其他TMA，如免疫性疾和移植相關(guān)TMA。惡性高血壓患者很難排除TTP和CM-HUS，可嘗試補(bǔ)體抑制劑治療。此外，對(duì)于具有明顯誘因的TTP或CM-HUS患者應(yīng)采用雙重療法。比如，HIV感染需要血漿置換和免疫抑制治療以清除ADAMTS13抗體，還需要高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療以減少病毒拷貝數(shù)從而達(dá)到緩解。隨著對(duì)于補(bǔ)體調(diào)節(jié)在疾病的發(fā)生過(guò)程中的作用的相關(guān)研究的進(jìn)展，補(bǔ)體抑制劑的作用機(jī)制逐漸被認(rèn)識(shí)，它對(duì)于其他TMA的療效也在不斷增加?？傊?，TTP和HUS都是TMA當(dāng)中病死率很高的疾病，需要與其他原因?qū)е碌腡MA區(qū)別開(kāi)來(lái)。由于血漿置換越早開(kāi)始療效越好，所以一旦考慮到這個(gè)病的可能，就應(yīng)盡早采用血漿置換治療。為了選擇精確的治療方法以到達(dá)緩解，臨床評(píng)估以及后續(xù)包括ADAMTS13在內(nèi)其他檢測(cè)是非常必要的。對(duì)于TTP來(lái)說(shuō)，治療方法包括免疫抑制劑（如利妥昔單抗），而對(duì)于CM-HUS來(lái)說(shuō)，則包括eculizumab。治療的目標(biāo)是減少死亡率，提高長(zhǎng)期存活率。

－來(lái)自59屆ASH會(huì)議的報(bào)告彭群藝?yán)罴儓F(tuán)翻譯朱雄鵬審校福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院異基因造血干細(xì)胞移植受者可能產(chǎn)生直接針對(duì)外源HLA抗原的抗體。接受HLA部分不相合的異基因造血干細(xì)胞受體需要檢測(cè)外周血是否存在供者HLA特異性抗體（DSAs）。如果存在DSAs，在造血干細(xì)胞回輸時(shí)，會(huì)增加移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)。最新開(kāi)展的技術(shù)采用固相免疫測(cè)定（SPIS），用熒光染料結(jié)合到磁珠上，極大提高了檢測(cè)和分級(jí)DSAs的能力。當(dāng)結(jié)合使用經(jīng)典的補(bǔ)體依賴(lài)淋巴細(xì)胞毒性和流式交叉配型試驗(yàn)，SPIs有助于提供DSA強(qiáng)度評(píng)估。已生育女性經(jīng)常帶有DSAs。半相合移植中的第一直系親屬作為供者，往往帶有更高滴度DSAs。DSA需要定期監(jiān)測(cè)，因?yàn)樗鼈兊牡味瓤梢噪S著時(shí)間變化。雖然抑制DSA方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但從完全HLA相合的異體血液或骨髓移植患者中的經(jīng)驗(yàn)得出，脫敏技術(shù)可影響移植成功率。學(xué)習(xí)目的：l認(rèn)識(shí)到在HLA不相合異基因造血干細(xì)胞移植中，供者HLA抗體可能導(dǎo)致移植失敗。l闡明聯(lián)合經(jīng)典交叉配血試驗(yàn)與SPIs評(píng)價(jià)DSA滴度的重要性。l認(rèn)識(shí)到DSAs的存在并不是造血干細(xì)胞移植的絕對(duì)障礙。前言異基因外周血或骨髓移植（alloBMT）仍然最后是許多復(fù)發(fā)和難治性血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者可能治愈的方法。對(duì)異基因骨髓移植主要難度包括預(yù)處理方案毒性，移植物抗宿主?。℅VHD），和缺少適合的HLA匹配的供者，這幾個(gè)問(wèn)題在老年患者尤為明顯。然而，降低預(yù)處理強(qiáng)度方案RIC）的出現(xiàn)能顯著降低毒性，有合并癥的老年患者或嚴(yán)重預(yù)處理并發(fā)癥的患者現(xiàn)在都可以進(jìn)行異基因骨髓移植。同時(shí)移植后使用環(huán)磷酰胺預(yù)防GVHD，已極大的應(yīng)用于alloBMT以減少GVHD發(fā)生率。使得患者能夠增加從相關(guān)、無(wú)關(guān)及臍血等供者池尋找供者機(jī)率以進(jìn)行alloBMT。值得注意的是，在過(guò)去的幾年中，使用備選或HLA不相合alloBMT一直在穩(wěn)定增長(zhǎng)。95%以上的患者無(wú)論種族，都可容易地應(yīng)用alloBMT，半相合供者可來(lái)自他們的父母、兄弟姐妹、子女、親戚或者是第一直系親屬。2009年，在美國(guó)急性髓系白血病alloBMT中，不相合的alloBMT占5%，但65%的alloBMT是在約翰霍普金斯的西德尼Kimmel綜合癌癥中心（SKCCC）進(jìn)行。從那時(shí)起，在SKCCC不相合的alloBMT比例逐漸增加：2011年有76%，2015年占81%，其中85%都是半相合移植。此外，在美國(guó)，半相合供者是唯一的供者型，自2015以來(lái)在數(shù)量一直增加，有其他供體類(lèi)型呈現(xiàn)下降或穩(wěn)定使用。然而，部分HLA不相合供者的使用出現(xiàn)了一個(gè)新的問(wèn)題-HLA供體特異性抗體（DSAs）。HLA DSAs在受體針對(duì)候選供體的I類(lèi)或II類(lèi)HLA抗原產(chǎn)生的抗體。I類(lèi)抗原HLA-A，B，C在大多數(shù)細(xì)胞中表達(dá)，而II類(lèi)抗原，HLA-DR、DQ和DP，主要表達(dá)在抗原呈遞細(xì)胞上。使用部分HLA不相全的供體需要預(yù)防DSAs的可能性。重要的是，典型的“10個(gè)位點(diǎn)相合”alloBMTs是HLA-A，-B、-C、DRB1、DQB1相合，而HLA-DPB1、DRB3、DRB4和DRB5不一定相合，這機(jī)率超過(guò)50%以上?；颊哚槍?duì)這些外源細(xì)胞或組織暴露的HLA抗原產(chǎn)生抗體。常見(jiàn)的暴露包括妊娠、血液制品輸血和以前的器官或血液移植。重要的是，HLA抗體是動(dòng)態(tài)的。在炎癥反應(yīng)后，如感染或組織損傷，靜止的HLA特異性記憶B細(xì)胞被激活，這可能導(dǎo)致在沒(méi)有外源組織重新暴露的情況下產(chǎn)生DSAs。7因此，HLA抗體的評(píng)估需要隨著時(shí)間重新評(píng)估。檢測(cè)DSAsHLA抗體檢測(cè)方法先前已陳述過(guò)，下面進(jìn)行簡(jiǎn)要討論。8-10兩種方法經(jīng)常被用來(lái)監(jiān)測(cè)患者循環(huán)HLA抗體：交叉配型和固相免疫檢測(cè)（SPI）。交叉配型試驗(yàn)需要供體組織：病人的血清與供者的T和B淋巴細(xì)胞共孵育，并以這種方式，交叉配型試驗(yàn)可直接評(píng)估抗體與供體細(xì)胞表面抗原的反應(yīng)。在SPIs試驗(yàn)中，病人的血清與結(jié)合到固體基質(zhì)上的可溶性HLA抗原共孵育。這些測(cè)試是用來(lái)評(píng)估HLA抗原特異性抗體的存在和相對(duì)強(qiáng)度。一種有意義的評(píng)估DSAs特異性和相對(duì)強(qiáng)度的方法，需要SPIs結(jié)合交叉配型試驗(yàn)使用。SPIs顯示特異性和敏感性，而交叉配型試驗(yàn)輔助抗體強(qiáng)度評(píng)估。在基礎(chǔ)樣版中，補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒交叉配型試驗(yàn)（CDCXM）是監(jiān)測(cè)補(bǔ)體激活的抗體。更為敏感的流式細(xì)胞交叉配型實(shí)驗(yàn)中（FCXM），熒光標(biāo)記的抗人免疫球蛋白G（IgG）是用來(lái)檢測(cè)細(xì)胞結(jié)合的抗體。細(xì)胞毒性程度或熒光信號(hào)都是衡量供體反應(yīng)抗體的相對(duì)強(qiáng)度。FCXM比CDCXM更靈敏，更客觀和簡(jiǎn)便。交叉配型實(shí)驗(yàn)是一個(gè)直接檢測(cè)供體抗體的相對(duì)強(qiáng)度的方法，包括供體細(xì)胞表達(dá)抗原的變異性和多種DSAs的結(jié)合強(qiáng)度。然而，非HLA抗體，如自身抗體和治療性抗體，可能會(huì)混淆檢測(cè)的結(jié)果。HLA抗體篩選和鑒定目前通過(guò)SPIs檢測(cè)。SPIs利用HLA分子結(jié)合到固體基質(zhì)。固體基質(zhì)可以是微量滴定板用來(lái)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定，或者是聚苯乙烯磁珠用于傳統(tǒng)的流式細(xì)胞儀或粒子流分析儀分析。最常用的是基于Luminex的SPIs。這些方法的主要優(yōu)點(diǎn)是高特異性和靈敏性，半定量的，多用功能。靶點(diǎn)是最大100種不同熒光標(biāo)記的微球群懸浮液的，表面包被著HLA抗原，而這些HLA蛋白是來(lái)自細(xì)胞膜或轉(zhuǎn)染的細(xì)胞系表達(dá)的單一重組蛋白。與血清共孵育后，加入結(jié)合報(bào)道熒光的IgG抗體，與HLA抗體結(jié)合，在Luminex平臺(tái)上對(duì)磁珠分析檢測(cè)，Luminex平臺(tái)是雙激光顆粒分析儀。報(bào)道信號(hào)的平均熒光強(qiáng)度（MFI）與結(jié)合到每個(gè)磁珠的抗體數(shù)量成比例，用半定量法來(lái)估計(jì)抗體的水平。根據(jù)作用的靶點(diǎn)，試劑盒有3種規(guī)格：來(lái)自多種細(xì)胞的抗原篩選，在表型板中每個(gè)磁珠群都帶有來(lái)源于單個(gè)個(gè)體中一個(gè)細(xì)胞系的I類(lèi)或II類(lèi)蛋白和單個(gè)抗原磁珠，每個(gè)磁珠群中是HLAI類(lèi)或II類(lèi)抗原組合，包被的是多種單一的重組蛋白抗原（圖1和圖2）。篩選試驗(yàn)用于檢測(cè)HLAⅠ類(lèi)或II類(lèi)抗體的存在或缺失，以及監(jiān)測(cè)抗體水平的變化。表型和SAB磁珠是用于評(píng)估抗體的特異性和水平。SAB陣列覆蓋最常見(jiàn)的（和一些罕見(jiàn)的）所有的多態(tài)位點(diǎn)的等位基因HLA-A，B，和C，DRB1，DRB3，DRB4，DRB5，DQA1，DQB1，DPA1與DPB1。他們是在復(fù)雜的血清中明確抗體特異性的方法，鑒定表位特異性以及監(jiān)測(cè)HLA-Cw、DQA、DPA和DPB抗體。雖然SAB的檢測(cè)是最靈敏和特異的，重組蛋白質(zhì)變性可導(dǎo)致新的或“神秘”的表位結(jié)合非HLA抗體（假陽(yáng)性）。此外，當(dāng)幾種DSAs存在時(shí)，抗體的強(qiáng)度是難以評(píng)估的因?yàn)镸FIs是不具有可加性的。由于變性表型組更不傾向人工蛋白，并能更好地估計(jì)抗體強(qiáng)度，因?yàn)榭乖芏雀艽砑?xì)胞表面發(fā)現(xiàn)的HLA密度。將兩者方法結(jié)合使用可以使結(jié)果更準(zhǔn)確，SABs提供特異性和表型磁珠輔助強(qiáng)度評(píng)價(jià)以及排除由于SAB蛋白變性的假陽(yáng)性。最近，SAB試驗(yàn)已被修正用于補(bǔ)體結(jié)合抗體的監(jiān)測(cè)（如C1q，在經(jīng)典途徑開(kāi)始產(chǎn)生的片段），度圖表述出抗體功能特性。SPI結(jié)果解釋需要了解HLA分子多態(tài)性和交叉反應(yīng)的血清學(xué)模式。HLA抗體識(shí)別的結(jié)構(gòu)基序（抗原表位）含有少量的氨基酸存在于供體中，而不是受體。每個(gè)HLA分子含有多個(gè)表位，同時(shí)，不同的HLA分子有共同的表位。通常情況下，共同表位是個(gè)體對(duì)接觸到的單個(gè)抗原產(chǎn)生的抗體，不僅對(duì)源抗原有特異性，而且對(duì)他或她以前未暴露過(guò)的抗原也有特異性。識(shí)別針對(duì)共同表位的反應(yīng)性模式需要準(zhǔn)確的特異性評(píng)估和抗體復(fù)雜性的評(píng)估。模式識(shí)別對(duì)于區(qū)分真陽(yáng)性和真陰性反應(yīng)也是必不可少的。如果未觀察到預(yù)期的共同表位反應(yīng)性，則單個(gè)陽(yáng)性磁珠可被識(shí)別為假陽(yáng)性。在光譜的另一端，抗原表位反應(yīng)模式中持續(xù)低于MFI閾值通常被認(rèn)為是陽(yáng)性，如果僅以MFI值作為陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)，則可以歸于假陰性。需要注意的是，SPIs不是定量分析試驗(yàn)。MFI值不能直接轉(zhuǎn)化為抗體水平。從文中提取的MFI值是非常有意義的，但既不能定義抗體特異性，也不估計(jì)抗體水平。MFI值受批內(nèi)和批間變異的影響。在不同磁珠群中包被的蛋白變異，會(huì)混淆同一陣列中HLA抗體水平交叉特異性比較以及同樣特異性交叉點(diǎn)。8例如，SAB磁珠還有更多的HLA-Cw，DQ和DP的蛋白質(zhì)，因此MFI值過(guò)高。MFI值的使用能更好的理解抗體的水平，當(dāng)表位分布在多種磁珠中，如公共表位Bw4和BW6。此外，SAB的MFI值可能低估了多種DSAs的累積強(qiáng)度。強(qiáng)的抗體可能飽和磁珠，實(shí)際的抗體水平可能只有在血清稀釋后才能顯示。此外，一些血清提供關(guān)于稀釋的MFIs，由于干擾物質(zhì)的存在，如IgM和補(bǔ)體。多種血清處理可用于清除干擾物質(zhì)，如低滲透析、EDTA和分子量排阻柱。血清治療引起的MFI值水平普遍升高，這種影響根據(jù)使用方法不同，在比較不同實(shí)驗(yàn)室獲得的結(jié)果時(shí)，這一點(diǎn)是很重要的。盡管有這些缺點(diǎn)，MFI值可以預(yù)測(cè)交叉配型的結(jié)果和評(píng)估免疫風(fēng)險(xiǎn)。將MFIs與cdcx和FCXM關(guān)聯(lián)可用于評(píng)估DSAs的臨床相關(guān)性，設(shè)定的閾值是根據(jù)適用每個(gè)個(gè)體移植程序的免疫風(fēng)險(xiǎn)。此外，實(shí)驗(yàn)室間的協(xié)調(diào)是可能的，通過(guò)由專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)能力驗(yàn)證計(jì)劃證明，如美國(guó)的組織相容性和免疫遺傳學(xué)和美國(guó)病理學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)。認(rèn)可的實(shí)驗(yàn)室必須滿足水平測(cè)試的要求，樣本分配于參與的實(shí)驗(yàn)室當(dāng)中，并比較交叉配型和SPI抗體評(píng)估結(jié)果。DSAs的意義通過(guò)使用部分HLA不相合的供體，DSAs的存在是一個(gè)障礙，以前僅限于實(shí)體器官移植受體：抗體介導(dǎo)排斥（移植）。事實(shí)上，存在高水平的DSAs通常認(rèn)為是實(shí)體器官移植的一種禁忌。825年以前，Anasetti等9確定在一個(gè)陽(yáng)性CDCXM試驗(yàn)中提出檢測(cè)DSA陽(yáng)性增加原發(fā)移植衰竭風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于清髓性條件下的病人來(lái)說(shuō)。同樣，使用CDCXM測(cè)定，奧廷格等10表明，對(duì)于第二次原發(fā)性移植衰竭的患者，交叉配型陽(yáng)性可以預(yù)測(cè)出較差的總生存期。最近，通過(guò)SPI檢測(cè)DSA陽(yáng)性提示原發(fā)性移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加，11包括DPB1 DSAs.12整體而言，DSA的存在可預(yù)測(cè)原發(fā)性移植風(fēng)險(xiǎn)增加10倍，13-15尤其是MFI>1000。16Ciurea等17報(bào)道一例更高的移植衰竭風(fēng)險(xiǎn)，病人的DSA水平>5000并且補(bǔ)體結(jié)合DSAs。Chang等16報(bào)道DSAs（MFI≥10000）與原發(fā)性移植物排斥的相關(guān)性和DSAs（MFI≥2000）與原發(fā)性移植物功能不良相關(guān)性。如前所述，比較不同實(shí)驗(yàn)室所獲得的結(jié)果需要謹(jǐn)慎，考慮到MIF值的差異，由于不同方法的變化，如血清處理。目前還不清楚哪一種特定的I類(lèi)或II類(lèi)HLA抗原的抗體與原發(fā)性移植物衰竭更為相關(guān)，我們正在積極研究在同種異體移植物中不同細(xì)胞因素中HLA抗原的表達(dá)和密度。DSA介導(dǎo)的原發(fā)性移植衰竭的機(jī)制可能涉及補(bǔ)體介導(dǎo)的干細(xì)胞溶解和巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞通過(guò)FCR1產(chǎn)生的抗體依賴(lài)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用。18半相合alloBMT供體中DSAs的發(fā)生率2006年1月和2011年3月之間，對(duì)296個(gè)連續(xù)的成年患者進(jìn)行評(píng)估他們的第一次半相合alloBMT，通過(guò)使用SPIs篩選DSAs。17在這段時(shí)間內(nèi)，一般有5個(gè)供體進(jìn)行初步篩選評(píng)價(jià)。如果評(píng)估兄弟姐妹<5，不全相合供者（父母或子女）也要進(jìn)行評(píng)估?？偣矊?duì)957個(gè)潛在供體進(jìn)行評(píng)估，其中包括853個(gè)潛在親緣供體和104個(gè)潛在的非親緣供體。在這些潛在供體中，87%為HLA不相合。HLA特異性抗體的總體發(fā)病率為23%，無(wú)論是針對(duì)供體還是第三方抗原。女性攜帶HLA特異性抗體的可能性是4倍（43%）。與未育女性檢出率31%相比，經(jīng)產(chǎn)婦女有52%的抗體發(fā)生率。更重要的是，我們的骨髓移植（BMT）候選者中DSAs≥1的潛在供體鑒定為14.5%。然而，與我們女性alloBMT c供體DSAs檢測(cè)的30.6%比較，男性供體的只有4.9%。相對(duì)于DSAS，經(jīng)產(chǎn)女性有43%的發(fā)生率，而未育女性發(fā)病率12.5%。19這些結(jié)果與其他已發(fā)表的報(bào)告相似，發(fā)生率范圍在20%到40%之間。3,12-14,16,20-22半相合alloBMT供體中DSA的相對(duì)強(qiáng)度評(píng)估是否存在循環(huán)HLA抗體及其特異性和強(qiáng)度是供體選擇中評(píng)價(jià)免疫風(fēng)險(xiǎn)的重要步驟。存在I類(lèi)（HLA-A，B，和C）和/或II類(lèi)（HLA-DR,-DRB3,-DRB4,-DRB5,-DQA,-DQB,-DPA,和-DPB）DSAs，在alloBMT中，有潛在原發(fā)性移植衰竭的危害。評(píng)估DSA的相對(duì)強(qiáng)度需要使用SPI結(jié)合交叉配型實(shí)驗(yàn)。交叉配型試驗(yàn)具有可變性；然而，在一個(gè)實(shí)驗(yàn)室，當(dāng)測(cè)試的結(jié)果是在CDCXM中已給出的稀釋滴度，和FCXM中質(zhì)控血清或中位熒光通道已給出的比例，一系列檢測(cè)可以提供抗體相對(duì)強(qiáng)度一致的方法。因?yàn)樗麄兊撵`敏度更高，進(jìn)一步受固有的SPI測(cè)試變化，在最好的情況下，當(dāng)使用MFI值作為抗體相對(duì)強(qiáng)度的指示時(shí)可以進(jìn)行半定量。SPI結(jié)果與交叉配型試驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)性（虛擬交叉配型試驗(yàn)）可用于評(píng)估DSAs的臨床相關(guān)性。與單一抗原組比較，我們已經(jīng)找到交叉配型結(jié)果與在固相表型組中進(jìn)行的血清檢測(cè)更好的關(guān)聯(lián)性。23使用一個(gè)1000 MFI的陽(yáng)性閾值，我們發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性的FCXM試驗(yàn)一般與表型組MFI≥5000和單一抗原組≥10000-15 000相關(guān)。當(dāng)檢測(cè)稀釋在1:8時(shí)，陽(yáng)性的CDCXM結(jié)果與≥10000 MFI的表型組和>10 000 MFI單一抗原組相關(guān)。17,21需要注意的是，在SAB測(cè)試前我們對(duì)所有樣本進(jìn)行低滲透析，這使得更高M(jìn)FI值。當(dāng)比較實(shí)驗(yàn)室使用其他血清處理方法的結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。因?yàn)榭乖瓭舛燃訌?qiáng)SAB對(duì)HLA-C，DQ和DP，有助于提高檢測(cè)，高閾值（~23）對(duì)于高陽(yáng)性率可用于呈現(xiàn)針對(duì)這些抗原的所產(chǎn)生抗體的特征。我們認(rèn)為抗體對(duì)低水平表型組有弱相關(guān)性，MFI值從1000到3000；中度從3000到5000；高強(qiáng)度時(shí)5000?；谏鲜隹贵w相對(duì)強(qiáng)度的相關(guān)性，我們發(fā)現(xiàn)半相合供者的DSAs往往是中度強(qiáng)度。在檢測(cè)DSAs的患者中，半相合供體抗體約70%為中高強(qiáng)度。相比之下，當(dāng)他們對(duì)無(wú)關(guān)供體不相合配型時(shí)，一半患者的DSAs是弱強(qiáng)度。19這種差異可能是由于母體子宮內(nèi)接觸到她孩子HLA抗原。即使一個(gè)潛在供體在初始測(cè)試中DSAS是陰性，因?yàn)镠LA抗體是動(dòng)態(tài)的，在開(kāi)始部分不相全alloBMT移植之前，應(yīng)考慮用多種DSA分析。在SKCCCs中，每月的HLA抗體篩查是評(píng)估供體的時(shí)候，最后的交叉配型是在230天和214之間進(jìn)行。由于輸血或感染可引起HLA抗體的增加，敏感性患者每周都要進(jìn)行篩查，來(lái)監(jiān)測(cè)DSA的發(fā)展情況。脫敏進(jìn)行alloBMT往往是迫切的需要，這得花時(shí)間排除供體有沒(méi)有DSA，因此許多移植中心開(kāi)展多種方法監(jiān)測(cè)DSA水平。24總之，用金黃色葡萄球菌A蛋白柱的抗體吸收技術(shù)（在美國(guó)不可用）和供者HLA相合的血小板回輸已經(jīng)有過(guò)報(bào)道。IVIg的使用頻率更高。治療性血漿置換（TPE）去除直接抗體已被使用，化療藥物或單克隆抗體，如硼替佐米和利妥昔單抗靶向抗體生產(chǎn)已被使用。此外，許多方法已經(jīng)嘗試結(jié)合，并取得了不同的成功。在SKCCC，alloBMTDSA脫敏方案中使用改進(jìn)的脫敏方法，在>200腎移植患者中一直是非常成功的。25我們最初的研究結(jié)果發(fā)表在2013和最新的2015.19,26我們的脫敏方案實(shí)際地應(yīng)用于不相合的alloBMT供體，并整合到我們的RIC方案當(dāng)中，包括低氟達(dá)拉濱（30毫克/平方米；天，-6至-2），環(huán)磷酰胺（14.5毫克/公斤；天，-6和-5），和全身照射（200 cGy；天-1）由未經(jīng)處理的干細(xì)胞輸注（0天；目標(biāo)4.0×108有核細(xì)胞/kg），移植后環(huán)磷酰胺（50毫克/公斤，+3天和+4），其次是他克莫司或西羅莫司和霉酚酸酯和粒細(xì)胞集落刺激因子（+5天以后）。脫敏治療的目標(biāo)是減少DSA水平低于流式細(xì)胞交叉配型一致的陽(yáng)性結(jié)果。部分HLA不相合供體，無(wú)相關(guān)的注冊(cè)供者，臍帶血BMT都要對(duì)基于DSA水平脫敏進(jìn)行評(píng)估。虛擬交叉配型結(jié)合實(shí)際的交叉配型一起評(píng)估相對(duì)抗體強(qiáng)度。當(dāng)實(shí)際交叉配型是無(wú)法解釋的時(shí)候，虛擬交叉配型作為獨(dú)立考量（例如，細(xì)胞存活率差，自體，或治療性抗體的干擾）。在我們目前的方法中，用CDCXM監(jiān)測(cè)患者DSAS水平被推薦為其他選項(xiàng)（不是主要推薦）。例如CDCXM陰性和FCXM陽(yáng)性認(rèn)為供體要脫敏。但低水平的DSAs患者通常不需要脫敏。脫敏過(guò)程在開(kāi)始前1至2周，包括隔日，單次血漿體積TEP，用5%白蛋白作為替代液用post-TPE/IVIG（0.1克/千克），他克莫司（1毫克/天），霉酚酸酯（1克每日兩次），和1 TPE/IVIG治療第-1天（圖3）。在脫敏治療-7天，DSA水平重復(fù)監(jiān)測(cè)以確保在操作進(jìn)行前MFI減少到陰性FCXM推薦范圍。此后，TPE和IVIg停止，但他克莫司和霉酚酸酯繼續(xù)到-1天。一些預(yù)處理TPE/IVIg治療計(jì)劃是基于交叉配型試驗(yàn)相關(guān)的DSA水平?；颊叩腄SAs在弱至中度陽(yáng)性的FCXM，處理次數(shù)為3至4?；颊邠碛袕?qiáng)陽(yáng)性的FCXM或者交叉配型試驗(yàn)中存在II類(lèi)抗體，這個(gè)處理數(shù)量增加到5至6。因?yàn)橐晕覀兊慕?jīng)驗(yàn)，這些很被控制減低，25,27或當(dāng)其他危險(xiǎn)因素存在，如多DSAs，以前移植的HLA不相合供體重復(fù)移植，一個(gè)孩子-母親移植，如果治療之前相對(duì)DSA水平明顯增高。-1天進(jìn)行額外的DSA測(cè)量。對(duì)于那些在-1天引塌的DSA反彈，到流式交叉配型試驗(yàn)將是陽(yáng)性的點(diǎn)，1到2個(gè)額外的TPE/IVIg處理給藥在+1天和潛在的+2天，和額外的監(jiān)測(cè)在+3進(jìn)行，+5天確定是否需要進(jìn)行額外的post-BMT處理。對(duì)于DSA水平較低的患者，如果額外的危險(xiǎn)因素（見(jiàn)上文）存在，1 TPE/IVIg處理在-1天。在我們2015的更新中，我們報(bào)道了使用前面描述方法對(duì)15例alloBMT供者的脫敏效果。12例FCXM陽(yáng)性DSA水平，另有3例脫敏；2例低水平DSAs在開(kāi)始之前增高了，1例有多種低水平的DSAs。基中14例（93%）患者的DSA水平低于流交叉配型陽(yáng)性并進(jìn)行alloBMT。一例患者移植取消由于沒(méi)有達(dá)到脫敏目標(biāo)。只有2名患者在治療期間出現(xiàn)了大量DSA反彈。所有14例患者移植后+60天進(jìn)行移植。4例伴有皮膚受累的1級(jí)移植物抗宿主病。盡管是初次移植，7名患者在移植后3至12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。所有這些病人后來(lái)都死于復(fù)發(fā)性疾病。另外兩名患者死于感染，1人死于非移植相關(guān)原因。4例患者在BMT后無(wú)病生存1至3.9年。少數(shù)的病人和他們的疾病的異質(zhì)性排除任何比較這些結(jié)果，我們要更大的移植患者群體沒(méi)有DSAs。這些結(jié)果與其他報(bào)告表明，脫敏可以減少DSAs達(dá)到可以進(jìn)行供體移植的水平。11,16,24,28-32脫敏低反應(yīng)相關(guān)因素包括有陽(yáng)性的補(bǔ)體依賴(lài)細(xì)胞毒性交叉配型實(shí)驗(yàn)一致的初始DSA水平和某些II類(lèi)DSAs，因?yàn)槲覀冇^察到對(duì)HLA-DQ、-DR51、-DR52,和-DR53抗原弱反應(yīng)的抗體。25雖然明確DSAs高水平與原發(fā)性移植物衰竭有關(guān)，它還沒(méi)有被定義，如果有一個(gè)“允許”的DSA水平用于alloBMT。從已發(fā)表的研究中得出任何結(jié)論，都被DSA水平定義的不同所困擾。在4篇發(fā)表的研究中有3篇使用不同的MFI值定義DSA陽(yáng)性，3篇報(bào)道與最高的MFI截點(diǎn)發(fā)現(xiàn)DSAs的存在會(huì)影響移植。Yoshihara等32比較半相合alloBMT患者移植成功率基于DSA MF≥5000，發(fā)現(xiàn)DSA陽(yáng)性的患者有62%的移植成功率而DSA陰性的患者有94%。Ciurea等11比較比較半相合alloBMT患者移植成功率基于DSA MF≥1500，DSA陽(yáng)性的患者有25%的移植成功率而DSA陰性的患者有95%。Takanashi等15比較不相關(guān)臍血移植基于DSA MF≥1000，DSA陽(yáng)性的患者有32%的移植成功率而DSA陰性的患者有83%。然而，Brunstein等20比較臍血移植基于DSA MF≥500，發(fā)現(xiàn)DSA陽(yáng)性的患者有83%的移植成功率而DSA陰性的患者有78%，并得出DSA存在并不能影響移植。我們未發(fā)布的數(shù)據(jù)也支持弱和低水平的DSA不影響移植，針對(duì)HLA-A、-B、和DR定義SAB MFI<5000。在2011年和2014年之間，我們分析了192個(gè)連續(xù)的強(qiáng)度降低的不相合供體alloBMT。結(jié)果：20例（10%）患者DSA陽(yáng)性，172例（90%）DSA陰性。DSA陽(yáng)性患者的移植成功率為86%與DSA陰性的89%無(wú)臨床意義。然而，低MFI的移植研究采用不同的干細(xì)胞來(lái)源（外周血和骨髓以及臍血），這在產(chǎn)物比較和細(xì)胞結(jié)構(gòu)差異較大，比較低FCXM陰性不宜進(jìn)行?？傊瑐溥x供體作為造血干細(xì)胞來(lái)源應(yīng)用于alloBMT的作用正在擴(kuò)大。然而，患者通常產(chǎn)生可以針對(duì)供體HLA抗原不配合的抗體，尤其是女性患者針對(duì)她們父親的HLA抗原產(chǎn)生的抗體。因?yàn)檫@些DSAs是動(dòng)態(tài)的，它們的相對(duì)強(qiáng)度隨時(shí)間的變化。重要的是，alloBMT時(shí)存在DSAs會(huì)嚴(yán)重的移植成功率。開(kāi)展SPIs能極大的增加監(jiān)測(cè)DSAs的能力。然而，SPIs有先天的局限性并不能代表評(píng)價(jià)DSA強(qiáng)度的定量或定性試驗(yàn)。構(gòu)建DSA的標(biāo)準(zhǔn)尚不清楚，然而，脫敏技術(shù)可以成功地將DSA降低到安全的范圍，并限制原發(fā)性移植失敗。