老年前列腺增生癥（BPH）患者長(zhǎng)期排尿困難尿致腹壓增高，而本身腹壁肌肉萎縮，組織結(jié)構(gòu)松弛，這樣使腹壁強(qiáng)度進(jìn)一步降低，所以BPH患者容易并發(fā)腹股溝疝。約5％～12％BPH需手術(shù)治療者同時(shí)并發(fā)腹股溝疝。對(duì)于并BPH的老年腹股溝疝患者應(yīng)同期行前列腺切除和疝修補(bǔ)術(shù)，可以消除因排尿困難而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。與開(kāi)放手術(shù)相比，TUVP具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為同期手術(shù)首選。等離子體氣化電切術(shù)（PKVP）與普通前列腺電切術(shù)（TUVP）相比，PKVP屬低溫切割，熱滲透小，減少組織瘢痕，有利于上皮再生，尿道膀胱刺激癥狀輕，術(shù)后恢復(fù)更快；用生理鹽水沖洗，可有效地防止電切綜合征的發(fā)生，手術(shù)時(shí)間不受限制，保證切除量，對(duì)糖尿病患者更為有利；無(wú)須負(fù)極回路板，防止了電擊和灼傷。 同期行經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，應(yīng)先行疝修補(bǔ)術(shù)再行TUVP或PKVP，因?yàn)轲扌扪a(bǔ)術(shù)比TUVP或PKVP術(shù)中意外和并發(fā)癥少，如TUVP或PKVP術(shù)中出現(xiàn)意外和并發(fā)癥可立即結(jié)束手術(shù)。TUVP或PKVP術(shù)中注意保護(hù)疝修補(bǔ)手術(shù)切口，采用大的一次性刀口巾粘附在疝手術(shù)區(qū)，可避免弄濕或污染切口敷料。 術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗，保持導(dǎo)尿管通暢，如有阻塞立即處理。對(duì)癥處理膀胱痙攣、咳嗽、便秘等增加腹壓情況也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。同期行TUVP或PKVP和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，方法簡(jiǎn)單，療效肯定，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、避免二次手術(shù)痛苦等優(yōu)點(diǎn)。

【摘要】 目的 探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果。方法 回顧性分析1010年6 月至2011 年2月129例輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床資料。結(jié)果 輸尿管結(jié)石位于上、中、下段者分別為32 例、66例、31 例。病例手術(shù)時(shí)間20～100 min ,平均50 min。一次性碎石成功118 例,占91. 5 %;碎石失敗11 例,占8. 5 % ,其中6 例輸尿管上段結(jié)石移位至腎盂,留置雙J 管后行ESWL 治愈, 5 例進(jìn)鏡失敗留置輸尿管導(dǎo)管5～7d 后再次手術(shù)治愈。結(jié)論 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)高效、安全、損傷小,可作為治療輸尿管中下段結(jié)石的首選方法?！娟P(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石;輸尿管鏡;氣壓彈道碎石術(shù) 我院自2010 年6 月至2011年2 月,應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石術(shù)(URSL) 治療輸尿管結(jié)石129 例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1. 1 臨床資料本組129例,男83 例,女46例。年齡18 - 60歲,平均42 歲。均為輸尿管結(jié)石, 共129 例131側(cè),其中右側(cè)62 例,左側(cè)69 例,雙側(cè)2 例。上段32例,中段66例,下段31 例。一次性碎石成功118 例,碎石失敗11 例,其中6 例輸尿管上段結(jié)石移位至腎盂,留置雙J 管后行ESWL 治愈, 5 例進(jìn)鏡失敗留置輸尿管導(dǎo)管5～7d 后再次手術(shù)治愈。1. 2 治療方法硬脊膜外麻醉后,取截石位。采用Wolf F8～9. 8輸尿管硬鏡、EMS 氣壓彈道碎石機(jī)及液壓灌注泵。在電視監(jiān)視下將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入膀胱,找到尿道開(kāi)口后,插入輸尿管導(dǎo)管,循導(dǎo)管進(jìn)鏡至輸尿管腔內(nèi),在液壓泵灌注下保持視野清楚。窺及結(jié)石后,從輸尿管鏡工作道插入1. 0 mm 氣壓彈道碎石探針,啟動(dòng)空氣壓縮泵1. 5～2. 0 kPa ,連發(fā)脈沖將結(jié)石粉碎。結(jié)石盡可能粉碎至2～3 mm以下,有輸尿管息肉者用鱷嘴鉗鉗夾取出,根據(jù)結(jié)石粉碎情況放置內(nèi)、外支架管引流,外支架管采用輸尿管導(dǎo)管通過(guò)膀胱留置尿管共同外接引流袋引流尿液,3～5 d 拔除,內(nèi)支架管采用F5 或F6 雙J 管,術(shù)后2～4 周拔出雙J 管。6例結(jié)石被水沖至腎盂內(nèi),留置支架管待病人恢復(fù)后行ESWL。術(shù)后給予抗感染治療。2 結(jié) 果本組病人手術(shù)時(shí)間20～100 min,平均550 min ,住院時(shí)間3～7d ,輸尿管鏡一次碎石成功率91. 5 %; (118/ 129) ,其中上段99.6 %(29/ 32) ,中段92.4 %(61/66) ,下段96.7 %(30/ 31) 。失敗5例,其中上段輸尿管結(jié)石3 例,碎石過(guò)程中結(jié)石被水沖至腎盂2 例,未到結(jié)石部位1 例,留置雙J 管行ESWL ,結(jié)石成功被碎;中段輸尿管結(jié)石5 例,其中未能到達(dá)結(jié)石部位3 例,留置輸尿管導(dǎo)管后1 周行ESWL 效果滿意,輸尿管穿孔1 例,放置雙J 管2 周后行ESWL ;下段5 例,未能進(jìn)鏡放棄,留置輸尿管導(dǎo)管1 周后行ESWL 治愈。術(shù)后均有輕中度血尿1～3 d ,拔除導(dǎo)管后有結(jié)石排出,病人隨訪1～3 個(gè)月,B 超顯示無(wú)結(jié)石殘留。3 討 論氣壓彈道碎石術(shù)是20 世紀(jì)90 年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床的腔內(nèi)碎石新技術(shù),其工作原理是將壓縮空氣產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石手柄內(nèi)的子彈體,使子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎[2 ] 。因其對(duì)黏膜只產(chǎn)生輕微的損傷,無(wú)長(zhǎng)期不良影響,輸尿管鏡氣壓彈道碎石已成為治療輸尿管結(jié)石的重要手段。其成功率的高低與術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系,結(jié)合臨床資料我們認(rèn)為輸尿管鏡氣壓彈道碎石成功因素取決于以下幾個(gè)方面。3. 1 能否插入輸尿管鏡是碎石成功的關(guān)鍵。輸尿管口及輸尿管壁間段是輸尿管腔最狹窄、彈性最差的一段。為順利進(jìn)入,可利用水壓沖開(kāi)輸尿管口,同時(shí)置入超滑導(dǎo)絲,利用導(dǎo)絲上挑輸尿管上唇,灌注泵擴(kuò)張是哪個(gè)開(kāi)口，旋轉(zhuǎn)鏡體緩慢將輸尿管鏡推入輸尿管口。在上行過(guò)程中,對(duì)于輸尿管扭曲通過(guò)采用頭低位及按壓患者腹部或抬高患者腰部,將腎臟上移,使扭曲拉直,輸尿管鏡多可通過(guò)。輸尿管結(jié)石并有炎性息肉或狹窄時(shí),采用導(dǎo)管引導(dǎo)或加大灌注泵壓擴(kuò)張下直視進(jìn)鏡。另外良好的麻醉可使輸尿管松弛,更易進(jìn)鏡。3. 2 防止結(jié)石被沖入腎盂是重要環(huán)節(jié)。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后應(yīng)降低灌注壓,以免灌注壓過(guò)高將結(jié)石沖入腎盂。我可采用鹽水高度40cm低灌注壓灌注,維持結(jié)石上下方壓力平衡,此方法可明顯減少結(jié)石上移。碎石時(shí)應(yīng)將探針尖端接觸到結(jié)石側(cè)方,并將結(jié)石輕壓向一側(cè)輸尿管壁碎石時(shí)可防止結(jié)石上移。如結(jié)石上移至腎盂口,可用異物鉗將結(jié)石下拉,再行碎石。3. 3 病例的選擇同樣重要。本組資料顯示,輸尿管鏡氣壓彈道碎石對(duì)輸尿管中、下段結(jié)石碎石率明顯高于輸尿管上段碎石率,應(yīng)為中下段輸尿管結(jié)石的首選。因?yàn)檩斈蚬苤?、下段結(jié)石部位低,手術(shù)操作容易,輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)行程較短,對(duì)輸尿管損傷小,出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)小。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石,目前多數(shù)學(xué)者[3 ]對(duì)上段結(jié)石主張采用ESWL 治療或在ESWL 配合下行輸尿管鏡綜合治療。我們的體會(huì)首選ESWL 治療,若1～2次治療無(wú)效,可改用輸尿管鏡氣壓彈道碎石。3. 4 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥:進(jìn)鏡時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔,切忌暴力。如出現(xiàn)視野模糊,應(yīng)停止進(jìn)鏡,可將鏡體緩慢后退或變換角度,沖洗輸尿管腔至視野清晰后再繼續(xù)進(jìn)鏡,不要盲目進(jìn)鏡。輸尿管鏡向上推進(jìn)時(shí),輸尿管導(dǎo)管不要插入太深,以防導(dǎo)致結(jié)石上移和輸尿管穿孔。碎石部位從結(jié)石邊緣開(kāi)始,逐步擊碎,避免從中心開(kāi)始碎成大塊,否則易造成結(jié)石移位或輸尿管損傷。盡量將結(jié)石粉碎至2～3 mm 以下,避免鉗夾取石。手術(shù)后,為避免退鏡時(shí)引起輸尿管黏膜撕脫,也需直視下緩慢退鏡。不要反復(fù)進(jìn)鏡,以減少輸尿管的損傷。術(shù)后應(yīng)給予抗感染治療。引流導(dǎo)管常規(guī)留置2-4周，膀胱鏡下拔出。3. 5 術(shù)后正確處理可減少病人痛苦:術(shù)后常規(guī)放置雙J 管引流尿液,減輕術(shù)后腰痛,預(yù)防碎石堆積引起梗阻、感染。張淑萍等報(bào)道[4 ] 小結(jié)石可沿雙J 管下滑,有利于結(jié)石排出。如同側(cè)有腎結(jié)石或碎石過(guò)程中結(jié)石上移至腎盂可于1周后行ESWL ,可大大提高輸尿管結(jié)石的治愈率[5 ] 。本組中氣壓彈道碎石后10 例輸尿管結(jié)石殘留,8 例伴同側(cè)腎結(jié)石,2 例術(shù)中結(jié)石被水沖入腎盂的結(jié)石,再行ESWL 治療,因有雙J 管或輸尿管導(dǎo)管的支撐引流,都取得了良好的效果。輸尿管鏡氣壓彈道碎石對(duì)治療輸尿管結(jié)石安全,有效,容易操作,特別是輸尿管中、下段結(jié)石碎石率高,雖然有一定的并發(fā)癥,只要操作者熟練掌握手術(shù)技巧,積累經(jīng)驗(yàn),并發(fā)癥是可以避免的。所以輸尿管鏡氣壓彈道碎石是治療輸尿管結(jié)石尤其是中下段結(jié)石首選的微創(chuàng)治療方法。

1.緊急處理 嚴(yán)重休克時(shí)應(yīng)迅速輸血和積極復(fù)蘇處理。一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)盡快行定性檢查，以確定腎損傷的范圍和程度，并確定是否合并其他臟器損傷。 a.病人進(jìn)入病房后，護(hù)士立即安排床位； b.監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧； c.開(kāi)放靜脈通道1至2條； d.急抽血查血常規(guī)、血型、血生化等，并抽血交叉?zhèn)溆茫?e.通知床邊心電圖、床邊B超； f.留置導(dǎo)尿，留取尿液標(biāo)本送尿液分析，觀察尿液顏色，準(zhǔn)確記量； g.如有休克表現(xiàn)，快速輸液擴(kuò)容，通知血庫(kù)備同型血；2.保守治療 輕微腎挫傷經(jīng)短期休息可自愈。腎挫傷、輕度腎裂傷以及未合并胸腹臟器損傷的病例，常采用保守治療，包括： a.絕對(duì)臥床休息2-4周，待病情穩(wěn)定、尿檢正常才能離床活動(dòng)； b.密切觀察生命體征變化； c.補(bǔ)充血容量和熱量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量； d.觀察血尿情況，定時(shí)檢測(cè)血紅蛋白及紅細(xì)胞比容，了解出血情況； e.每日檢查傷側(cè)局部情況，應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量并記錄腫塊大小，以便比較； f.應(yīng)用抗生素預(yù)防感染； g.應(yīng)用止血、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥治療。值得注意的是，保守治療恢復(fù)后2-3個(gè)月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)，以免再度發(fā)生出血。3.手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)癥包括： a.開(kāi)放性腎損傷；b.難以控制的出血；c.腎粉碎傷；d.腎盂破裂；e.腎蒂傷；f.合并腹腔臟器損傷；g.嚴(yán)重尿外滲。如腎損傷保守治療期間出現(xiàn)下列指證時(shí)也應(yīng)行手術(shù)探查： a.經(jīng)積極抗休克治療后癥狀未見(jiàn)改善，懷疑有內(nèi)出血； b.血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)降低； c.腰腹部腫塊增大； d.疑有腹腔內(nèi)臟器損傷。