Nelson's綜合征是垂體少見的ACTH腺瘤。典型表現(xiàn)是Cushing's病行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后大量腎上腺素對腺垂體的抑制作用突然消失，導(dǎo)致垂體功能亢進，其中促黑激素增加，導(dǎo)致全身皮膚粘膜黑色素沉著，血漿AcTH增高。符合以上特點，影像學示垂體瘤征象，病理證實為ACTH腺瘤，則可診斷之。腫瘤呈浸潤性，進展迅速，預(yù)后差。治療應(yīng)首選經(jīng)蝶垂體手術(shù)切除，術(shù)后輔以放療，定期復(fù)查。實驗室檢查：血β-促脂素高，血糖低，血N-pomc高，血ACTH明顯升高。

重癥患者侵襲性真菌感染診療指南重癥加強治療病房(ICU)患者是侵襲性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高發(fā)人群，并且IFI日益成為導(dǎo)致ICU患者死亡的重要病因之一。為使重癥醫(yī)學工作者對IFI有一個全面、系統(tǒng)的認識，以便指導(dǎo)和規(guī)范我國ICU醫(yī)生的醫(yī)療實踐，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織相關(guān)專家，依據(jù)近年來國內(nèi)外研究進展和臨床實踐，制定出《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》。一、重癥患者IFI的流行病學（一）ICU患者侵襲性真菌感染的發(fā)病率在過去的幾十年中ICU患者IFI的發(fā)病率不斷增加，約占醫(yī)院獲得性感染的8～15%。以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌是IFI最常見的病原菌，分別占91.4%和5.9%。在美國，念珠菌血癥已躍居院內(nèi)血源性感染的第四位。研究顯示，器官移植受者真菌感染的發(fā)病率為20%～40%，而艾滋病患者發(fā)生真菌感染的可能性高達90%。盡管抗真菌的非藥物治療措施越來越受到重視，而且不斷有新的抗真菌藥物問世，但IFI的發(fā)病率仍有明顯升高的趨勢。（二）ICU患者侵襲性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌為主，其中白念珠菌是最常見的病原菌(占40%～60%)。但近年來非白念珠菌(如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐漸增加。侵襲性曲霉感染的發(fā)生率也在逐漸上升,占所有IFI的5.9%～12%。曲霉多存在于潮濕陰暗且缺乏通風的環(huán)境中，其孢子飄浮于空氣中而易于被病人吸入。曲霉屬中最常見的是煙曲霉、黃曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉較少見。另外賽多孢霉屬、鐮孢霉屬、接合菌中的根霉屬和毛霉屬的感染率也有所增加。（三）ICU患者侵襲性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，僅次于血液系統(tǒng)腫瘤患者。侵襲性念珠菌感染的病死率達30%～60%，而念珠菌血癥的粗病死率甚至高達40%～75%，其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其它念珠菌。盡管ICU患者侵襲性曲霉感染發(fā)生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。（四）ICU患者侵襲性真菌感染的高危因素在ICU 中，IFI除了可發(fā)生于存在免疫抑制基礎(chǔ)疾病或接受免疫抑制治療的患者，更多的則是發(fā)生在之前沒有免疫抑制基礎(chǔ)疾病的重癥患者，這與疾病本身或治療等因素導(dǎo)致的免疫麻痹/免疫功能紊亂有關(guān)。與其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特點是其解剖生理屏障完整性的破壞。ICU患者往往帶有多種體腔和血管內(nèi)的插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多的皮膚、粘膜等解剖生理屏障損害，因此使得正常定植于體表皮膚和體腔粘膜表面的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組織和血液。ICU患者IFI的高危因素主要包括：①ICU患者病情危重且復(fù)雜；②侵入性監(jiān)測和治療手段的廣泛應(yīng)用；③應(yīng)用廣譜抗菌藥物；④常合并糖尿病、COPD、腫瘤等基礎(chǔ)疾??；⑤皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；⑥器官移植廣泛開展；⑦腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；⑧ICU診治手段不斷提高，使重癥患者生存時間和ICU住院時間延長。二、IFI常見病原真菌的特點引起IFI的病原體可分為兩類：真性致病菌和條件致病菌。前者僅由少數(shù)致病菌組成，主要包括組織胞漿菌和球孢子菌，它們可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病。在免疫功能受損的病人中，由真性致病菌所致的感染常為致命性的。條件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受損的宿主。念珠菌、曲霉、隱球菌和毛霉是最常見引起IFI的病原菌。（一）致病性念珠菌念珠菌是最常見的一類條件致病菌，常見的致病性念珠菌（假絲酵母菌）有：白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。 念珠菌培養(yǎng)產(chǎn)生酵母樣菌落。顯微鏡下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌在玉米吐溫瓊脂培養(yǎng)基上均可產(chǎn)生假菌絲及芽孢，白念珠菌還可產(chǎn)生厚膜孢子。在37℃血清中培養(yǎng)2～3h，可長出芽管，是重要的實驗室鑒別特征。念珠菌廣泛存在于自然界中，大多無致病性。作為人體的正常菌群，只有在機體防御機制受損時才會引起疾病。其毒力由多種因素決定，包括念珠菌與組織的黏附性、念珠菌酵母相-菌絲相的雙相性等，同時念珠菌感染與機體防御功能密切相關(guān)。（二）致病性曲霉曲霉為條件致病菌，致病性曲霉的種群主要包括煙曲霉、黃曲霉和土曲霉等。曲霉的鑒定主要還是依賴形態(tài)學特征：通常以菌落形態(tài)和分生孢子頭的顏色進行群的劃分；然后以分生孢子的形態(tài)、顏色，產(chǎn)孢結(jié)構(gòu)的數(shù)目，頂囊的形態(tài)以及有性孢子的形態(tài)等進行種的鑒定。強調(diào)培養(yǎng)條件的標準化，常用的培養(yǎng)基為察氏瓊脂或察氏酵母浸膏瓊脂。曲霉孢子約2～5μm大小，易在空氣中懸浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻竇最易受累，依據(jù)宿主的免疫狀態(tài)可產(chǎn)生多種不同的臨床類型。在免疫功能正常個體，曲霉可成為過敏原或引起肺或鼻竇的限局性感染；在免疫功能嚴重受損患者，曲霉可在肺部或鼻竇處大量生長，然后播散至身體其它器官。（三）致病性隱球菌隱球菌屬中新生隱球菌是最常見的致病菌，它包括兩個變種，即新生隱球菌新生變種和格特變種。前者廣泛分布于世界各地，常存在于鴿糞等鳥類的排泄物中，幾乎所有的艾滋病患者并發(fā)的隱球菌感染都是由該變種引起。后者主要分布于熱帶、亞熱帶地區(qū)，可從桉樹中分離到。 新生隱球菌培養(yǎng)產(chǎn)生奶油色酵母樣菌落，顯微鏡下可見到球形或橢圓形酵母細胞，直徑2～5μm，第一代培養(yǎng)物有時可見小的莢膜。腦脊液直接涂片，可見到隱球菌的酵母細胞有較寬的莢膜。健康人對該菌有免疫力,只有當機體抵抗力降低時，病原菌才易于侵入人體致病。該菌最常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可引起嚴重的肺部病變，其主要感染途徑為呼吸道。隱球菌病好發(fā)于艾滋病（AIDS）、糖尿病、晚期腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、器官移植等患者。（四）雙相真菌雙相真菌是指在人體和37℃條件下產(chǎn)生酵母相，而在27℃條件下產(chǎn)生菌絲相的一類真菌，為原發(fā)性病原真菌。主要包括申克孢子絲菌、馬內(nèi)菲青霉、莢膜組織胞漿菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。除孢子絲菌病多為皮膚外傷后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染，但絕大多數(shù)感染者無癥狀，為自限性疾病，少數(shù)患者可發(fā)展為嚴重的系統(tǒng)性損害。（五）致病性接合菌接合菌綱包括毛霉目和蟲霉目。其中毛霉目的致病菌主要包括毛霉、根霉、根毛霉和犁頭霉。蟲霉目的致病菌有蛙糞霉和耳霉，主要通過微小外傷和昆蟲叮咬而感染。接合菌可引起接合菌病。毛霉目所致感染最為常見，又稱毛霉病。其發(fā)病有多種易感因素，如高血糖、代謝性酸中毒、大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、白細胞減少等。大多數(shù)患者通過吸入空氣中毛霉孢子而感染，其次是食入或外傷致病，肺和鼻竇最常受累。（六）卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，稱為卡氏肺孢子蟲肺炎（Pneumocystis carinii pneumonitis，PCP）。主要見于艾滋病和免疫功能受損患者。關(guān)于卡氏肺孢子菌的分類學地位，迄今仍有爭議。近年來分子生物學研究顯示卡氏肺孢子菌與真菌有平均60%的相似性, 而與原蟲只有20%的相似性，支持卡氏肺孢子菌為真菌的觀點。該菌目前尚不能在體外培養(yǎng)獲得，主要依靠直接涂片六胺銀染色診斷。PCR技術(shù)可作為輔助診斷手段。三、IFI定義侵襲性真菌感染系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖引致組織損害、器官功能障礙和炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過程。對于重癥患者侵襲性真菌感染的定義尚無統(tǒng)一定論，危險（宿主）因素，臨床特征以及微生物檢查構(gòu)成了此定義的基礎(chǔ)。四、重癥患者IFI的診斷重癥患者IFI的診斷分3個級別，即確診、臨床診斷、擬診。IFI的診斷一般由危險（宿主）因素、臨床特征、微生物學檢查、組織病理學四部分組成。組織病理學仍是診斷的“金標準”。（一）確診IFI1、深部組織感染正常本應(yīng)無菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實有真菌侵入性感染的組織學證據(jù)；或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無菌的封閉體腔/器官中發(fā)現(xiàn)真菌感染的微生物學證據(jù)（鏡檢/培養(yǎng)或特殊染色）。2、真菌血癥血液真菌培養(yǎng)陽性，并排除污染。3、導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥對于深靜脈留置的導(dǎo)管行體外培養(yǎng)，當導(dǎo)管尖（長度5cm）半定量培養(yǎng)菌落計數(shù)>15CFU,或定量培養(yǎng)菌落計數(shù)＞102CFU，且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其它部位的感染可確診。若為隧道式或抗感染導(dǎo)管，有其特殊的定義,可參見相應(yīng)的導(dǎo)管相關(guān)性感染指南。（二）臨床診斷IFI至少符合1項危險（宿主）因素，具有可能感染部位的1項主要或2項次要臨床特征，并同時具備至少1項微生物學檢查的陽性結(jié)果。（三）擬診IFI至少符合1項危險（宿主）因素，具備1項微生物學檢查的陽性結(jié)果，或者具有可能感染部位的1項主要或2項次要臨床特征。（四）診斷IFI的參照標準1、危險（宿主）因素：（1）無免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病的患者，經(jīng)抗生素治療72-96小時仍有發(fā)熱等感染征象，并滿足下列條件之一的屬于高危人群① 患者因素：a、老年（大于65歲）、營養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、腎功能不全、嚴重燒傷/創(chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等基礎(chǔ)情況。b、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持續(xù)定植。持續(xù)定植指每周至少有2次在非連續(xù)部位的培養(yǎng)顯示陽性；多部位定植指同時在≥2個部位分離出真菌，即使菌株不同。若有條件，高?；颊?次/周篩查包括胃液、氣道分泌物、尿、口咽拭子、直腸拭子5個部位，標本進行定量培養(yǎng)，計算陽性標本所占的比例。當定植指數(shù)（CI）≥0.4或校正定植指數(shù)（CCI）≥0.5時有意義。對于CI的診斷閾值為口咽/直腸拭子標本培養(yǎng)≥1 CFU/mL、胃液/尿≥102CFU/mL、痰≥ 104CFU/mL；對于CCI則需口咽/直腸拭子標本培養(yǎng)≥102CFU/mL；胃液/尿/痰≥105CFU/mL。② 治療相關(guān)性因素：a、各種侵入性操作：機械通氣>48小時、留置血管內(nèi)導(dǎo)管、留置尿管、氣管插管/氣管切開、包括腹膜透析在內(nèi)的血液凈化治療等。b、藥物治療：長時間使用3種或3種以上抗菌藥物（尤其是廣譜抗生素）、多成分輸血、全胃腸外營養(yǎng)、任何劑量的激素治療等。c、高危腹部外科手術(shù)：包括下列情況：消化道穿孔>24小時、反復(fù)穿孔、存在消化道瘺、腹壁切口裂開、有可能導(dǎo)致腸壁完整性發(fā)生破壞的手術(shù)及急診再次腹腔手術(shù)等。（2）存在免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病的患者（如：血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HIV感染、骨髓移植/異基因造血干細胞移植、存在移植物抗宿主病等），當出現(xiàn)體溫>38℃或<36℃，滿足下列條件之一的屬于高危人群< span="">① 存在免疫功能抑制的證據(jù)，指有以下情況之一：a、中性粒細胞缺乏（<0.5×109/L）且持續(xù)10天以上；b、之前60天內(nèi)出現(xiàn)過粒缺并超過10天；c、之前30天內(nèi)接受過或正在接受免疫抑制治療或放療（口服免疫抑制劑>2周或靜脈化療>2個療程）；d、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（靜脈或口服相當于強的松0.5mg/kg/d以上>2周）。② 高危的實體器官移植受者,如：a、肝移植伴有下列危險因素：再次移植、術(shù)中大量輸血、移植后早期（3天內(nèi)）出現(xiàn)真菌定植、較長的手術(shù)時間、腎功能不全、移植后繼發(fā)細菌感染等。b、心臟移植伴有下列危險因素：再次手術(shù)、CMV感染、移植后需要透析、病區(qū)在2個月內(nèi)曾有其他患者發(fā)生侵襲性曲霉感染等。c、腎移植伴有下列危險因素:年齡＞40歲、糖尿病、CMV感染、移植后伴細菌感染、術(shù)后出現(xiàn)中性粒細胞減少癥等。d、肺移植伴有下列危險因素：術(shù)前曲霉支氣管定植、合并呼吸道細菌感染、CMV感染、皮質(zhì)類固醇治療等。③ 滿足上述在無免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病患者中所列的任一條危險因素。2、臨床特征：（1）主要特征：存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學改變的證據(jù)。如：侵襲性肺曲霉感染（IPA）的影像學特征包括：早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影；光暈征（Halo sign）；新月形空氣征(air-crescent sign)；實變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔等。是否出現(xiàn)上述典型影像學特征，取決于基礎(chǔ)疾病的種類、病程所處的階段、機體的免疫狀態(tài)，ICU中大部分無免疫功能抑制的患者可無上述典型的影像學表現(xiàn)。（2）次要特征：滿足可疑感染部位的相應(yīng)癥狀、體征、至少一項支持感染的實驗室證據(jù)（常規(guī)或生化檢查）三項中的兩項。如：① 呼吸系統(tǒng)：近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、肺內(nèi)濕羅音等）；呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學出現(xiàn)新的、非上述典型的肺部浸潤影。② 腹腔：具有彌漫性/局灶性腹膜炎的癥狀或體征（如：腹痛、腹脹、腹瀉、肌緊張、腸功能異常等），可有或無全身感染表現(xiàn)；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標本生化或常規(guī)檢查異常。③ 泌尿系統(tǒng)：具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無全身感染表現(xiàn)；尿液生化檢查及尿沉渣細胞數(shù)異常(男性WBC>5個/HP,女性>10個/HP）；對于留置尿管超過7天的患者，當有上述癥狀或體征并發(fā)現(xiàn)尿液中有絮狀團塊樣物漂浮或沉于尿袋時也應(yīng)考慮。④ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征（如：精神異常、癲癇、偏癱、腦膜刺激征等）；腦脊液檢查示生化或細胞數(shù)異常，而未見病原體及惡性細胞。⑤血源性：當出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時，臨床能除外其它的感染部位，也要高度懷疑存在血源性真菌感染。3、微生物學檢查：所有標本應(yīng)為新鮮、合格標本。其檢測手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)以及新近的基于非培養(yǎng)的診斷技術(shù)。包括：（1）血液、胸腹水等無菌體液隱球菌抗原陽性；（2）血液、胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細胞學檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其它真菌（鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診）；（3）未留置尿管情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型；（4）直接導(dǎo)尿術(shù)獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿>105CFU/ml）；（5）更換尿管前后兩次獲得的兩份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿>105CFU/ml）；（6）氣道分泌物（包括經(jīng)口、氣管插管、BAL、PSB等手段獲取的標本）直接鏡檢/細胞學檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽性；（7）經(jīng)胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢/細胞學檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽性；（8）經(jīng)腦室引流管留取的標本直接鏡檢/細胞學檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或培養(yǎng)陽性；（9）血液標本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G試驗）檢測連續(xù)兩次陽性。五、重癥患者IFI的預(yù)防（一）一般預(yù)防積極進行原發(fā)病治療，盡可能保護解剖生理屏障，減少不必要的侵入性操作。已經(jīng)存在解剖生理屏障損傷或進行了必要的有創(chuàng)操作后，應(yīng)注意積極保護并盡早恢復(fù)屏障的完整。例如盡早拔除留置的導(dǎo)管，減少靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用時間，早日轉(zhuǎn)化為腸內(nèi)營養(yǎng)等；對于具有免疫功能抑制的患者，需要促進免疫功能的恢復(fù)。加強對于ICU環(huán)境的監(jiān)控，進行分區(qū)管理，建設(shè)隔離病房。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、探視制度及洗手制度等，減少交叉感染的幾率。對病房、儀器、管路等進行定期嚴格的消毒，盡可能減少灰塵，避免污水存留，并加強病房的通風。此外，尚需對醫(yī)護人員及病人家屬加強衛(wèi)生宣教力度，開展醫(yī)院感染監(jiān)控，了解侵襲性真菌在當?shù)氐牟》N及其流行狀況。推薦意見1：預(yù)防侵襲性真菌感染首先需要進行原發(fā)病治療，盡可能保護并早期恢復(fù)解剖生理屏障。(E級)推薦意見2：預(yù)防侵襲性真菌感染需要加強對ICU環(huán)境的監(jiān)控。(E級)（二）靶向預(yù)防對于存在免疫功能抑制的患者，預(yù)防用藥可以減少其尿路真菌感染的發(fā)生，同時呼吸道真菌感染和真菌血癥的發(fā)生率也表現(xiàn)出下降趨勢。在ICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要進行預(yù)防治療，其中包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治療的高危腫瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的HIV感染患者。對于存在免疫功能抑制的患者，預(yù)防治療應(yīng)當持續(xù)到完全的免疫抑制治療過程結(jié)束，或者持續(xù)到免疫抑制已經(jīng)出現(xiàn)緩解。推薦意見3：對于免疫功能抑制的重癥患者應(yīng)該進行抗真菌藥物預(yù)防治療。(A級)ICU中部分患者，例如機械通氣超過48小時，預(yù)期的ICU停留時間超過72小時；吻合口漏；感染性休克的患者等，均為IFI的高危人群，研究顯示出預(yù)防治療的優(yōu)勢。但近期的薈萃分析顯示，預(yù)防性用藥雖然降低了真菌感染的發(fā)生率，但未能改善預(yù)后，同時存在出現(xiàn)耐藥和花費增加的問題。因為IFI的預(yù)防用藥存在有不可避免的副作用，過度使用又會出現(xiàn)耐藥危險，尚需進行更大規(guī)模的實驗來明確預(yù)防用藥的獲益人群。推薦意見4：對于ICU中無免疫抑制的患者一般不進行抗真菌藥物預(yù)防治療。( C級)（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類的選擇氟康唑?qū)τ陬A(yù)防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能夠起到有益的作用，通常使用口服氟康唑400mg/d，部分研究建議首劑加倍（800mg）。當肌酐清除率低于25ml/min，劑量降至200mg/d。氟康唑靜脈使用劑量成人為200-400 mg/d 。伊曲康唑的抗菌譜廣，可以擴展到曲霉和非白念珠菌。預(yù)防治療通常使用伊曲康唑口服液400mg/d或靜脈注射液200mg/d。為減少口服液的胃腸不良反應(yīng)，可在初始幾天使用伊曲康唑膠囊和口服液聯(lián)合應(yīng)用的方法，或者短期應(yīng)用靜脈注射液后轉(zhuǎn)換為口服制劑。預(yù)防性應(yīng)用伏立康唑可減少肺移植患者和異基因骨髓干細胞移植等患者曲霉感染的發(fā)生，但一級和二級預(yù)防的研究尚在進行中。棘白菌素類，例如卡泊芬凈和米卡芬凈，用于IFI的預(yù)防是有效而安全的，通?？ú捶覂艉兔卓ǚ覂舻膭┝繛?0mg iv qd。兩性霉素B脫氧膽酸鹽因其輸注相關(guān)反應(yīng)和腎毒性，故一般不適合應(yīng)用于預(yù)防治療。有研究顯示了小劑量的兩性霉素B（0.2mg/kg/d）有益的預(yù)防作用。目前常以兩性霉素B脂質(zhì)體作為替代。研究表明危重肝移植患者應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體可減少曲霉感染的發(fā)生率，累積劑量為1～1.5g，如果同時接受腎臟替代治療，劑量可用到5mg/kg/d。近年西班牙學者匯總了五項兩性霉素B脂質(zhì)體應(yīng)用于肝移植患者的研究，結(jié)果顯示預(yù)防真菌感染的用藥劑量通常為5mg/kg/d，有較好的療效。氟胞嘧啶的抗菌譜相對狹窄，同時它有明顯的毒副作用，且單藥使用易出現(xiàn)耐藥,不作為預(yù)防藥物推薦使用。六、重癥患者IFI的治療（一）抗真菌治療原則由于真菌感染的復(fù)雜性，目前多提倡分層治療，包括預(yù)防性治療、經(jīng)驗性治療、搶先治療及目標性治療。1、經(jīng)驗性治療針對的是擬診IFI的患者，在未獲得病原學結(jié)果之前，可考慮進行經(jīng)驗性治療。藥物的選擇應(yīng)綜合考慮可能的感染部位、病原真菌、患者預(yù)防用藥的種類及藥物的廣譜、有效、安全性和效價比等因素。關(guān)于經(jīng)驗性治療的研究目前主要集中在持續(xù)發(fā)熱的中性粒細胞減少癥患者。對于這類患者應(yīng)用唑類、棘白菌素類及多烯類藥物，臨床癥狀改善明顯。推薦意見5：對于擬診IFI的重癥患者，應(yīng)進行經(jīng)驗性抗真菌治療。（E級）2、搶先治療針對的是臨床診斷IFI的患者。對有高危因素的患者開展連續(xù)監(jiān)測，包括每周2次胸部攝片、CT掃描、真菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測等。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，立即開始抗真菌治療，即搶先治療。它的重要意義在于盡可能降低不恰當?shù)慕?jīng)驗性治療所導(dǎo)致的抗真菌藥物的不必要使用，降低真菌耐藥及醫(yī)療花費增加的可能性?，F(xiàn)有的關(guān)于搶先治療與經(jīng)驗性治療比較的研究顯示，患者存活率無差異，經(jīng)驗性治療的花費和應(yīng)用的抗真菌藥物相對更多。搶先治療有賴于臨床醫(yī)生的警覺性及實驗室診斷技術(shù)的進步。目前建立在非培養(yǎng)基礎(chǔ)上的微生物學方法處在最前沿。新的血清學診斷方法，包括半乳甘露聚糖檢測、β-D-葡聚糖檢測以及對于真菌特異DNA的PCR技術(shù)，與臨床征象、微生物培養(yǎng)，尤其是CT掃描一起，為開始搶先治療、監(jiān)測疾病的病程和評價治療的反應(yīng)提供了更多的參考價值。搶先治療藥物選擇可參考所檢測到的真菌種類而定。治療應(yīng)足量、足療程，以免復(fù)發(fā)。推薦意見6：對于ICU中臨床診斷IFI的患者建議進行搶先治療，同時進一步尋找病原學證據(jù)。（E級）推薦意見7：對于ICU中侵襲性真菌感染的高?；颊?，應(yīng)開展連續(xù)監(jiān)測，避免不恰當?shù)慕?jīng)驗性治療，盡可能實施搶先治療。（C級）3、目標治療針對的是確診IFI的患者。針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。以獲得致病菌的藥敏結(jié)果為依據(jù)，采用有針對性的治療，也可適當根據(jù)經(jīng)驗治療的療效結(jié)合藥敏結(jié)果來調(diào)整給藥。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。對于微生物學證實的侵襲性念珠菌感染，主要應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果進行用藥。白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌對氟康唑敏感，同時也可以選擇其它唑類、棘白菌素類等藥物；光滑念珠菌和克柔念珠菌因為對氟康唑有不同程度的耐藥，治療時不應(yīng)首選氟康唑，而應(yīng)選擇伊曲康唑、伏立康唑，卡泊芬凈和兩性霉素B及其含脂質(zhì)體等。大部分侵襲性曲霉感染的患者多為擬診或臨床診斷，少數(shù)患者能確診。有關(guān)治療藥物的研究多集中在初始治療和對難治性患者的治療方面，還有聯(lián)合治療。（二）器官功能障礙與抗真菌治療ICU患者是IFI的高危人群，且往往都存在多器官功能障礙或衰竭，而臨床常用的抗真菌藥幾乎都有肝腎毒性及其它毒副作用。在抗真菌治療過程中，如何正確選擇和合理使用抗真菌藥物，盡可能避免或減少器官損害，是ICU醫(yī)生必須面對的難題。1、常用抗真菌藥物對器官功能的影響兩性霉素B脫氧膽酸鹽抗菌譜廣，臨床應(yīng)用廣泛，但毒副作用多。使用過程中常出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、靜脈炎、低鉀血癥及肝腎功能損害等毒性反應(yīng)。與兩性霉素B脫氧膽酸鹽相比，兩性霉素B含脂制劑注射相關(guān)并發(fā)癥少，腎毒性明顯降低，肝毒性無明顯差異。其中兩性霉素B脂質(zhì)體的腎毒性及注射相關(guān)并發(fā)癥最少，但兩性霉素B膽固醇復(fù)合體的腎毒性發(fā)生率較高，寒戰(zhàn)、發(fā)熱等注射相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也高于兩性霉素B脂質(zhì)體。幾乎所有的唑類抗真菌藥都有肝臟毒性，但目前尚缺乏ICU患者使用唑類藥物發(fā)生肝功能損害的大規(guī)模臨床調(diào)查。氟康唑?qū)Ω文I功能的影響相對較小，是目前臨床最常用的抗真菌藥。伊曲康唑?qū)Ω文I等器官的功能有一定影響，但腎毒性明顯低于兩性霉素B脫氧膽酸鹽，其引起肝損害多表現(xiàn)為膽汁淤積。對充血性心力衰竭或在伊曲康唑治療中出現(xiàn)心衰或癥狀加重的患者，應(yīng)重新評價使用該藥的必要性。與兩性霉素B脫氧膽酸鹽相比，伏立康唑的肝腎毒性明顯減少，其肝毒性具有劑量依賴性。另外，應(yīng)用伏立康唑可出現(xiàn)短暫視覺障礙和幻覺，一般停藥后多可恢復(fù)。以卡泊芬凈、米卡芬凈為代表的棘白菌素類主要在肝臟代謝，可引起肝功能的異常，但腎毒性明顯低于兩性霉素B脫氧膽酸鹽。米卡芬凈的不良反應(yīng)與卡泊芬凈類似，可導(dǎo)致血膽紅素增高，但幾乎不影響腎功能。推薦意見8：抗真菌藥物治療應(yīng)充分考慮基礎(chǔ)肝腎功能狀態(tài)以及藥物對肝腎功能的影響。(E級)2、肝腎功能損害時抗真菌藥物的選擇（1）肝功能不全時藥物的選擇和劑量調(diào)整肝功能不全患者應(yīng)用唑類藥物應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。轉(zhuǎn)氨酶輕度升高但無明顯肝功能不全的臨床表現(xiàn)時，可在密切監(jiān)測肝功能的基礎(chǔ)上繼續(xù)用藥；轉(zhuǎn)氨酶升高達正常5倍以上并出現(xiàn)肝功能不全的臨床表現(xiàn)時，應(yīng)考慮停藥，并應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。伊曲康唑應(yīng)用于肝硬化患者時，其清除半衰期會延長，應(yīng)考慮調(diào)整劑量。對轉(zhuǎn)氨酶明顯升高、有活動性肝病或出現(xiàn)過藥物性肝損傷的患者應(yīng)慎用伊曲康唑。在輕度或中度的肝功能不全患者中，可在密切監(jiān)測肝功能的情況下使用伏立康唑，第一天負荷量不變，之后維持劑量減半。目前尚無伏立康唑應(yīng)用于嚴重肝功能障礙患者的研究。卡泊芬凈在輕度肝功能障礙(Child-Pugh評分5～6)時不需減量，中度肝功能障礙(Child-Pugh評分7～9)時需減量至35mg/d。目前尚無重度肝功能障礙(Child-Pugh評分>9分)患者的用藥研究，若存在重度肝功能障礙應(yīng)考慮進一步減量或停藥。（2）腎功能障礙或衰竭時藥物的選擇和劑量調(diào)整氟康唑80%由原型經(jīng)腎臟排出，肌酐清除率>50ml/min，不需調(diào)整，<50ml/min劑量減半。伊曲康唑其賦形劑羥丙基-β-環(huán)糊精從腎臟代謝，故肌酐清除率<30ml/min時，不推薦靜脈給藥?？诜旱纳锢枚容^膠囊有所提高，達53%以上，若患者腸道吸收功能尚可時可考慮改為口服用藥，空腹服用可提高生物利用度。伏立康唑其賦形劑磺丁-β-環(huán)糊精鈉從腎臟代謝，故肌酐清除率<50ml/min時，不推薦靜脈給藥?？诜苿┥锢枚冗_95%以上，若患者腸道吸收功能尚可，可考慮改為口服用藥?？ú捶覂糁饕诟闻K代謝，腎功能障礙患者無需調(diào)整劑量。3、器官功能障礙時兩性霉素B的使用延長兩性霉素B的輸注時間可減少其腎毒性和相關(guān)的寒戰(zhàn)、高熱等毒性反應(yīng)。研究證實24小時持續(xù)靜脈注射或延長兩性霉素B脫氧膽酸鹽的輸注時間，可增加患者對其耐受性，減少低鉀、低鎂血癥的發(fā)生，并降低腎毒性。另外，兩性霉素B脫氧膽酸鹽價格便宜，因此，24小時持續(xù)靜脈注射兩性霉素B脫氧膽酸鹽仍可作為治療IFI的手段。推薦意見9：延長兩性霉素B脫氧膽酸鹽注射時間可增加患者對藥物的耐受性，減少腎毒性。(C級)應(yīng)用兩性霉素B時，應(yīng)盡量避免合并應(yīng)用有肝腎毒性的藥物。非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、造影劑、環(huán)孢霉素A、他克莫司等具有明顯的腎毒性，與其合用時，可增加腎損害的危險性。另外，應(yīng)盡量避免兩性霉素B與可能存在肝功能影響的藥物同時使用，以免增加肝細胞膜的通透性，出現(xiàn)肝臟損害。在使用兩性霉素B脫氧膽酸鹽的過程中，如出現(xiàn)腎臟基礎(chǔ)疾病惡化或血肌酐進行性升高(血肌酐＞2.5 mg/dL)；使用糖皮質(zhì)激素及抗組胺等藥物仍出現(xiàn)難以耐受的注射相關(guān)副作用；使用藥物總量＞500mg仍無效時，應(yīng)考慮換藥。使用兩性霉素B出現(xiàn)的腎功能損害，在停藥后數(shù)日至數(shù)月后可逐漸恢復(fù)，永久性的腎功能衰竭少見。兩性霉素B的腎毒性與兩性霉素B給藥劑量呈正相關(guān)。腎功能損害大多發(fā)生在大劑量使用兩性霉素B后(總劑量大于4g)。多項研究顯示，應(yīng)用不同劑量的兩性霉素B脂質(zhì)體治療IFI，療效并無顯著差異，但兩性霉素B脂質(zhì)體劑量越大，腎功能損害及低鉀血癥的發(fā)生率越高。一般認為兩性霉素B脂質(zhì)體3～5mg/kg/d較為適宜，不宜進一步增加用藥劑量。4、血液透析和血液濾過時抗真菌藥物劑量的調(diào)整血液透析和血液濾過時藥物代謝及藥效動力學的影響因素復(fù)雜多樣，主要影響因素有藥物分子量、分布容積、血漿蛋白結(jié)合率、篩過系數(shù)、室間轉(zhuǎn)運速率常數(shù)和藥物代謝途徑(經(jīng)腎臟清除的比例)、超濾率等。藥物分子量越小、血漿蛋白結(jié)合率越低，則血液透析和血液濾過時清除越多；若藥物篩過系數(shù)低，則血液透析和血液濾過時清除較少。兩性霉素B含脂制劑蛋白結(jié)合率高，血液濾過時不需調(diào)整劑量。氟康唑蛋白結(jié)合率低，血液透析和血液濾過時能夠清除，每次透析后常規(guī)劑量給藥一次。伊曲康唑的蛋白結(jié)合率99%，血液透析不影響靜脈或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但β-環(huán)糊精可以經(jīng)血液透析清除，故血液透析時伊曲康唑給藥劑量不變，只需在血液透析前給藥，以便清除β-環(huán)糊精。伏立康唑主要在肝臟代謝，血液透析和血液濾過時不需調(diào)整劑量?？ú捶覂糁饕诟闻K代謝，血液濾過和血液透析時亦無需調(diào)整劑量。表1. CVVH、CVVHD及CVVHDF時抗真菌藥物劑量調(diào)整藥物名稱CVVHCVVHD或CVVHDFIHD氟康唑200～400mg q24h400～800 mg q24h每次血透后給藥一次伏立康唑4mg/kg po q12h4mg/kg po q12h伊曲康唑－－血液透析前給藥卡泊芬凈無需調(diào)整劑量兩性霉素B兩性霉素B脫氧膽酸鹽兩性霉素脂質(zhì)復(fù)合體兩性霉素B脂質(zhì)體0.4～1.0mg/kg q12h0.4～1.0mg/kg q12h3～5mg/kg q24h3～5mg/kg q24h3～5mg/kg q24h3～5mg/kg q24h注：CVVH、CVVHD及CVVHDF時，置換液、透析液均為1L/h推薦意見10：接受血液凈化的重癥患者進行抗真菌治療時，應(yīng)根據(jù)藥物的清除率來調(diào)整藥物劑量。(D級)（三）免疫調(diào)節(jié)治療對于IFI的治療還包括免疫調(diào)節(jié)治療。主要包括胸腺肽α1（thymosinα1）、白細胞介素（Interleukins）、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）和巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）、粒細胞輸注等。免疫調(diào)節(jié)治療的目的是增加中性粒細胞、吞噬細胞的數(shù)量，激活中性粒細胞、吞噬細胞和樹突狀細胞的殺真菌活性，增強細胞免疫，縮短中性粒細胞減少癥的持續(xù)時間等。有研究表明，免疫治療可以改善中性粒細胞減少癥的IFI患者的預(yù)后，但尚缺乏大規(guī)模隨機對照研究。目前關(guān)于免疫調(diào)節(jié)治療的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，大部分來自于體外動物模型研究或個案報道，故尚不被推薦作為常規(guī)治療。（四）外科治療有些IFI的情況需要進行外科手術(shù)治療，例如對于曲霉腫，外科摘除是明確的治療方法；對于鼻竇感染，治療應(yīng)該聯(lián)合藥物和外科方法，外科清創(chuàng)術(shù)和引流在大多數(shù)病例中就足以治療；對于心內(nèi)膜炎患者應(yīng)進行心臟瓣膜置換手術(shù)，并且術(shù)后要實施藥物治療。當然對于IFI患者需要實施外科治療的情況還有很多，如骨髓炎、心包炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引起的顱內(nèi)膿腫的一些病例等。附錄：IFI的治療藥物簡述與其它抗感染藥物不同，目前抗真菌藥物在中國市場可選擇范圍相當有限，并且受限于經(jīng)濟、實驗測定條件和醫(yī)生對真菌感染的認識。具體應(yīng)用還要結(jié)合患者個人情況，并參照藥品說明書。（一）多烯類1、兩性霉素B：①適應(yīng)證：可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的IFI患者；②藥代動力學：幾乎不被腸道吸收，靜脈給藥較為理想。血漿結(jié)合率高，可通過胎盤屏障、血漿半衰期為24小時。腎臟清除很慢。③用法與用量：靜脈給藥，每天0.5-1.0mg/kg. ④注意事項：傳統(tǒng)的兩性霉素B制劑具有嚴重的腎毒性，需對患者進行嚴密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測。在腎功能顯著下降的情況下應(yīng)予以減量、并應(yīng)避免與其它腎毒性藥物合用。2、兩性霉素B含脂制劑：目前有3種制劑,包括兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體(ABLC)、兩性霉素B膠質(zhì)分散體(ABCD)和兩性霉素B脂質(zhì)體(L-AmB),因其分布更集中于單核-吞噬細胞系統(tǒng)如肝、脾和肺組織,減少了在腎組織的濃度,故腎毒性較兩性霉素B去氧膽酸鹽降低?？拐婢V同上,采用脂質(zhì)體技術(shù)制備,價格較昂貴。①適應(yīng)證: 可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的IFI患者；無法耐受傳統(tǒng)兩性霉素B制劑的患者；腎功能嚴重損害,不能使用傳統(tǒng)兩性霉素B 制劑的患者。②藥代動力學:非線性動力學,易在肝臟及脾臟中濃集,腎臟中則較少蓄積。③用法與用量: 推薦劑量ABLC為5 mg/kg, ABCD為3-4 mg/kg, L-AmB為3-5 mg/kg。起始劑量為每天1mg/kg,經(jīng)驗治療的推薦劑量為每天3mg/kg,確診治療為每天3或5mg/kg,靜脈輸注的時間不應(yīng)少于1h。④注意事項:腎毒性顯著降低,輸液反應(yīng)也大大減少,但仍需監(jiān)測腎功能。（二）唑類1、氟康唑：①適應(yīng)證：深部念珠菌病、急性隱球菌性腦膜炎、侵襲性念珠菌病的預(yù)防和治療。②藥代動力學：口服迅速吸收，進食對藥物吸收無影響。蛋白結(jié)合率低，腎臟清除，血漿半衰期為20-30小時，血中藥物可經(jīng)透析清除。③用法與用量：侵襲性念珠菌病400-800mg/d.念珠菌病的預(yù)防：50-200mg/d,療程不宜超過2-3周。④注意事項：長期治療者注意肝功能。2、伊曲康唑：①適應(yīng)證：曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引起的IFI患者。②藥代動力學：蛋白結(jié)合率99%，血漿半衰期為20-30小時。經(jīng)肝P450酶系廣泛的代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁和尿液排泄。③用法與用量：第1-2天200mg,靜脈注射，每天2次；第3-14天200mg,靜脈注射每天1次;輸注時間不得少于1小時；之后序貫使用口服液，200mg每天2次。④注意事項：長期治療時應(yīng)注意對肝功能的監(jiān)測，不得與其他肝毒性藥物合用，靜脈給藥不得與其他藥物采用同一通路。3、伏立康唑：①適應(yīng)證：免疫抑制患者的嚴重真菌感染、急性侵襲性曲霉病、由氟康唑耐藥的念珠菌引起的侵襲性感染、鐮刀霉菌引起的感染等。②藥代動力學：高?；颊咧谐史蔷€性藥代動力學，蛋白結(jié)合率為58%，組織分布容積為4.6L/kg.清除半衰期為6-9小時。③用法與用量：負荷劑量：靜脈給與6mg/kg,每12小時1次，連用2次。輸注速度不得超過每小時3mg/kg，在1-2小時內(nèi)輸完。維持劑量:靜脈給予4 mg/kg,每12 h 1次。④注意事項：中度至重度腎功能不全患者慎重經(jīng)靜脈給藥。（三）棘白菌素類1、卡泊芬凈：①適應(yīng)證：發(fā)熱性中性粒細胞減少患者疑似真菌感染的經(jīng)驗性治療，并用于治療侵襲性念珠菌病、念珠菌血癥和其他療法難控制或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。②藥代動力學：血藥濃度與劑量呈等比例增長，蛋白結(jié)合率〉96%，清除半衰期為40-50小時。③用法與用量：首日給予一次70mg負荷劑量,隨后50mg/d的劑量維持.輸注時間不得少于1小時，療程依患者病情而定。④注意事項：對肝功能受損的患者慎重用藥。2、米卡芬凈：是一類新型水溶性棘白菌素類脂肽，它對念珠菌屬和曲霉菌屬引起的深部真菌感染有廣譜抗菌作用，對耐唑類藥物的白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌和其他念珠菌均有良好的抗菌活性，但不能抑制新型隱球菌、毛孢子菌屬、鐮孢屬或結(jié)合菌。目前主要用于念珠菌屬和曲霉菌屬所致的深部真菌感染。本品體內(nèi)分布廣泛，血漿和組織濃度較高，主要在肝進行代謝，經(jīng)膽汁排泄，與其他藥物相互作用少。主要的不良反應(yīng)是肝功能異常,但發(fā)生率并不高。其用于治療食管念珠菌病的推薦劑量為150mg/d，預(yù)防造血干細胞移植患者的念珠菌感染的推薦劑量為50mg/d。（四）氟胞嘧啶氟胞嘧啶：①適應(yīng)證：很少單一用藥，一般聯(lián)合兩性霉素B應(yīng)用于全身念珠菌病，隱球菌病。②藥代動力學：口服迅速，幾乎完全吸收，經(jīng)口和非胃腸道給藥均可達到相同血藥濃度，蛋白結(jié)合率低，組織分布廣泛，經(jīng)腎臟以原形消除，血漿半衰期為2.5-5.0小時。③用法與用量：若腎功正常，初始劑量50-150mg/kg分四次給藥，6小時一次；若腎功不全，初始劑量25mg/kg，但隨后的用量和間期需調(diào)整以使血清峰值濃度達到70-80mg/L。④注意事項：監(jiān)測血肌酐水平一周兩次，調(diào)整合適劑量，規(guī)律監(jiān)測血細胞計數(shù)和肝功情況，當與兩性霉素B聯(lián)用時，兩性霉素B會使氟胞嘧啶清除率減低。本文網(wǎng)址：上一篇：重視ICU患者肺栓塞與深靜脈血栓形成下一篇：危重病人的感染與抗菌素治療策略

正常壓力性腦積水(normal pressure hydrocephalus，NPH)是一種腦室雖擴大，而腦脊液壓力正常的交通性腦積水綜合征。最早由Adams、Hakim在1965年提出，表現(xiàn)為一種三聯(lián)征：步態(tài)困難、意識改變、括約肌功能障礙（尿失禁），伴有腦室擴張，腰穿腦脊液壓力正常而無視乳頭水腫。正常壓力性腦積水的主要癥狀是步態(tài)不穩(wěn)、記憶力障礙和尿失禁。多數(shù)病人癥狀呈進行性逐漸發(fā)展，有些在病情出現(xiàn)后，其病程為數(shù)月或幾年。病人沒有明顯頭痛，但有行為改變、癲癇或帕金森癥。查體時，雖然眼外肌活動充分，但可有眼震、持續(xù)恒定走路困難，肢體活動緩慢，腱反射略增高，可有單側(cè)或雙側(cè)Babinski氏征，晚期可出現(xiàn)摸索現(xiàn)象和強握反射。步態(tài)不穩(wěn)常是首要的癥狀，多先于其他癥狀幾個月或幾年，有些病人步態(tài)不穩(wěn)和智力改變可同時發(fā)生，也有在其他癥狀以后發(fā)生。其表現(xiàn)從輕度走路不穩(wěn)到不能走路，甚至不能站立，并常有摔倒病史。病人抬腿困難，不能做抗重力活動，步幅小，步距寬，走路失衡，不能兩足先后連貫順序活動。Romberg 試驗表現(xiàn)搖擺，但沒有小腦共濟失調(diào)。智力障礙在每個病人中差異較大，近期記憶喪失是最明顯的特點，病人常表現(xiàn)呆滯，自發(fā)性或主動性活動下降，談話、閱讀、寫作、愛好和創(chuàng)造性減弱，對家庭不關(guān)心、淡漠或冷淡、孤僻、工作效率差。有人把這些復(fù)雜活動異常，稱為意志喪失性格。有試驗發(fā)現(xiàn)，病人運用詞匯能力基本保留，而運用非詞匯運用能力，如畫畫、拷貝、表格排列以及難題的測試都有很大程度障礙，隨著病情進展，對周圍人提出的問題無反應(yīng)，只做簡短或部分回答，自主活動緩慢或延遲。在某些早期病人智力損害中，有焦慮和復(fù)雜性智力功能紊亂，如狂妄、幻想和語無倫次，也可有行動緩慢、動作僵硬，酷似Parkinson 癥狀。尿失禁在某些病人表現(xiàn)很急，但多數(shù)病人表現(xiàn)為對排尿知覺或尿起動作的感覺減退，大便失禁少見。其病因可分為兩類，一類是有明確病因的，如蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦膜炎等。另一類是散發(fā)性無明顯病因。該病主要的病理改變是腦室系統(tǒng)擴大，腦凸面或腦底的蛛網(wǎng)膜下腔粘連和閉塞。最常見的病因是蛛網(wǎng)膜下腔出血，其次是顱內(nèi)腫瘤，也有家族性正常顱壓性腦積水。Paget 病有時產(chǎn)生腦底面的蛛網(wǎng)膜下腔廣泛性阻塞。腦膜感染，如結(jié)核性腦膜炎，在病變后期易產(chǎn)生蛛網(wǎng)膜粘連；外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)手術(shù)出血流入蛛網(wǎng)膜下腔等均可產(chǎn)生腦積水。最近有人認為，中腦導(dǎo)水管狹窄也是一種較常見的病因。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及影像學輔助檢查，一般可做出明確的診斷。實驗室檢查：腰椎穿刺，病人側(cè)臥位時，腦脊液壓力通常不高于24kPa(180mmH2O)，在不伴有顱內(nèi)其他病變時，腦脊液的糖、蛋白和細胞計算均在正常范圍內(nèi)。腰穿放液后，如癥狀改善可提示分流有效。其他輔助檢查：1.影像學檢查：頭顱CT 檢查是正常顱壓腦積水檢查重要手段，它可確定腦室擴大和皮質(zhì)萎縮的程度及引起腦積水的病因，同時，也是觀察術(shù)后分流效果及并發(fā)癥的手段。典型的CT 掃描表現(xiàn)為腦室擴大而皮質(zhì)萎縮不明顯。MRI 影像可從矢、冠、水平全方位觀察較小的顱內(nèi)病變并優(yōu)于CT，同時通過MRI 可觀察腦脊液的動力學變化，對腦積水進行評價。腦室周圍T1 加權(quán)像低信號改變可表明腦積水呈進展趨勢。2.核素腦池造影：用放射性核素腰穿注入蛛網(wǎng)膜下腔，在進入腦和腦室時照像觀察。最常用的是碘131 標記人體血清蛋白(RISA)，近來有用銦——二乙胺五醋酸(DTPA)作標記物，約500UC 注入蛛網(wǎng)膜下腔，分別在4h、24h、48h 和72h 掃描觀察。掃描可見到三種情況： (1)正常型：放射性核素在大腦凸面，而不流入腦室內(nèi)。 (2)正常顱壓腦積水：放射性核素進入腦室內(nèi)并滯留，72h 內(nèi)腦凸面不能顯示。 (3)混合型：多數(shù)病人為此型，即腦室和腦凸面在分期掃描均可顯示。由于放射性核素掃描對判斷分流效果沒有肯定的關(guān)系，這種檢查對評價正常顱壓腦積水沒有太大的幫助，目前臨床并不常用。3.其他檢查：顱骨平片一般無慢性顱高壓征象；腦電圖可見持續(xù)性廣泛慢波；在正常顱壓腦積水病人中131可顯示腦血流量的減少，腦血管造影側(cè)位像可見大腦前動脈格外伸直，大腦中動脈側(cè)裂點向外移位。有腦萎縮時，在毛細血管期見到小血管與顱骨內(nèi)板之間距離增寬，氣腦造影見全部腦室和不同程度的腦池擴大，以上這些在腦積水的臨床檢查中已不常用。正常壓力性腦積水的治療方法目前多以側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)為首選，而腦室-右心房分流術(shù)只有在病人因腹部病變不適合行腹腔分流時才實行，其他的分流術(shù)臨床應(yīng)用甚少。根據(jù)正常顱壓腦積水的腦壓特點，選擇60～90mmH2O 中壓分流管為宜。術(shù)前應(yīng)對分流效果做出估計，謹慎評價手術(shù)指征，達到手術(shù)最大效果。1.正常顱壓腦積水治療的一般過程：對癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁和腦室擴大或只有步態(tài)不穩(wěn)和腦室擴大的病人腰穿， 如腦脊液壓力高于24kPa(180mmH2O)，無需進一步檢查，可行分流手術(shù)； 抽出20ml 以上腦脊液，如走路不穩(wěn)好轉(zhuǎn)，則可行分流手術(shù)，癥狀不改善，則另行考慮；24h 顱內(nèi)壓監(jiān)測，如有搏動性升高活動優(yōu)勢，可行分流手術(shù)；如腰穿灌注試驗陽性或放射性核素和碘苯酯等腦脊液動力檢查，腦室沒能顯影，則可行分流治療。2.分流指征判定(1)臨床癥狀評價：走路不穩(wěn)是評價分流效果的重要指征。步態(tài)不穩(wěn)先于智力障礙者，對分流手術(shù)反應(yīng)良好，而單純以智力障礙為主要癥狀者，分流效果較差。有人認為，有74%的走路不穩(wěn)者分流后可恢復(fù)，并把走路不穩(wěn)作為正常顱壓腦積水分流指征的基本條件，87.5%病人分流后癥狀明顯恢復(fù)。也有作者將腦室擴大和步態(tài)不穩(wěn)作為分流的標準，83%的病人在分流后可取得良好效果。(2)顱壓測定：正常顱壓腦積水病人幾次腰穿測壓均在正常值上限者，24h連續(xù)監(jiān)測顱壓有波動性升高或腰穿放液后病人癥狀改善者，分流后多有明顯的效果。有報道連續(xù)性監(jiān)測顱內(nèi)壓有B 波頻繁活動，24h B 波活動多于50%者，分流術(shù)后可明顯改善癥狀。(3)腰椎灌注試驗：以腰椎穿刺連接一個三通管，管的兩頭分別接壓力連續(xù)描記儀和注射器，以腦脊液正常分泌2 倍的速度(每分鐘約1.5ml)向腰部蛛網(wǎng)膜下腔注入鹽水，正常時壓力上升每分鐘不高于20mmH2O，而正常顱壓腦積水因腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔阻塞和吸收功能減退，其壓力上升高于此值。也用腰穿灌注同時做腦室引流方法預(yù)測分流術(shù)效果，其方法是先做側(cè)腦室穿刺置管確定腦脊液流出初壓，然后以該壓力值向腰穿灌注生理鹽水，如果腦脊液流出阻力大于每分鐘每毫米汞柱12.5ml，則分流術(shù)可有較好效果。(4)頭顱CT 掃描：腦溝變淺，腦回縮小，蛛網(wǎng)膜下腔不寬，而腦室擴大明顯和腦室周圍水腫嚴重者分流后效果明顯。