最近門診碰到一個(gè)年輕的男性患者，非常痛苦的訴說自己從三年前就開始行走不穩(wěn)，進(jìn)行性加重。到處看病，也沒有搞清楚咋回事，藥物吃了一大堆沒有好轉(zhuǎn)。 我仔細(xì)的查看了患者的行走，發(fā)現(xiàn)他主要是一個(gè)共濟(jì)失調(diào)的問題，而且雙側(cè)共濟(jì)失調(diào)是對(duì)陳的，外院頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)小腦存在明顯萎縮，腦橋部位發(fā)現(xiàn)有十字癥。進(jìn)一步追問發(fā)現(xiàn)患者父親癱瘓?jiān)诖步?0年，在癱瘓之前也是出現(xiàn)行走不穩(wěn)。同時(shí)叔叔和姑姑中也有相似的病史。 年輕患者，共濟(jì)失調(diào)，小腦萎縮加有明顯的家族史。遺傳性的共濟(jì)失調(diào)應(yīng)該是可以確診的。但屬于哪一種類型還是有待基因檢查。 目前我們國內(nèi)最常見的就是脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)，簡(jiǎn)稱SCA。該病的發(fā)病率約為10萬分之10左右。而且多為常染色體顯性遺傳，也就是說子女發(fā)病的話其父母必有一方發(fā)病。其發(fā)病機(jī)制在于細(xì)胞內(nèi)基因序列上CAG重復(fù)次數(shù)明顯多于正常人。多余的CAG編碼的蛋白質(zhì)較我們正常的蛋白多出來一段多聚谷氨酸。正是這一個(gè)多余的谷氨酸鏈導(dǎo)致蛋白質(zhì)不能被清除，從而堆積細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致細(xì)胞功能和壽命的障礙。但是為什么他僅僅影響小腦，腦干和脊髓目前不是太清楚。 這一類病目前主要臨床特點(diǎn)是青少年到中年發(fā)病，逐漸進(jìn)展加重的共濟(jì)失調(diào)癥狀，一般需要數(shù)年才進(jìn)展至癱瘓?jiān)诖?，最終因?yàn)椴l(fā)癥死亡。也就是說這個(gè)病本身不導(dǎo)致死亡，死亡的原因多是因?yàn)樽o(hù)理跟不上出現(xiàn)肺部感染，壓瘡等并發(fā)癥而死亡。 目前該病的確診診斷主要依靠基因檢測(cè)，已經(jīng)確診的基因型超過20種，中國最常見的是SCA3型，大概超過了50%。針對(duì)該病目前的治療主要是對(duì)癥治療，部分研究和我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)胞磷膽堿加B組維生素及抗氧化劑的雞尾酒療法具有延緩患者進(jìn)展的作用。但是實(shí)際上這一類患者最重要的是做好優(yōu)生優(yōu)育，孕期早期進(jìn)行胎兒的基因檢查是阻斷該病向下一代延續(xù)的關(guān)鍵。

高脂血癥是腦梗死的常見危險(xiǎn)因素，大家可能經(jīng)常遇到大夫給自己開降脂藥物的情況 今天我們就來說一說降脂藥物的用法。 首先我們需要了解高脂血癥分為兩種：一種是甘油三脂高，另一種是膽固醇高。前者主要與飲食中的油脂攝入過多相關(guān)，因而控制飲食加運(yùn)動(dòng)效果較好，藥物主要是口服非洛貝特等貝特類藥物。后者膽固醇高是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的主要因素，也是我們需要治療的主要類型的高脂血癥。這種血脂高一般主要應(yīng)用的是阿托伐他汀鈣等他汀類藥物。 大夫，我懂了，甘油三酯高應(yīng)該控制飲食加吃貝特類藥物，但膽固醇這么多項(xiàng)，我咋看啊。確實(shí)如此，當(dāng)我們拿到我們的血脂化驗(yàn)單的時(shí)候，好多人都懵圈了。下面我們就來說一說我們咋來看這個(gè)化驗(yàn)單， 第一種高甘油三酯就不說了，簡(jiǎn)單明了，一看就明白。關(guān)鍵在于高膽固醇血癥。這中間有好多項(xiàng)。告訴你一個(gè)訣竅，你首先得找到其中最大的壞蛋：低密度脂蛋白膽固醇（LDL），這個(gè)是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的最大的危害，我們所有的他汀藥物都是降它的。其次找到好的膽固醇：高密度脂蛋白膽固醇（HDL），它的存在是用來對(duì)抗動(dòng)脈硬化的，它升高意味著動(dòng)脈危險(xiǎn)的降低。理想條件下如果有一種藥物既可以降低密度脂蛋白，又可以升高高密度脂蛋白那就最好了。但是實(shí)話告訴你雖然有些藥物聲稱有這種作用，但實(shí)際這種藥物目前尚沒有取得良好結(jié)果。除了這兩個(gè)膽固醇外血脂化驗(yàn)中還以脂蛋白A等其他指標(biāo)你就不要瞎操心了，這些主要是用來專業(yè)醫(yī)生評(píng)估用藥等作用的。 奧，明白了，如果我看到我的低密度脂蛋白高，我就應(yīng)該吃他汀類藥物了。等等，大夫，我低密度脂蛋白都正常甚至都低于正常了，大夫咋還給我開藥了？下面我們就來看一看那些病人應(yīng)該吃他汀藥物?？诜∷幬锬壳笆且粋€(gè)分層治療的。一般40歲以下的病人一般不用太關(guān)注膽固醇，只有大于4mmol/L以上才需要藥物治療。40歲以上的健康患者，低密度脂蛋白只要降到正常范圍就行了，一般就是在3.1mmol/L以下。40歲以上，合并有糖尿病，高血壓或者非癥狀性腔梗的患者需要把低密度脂蛋白降低到2.6mmol/L。有急性癥狀性腦梗死或者50%狹窄腦動(dòng)脈狹窄的患者需要把低密度脂蛋白降到2.1mmol/L。有嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄（超過50%）或者存在明顯潰瘍斑塊，或者已行支架治療的患者建議降到1.8mmol/L。因而不是你低密度脂蛋白正常就不需要吃藥。 我又懂了，是否需要用他汀類藥物需要根據(jù)患者的情況選擇。那我如果已經(jīng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)了是否可以停藥呢？這是錯(cuò)誤的！血脂的代謝是一個(gè)變化的過程，存在高脂血癥的病人一般都存在血脂代謝的障礙，因而你一停藥，血脂就會(huì)反復(fù)再次升高的。一般的處理方法是血脂達(dá)標(biāo)后可以減量，動(dòng)態(tài)復(fù)查血脂，找到一個(gè)最小控制劑量長(zhǎng)期維持吃。 大夫我也知道需要長(zhǎng)期吃他汀藥物，但是大夫咋一會(huì)給我開的阿托伐他汀鈣，一會(huì)是瑞舒伐他汀鈣，一會(huì)又是辛伐他汀鈣。我好糊涂啊。我們目前的他汀分為超級(jí)他汀和普通他汀。超級(jí)他汀目前市場(chǎng)上常見的是瑞舒伐他汀和阿托伐他汀鈣，一般他汀有辛伐他汀等。超級(jí)他汀一般用于早期的快速降脂治療，一般他汀用于維持治療的選擇是可以的。而超級(jí)他汀中的瑞舒伐他汀主要通過腎臟代謝，阿托伐他汀通過肝臟代謝。因而一般患者來說二者都能選擇，只有腎功不全的患者推薦阿托伐他汀鈣，肝功不行的推薦瑞舒伐他汀。 奧，是這樣的！那我口服他汀藥物有沒有副作用啊？這咋說呢。我經(jīng)常問患者一個(gè)問題：你認(rèn)為吃飯有副作用沒有？吃飯農(nóng)藥超標(biāo)，吃飯噎住了，吃飯拉肚子了，這些是否是吃飯的副作用?。『呛?。任何東西都有風(fēng)險(xiǎn)，口服的他汀藥物還是很安全的。極少部分人有肌酶升高，皮疹等不適表現(xiàn)。因而早期需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)肝功和肌酶。 呵呵，好了，今天就講到這里。 本文系王虎清醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

經(jīng)常有患者來找我問：大夫，我的腦血管閉塞了，你能否給我打一點(diǎn)疏通血管的藥物，讓我把血管疏通疏通。今天我們就來解決這個(gè)問題。首先您要看您的血管閉塞是什么情況，首先你得看一下是否是急診的，如果是急診，請(qǐng)參考我前面的文章：腦血管再通治療。排除急診后就是我們今天所要探討的問題。第一類患者的堵塞血管是微小血管，導(dǎo)致的腦梗死實(shí)際上是腔隙性腦梗死，好多人都?jí)焊鶝]有臨床癥狀，這些患者實(shí)際上壓根就沒有必要開通血管，治療上主要是抗血小板，控制危險(xiǎn)因素而已。具體參考我前面的文章“是否所有的腦梗死都需要治療”。第二類患者是確實(shí)有腦血管閉塞，而且是大血管閉塞“所謂的大血管一般指大腦中動(dòng)脈M2段以近血管”，但是患者壓根沒有臨床癥狀，只是體檢發(fā)現(xiàn)的，這一類患者一般也沒有閉塞再通的必要性，具體治療一般也是抗血小板聚集等治療。第三類患者是有缺血性臨床表現(xiàn)，也發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈閉塞，但是遠(yuǎn)端沒有殘端出現(xiàn)，也就是沒有再通條件的患者，也是只能按腦血管病給予內(nèi)科治療。第四類患者是存在腦缺血表現(xiàn)，遠(yuǎn)端也存在明顯殘端，存在再通條件的，可以進(jìn)行再通治療。所謂的再通條件：1.遠(yuǎn)端有明顯的殘端，以利于判斷再通的導(dǎo)絲是否在血管內(nèi)；2.閉塞長(zhǎng)度一般不超過3cm，保證再通的成功率，3.腦梗死病情相對(duì)穩(wěn)定，一般腦梗死2周左右，減少再通后出血風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)分3步做：第一步用微導(dǎo)絲帶微導(dǎo)管通過閉塞部位，確定是否在遠(yuǎn)端殘腔內(nèi)；第二步沿導(dǎo)絲把球囊放置閉塞部位，擴(kuò)張；第三步把支架放到狹窄部位，恢復(fù)血管的正常管腔。下面拿昨天的病例說話：49歲男性，左側(cè)肢體無力20天，腦血管造影右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，遠(yuǎn)端未見明顯殘端血管顯影。術(shù)前頭顱CT可見右側(cè)分水嶺梗死。導(dǎo)絲緩慢通過閉塞部位球囊擴(kuò)張后血管開通支架釋放后血管基本恢復(fù)正常術(shù)后正位造影右側(cè)大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈顯影良好。術(shù)后復(fù)查頭顱CT未見出血，高密度影為造影劑。左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞第一沒有臨床癥狀，第二缺乏開通條件，因而沒有進(jìn)行開通治療。本文系王虎清醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。