陳建華﹡王盛海﹡楊波﹡張亞林﹡旦明清﹡（﹡漢中市中心醫(yī)院骨三科陜西省漢中市郵編：723000）【摘要】目的研究改良TLIF治療退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥的臨床療效。方法：回顧性分析我科2006年7月—2009年12月收治的退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥患者56例，均接受腰椎椎體間植骨融合、并輔以相應(yīng)節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間198±11.3min，術(shù)中平均出血330±54.5ml。術(shù)后隨訪12-18月，改良TLIF臨床優(yōu)良率分別為96.90％，優(yōu)良率高于傳統(tǒng)PLIF與TLIF術(shù)式。結(jié)論改良TLIF簡(jiǎn)化操作環(huán)節(jié)，相對(duì)擴(kuò)大適應(yīng)癥。該入路安全、可行，減壓徹底并有效降低硬膜囊及神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)。是一種治療退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥有效的方法。關(guān)鍵詞退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥改良椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)我科于2006年7月—2009年12月，共收治56例退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥患者，行改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（改良TLIF組）治療，經(jīng)初步觀察，改良TLIF組在臨床療效、植骨融合率方面與傳統(tǒng)PLIF術(shù)式無(wú)明顯差異，但在并發(fā)癥發(fā)生率有明顯差異、手術(shù)適應(yīng)癥較傳統(tǒng)PLIF與TLIF術(shù)式擴(kuò)大?，F(xiàn)分析報(bào)道如下。1.資料與方法1.1一般資料：本研究對(duì)象共計(jì)56例，男性15例，女性41例。年齡46-73歲，平均63.2歲。病程7個(gè)月-13年，平均6-18月。臨床表現(xiàn)均為慢性腰痛，患肢疼痛麻木伴間歇性跛行，活動(dòng)后加重，休息后緩解。均行X線，CT，MRI檢查確診為退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥，病變單節(jié)段43例，雙節(jié)段10例，多節(jié)段3例。以L3/4、L4/5及L4/5、L5S1節(jié)段居多。Meyerding分級(jí)：Ⅰ度滑脫36例，Ⅱ度滑脫26。行改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（椎弓根、釘棒及椎間融合器均由威高生物材料公司提供）。1．2診斷標(biāo)準(zhǔn)①長(zhǎng)期腰腿痛伴間歇性跛行，腰背伸、久站或行走時(shí)腰痛加重．休息后好轉(zhuǎn)。②腰背伸試驗(yàn)(+)，或伴有跟腱反射消失、局部肌力減弱。③斜位X線片除外腰椎峽部裂，正側(cè)位片示腰椎退行性改變、腰椎滑脫,椎間隙高度丟失；CT或MRI示關(guān)節(jié)突肥大增生、椎板增厚，伴神經(jīng)根管狹窄；黃韌帶肥厚，馬尾神經(jīng)受壓。納入標(biāo)準(zhǔn)①腰椎CT示椎管矢狀徑＜12mm,側(cè)隱窩矢狀徑＜3mm，腰椎動(dòng)力位示上下椎體前后位移﹥3mm，椎體間角﹥15°。②無(wú)腰椎手術(shù)史③保守治療3-6個(gè)月以上無(wú)效，需行360°融合的腰椎退行性疾病。1.3手術(shù)方法：插管全麻成功后，俯臥于脊柱專(zhuān)用弓形架上，腹部懸空，做后正中直切口，依據(jù)融合節(jié)段和范圍確定手術(shù)切口。沿棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌至雙側(cè)突間關(guān)節(jié)外側(cè)，相應(yīng)節(jié)段植入椎弓根螺釘。根據(jù)癥狀和影像學(xué)特點(diǎn)，選取責(zé)任間盤(pán)和責(zé)任間隙一側(cè)作為手術(shù)部位（椎間盤(pán)突出或椎間孔狹窄絕大部分偏向一側(cè)，如果該側(cè)癥狀重，就選擇該側(cè)）。顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。不顯露橫突，切除一側(cè)下關(guān)節(jié)突，及部分椎板，咬除增生肥厚的黃韌帶，暴露上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面、去除腹側(cè)關(guān)節(jié)囊，即可充分顯露椎間孔后壁，上位神經(jīng)根不必顯露，下位神經(jīng)根常與周?chē)M織粘連，需游離棉片保護(hù)下推向內(nèi)側(cè)。顯露突出之椎間盤(pán)。此時(shí)可在椎間孔處將纖維環(huán)做矩形切開(kāi)，切除壓迫神經(jīng)根和硬膜囊的髓核。對(duì)側(cè)置棒做適度撐開(kāi)，對(duì)于滑脫行提拉復(fù)位。進(jìn)一步處理髓核及終板至終板有點(diǎn)狀滲血，試模測(cè)試所需cage大小（22×8—26×14mm），取髂后上棘松質(zhì)骨植入椎間隙，用cage試模打壓嵌緊，另取測(cè)試好的聚醚醚酮cage裝填松質(zhì)骨，至纖維環(huán)開(kāi)口處斜向30-40°方向打壓嵌入椎間隙，距椎體后緣1-3mm即可。加壓鉗置于連接棒上加壓，恢復(fù)腰椎正常生理前凸。完成手術(shù)，常規(guī)置引流。術(shù)后應(yīng)用抗生素24小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)48小時(shí)，對(duì)癥治療；術(shù)后24—48h后拔出引流管。出現(xiàn)腦脊液漏患者，早期拔除引流管，加壓包扎，頭低腳高位。術(shù)后3-5天復(fù)查影像學(xué)資料后支具保護(hù)下床活動(dòng)?？祻?fù)計(jì)劃：避免腰部劇烈活動(dòng)3月。1.4術(shù)后隨訪術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12月定期復(fù)查，以后每半年復(fù)查一次。隨訪內(nèi)容包括影像學(xué)檢查、臨床療效。1231.腰4.5椎體滑脫伴椎管狹窄術(shù)前正位X光片2..腰4.5椎體滑脫伴椎管狹窄術(shù)前動(dòng)力位X片3.腰4.5椎體滑脫伴椎管狹窄術(shù)前CT片4 5 64.腰4.5椎體滑脫伴椎管狹窄術(shù)后正位X光片5.腰4.5椎體滑脫伴椎管狹窄術(shù)后側(cè)位X光片6.腰4.5椎體滑脫伴椎管狹窄術(shù)后CT重建片1.4.1影像學(xué)評(píng)估：患者術(shù)后3月、6月、12月、最近隨訪時(shí)拍攝腰椎正側(cè)位及過(guò)屈-過(guò)伸位X線片，融合標(biāo)準(zhǔn)參照Simmons法，術(shù)后6個(gè)月后，X線片見(jiàn)Cage周?chē)霈F(xiàn)透亮區(qū)、過(guò)屈－過(guò)伸位X線片融合節(jié)段角度變化大于5°為不融合，部分病例使用MRI或薄層CT掃描、重建，同時(shí)需結(jié)合體格檢查綜合評(píng)估。1.4.2療效評(píng)估采用Denis疼痛測(cè)定法，結(jié)合JOA評(píng)分，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)臨床癥狀、體征及括約肌功能（15分）進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)分結(jié)果計(jì)算改善率，改善率＝（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/(15-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。改善率≥75%為優(yōu)，50%-74%為良，25%-49%為可，≤24%為差。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。對(duì)術(shù)前與術(shù)后相關(guān)參數(shù)進(jìn)行比較，P值<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果本組隨訪12-18月，平均15.7月。平均手術(shù)時(shí)間198±11.3min，術(shù)中平均出血330±54.5ml。原有的神經(jīng)壓迫癥狀均得到緩解，其中43例間歇性跛行、37例下肢放射痛均消失，5例遺留慢性腰痛，2例殘存下肢麻木感，優(yōu)良率為96.90％。影像學(xué)隨訪，所有患者術(shù)后均攝x片，了解復(fù)位及內(nèi)植物情況，其中單節(jié)段滑脫均解剖復(fù)位，而雙節(jié)段滑脫椎體獲得大部分復(fù)位，椎間高度得到不同程度的恢復(fù)，術(shù)前測(cè)量椎間高度為2.5-6.3mm，平均4．3mm，術(shù)后椎間高度l0.9-14.7mm，平均12．6mm。1例1節(jié)段術(shù)后12月出現(xiàn)融合器下沉，1例出現(xiàn)植骨塊的吸收，本組植骨融合率為97．4％。無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。較傳統(tǒng)PLIF與TLIF有顯著性差異。所有患者滑脫復(fù)位并維持良好，優(yōu)良率96.90%。療效評(píng)估采用Denis疼痛測(cè)定法，結(jié)合JOA評(píng)分，臨床改善程度與傳統(tǒng)一致。討論：背景：PLIF術(shù)式分析后路椎間融合術(shù)(PLIF)由Cloward首先提出，現(xiàn)應(yīng)用也最為廣泛。但是PLIF在術(shù)中需牽拉神經(jīng)根和硬膜囊過(guò)中線，這增加了神經(jīng)根及硬膜囊損傷風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，PLIF手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在7％一17．8％。[1]Turner等統(tǒng)計(jì)報(bào)道19％的PLIF術(shù)后患者出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀，其中3例為永久性損害。而在腰3節(jié)段，硬膜囊缺乏活動(dòng)度和牽拉空間，所以PLIF不適用于腰3以上節(jié)段。為了克服PLlF過(guò)度牽拉神經(jīng)根及硬膜囊的缺點(diǎn)及節(jié)段限制等弊端，Harms等提出了TLIF技術(shù)，即經(jīng)單側(cè)椎間孔入路進(jìn)入椎間孔，完成椎間盤(pán)切除、植骨、椎聞融合器植入等一系列過(guò)程。1998年，Harms和Jeszenszky首先報(bào)道采用TLIF治療I～Ⅱ度腰椎滑脫病例，TLIF技術(shù)現(xiàn)已與PLIF一樣成為腰椎體間融合的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。TLIF以其術(shù)后腰椎的即刻穩(wěn)定、較高的融合率以及術(shù)中保留了對(duì)側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、棘突、棘上韌帶、棘間韌帶并可行對(duì)側(cè)后外側(cè)植骨等維持腰椎的生理和力學(xué)上的穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)，頗受業(yè)界學(xué)者青睞。從手術(shù)入路方面，傳統(tǒng)的TLIF手術(shù)入路需將椎旁肌充分剝離至橫突尖部，進(jìn)一步切除上位椎體的整個(gè)下關(guān)節(jié)突及下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突，以達(dá)到椎間孔后壁完全開(kāi)放。但下腰椎因?yàn)轺募沟淖钃?，特別在L5S1間隙，暴露存在很大困難，而無(wú)法施行該手術(shù)，往往采用PLIF手術(shù)。而且在其他節(jié)段，鑿除上關(guān)節(jié)突向上擴(kuò)大椎板時(shí)挫傷上位神經(jīng)根還是有一定發(fā)生的可能，并為避免上位神經(jīng)根的損傷，常常需暴露并保護(hù)，增加了手術(shù)操作步驟。術(shù)中對(duì)上位神經(jīng)根騷擾較多，損傷上位神經(jīng)根機(jī)會(huì)增加，對(duì)中央管狹窄難以進(jìn)行有效減壓[2，3，4]，加之退變性腰椎狹窄并脊柱滑脫癥，TLIF不能對(duì)中央椎管狹窄患者進(jìn)行有效減壓，使其使用受到一定限制。在適應(yīng)證方面，TLIF為腰椎峽部裂、退變性椎體滑脫、椎間盤(pán)術(shù)后綜合征和退變性脊柱側(cè)凸患者，尤其適用于腰椎翻修術(shù)患者，因?yàn)轳：劢M織使得傳統(tǒng)的PLIF技術(shù)很難或不可能實(shí)施同[5]。TLIF手術(shù)操作復(fù)雜，存在上位神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)卻未完全得到解決[6]，同時(shí)該入路對(duì)于合并腰椎管狹窄者，不能給予充分減壓，使該技術(shù)的應(yīng)用得到一定程度的限制。2．改良TLIF手術(shù)優(yōu)點(diǎn)目前治療腰椎退行性疾病避免無(wú)謂的“廣泛減壓”已逐漸成為共識(shí)。多數(shù)學(xué)者主張“選擇性、有限性”手術(shù)原則[7]。在臨床工作中我們?cè)诤舐匪韬苏g(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合TLIF微創(chuàng)設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)該術(shù)式。基于腰椎管及神經(jīng)根的解剖特點(diǎn)：由于上位神經(jīng)根在上位椎弓根下緣繞行后斜向前下方出椎間孔，在保留上關(guān)節(jié)突外緣的情況下，上位神經(jīng)根通常不至于暴露于操作視野內(nèi)，因此不必常規(guī)將其游離顯露，以避免不必要的損傷。在處理椎間盤(pán)操作時(shí)盡管工作區(qū)域通道與矢狀面的夾角較TLIF有所減小，但仍能滿足處理終板及植骨所需要的操作角度，且不至于象PLIF那樣牽拉神經(jīng)根。所以我們術(shù)后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根損傷的并發(fā)癥。我科采用髓核摘除術(shù)的常規(guī)入路，易于掌握，兩側(cè)僅暴露至上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，切除一側(cè)下關(guān)節(jié)突，及部分椎板，暴露相應(yīng)間隙的神經(jīng)根即可進(jìn)行TLIF的操作。在脊柱解剖學(xué)基礎(chǔ)上改良TLIF，在術(shù)中采取介于PLIF與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)操之間的區(qū)域。與PLIF相比，操作區(qū)域明顯外移，與傳統(tǒng)TLIF相比工作區(qū)域明顯內(nèi)移，避免了PLIF手術(shù)術(shù)中牽拉硬膜囊及神經(jīng)根致其損傷可能，與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)相比又?jǐn)U大了手術(shù)適應(yīng)癥，簡(jiǎn)化操作，保留后方韌帶復(fù)合體（PLC），有效限制對(duì)硬膜囊及下位神經(jīng)根的牽拉，術(shù)中無(wú)需暴露上位神經(jīng)根，避免上位神經(jīng)根損傷[8]，并能對(duì)椎管狹窄的患者得以充分減壓。同時(shí)開(kāi)放的手術(shù)中有限的減壓與剝離，貫徹微創(chuàng)理論。改良TLIF將手術(shù)適應(yīng)癥自PILF不適用于腰3以上節(jié)段，TLIF僅適用于腰椎峽部裂、退變性椎體滑脫、椎間盤(pán)術(shù)后綜合征和退變性脊柱側(cè)凸患者，尤其適用于腰椎翻修術(shù)患者等擴(kuò)大至上位腰椎間盤(pán)突出癥、下位腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎退行性滑脫并椎管狹窄、復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥、板減壓術(shù)后后凸畸形、退行性脊柱側(cè)凸等大部腰椎疾患，尤其在腰椎管狹窄癥、腰椎退行性滑脫并椎管狹窄的治療中，PLIF的創(chuàng)傷大并發(fā)癥多、TLIF的無(wú)法進(jìn)行有效減壓，而改良TLIF具有明顯優(yōu)勢(shì)。同時(shí)TLIF在腰5骶1節(jié)段以及下腰椎存在變異的情況下手術(shù)操作極其困難。對(duì)于合并椎管狹窄的患者無(wú)法得以有效減壓，明顯影響術(shù)后優(yōu)良率。PLIF和TLIF技術(shù)層面和適應(yīng)證方面的局限性使得其的應(yīng)用受到一定限制。TLIF手術(shù)因植入1枚cage且局部骨不能滿足需要而往往需植入異體骨。但存在異體骨相容性差，導(dǎo)致融合率下降，繼發(fā)cage移位，陷入椎體，假關(guān)節(jié)形成率高問(wèn)題[9]。椎體間的植骨面積是植骨融合能否成功的關(guān)鍵因素。單枚楔形融合器約占椎體終板橫截面積的20％，不能滿足椎體問(wèn)融合的要求。因此，在融合器外必須另加植骨。單枚Cage能夠有效地維持椎間隙的高度；自體骨塊的椎間植人大大增加了植骨量，更有利于骨融合[10]。所以我們采用經(jīng)原切口顯露髂后上棘取局部骨，優(yōu)點(diǎn)在于骨量大，不增加手術(shù)切口，加之自體髂骨最安全、融合率最高。經(jīng)打壓植骨后在植入預(yù)裝填松質(zhì)骨的cage，其達(dá)軟骨終板橫截面積的60%以上。改良TLIF組100%融合。對(duì)于取髂骨的潛在并發(fā)癥，我們將進(jìn)一步改為使用環(huán)鉆取骨，進(jìn)一步減小創(chuàng)傷?？傊牧糡LIF治療治療退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥值得進(jìn)一步研究及推廣。參考文獻(xiàn)：[1]PappouIP，PapadoulosEC．SanaAA，etalPostoperativeinfectionsininterbodyfusionfordegenerativespinaldesease[J]ClinOrthopRelatRes2006．444：126一128．[2]RosenbergWS,MummaneniPV.Transforaminallumbarinterbodyfusion:technique,complications,andearlyresults.Neurosurgery,2001,48:569-574.[3]HarrisBM,HilibrandASSaJOAPE,etal.Transforaminallumbarinterbodyfusion:theeffectofvariousinstrumentationtechniquesontheflexibilityofthelunbarspine.spine,2004,29:65-70.[4]LauberS,SchulteTL,LijenqvistU，etal.Clinicalandradiologic2-4yearresultsoftransforaminallumbarinterbodyfusionindegenerativeandisthmicspondylolisthesisgrade1and2.Spine,2006,31:1693-1698.[5]SalehiSA，TawkR，GanjuA，eta1．Transforaminallumbarinterbodyfusion：surgicaltechniqueandresultsin24patients[J]．Neurosurg，2004，54(2)：368—374．[6]李方財(cái)，陳其昕，徐侃.等。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的在中期療效[j]。中華骨科雜志，2007,27:580-585.[7]趙晨，郭京聚，劉德云．等．手術(shù)治療腰椎管狹窄癥[j]．頸腰痛雜志，2007，28(4)：340-341．[8]蔣建元馬昕呂飛舟.等改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的解剖學(xué)研究及臨場(chǎng)意義[j].中華外科雜志.2009年471100-1103.[9]張亞峰，楊惠林，唐天駟.等。后路椎體間融合術(shù)后椎間融合器脫出的原因及其翻修術(shù)[j].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006,16（12）：909-912[10]嚴(yán)力生，錢(qián)海平，鈕心鋼.等。改良經(jīng)后路椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥[j].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007,12（22）：972-974

神州麒麟狀頭郎，巴渝錦繡鎖二江。唯有紅旗氣吞虹，驚天撼地?fù)Q新妝?；馃峒鞠?，云集火爐之城，火爆目光，聚焦火紅微創(chuàng)。2018年6月9日-6月10日，第六屆世界微創(chuàng)脊柱外科大會(huì)(WCMISST)暨第九屆亞洲微創(chuàng)脊柱外科大會(huì)及2018中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)脊柱微創(chuàng)外科大會(huì)在山明水秀的重慶隆重召開(kāi)。此次會(huì)議由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)主辦，陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院承辦。本次會(huì)議是這項(xiàng)世界頂級(jí)微創(chuàng)脊柱外科大會(huì)首次來(lái)到中國(guó)，千余名來(lái)自世界各地的微創(chuàng)脊柱外科專(zhuān)家學(xué)者和醫(yī)師相聚于“火辣”的山城，大師講壇匯集了全球46位頂尖微創(chuàng)脊柱外科專(zhuān)家，就脊柱顯微內(nèi)鏡外科技術(shù)，微創(chuàng)固定與融合外科技術(shù)，數(shù)字與智能微創(chuàng)外科技術(shù)進(jìn)行了詳細(xì)講解和熱烈的討論，大會(huì)旨在加強(qiáng)中外脊柱微創(chuàng)外科領(lǐng)域的相互交流與合作，進(jìn)一步推動(dòng)中國(guó)微創(chuàng)脊柱外科事業(yè)走向國(guó)際。本次盛會(huì)。他作為我市骨科專(zhuān)業(yè)的中青年學(xué)術(shù)帶頭人首次登上國(guó)際舞臺(tái)，向全世界發(fā)出了漢中市中心醫(yī)院骨科的微創(chuàng)最強(qiáng)音。在骨科的各個(gè)領(lǐng)域都取得了令人矚目的成績(jī)，以嶄新的面貌更加專(zhuān)業(yè)的為患者服務(wù)。王盛海是我市首位西部之光訪問(wèn)學(xué)者，市311人才，骨科及脊柱外科專(zhuān)家，專(zhuān)心致力于脊柱外科及微創(chuàng)事業(yè)發(fā)展，得到市領(lǐng)導(dǎo)多次看望。他潛心研究專(zhuān)利，發(fā)表多篇文章，并作學(xué)術(shù)推廣，獲得漢臺(tái)區(qū)專(zhuān)利創(chuàng)造表現(xiàn)突出個(gè)人表彰。他率先在我市開(kāi)展并推廣經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)及骨質(zhì)疏松規(guī)范化診療。率先為我市登上國(guó)內(nèi)COA講臺(tái)的學(xué)者，并在省內(nèi)多次學(xué)術(shù)交流。

王盛海1，盛杰鑫1，龍芳1，劉寧1，楊波1，孫常態(tài)2，陳建華1，趙翠紅1，范光偉11. 漢中市中心醫(yī)院骨科醫(yī)院脊柱外科，陜西 723000；2. 北京醫(yī)院老年脊柱外科基金項(xiàng)目：陜西省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目（2012E8）通訊作者：劉寧，E-mail：wsh095200@163.com摘要：目的 提出椎弓根損傷形態(tài)分型，并結(jié)合TLICS、LSC評(píng)分指導(dǎo)，評(píng)價(jià)后路經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定或聯(lián)合椎弓根植骨治療單節(jié)段胸腰椎骨折的安全性和可行性。方法回顧性分析自2011-03—2014-12診治157例胸腰椎骨折，對(duì)椎弓根損傷形態(tài)進(jìn)行分型，選擇不同后路傷椎置釘和經(jīng)椎弓根植骨方式。結(jié)果157例均獲得平均15.7（11~27）個(gè)月隨訪。椎弓根釘置入準(zhǔn)確性以Youkilis標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：Ⅰ級(jí)146枚，Ⅱ級(jí)11枚；未出現(xiàn)因傷椎置釘失誤導(dǎo)致的脊髓損傷加重。1例椎體植骨未融合，其余患者無(wú)空心椎形成，CT掃描顯示術(shù)后平均4.7個(gè)月傷椎植骨融合。術(shù)后即刻、術(shù)后6周、術(shù)后1年及拆除內(nèi)固定后的椎體前緣高度百分比、椎管占位率、Cobb角均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后各指標(biāo)兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論基于TLICS、LSC評(píng)分指導(dǎo)并結(jié)合椎弓根損傷形態(tài)分型，采用經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定或聯(lián)合椎弓根植骨治療單節(jié)段胸腰椎骨折安全可行，傷椎得以較好的復(fù)位、固定，術(shù)后骨折愈合良好且并發(fā)癥明顯減少。關(guān)鍵詞：?jiǎn)喂?jié)段胸腰椎骨折；椎弓根骨折；椎弓根損傷形態(tài)分型；傷椎置釘；椎弓根植骨胸腰椎骨折采用經(jīng)傷椎置入椎弓根釘、植骨治療的臨床研究日漸廣泛，但并非所有傷椎椎弓根均可置釘及植骨支撐。本院自2011-03—2014-12診治157例胸腰椎骨折，對(duì)椎弓根損傷形態(tài)進(jìn)行分型，選擇不同后路傷椎置釘和經(jīng)椎弓根植骨方式，取得良好療效，報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)喂?jié)段胸腰椎骨折，胸腰椎損傷分類(lèi)及損傷程度評(píng)分（TLICS）≥4分，脊柱載荷分享評(píng)分（LSC）≤7分，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成?；趩蝹?cè)椎弓根損傷解剖分型：A型（椎弓根完整或大部分完整，波及關(guān)節(jié)突骨折，椎弓根與椎體部骨折），B型（椎弓根體部骨折，但無(wú)移位），C型（椎弓根體部骨折伴移位）。雙側(cè)損椎弓根損傷形態(tài)共分為6型：AA、AB、AC、BB、BC、CC。A、B型損傷可經(jīng)椎弓根置釘或建立植骨通道，C型為置釘植骨禁忌（椎弓根變寬、短導(dǎo)致椎管狹窄，置釘無(wú)把持力，風(fēng)險(xiǎn)將增大）。因此，AA型、AB型、BB型可同側(cè)置釘、對(duì)側(cè)植骨，AC型、BC型同側(cè)置釘、植骨；若椎體雙側(cè)椎弓根損傷均為C型，建議行后外側(cè)融合或前路手術(shù)治療。本組157例，男127例，女30例；年齡21~59歲，平均43歲。骨折節(jié)段：T10 3例，T11 6例，T12 31例，L1 61例，L2 45例，L3 7例，L4 2例，L5 2例。致傷原因：工地傷53例，機(jī)動(dòng)車(chē)撞傷48例，干農(nóng)活受傷39 例，自己摔傷17例。89例合并脊髓損傷，術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷ASIA分級(jí)：A級(jí)7例，B級(jí) 12例，C級(jí)27例，D級(jí) 43例。傷椎置釘植骨分型：AA型 53例，AB型 48例，BB型10例；AC型 27例，BC型19例。1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，俯臥位，予以間接復(fù)位，腹部用空心架降低腹壓，清潔皮膚，酒精碘酒消毒，使用含碘貼膜。對(duì)于預(yù)計(jì)出血＞400 ml者使用自體血回輸。采用手術(shù)室地面標(biāo)記技術(shù)[1]，減少術(shù)中C型臂X線機(jī)透視。先于傷椎椎弓根置釘側(cè)顯露術(shù)野，注意保護(hù)軟組織及關(guān)節(jié)囊。采用人字嵴確定進(jìn)釘點(diǎn)，于傷椎及鄰椎置入U(xiǎn)PSS椎弓根釘（山東威高公司），傷椎置釘前予以攻絲，復(fù)位撐開(kāi)。再顯露植骨側(cè)，于傷椎椎弓根沿透視椎體空腔方向置入椎弓根釘建立植骨通道，同時(shí)可用弧形開(kāi)路椎撬撥塌陷的終板。若該側(cè)椎弓根損傷嚴(yán)重，于該側(cè)減壓直視下操作并用自制打壓器復(fù)位椎管內(nèi)骨塊減壓，然后采用專(zhuān)門(mén)植骨漏斗植入生物陶瓷或局部減壓骨、自體骨。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)傷椎椎體高度恢復(fù)、椎管占位解除、植骨充分及脊柱生理曲度正常后，完成傷椎置釘與植骨。對(duì)于后縱韌帶斷裂者予以縫合修復(fù)。沖洗并縫合切口，常規(guī)放置負(fù)壓引流。1.3 術(shù)后處理預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵3 d，切口均加壓包扎。術(shù)后使用抗返流袋，24 h后引流量＜50 ml時(shí)拔除引流管。根據(jù)不同ASIA分級(jí)及全身情況制定個(gè)體化康復(fù)方案。1.4 觀察指標(biāo)比較術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6周、術(shù)后1年及拆除內(nèi)固定后的椎體前緣高度百分比、椎管占位率、Cobb角。CT檢查評(píng)估傷椎內(nèi)植骨融合情況。椎弓根釘置入準(zhǔn)確性以Youkilis標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[2]。椎體前緣高度百分比=傷椎椎體前緣高度÷正常預(yù)計(jì)值（上下鄰椎椎體前緣高度的平均值）×100%。椎管占位率=傷椎椎管占位值÷上下位相鄰椎體正中矢狀徑的平均值×100%。Cobb角：傷椎上位椎體的上終板的垂線與下位椎體的下終板的垂線之間的交角。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示并采用重復(fù)測(cè)量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果157例均獲得平均15.7（11~27）個(gè)月隨訪。椎弓根釘置入準(zhǔn)確性以Youkilis標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：Ⅰ級(jí)146枚，Ⅱ級(jí)11枚；未出現(xiàn)因傷椎置釘失誤導(dǎo)致的脊髓損傷加重。1例因傷椎術(shù)后出現(xiàn)結(jié)核病灶再次手術(shù)，1例截癱患者行短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定脫出、椎體塌陷、后凸畸形。1例椎體植骨未融合，其余患者無(wú)空心椎形成，CT掃描顯示術(shù)后平均4.7個(gè)月傷椎植骨融合。89例術(shù)后1年脊髓神經(jīng)損傷ASIA分級(jí)：A級(jí) 2例，B級(jí)11例，C級(jí)18例，D級(jí)16例，E級(jí) 42例。術(shù)后觀察時(shí)間點(diǎn)的椎體前緣高度百分比、椎管占位率、Cobb角均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后觀察時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。3 討論3.1 單節(jié)段胸腰椎骨折后路跨傷椎置釘手術(shù)的不足既往胸腰椎骨折均采用跨傷椎置釘撐開(kāi)復(fù)位，對(duì)無(wú)神經(jīng)損傷者多單純采取跨傷椎4枚椎弓根釘內(nèi)固定，部分患者經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨。對(duì)于神經(jīng)損傷者，根據(jù)神經(jīng)損傷不同輔以全椎板、半椎板減壓，并橫突間植骨融合，可以在早期恢復(fù)椎體的序列及高度，在減壓同時(shí)解除椎管占重建椎管。但因融合率有限，以及未保留后縱韌帶復(fù)合體，出現(xiàn)椎體空心化。以上術(shù)式因生物力學(xué)不穩(wěn)定和植骨方式的缺點(diǎn)，后期往往出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，椎體高度丟失，嚴(yán)重者出現(xiàn)后凸畸形殘留腰背痛、再次神經(jīng)損傷或加重等并發(fā)癥，部分患者需再次手術(shù)。即便橫突間植骨融合良好，在拆除內(nèi)固定后則殘留椎體運(yùn)動(dòng)單元的丟失。有較多的臨床研究已證實(shí)經(jīng)CT掃描骨折椎體愈合后存在“蛋殼樣”改變，有學(xué)者提出矯正角度的丟失是由于空心椎的形成，單純后路手術(shù)無(wú)法重建前柱，空心部分為纖維固定，在取出內(nèi)固定后，會(huì)逐漸丟失。馬維虎等[3]研究表明，正常人群脊柱結(jié)構(gòu)中，前柱載荷為80%，后柱載荷為20%，如前柱塌陷未重建，所有載荷通過(guò)后路內(nèi)固定器械，易導(dǎo)致斷釘、斷棒。3.2 經(jīng)傷椎置釘、椎體內(nèi)植骨的優(yōu)點(diǎn)胡海剛等[4]報(bào)道了經(jīng)傷椎椎弓根置釘?shù)陌踩涂尚行裕鋵?duì)56例單節(jié)段胸腰椎骨折在術(shù)后采用薄層CT掃描，并在PACS系統(tǒng)內(nèi)采用Youkilis 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)置釘準(zhǔn)確性（Ⅰ級(jí)98枚，Ⅱ級(jí)7枚），沒(méi)有患者出現(xiàn)因置釘導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀加重。筆者認(rèn)為經(jīng)傷椎置釘可以提供足夠的即刻穩(wěn)定性并在該螺釘?shù)膹?fù)位作用下使得椎體高度更好的恢復(fù)，同時(shí)在后縱韌帶作用下使突入椎管骨塊得以復(fù)位。本組對(duì)于椎管占位＞50%的患者予以單側(cè)或雙側(cè)開(kāi)窗減壓，并輔以自制椎管復(fù)位器復(fù)位骨塊，可使后縱韌帶復(fù)合體得以完整保留和修復(fù)。有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)椎弓根植入自體松質(zhì)髂骨聯(lián)合傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定在未減壓的情況下并不能有效降低椎管侵占率。而Toyone等[5]的前瞻性研究認(rèn)為經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎弓根植骨可有效防止術(shù)后及拆除內(nèi)固定后傷椎矯正度的丟失和后凸畸形發(fā)生。葉春萬(wàn)等[6]認(rèn)為植骨材料在傷椎內(nèi)分布不均及骨不愈合可能是其不被應(yīng)用的主要原因，準(zhǔn)確計(jì)算骨丟失量并經(jīng)椎弓根打壓植骨可能維持傷椎的即刻穩(wěn)定性、支撐強(qiáng)度并提升骨愈合率。筆者認(rèn)為自體髂骨、羥基磷灰石可用來(lái)填充椎弓根釘復(fù)位固定后形成的空心椎，恢復(fù)終板高度，并能實(shí)現(xiàn)生物愈合。楊操等[7-8]認(rèn)為后路復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折可有效防止內(nèi)固定失敗以及脊柱骨折復(fù)位丟失和后凸畸形。洪勝坤等[9]指出，原有7 mm植骨漏斗在植骨時(shí)穿破椎弓根內(nèi)壁的風(fēng)險(xiǎn)較大，建議術(shù)前對(duì)患者椎弓根橫徑進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量以提高安全性。筆者術(shù)中建立椎弓根植骨通道時(shí)，置入6 mm椎弓根釘后使用球形探針探測(cè)椎弓根周臂完整性后采用6 mm植骨漏斗，同時(shí)也保證了在植骨后該通道置入6.5或7.0 mm短臂椎弓根釘?shù)姆€(wěn)定性。3.3 胸腰椎骨折椎弓根損傷形態(tài)分型與置釘植骨的選擇 Hakalo等[10]認(rèn)為經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定是缺乏理論依據(jù)的，并且在操作過(guò)程中存在較高的危險(xiǎn)性，易損傷神經(jīng)根，導(dǎo)致椎管繼發(fā)性占位；而且傷椎置入單向螺釘在復(fù)位固定過(guò)程中螺釘易在椎弓根內(nèi)剪切移位，出現(xiàn)椎弓根釘及骨質(zhì)偏入椎管風(fēng)險(xiǎn)。筆者也認(rèn)為并非所有傷椎均可置入椎弓根釘及植骨，若強(qiáng)行置入則會(huì)出現(xiàn)螺釘及骨質(zhì)進(jìn)入椎管等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者會(huì)傷及脊髓及馬尾神經(jīng)。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，傷椎雙側(cè)椎弓根損傷形態(tài)并非單一對(duì)稱(chēng)，而是呈現(xiàn)多種表現(xiàn)。吳衛(wèi)平等[11]依據(jù)CT掃描結(jié)合解剖特點(diǎn)提出椎弓根骨折分型并作出了椎弓根置釘安全性評(píng)估，其基于解剖特點(diǎn)將波及關(guān)節(jié)突骨折作為單獨(dú)分型。基于國(guó)內(nèi)學(xué)者所做的解剖及安全性分析，筆者提出傷椎椎弓根損傷形態(tài)分型，雙側(cè)損椎弓根損傷形態(tài)共分為6型：AA、AB、AC、BB、BC、CC。A、B型損傷可經(jīng)椎弓根置釘或建立植骨通道，C型為置釘植骨禁忌（椎弓根變寬、短導(dǎo)致椎管狹窄，置釘無(wú)把持力，風(fēng)險(xiǎn)將增大）。因此，AA型、AB型、BB型可同側(cè)置釘、對(duì)側(cè)植骨，AC型、BC型同側(cè)置釘、植骨；若椎體雙側(cè)椎弓根損傷均為C型，建議行后外側(cè)融合或前路手術(shù)治療。該操作需手術(shù)技巧熟練的高年資醫(yī)師完成，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估、計(jì)劃，傷椎置入萬(wàn)向椎弓根釘，避免相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生?？傊?，基于TLICS、LSC評(píng)分指導(dǎo)并結(jié)合椎弓根損傷形態(tài)分型，采用經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定或聯(lián)合椎弓根植骨治療單節(jié)段胸腰椎骨折安全可行，傷椎得以較好的復(fù)位、固定，術(shù)后骨折愈合良好且并發(fā)癥明顯減少。但少數(shù)患者存在植骨分布不均、植骨吸收及愈合緩慢等情況，需待進(jìn)一步改進(jìn)植骨材料和方式。參考文獻(xiàn)[1] 查圓, 任愛(ài)紅, 燕艷武, 等. 手術(shù)室地標(biāo)技術(shù)在腰椎手術(shù)透視中的應(yīng)用研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(11):999-1000.[2] Youkilis AS, Quint DJ, McGillicuddy JE, et al. Stereotactic navigation for placement of pedicle screws in the thoracic spine[J]. Neurosurgery,2001,48(4):771-779.[3] 馬維虎, 徐榮明, 馮建翔, 等. 經(jīng)椎弓根植骨和椎體成形術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(8):511-513.[4] 胡海剛, 譚倫. 不同椎弓根骨折類(lèi)型行傷椎置釘?shù)腃T影像學(xué)觀察[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志,2014, 3(1):49-53.[5] Toyone T, Tanaka T, Kato D, et al. The treatment of acute thoracolumbar burst fractures with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite grafting following indirect reduction and pedicle screw fixation: a prospective study[J]. Spine(Phila Pa 1976),2006,31(7):E208-214.[6] 葉春萬(wàn), 朱敏, 甘業(yè)春, 等. 計(jì)算骨喪失量經(jīng)椎弓根打壓植骨治療胸腰椎壓縮性骨折的生物力學(xué)研究和臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(5):394-397.[7] 楊操, 楊述華, 杜靖遠(yuǎn), 等. 經(jīng)椎弓根植骨在老年人胸腰椎爆裂型骨折中的應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(5):313.[8] 曹興兵, 趙鎰汶, 黃永輝, 等. 胸腰椎骨折體位復(fù)位結(jié)合傷椎椎體內(nèi)撐開(kāi)復(fù)位椎體內(nèi)植骨內(nèi)固定術(shù)后矢狀面形態(tài)的變化[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(1):31-34.[9] 洪勝坤, 陳維善. 7 mm植骨漏斗用于經(jīng)椎弓根植骨的安全性分析[D]. 杭州: 浙江大學(xué),2012.[10] Hakalo J, Wronski J. Complications of a transpedicular stalbitization of thoracolumbar burst fractures[J]. Neurol Neurochir Pol,2006,40(2):134-139.[11] 吳衛(wèi)平, 孫業(yè)青, 李少華, 等. 胸腰椎椎弓根骨折分型及螺釘固定安全性研究[J]. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2010, 31(1):89-93.