胰腺癌進(jìn)展快，治療手段少，預(yù)后差，一旦確診，對(duì)患者打擊沉重，如果沒有手術(shù)，多數(shù)患者生存不超過一年。但臨床上偶爾也能遇到存活數(shù)年甚至數(shù)十年的“胰腺癌”患者．究竟是治療的奇跡還是診斷的誤判?上海長(zhǎng)征醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科王儉胰腺癌術(shù)前診斷主要靠影像學(xué)。CT是公認(rèn)的最佳技術(shù)，“胰腺腫塊、肝臟／腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部血管侵犯”是診斷胰腺癌的主要影像學(xué)指標(biāo)。至于這些指標(biāo)有哪些具體評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，還需與哪些疾病鑒別，則少有系統(tǒng)研究。現(xiàn)就胰腺癌與良性非腫瘤性胰腺病變影像鑒別談幾點(diǎn)體會(huì)。1 胰腺癌相關(guān)影像表現(xiàn)鑒別1.1 胰腺腫塊 胰腺腫塊是胰腺癌診斷的影像學(xué)基礎(chǔ)，也見于多種其他胰腺疾病。典型的胰腺癌表現(xiàn)為胰腺內(nèi)邊緣模糊、膨脹性生長(zhǎng)的實(shí)質(zhì)性腫塊，其遠(yuǎn)端胰腺多有水腫性胰腺炎并主胰管輕度增寬．腫瘤內(nèi)和腫瘤遠(yuǎn)端一般沒有大面積壞死，增強(qiáng)掃描，腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈“延遲強(qiáng)化”。表現(xiàn)為胰腺腫塊的良性非腫瘤性病變有胰頭炎性結(jié)節(jié)、自身免疫性胰腺炎、假腫瘤性胰頭炎、局限性急性胰腺炎、胰腺內(nèi)假性囊腫、胰腺分裂相關(guān)胰腺炎、慢性硬化性胰腺炎、不均勻脂肪沉積、胰腺發(fā)育異常等，這些病變多為炎性。少數(shù)與解剖異常和退變相關(guān)，只要診斷明確，治療得當(dāng)，多數(shù)能治愈。影像學(xué)上，上述病變可呈實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性．由于病理基礎(chǔ)不同，其影像表現(xiàn)形式多樣．但下述表現(xiàn)仍有提示價(jià)值(可單獨(dú)出現(xiàn)也可聯(lián)合出現(xiàn))：實(shí)性腫塊：① 體積較大，膨脹性生長(zhǎng)，質(zhì)地均勻；② 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，腫塊呈“漸進(jìn)式”強(qiáng)化，延遲像強(qiáng)化幅度比正常胰腺組織高；③ 平掃及增強(qiáng)掃描，增大的胰頭信號(hào)／密度正常，梗阻點(diǎn)局部未見明確腫塊。梗阻點(diǎn)遠(yuǎn)端胰腺體尾部明顯萎縮、胰管擴(kuò)張：④ 病變浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與正常胰腺組織相互滲透，胰管自由穿行于“病變”內(nèi)而無明顯的梗阻性擴(kuò)張。囊性腫塊：① 腫塊內(nèi)有明顯的管狀結(jié)構(gòu)和壞死囊變；② 可伴有明顯的胰周病變；⑧ 腫塊內(nèi)部及其遠(yuǎn)端胰腺大面積毀損．增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化，若伴胰周廣泛纖維化、肉芽腫病變，則診斷意義更大。1.2 胰周、腹膜后病變“腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、大血管侵犯”常被解讀為胰腺癌沒有手術(shù)機(jī)會(huì)的標(biāo)志。本人研究表明．這些表現(xiàn)與胰腺炎形成的胰周炎性肉芽腫和腹膜后纖維化表現(xiàn)極為相似． 若胰周病變范圍很大且邊緣模糊．而胰腺內(nèi)見不到明顯腫塊或胰腺內(nèi)病變遠(yuǎn)比胰腺旁病變小，經(jīng)半年以上隨訪，這些病變無明顯進(jìn)展甚至有所縮小，且始終沒有肝轉(zhuǎn)移，無論從臨床還是生物學(xué)行為上講，均應(yīng)考慮良性可能。胰源性門靜脈高壓癥繼發(fā)于脾靜脈閉塞．表現(xiàn)為胃大彎側(cè)靜脈明顯迂曲、擴(kuò)張，嚴(yán)重者可見到胃壁增厚、水腫，灌注減低現(xiàn)象。研究表明，嚴(yán)重的胰源性門靜脈高壓癥與重度急／慢性胰腺炎關(guān)系密切，而胰腺癌引起的胰源性門靜脈高壓癥不僅發(fā)生率較低，程度也較輕，本人遇6例胰源性門靜脈高壓癥，其中5例嚴(yán)重者經(jīng)隨訪都與慢性胰腺炎有關(guān)。1.3 肝轉(zhuǎn)移胰腺癌肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)圓形實(shí)質(zhì)性病灶，增強(qiáng)掃描有邊緣強(qiáng)化，不難診斷。由于肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早且變化快．可作為胰腺癌輔助診斷指標(biāo)。本人隨訪發(fā)現(xiàn)。伴有肝轉(zhuǎn)移者多數(shù)沒有胰周、大血管廣泛侵犯，這種現(xiàn)象有否普遍鑒別意義。還有待大樣本、長(zhǎng)期隨訪證實(shí)。經(jīng)EST或支架置入減黃、合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石或長(zhǎng)期患病、體質(zhì)明顯下降者，偶可出現(xiàn)膽管炎和膽管周圍膿腫．后者在不成熟期或吸收期的影像表現(xiàn)與肝轉(zhuǎn)移類似。但經(jīng)有效抗炎后復(fù)查．一般都能明確診斷。2 從胰腺癌隨訪想到的“胰腺癌”手術(shù)切除率僅9％．切除者的中位生存時(shí)間20個(gè)月，不能手術(shù)者10～12個(gè)月，有轉(zhuǎn)移者僅4～6個(gè)月?？偟?年生存率不超過5％”。由于取標(biāo)本難，多數(shù)患者沒有病理，靠綜合分析得出臨床診斷，這其中也許就存在誤診，對(duì)這些患者，規(guī)范的影像學(xué)隨訪價(jià)值很大。遺憾的是，由于醫(yī)患雙方未堅(jiān)持。許多患者錯(cuò)失了糾正診斷的機(jī)會(huì)。單純的生存時(shí)間回顧性研究不能說明死因、腫瘤倍增時(shí)間、轉(zhuǎn)移等伴隨病變演變特點(diǎn)，從影像學(xué)角度講，既不能肯定“胰腺癌”診斷，也不能證明患者一定死于胰腺癌及其并發(fā)癥。近年來，隨著高檔CT、MRI的日益普及，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累。在非腫瘤性胰腺疾病和胰腺癌鑒別方面，影像學(xué)已取得不少進(jìn)步，也提出了硬化性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、假腫瘤性胰頭炎、胰腺分裂、不均勻脂肪沉積及胰周腹膜后纖維化等易誤診為胰腺癌的良性胰腺病變的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)。以“胰腺腫塊、胰周病變、大血管侵犯、肝轉(zhuǎn)移”為標(biāo)志的傳統(tǒng)“胰腺癌”影像診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅見于胰腺癌，還見于許多良性非腫瘤性胰腺病變，應(yīng)提高認(rèn)識(shí)并加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣傳。胰腺癌鑒別診斷水平的提高需要外科、內(nèi)科、影像科、病理科等多學(xué)科專家共同努力，取長(zhǎng)補(bǔ)短。這里僅從影像學(xué)角度談?wù)効梢耘Φ膸讉€(gè)方向。2.1 加強(qiáng)對(duì)經(jīng)典胰腺癌生長(zhǎng)特點(diǎn)的影像學(xué)研究有效治療手段的匱乏客觀上使觀察胰腺癌自然生長(zhǎng)規(guī)律成為可能。選擇未對(duì)胰腺癌原發(fā)癌灶采取諸如手術(shù)切除、HIFU、粒子植入、伽瑪?shù)?、EUS—FNA、支架植入等局部治療的患者．以月為單位CT／MRI動(dòng)態(tài)隨訪，由2名以上有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)專家比較其前后變化，評(píng)價(jià)其原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶的倍增時(shí)間和對(duì)胰周的侵犯特點(diǎn)。2.2 更新/充實(shí)急性、慢性胰腺炎知識(shí)隨著治療、檢查技術(shù)的進(jìn)步和普及，急性胰腺炎的“腹痛+淀粉酶升高+以壞死、滲出為特征的影像表現(xiàn)”診斷標(biāo)準(zhǔn)正日益受到不典型病例的挑戰(zhàn)，研究表明，淀粉酶可在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速變化。單純水腫性胰腺炎的水腫、滲出表現(xiàn)可在數(shù)天內(nèi)完全恢復(fù)正常，而壞死胰腺炎的影像學(xué)表現(xiàn)可能持續(xù)數(shù)年甚至終生。2.3 建立“排除胰腺癌診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)”“胰腺癌”患者就診時(shí)多數(shù)已無手術(shù)機(jī)會(huì)，本人認(rèn)為，只要沒有準(zhǔn)確病理證據(jù)．均不應(yīng)放棄，隨訪過程中，如符合下列條件者，甚至可以考慮解除“胰腺癌”臨床診斷或診斷“臨床治愈”：①未采取對(duì)原發(fā)灶局部刺激的保守治療(化療、中藥、抗炎等)或膽腸吻合術(shù)等姑息性手術(shù)，經(jīng)半年以上隨訪，原病灶體積不變、明顯縮小或消失。②經(jīng)對(duì)原發(fā)灶局部有刺激作用的治療(射頻、HIFU、氬氦刀、支架置人等)，經(jīng)1年以上隨訪，胰腺病灶壞死、不變或縮小，則提示原“胰腺癌”診斷可疑，如隨訪2年以上，胰腺病灶縮小或不變．則可臨床排除“胰腺癌”。③上述各種治療，經(jīng)1年以上隨訪，肝臟和腹膜后淋巴結(jié)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或原有肝臟、腹膜后病變不變、縮小或消失。上述標(biāo)準(zhǔn)中，第①、②條必須同時(shí)滿足第③條才能排除“胰腺癌”診斷或符合臨床治愈。無論是在隨訪期問，還是排除胰腺癌診斷／臨床治愈之后，面對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷的胰腺。都應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持養(yǎng)護(hù)胰腺、防治感染等并發(fā)癥，切勿輕易放棄。2.4 胰腺癌與胰腺炎相互關(guān)系影像研究文獻(xiàn)報(bào)道，與胰腺炎相關(guān)的胰腺癌僅占胰腺癌發(fā)病總數(shù)的5％左右，這個(gè)報(bào)道的統(tǒng)計(jì)方法是否科學(xué)、結(jié)果是否可靠都有待進(jìn)一步證實(shí)。從胰腺癌生物學(xué)行為和邏輯上講，胰腺癌可能是急性胰腺炎的誘因，也可能是慢性胰腺炎的結(jié)果。大樣本經(jīng)典胰腺癌資料的回顧性分析，可解開這個(gè)謎團(tuán)。在顯示胰腺癌、胰腺炎鑒別特點(diǎn)方面，高檔CT、MRI規(guī)范掃描（≤3mm薄層、胰腺雙期或多期增強(qiáng)掃描）價(jià)值最大。凡有診斷疑問者，均應(yīng)以1～3個(gè)月為間隔定期隨訪，并請(qǐng)消化內(nèi)科、膽胰外科、放射科專家共同研討．隨時(shí)調(diào)整診治方案。以胰腺炎為代表的良性非腫瘤性胰腺病變與胰腺癌的鑒別是大課題，許多國(guó)外學(xué)者堅(jiān)持病理診斷使研究難度加大，堅(jiān)持臨床隨訪至少半年，也許就能得到真實(shí)、準(zhǔn)確的診斷。

影像學(xué)檢查：莫以貴賤論英雄近來，一些患者來醫(yī)院看病時(shí)主動(dòng)要求做這項(xiàng)檢查或是那項(xiàng)檢查，更有甚者一個(gè)小小的感冒居然要求做CT或是磁共振等等，諸如此類的現(xiàn)象屢見不鮮。那么醫(yī)學(xué)影像群究竟對(duì)患者有哪些貢獻(xiàn)呢？它們各有哪些利弊？各自的禁忌證又是什么？通常我們所說的醫(yī)學(xué)影像群包括X線、介入放射學(xué)、CT、磁共振、超聲診斷、核醫(yī)學(xué)等等，由于其成像的原理及操作方法的不同造成各自的診斷價(jià)值和限度上有差異。透視當(dāng)感冒咳嗽、胸部隱痛時(shí)，看看是否有片狀影、粟粒狀陰影、塊狀影，用以診斷是否有炎癥、結(jié)核、腫瘤；當(dāng)您腹部疼痛，看看是否有膈下游離氣體、氣液平，診斷究竟是腸穿孔還是腸梗阻；當(dāng)懷疑是否避孕環(huán)脫落，想看看它是否在位時(shí)，------所有以上這些均要進(jìn)行X線透視。它的最大優(yōu)點(diǎn)是可以通過轉(zhuǎn)動(dòng)病人進(jìn)行多方位、動(dòng)態(tài)地觀察病情及其毗鄰的關(guān)系，不僅可以在最短的時(shí)間內(nèi)得出結(jié)論，而且費(fèi)用低。因此，當(dāng)胃腸道不適需要做胃腸造影、鋇劑灌腸時(shí)，看看是否是潰瘍、癌癥、息肉、食道靜脈曲張、結(jié)核時(shí)；當(dāng)癌癥需要做介入插管化療時(shí)；當(dāng)不幸被鐵屑擊中需定位取異物時(shí)；當(dāng)骨折手法復(fù)位幾度失敗后；------這些都離不開X線透視。當(dāng)然，X線透視并不是沒有缺點(diǎn)，主要表現(xiàn)在它沒有留下任何客觀記錄，其診斷水平的優(yōu)劣完全取決于那位醫(yī)生的水平好壞，不便于會(huì)診、不便于疾病的前后對(duì)照；再則，對(duì)于骨骼系統(tǒng)的檢查不如X線平片清晰。拍片當(dāng)不小心把腳給扭了一下，想看看是否骨折，醫(yī)生會(huì)給您開一張申請(qǐng)單讓您去拍一下X光片，看看骨小梁有否扭曲、中斷，以診斷是否骨折。一旦骨折了，通過一階段的治療再拍上一張X光片看看是否有骨痂形成，前后對(duì)比看看對(duì)位、對(duì)線以及生長(zhǎng)情況。當(dāng)懷疑此醫(yī)生的水平，還可以把片子拿給其他醫(yī)院的大夫看看。X線平片幾乎可以用來觀察全身的骨骼系統(tǒng)，如：頭、肩、椎體、四肢、骨盆等的炎癥、結(jié)核、腫瘤、囊腫以及外傷、骨齡、代謝性疾病、退行性變等，但其最大的缺點(diǎn)是它不能像透視一樣來動(dòng)態(tài)觀察病情。除了上述常規(guī)的X線攝影外，還有一些特殊的X線攝影，如：在洗澡中無意摸到乳房有包塊時(shí)，一到醫(yī)院大夫會(huì)為您申請(qǐng)乳房X線攝影，以明確是小葉增生、還是乳腺囊腫，或是乳腺癌；當(dāng)普通X光平片對(duì)于細(xì)微結(jié)構(gòu)的病變把握不準(zhǔn)時(shí)，大夫會(huì)請(qǐng)您加照一個(gè)放大攝影，以突出病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)。有時(shí)透視、平片這兩種檢查方法都是必須的，如：利用靜脈腎盂造影判斷是否存在陰性結(jié)石、腎積水及腎功能情況；子宮輸卵管造影用以判斷輸卵管是否通暢，為臨床尋找不孕癥的原因(但處于生殖器官急性炎癥、月經(jīng)期、子宮出血和妊娠期禁用)。介入診療對(duì)于患有先天性心臟病、準(zhǔn)備手術(shù)治療的患者，不僅需要胸部透視與平片，還必須作心血管造影；而腦血管造影可以幫助了解其血管的畸形、動(dòng)脈瘤、血管閉塞及瘤體的供血情況等。因此，這些特殊檢查----血管造影，現(xiàn)已發(fā)展成為介入放射學(xué)，且將診斷與治療融為一體，成為繼內(nèi)、外科治療之后的第三種治療方法。它可以進(jìn)行腫瘤的栓塞、化療；可以用來控制出血，如：外傷性出血、胃食管靜脈曲張出血、腫瘤出血、潰瘍出血；治療血管性疾病，如：動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺以及動(dòng)脈瘤；管道狹窄的擴(kuò)張術(shù)等。其禁忌證包括全身衰竭，年齡過大，心、肺、肝、腎功能不良，甲亢及對(duì)比劑過敏等。CT那么，CT檢查究竟有哪些優(yōu)勢(shì)呢？它在顱腦神經(jīng)系統(tǒng)方面具有獨(dú)特的價(jià)值，如：對(duì)其腫瘤、膿腫、肉芽腫、寄生蟲、出血、梗塞、椎間盤突出，發(fā)育畸形等的診斷方面。在胸部疾病的診斷上，可通過平掃加增強(qiáng)以明確縱隔有否淋巴結(jié)或是轉(zhuǎn)移灶，看看支氣管有無狹窄或是阻塞的程度。在腹部，它可以用來觀察肝、膽、胰、脾、腎在占位、外傷方面的情況。但其價(jià)格昂貴，加之和上述檢查一樣，都存在X線輻射的問題，因此，應(yīng)該重視患者的X線防護(hù)，尤其應(yīng)該重視孕婦與兒童的防護(hù)。所以，超聲、磁共振診斷的出現(xiàn)就這一點(diǎn)具有一定的意義。磁共振磁共振診斷可用于腦梗塞、腦與脊髓的腫瘤、血腫、脊髓先天異常與脊髓空洞癥的診斷，對(duì)腦干、幕下區(qū)、枕大孔區(qū)、脊髓與椎間盤的顯示上明顯優(yōu)于CT。它還可以通過三維成像與流空效應(yīng)使病變定位診斷更為準(zhǔn)確，并可觀察病變與血管之間的關(guān)系，如：縱隔腫瘤與其周圍血管之間的關(guān)系，這為大夫提供手術(shù)方案、判斷愈后都有著莫大的幫助。其缺點(diǎn)是：檢查費(fèi)用高，檢查時(shí)間長(zhǎng)，在骨骼、胃腸道的顯示方面受到限制。不僅如此，它還有一定的禁忌證，如：帶有心臟起搏器的人需遠(yuǎn)離磁共振設(shè)備，體內(nèi)有金屬植入物的，如金屬夾，不僅影響磁共振的圖像，還會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重后果。超聲超聲診斷可用于妊娠的診斷，胎位、胎盤的定位，多胎、死胎、胎兒畸形以及葡萄胎的判定等。在肝、膽、胰、脾、腎的腫瘤、血管瘤、膿腫、結(jié)石以及腹水的診斷，和膀胱、前列腺、子宮、卵巢、眼、甲狀腺的疾病的檢查。當(dāng)然，超聲診斷也有其局限，如：在骨骼、肺以及胃腸檢查方面將受到限制，此外，檢查醫(yī)生的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)在某種程度上也會(huì)影響診斷結(jié)果。最后要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是：各影像之間有著其互補(bǔ)性，不能一概而論其優(yōu)劣與否，這也是近來發(fā)展起來的比較影像學(xué)，進(jìn)行各影像學(xué)之間的比較，比較同一影像的不同疾病的診斷，同一疾病的不同影像之間的診斷，最終才能得出確切的診斷結(jié)論。

乳腺癌新輔助治療療效影像學(xué)評(píng)估 乳腺癌新輔助化療在局部晚期乳腺癌患者中得到了廣泛的應(yīng)用，并使乳腺癌臨床治療理念和方法有了很大的轉(zhuǎn)變。正確評(píng)估局部晚期乳腺癌新輔助化療的療效、確定殘留腫瘤大小及邊界，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方式、判斷預(yù)后具有非常重要的作用。判定化療療效的方法主要有臨床標(biāo)準(zhǔn)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。臨床主要依靠觸診測(cè)量腫塊大小并予以評(píng)估，觸診方法存在較多問題：如化療后腫瘤殘留與化療所致纖維化或壞死無法做出鑒別；較深在的病變不易估計(jì)；觸診對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的依賴性較大等。病理學(xué)檢查作為評(píng)估化療后腫瘤反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確性高，但須在手術(shù)切除組織后進(jìn)行，結(jié)論的獲得較為延遲，不能為化療后的合理治療及時(shí)提供依據(jù)。因此，影像學(xué)檢查技術(shù)在局部晚期乳腺癌新輔助化療療效評(píng)價(jià)中的作用得到了廣泛的重視。常用的影像評(píng)估方法包括：乳房X線攝影、超聲、常規(guī)MRI檢查及彌散、灌注等功能性MR檢查技術(shù)。本文對(duì)其中一些方法在乳腺癌新輔助化療療效評(píng)估中的作用及其價(jià)值做一綜述。乳房X線攝影 依賴腫瘤大小等進(jìn)行評(píng)估 乳腺病變的X線表現(xiàn)有腫塊、致密影、結(jié)構(gòu)扭曲、鈣化等。這些征象可單獨(dú)發(fā)生，也可伴隨發(fā)生。乳房X線攝影通過觀察腫塊大小、結(jié)構(gòu)扭曲范圍、微鈣化灶范圍等征象的變化來評(píng)價(jià)新輔助化療療效。目前國(guó)際常用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”（RECIST），即測(cè)量治療前后可測(cè)量病灶的最長(zhǎng)徑變化評(píng)估療效，重點(diǎn)在于觀察病變最長(zhǎng)徑的變化。對(duì)于多灶性病灶，應(yīng)包括所有病灶最長(zhǎng)徑測(cè)量之和的比較。根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)將治療后腫瘤緩解分為有緩解和無緩解兩類，有緩解包括：（1）完全緩解（CR）：無腫瘤殘留；（2）部分緩解（PR）：腫瘤最長(zhǎng)徑縮小30%以上。無緩解包括（1）疾病進(jìn)展（PD）：腫瘤最長(zhǎng)徑增大超過原來的20%，或出現(xiàn)新病灶；（2）疾病穩(wěn)定（SD）：腫瘤大小變化介于部分緩解及進(jìn)展之間。也有學(xué)者認(rèn)為，新輔助化療療效在乳房X線攝影上結(jié)合病理結(jié)果可分為完全緩解（CR）、乳腺X線形態(tài)學(xué)緩解（MR）、SD和PD四種。該研究顯示完全緩解的病變均為腫塊型乳腺癌；乳房X線形態(tài)學(xué)緩解的病例約占82%，表現(xiàn)為4種形式：腫塊縮小但惡性鈣化無變化、腫塊縮小同時(shí)密度減低、腫塊縮小但密度無變化、腫塊大小不變但密度減低。疾病穩(wěn)定病例占7%，多為治療前表現(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲或可疑鈣化的病例。所有進(jìn)展病例則表現(xiàn)為腫塊增大和密度增高。同時(shí)他們認(rèn)為治療前表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲的病變?cè)诨熀鬅o太大變化，治療前表現(xiàn)為單純鈣化的乳腺癌在治療后亦均未能完全消退。 局限性：（1）對(duì)致密型乳腺中的病灶檢出不敏感，容易漏診和誤診；（2）對(duì)多灶性與多中心病灶判斷不夠準(zhǔn)確；（3）不能對(duì)化療后腫瘤殘留和化療引起的纖維化作出鑒別。常規(guī)MRI 依據(jù)病灶大小和強(qiáng)化程度評(píng)估 常規(guī)MRI對(duì)腫瘤化療反應(yīng)的評(píng)價(jià)主要是病灶大小、病變的增強(qiáng)模式、強(qiáng)化程度以及增強(qiáng)曲線等指標(biāo)變化進(jìn)行判斷，可為臨床提供更為詳盡的形態(tài)學(xué)信息和功能性信息，這無疑優(yōu)于單純依賴腫瘤大小測(cè)量的常規(guī)影像手段（X線檢查或超聲檢查），是目前最為常用的影響評(píng)估方法。腫塊大小變化測(cè)量 包括最大徑測(cè)量和容積測(cè)量?jī)煞N方法。最大徑測(cè)量是在增強(qiáng)的MRI上通過強(qiáng)化病灶的最大徑變化來判斷治療療效。長(zhǎng)徑測(cè)量與乳腺X線攝影的評(píng)估方法一致，也是根據(jù)RECIST療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將腫瘤緩解分為有緩解（CR和PR）和無緩解（SD和PD）兩類。與乳房X線攝影、超聲或臨床觸診相比，通過MRI測(cè)量獲得的病灶大小與病理檢查的相關(guān)系數(shù)較高，Yeh等的研究比較了MRI、乳房X線攝影和超聲3種方法，測(cè)量大小和病理的相關(guān)系數(shù)分別為0.98、0.45和0.46。但由于化療后常出現(xiàn)腫塊強(qiáng)化程度減弱或不強(qiáng)化，使得以最長(zhǎng)徑變化作為療效評(píng)估的方法存在一定的低估和高估。利用MRI沒有間隔的增強(qiáng)掃描，應(yīng)用最大強(qiáng)度投影（MIP）技術(shù)，根據(jù)殘留病變強(qiáng)化的閾值（一般將強(qiáng)化值>40%作為診斷陽性病變的閾值），通過相應(yīng)的軟件在該區(qū)域內(nèi)計(jì)算達(dá)到強(qiáng)化閾值的體素，將各體素相加從而獲得病變的體積，這種通過三維方法測(cè)量腫塊體積來衡量化療療效的方法，對(duì)于形態(tài)不規(guī)則的病變能更為準(zhǔn)確地反映腫瘤的變化情況，此為MRI所特有的測(cè)量方法。體積測(cè)量可減小MRI測(cè)量的誤差，使測(cè)量結(jié)果更準(zhǔn)確，重復(fù)性更好。Partridge等的研究表明，采用MRI測(cè)量腫塊體積較測(cè)量腫塊最大徑對(duì)預(yù)測(cè)無復(fù)發(fā)生存（RFS）率更為準(zhǔn)確，且化療前腫塊體積及化療后體積變化兩個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用可作為衡量腫瘤化療反應(yīng)敏感的方法，較單純的長(zhǎng)徑測(cè)量更有優(yōu)勢(shì)，重復(fù)性更好。腫塊強(qiáng)化模式及強(qiáng)化程度 目前，對(duì)于運(yùn)用增強(qiáng)MRI來診斷惡性腫瘤的量化指標(biāo)及其閾值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Partridge等的研究采用信號(hào)強(qiáng)化百分比（PE）>80% 、信號(hào)增強(qiáng)比（SER）>1.0 作為診斷惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)。但由于化療藥物的抗血管生成作用以及化療后少血管的纖維組織成分增多，腫瘤血管分布及血管滲透性減小，化療后腫瘤強(qiáng)化減弱或強(qiáng)化模式發(fā)生改變，PE值的降低可能會(huì)被誤認(rèn)為是腫瘤縮小或消失，造成MRI對(duì)疾病大小的低估，甚至出現(xiàn)假陰性，影響對(duì)結(jié)果的判斷。因此，認(rèn)為對(duì)于化療后的腫瘤，MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該適當(dāng)降低，一般將PE升高大于40%作為化療后惡性病變的量化標(biāo)準(zhǔn)。在MRI上，病變強(qiáng)化的特征也可通過觀察強(qiáng)化速率、強(qiáng)化峰值時(shí)間、強(qiáng)化峰值百分?jǐn)?shù)等指標(biāo)的變化進(jìn)行描述。對(duì)化療有反應(yīng)的腫瘤，化療后腫塊達(dá)到強(qiáng)化峰值的時(shí)間較化療前延遲，強(qiáng)化峰值百分?jǐn)?shù)下降。Rosen等的研究顯示，治療前平均PE為113%，治療后為56%，平均下降40%。Londer等的研究表明，有反應(yīng)的腫瘤PE值由化療前的137.4%降至化療后的76.3%，且峰值時(shí)間由治療前的3 min延遲至4～5 min出現(xiàn)。MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線變化也可對(duì)乳腺癌新輔助化療療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，一般將時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線形態(tài)分為3種類型：Ⅰ型，緩慢持續(xù)強(qiáng)化型；Ⅱ型，平臺(tái)型；Ⅲ型，廓清型。一般來說，治療后曲線形態(tài)由低級(jí)別向高級(jí)別（如由Ⅱ型轉(zhuǎn)變?yōu)棰笮停┳兓瘯r(shí)，說明腫瘤的侵襲性增強(qiáng)，化療無效；反之減弱，提示治療有效。局限性：MRI檢查不易發(fā)現(xiàn)化療后鈣化灶的殘留情況。同時(shí)易受月經(jīng)周期的影響，影響化療后殘留病變的判斷。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像 依據(jù)ADC值評(píng)估 磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是根據(jù)腫瘤化療前后表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值的變化判斷腫瘤細(xì)胞的活性，ADC值的變化甚至先于形態(tài)學(xué)的變化（見下圖）。 圖 DWI：左乳病灶化療前（上）及化療2程后（下）大小相似，但ADC值從0.936×10-3 mm2/s至0.870×10-3 mm2/s，提示化療無效乳腺癌新輔助化療有效的病例在治療后ADC值會(huì)上升，這與化療引起腫瘤細(xì)胞壞死、細(xì)胞密度降低、細(xì)胞外間隙增大、水分子擴(kuò)散加強(qiáng)有關(guān)。我們的研究也表明ADC 值可作為判斷乳腺癌新輔助化療療效的一個(gè)指標(biāo)，并認(rèn)為治療前ADC值與腫瘤退縮率成負(fù)相關(guān)，尤其當(dāng)b取較高的1000和2000 s/mm2時(shí)改變更為明顯，即化療前ADC值低的乳腺癌對(duì)化療更為敏感。局限性：MR彌散檢查在乳腺癌新輔助化療評(píng)價(jià)中有著明顯的優(yōu)勢(shì)，如掃描時(shí)間短，無需增強(qiáng)檢查，但也存在一定的不足之處：磁共振擴(kuò)散成像對(duì)于運(yùn)動(dòng)非常敏感，受呼吸和心跳運(yùn)動(dòng)影響可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，影響影像質(zhì)量；同時(shí)，由于其空間分辨力較差，解剖圖像不如增強(qiáng)掃描。磁共振灌注成像 依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估 磁共振灌注成像（PWI）是通過注射造影劑來反映組織微血管分布及血流灌注情況的MR技術(shù)，可以提供血流動(dòng)力學(xué)方面的信息，根據(jù)測(cè)量的序列不同，分為T1灌注和T2灌注。T2灌注 目前臨床最常用的MR灌注成像方法，主要通過對(duì)局部組織的相對(duì)血容量（rBV）、相對(duì)血流量（rBF）以及平均通過時(shí)間（MTT）、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線的首過斜率等指標(biāo)測(cè)量來判斷組織灌注情況。新輔助化療后，對(duì)化療有效的病例腫瘤血管通透性降低，rBV、rBF值及時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線的首過斜率降低，MTT升高。無效病例則上述參數(shù)值變化不大，甚至表現(xiàn)為灌注增高，即rBV、rBF值及時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線的首過斜率升高，MTT降低。T1灌注 利用對(duì)比劑攝取排空的藥代動(dòng)力學(xué)原理，定量分析腫瘤血管的特性，主要通過測(cè)定對(duì)比劑的容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）、速率常數(shù)（Kep）、血管外細(xì)胞外間隙容積比（Ve）等指標(biāo)而進(jìn)行定量分析。Ktrans指造影劑從血管內(nèi)擴(kuò)散到血管外的速度常數(shù)，Kep指組織間造影劑經(jīng)擴(kuò)散重新回到血管內(nèi)的速度常數(shù)，Ve是血管外細(xì)胞外間隙占整個(gè)體素的容積比。我們的研究顯示，新輔助化療后，有效病例的Ktrans、Kep較治療前明顯降低，這與新輔助化療后，癌細(xì)胞發(fā)生崩解壞死、部分病理血管閉塞消退，病變血供減少，血管通透性減低，局部癌組織的微血管灌注及血流灌注降低有關(guān)，該研究與Huang等的研究結(jié)果有著很好的一致性，因此可認(rèn)為Ktrans、Kep能夠作為判斷乳腺癌化療療效的有效因子。同時(shí)治療前Ktrans 值較高的腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)較好，顯示其具有預(yù)測(cè)能力。但Ve值在評(píng)估療效中的作用目前尚無明確定論。結(jié)語對(duì)局部晚期乳腺癌行新輔助化療后反應(yīng)的正確評(píng)估和監(jiān)測(cè)有利于臨床根據(jù)化療反應(yīng)選擇相應(yīng)的敏感藥物，指導(dǎo)臨床制定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方案，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。但是由于各種影像學(xué)方法均存在一定的局限性，有些研究還處于起步階段，就目前而言，能為臨床提供更為客觀、全面的信息是較為成熟的常規(guī)MRI和乳房X線攝影，而反映功能和分子層面的灌注與擴(kuò)散磁共振因其可量化評(píng)價(jià)，必將成為未來影像評(píng)估的重要方法。