艾志剛 綜述，李桂榮 審校AI Zhi–gang，LI Gui–rong☆作者單位：063000 河北唐山，唐山市婦幼保健院，唐山市婦兒醫(yī)院[摘要] 子宮腺肌病(AD) [1]是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層引起的一種良性病變，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)量過多、子宮增大和不孕。多發(fā)于30~50歲經(jīng)產(chǎn)婦，近年來發(fā)病率有增高趨勢，發(fā)病年齡有下降趨勢，癥狀嚴(yán)重者生活質(zhì)量和健康狀況均受到嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)以手術(shù)治療為主，藥物治療為輔。但藥物治療的效果欠佳，副作用大且易復(fù)發(fā)；手術(shù)切除子宮不易被患者，特別是有生育要求的患者所接受，近年來，子宮動脈介入栓塞術(shù)（UAE）作為一種治療該病的最新方法，療效滿意，開辟了保守治療子宮腺肌病的新領(lǐng)域。[關(guān)鍵詞] 子宮動脈介入栓塞術(shù)；子宮腺肌??；治療近幾年子宮腺肌病(adenomyosis,AD)發(fā)病率逐漸增高，已逐漸成為婦科常見病。從上個世紀(jì)60 年代,血管性介入技術(shù)應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病的治療,主要是婦科惡性腫瘤出血的止血和婦科惡性腫瘤的姑息治療。隨著血管性介入技術(shù)廣泛應(yīng)用，該技術(shù)也開始被用于治療子宮腺肌病。1999年陳春林、劉萍等較早的將子宮動脈介入栓塞術(shù)（uterine arterial embolization ,UAE）治療應(yīng)用于子宮腺肌病，近期臨床療效滿意。此后國內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)了子宮腺肌病介入栓塞治療的個別報道，國內(nèi)李明遠(yuǎn)2001年、郭文波2001年，國外Garp等在2001年報道了15例經(jīng)MRI診斷為AD的患者進(jìn)行UAE治療，效果理想。2004 年,Kim等報道43 例子宮腺肌病患者行UAE 治療后,發(fā)現(xiàn)絕大部分患者的痛經(jīng)和月經(jīng)量過多癥狀有明顯改善,有效率分別為95.2%、95.0% 。血管性介入治療以其微創(chuàng)和能保留器官的優(yōu)點(diǎn), 開辟了保守治療AD的新領(lǐng)域。一、子宮動脈栓塞術(shù)的定義UAE是血管性介入治療的一種，常采用Seldinger 法, 即在局部麻醉下行股動脈穿刺, 置入導(dǎo)管, 在X線數(shù)字減影血管造影(DSA)下通過同軸導(dǎo)絲的引導(dǎo), 超選擇性插管至子宮動脈并注入栓塞劑的一種介入性治療技術(shù)。其治療機(jī)制是通過栓塞子宮的供血動脈,使子宮內(nèi)的病灶壞死、吸收、萎縮，從而達(dá)到治療目的[2]。二、適應(yīng)證和禁忌證1 醫(yī)學(xué)適應(yīng)證[3]：①有典型的臨床癥狀和體征,經(jīng)臨床和醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查臨床診斷明確的患者；②各年齡段的婦女,排除惡性腫瘤,對手術(shù)顧慮多或有生育要求的不愿切除子宮的患者；③有一次以上盆腔手術(shù)史,或盆腔粘連,估計再次手術(shù)困難；④患有嚴(yán)重的心肺疾病、甲亢、糖尿病、精神病、血液病等不適宜開腹手術(shù)的疾病患者；⑤藥物治療無效或副作用大,無法繼續(xù)藥物治療者；⑥合并子宮肌瘤者等；⑦無直腸浸潤。2 社會適應(yīng)證：①患者有堅決保留子宮的要求；②患者年齡小于40歲時必須嚴(yán)格掌握醫(yī)學(xué)適應(yīng)證；③患者對生育功能和月經(jīng)功能的要求；④患者的期望值應(yīng)該在合理范圍；⑤患者家庭的支持；⑥對合并盆腔子宮內(nèi)膜異位者有計劃處理的方法。3 禁忌證[3]：無絕對禁忌證,相對禁忌證如下: ①穿刺部位感染； ②急性炎癥期或體溫在37.5 ℃以上者；③盆腔炎或陰道炎未治愈者； ④心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙者； ⑤妊娠或可疑妊娠者； ⑥多種造影劑過敏史者； ⑦嚴(yán)重凝血機(jī)制異常患者。4 社會禁忌證：①有強(qiáng)烈生育要求；②有強(qiáng)烈維持月經(jīng)來潮的要求；③期望值太高或溝通困難；④家庭不支持。⑤抑郁癥患者；三、栓塞方法 UAE治療AD，栓塞劑的選擇、使用及栓塞程度的控制是AD血管性介入治療的重中之重。UAE常用的栓塞劑為聚乙烯醇(polyvinyl alcohol particles，PVA)、三丙烯微球及海藻酸鈉微球(KMG) 顆粒,其它栓塞劑還有鋼圈、明膠海綿、白芨粉、無水酒精、超液態(tài)碘化油與平陽霉素混合液等。1 根據(jù)AD的內(nèi)層血管網(wǎng)選擇栓塞劑顆粒的大小：若術(shù)中DSA造影見AD患者內(nèi)層血管網(wǎng)明顯較子宮肌瘤患者細(xì)小而且密布，建議使用球形固體栓塞劑，顆粒直徑越小療效越好[4]，但栓塞劑顆粒直徑過小卻容易引起子宮內(nèi)膜嚴(yán)重壞死及卵巢等非靶器官栓塞的危險，因此所用栓塞劑的最佳顆粒大小應(yīng)為500～700μm[5]；對于有生育要求的AD患者,在選擇栓塞劑時,必須考慮患者以后妊娠的問題,對于這種情況,我們一般先用少量的KMG 顆粒對宮體部病灶進(jìn)行栓塞,而對子宮動脈上行支則用新鮮明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞。2 根據(jù)AD病灶的血供分型分配栓塞劑：栓塞前造影判斷AD病灶的血供分型，是雙側(cè)子宮動脈供血還是一側(cè)子宮動脈供血為主，合理分配兩側(cè)子宮動脈栓塞劑的使用劑量，以減少對正常組織的栓塞，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，并可節(jié)約栓塞劑，減輕患者負(fù)擔(dān)。3 栓塞程度的控制：由于AD患者的微小血管豐富,在栓塞過程中必須先從肌瘤的內(nèi)層血管網(wǎng)開始栓塞而后外層血管網(wǎng),避免只栓塞外層血管網(wǎng),具體的方法是: ①栓塞劑的濃度要求不能太高，造影劑和生理鹽水稀釋栓塞劑時比例為1:1，以三丙烯微球為例，1ml栓塞劑至少需要溶液10～20ml；②應(yīng)用2ml 以下的注射器進(jìn)行推注,并間斷推注生理鹽水；③如選用兩種顆粒大小不同的栓塞劑，必須先用顆粒較小的栓塞劑，后用顆粒較大的栓塞劑進(jìn)行栓塞；④必要時應(yīng)用微導(dǎo)管進(jìn)行分層栓塞；⑤導(dǎo)管開口盡量超過子宮動脈膀胱支及輸尿管支，透視下緩慢推注[6]。四、臨床療效1、療效評估方法[7]：以痛經(jīng)、月經(jīng)量等臨床癥狀的改善為其主要的療效評估標(biāo)準(zhǔn),尤其是痛經(jīng)緩解情況。⑴ 痛經(jīng)情況：在治療前后,對患者均使用慢性疼痛分析問卷進(jìn)行痛經(jīng)程度的評分和評級,使主觀感覺量化,疼痛級別降低2個或2個以上為有效。部分患者因為患病產(chǎn)生性交痛影響性生活，術(shù)后3個月內(nèi)均能恢復(fù)到正常性生活[8] 。⑵ 月經(jīng)變化：根據(jù)患者每次月經(jīng)所用衛(wèi)生巾的數(shù)量，將月經(jīng)量分為：①月經(jīng)量過多：每個月經(jīng)周期所用衛(wèi)生巾多于20片（經(jīng)量>80ml）；②月經(jīng)量正常：每個月經(jīng)周期所用衛(wèi)生巾在10～20片之間（月經(jīng)量在20～80ml）之間；③月經(jīng)量過少：每個月經(jīng)期所用衛(wèi)生巾少于10片（月經(jīng)量<20ml）。 根據(jù)月經(jīng)量評價治療效果：①月經(jīng)量仍較多者提示療效不佳；②月經(jīng)量少提示內(nèi)膜可能有部分損傷；③月經(jīng)量極少或閉經(jīng)著提示內(nèi)膜可能大部分或全部壞死或卵巢損傷。⑶ 子宮和病灶的變化： B超測量子宮和病灶的體積，必要時復(fù)查MRI/CT。有效的病例子宮和病灶的體積可略微縮小，或無明顯改變，合并肌瘤著子宮體積變化較大。通過治療前后MRI 和彩超的對比來評估,在有效的病例中MRI可看到壞死的病灶,彩超可看到病灶中血流的消失或明顯減少。2、臨床療效：陳春林等[9]經(jīng)過6年多對UAE治療AD遠(yuǎn)期療效的研究,結(jié)果顯示在UAE 治療后,痛經(jīng)癥狀的改善臨床有效率為82.39% ,臨床無效17.61% ,復(fù)發(fā)5.03%；UAE治療后,痛經(jīng)緩解起效時間為（1.18 ±0.81）個月,療效維持時間（33.68 ±18.81）個月。在UAE 治療后,原月經(jīng)量過多的患者中有83.9%月經(jīng)量恢復(fù)正常,16%的患者出現(xiàn)月經(jīng)量過少,另有極少數(shù)的患者出現(xiàn)月經(jīng)稀少、暫時性閉經(jīng)、月經(jīng)量無變化；段萍等[5]經(jīng)子宮動脈栓塞治療彌漫性AD中遠(yuǎn)期療效觀察，治療后3個月有效率90%，36個月有效率88%，隨訪至60個月，無一例復(fù)發(fā)，有效率83%；近年國外學(xué)者采用UAE治療AD在緩解痛經(jīng)、減少月經(jīng)量及縮小子宮體積方面，絕大多數(shù)患者效果滿意，少數(shù)患者在12個月左右復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)病例多為彌漫型子宮腺肌病[10] [11]。3、妊娠和生育：對AD介入治療后受孕機(jī)會大大增加[12]。劉萍等研究發(fā)現(xiàn): AD經(jīng)UAE治療后可以正常受孕和分娩,自然受孕率為15.79%～27.27% 。但由于患者年齡段不同，受各種因素影響，受孕率和自然流產(chǎn)率也不相同，多數(shù)能妊娠足月，但存在剖宮產(chǎn)率高（可達(dá)70%）,同時存在早產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、妊娠高血壓疾病的高危因素，可能與子宮內(nèi)膜的損傷和疤痕的形成有關(guān)。五、并發(fā)癥：AD經(jīng)UAE治療后并發(fā)癥發(fā)生率較低,根據(jù)文獻(xiàn)的報道,將其分為以下兩類。⑴ 與操作有關(guān)的并發(fā)癥：穿刺部位血腫、腹膜后血腫與血管附壁血栓形成甚至肺栓塞、下肢感覺運(yùn)動障礙、誤栓如誤將栓塞劑注入髂內(nèi)動脈的分支所致的盆腔器官缺血、壞死(下肢感覺遲鈍和腳趾缺血、膀胱壞死等)陰道支致陰唇潰瘍等[13] [14]。⑵ 與栓塞有關(guān)的并發(fā)癥：栓塞后綜合征, 主要表現(xiàn)為UAE后出現(xiàn)的腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、厭食及其他不適。泌尿生殖系感染, UAE 后的主要危險是延遲出現(xiàn)的嚴(yán)重泌尿生殖系感染。曾有UAE 后泌尿系感染,并發(fā)敗血癥而死亡的報道, 還有極少數(shù)患者在UAE 術(shù)后出現(xiàn)敗血癥、子宮感染、血腫等并發(fā)癥[14]。并發(fā)癥的促發(fā)因素還不明確,可能與術(shù)前子宮炎癥未及時控制或UAE 治療后所出現(xiàn)的大量壞死組織易滋生細(xì)菌并促進(jìn)其繁殖有關(guān)。敗血癥發(fā)生幾率非常低,一旦發(fā)生往往需要行急診子宮切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防廣譜抗生素。UAE 也可引起子宮壞死[15]、宮腔粘連[16]及閉經(jīng)[17], 但均少見。六、存在問題和展望UAE 治療AD還時間尚短，積累的病例有限,缺乏長時間大樣本隨訪資料,所以,對于該技術(shù)在AD治療中的長期效果評估、適應(yīng)證的選擇、并發(fā)癥的處理等問題還需我們進(jìn)一步努力。另外UAE 治療后復(fù)發(fā)而再次行介入治療的可行性和有效性的問題,UAE 治療后患者妊娠和分娩的問題、對子代影響的問題等也是我們需進(jìn)一步研究的課題；對子宮內(nèi)血管和局部內(nèi)分泌的研究,有助于進(jìn)一步探索AD的發(fā)病機(jī)制和血管性介入治療的原理。總之,UAE 治療AD是一項全新、微創(chuàng)、有效的治療方法,但在臨床應(yīng)用中還需我們遵循循證醫(yī)學(xué)的原則,進(jìn)行多中心、多學(xué)科的聯(lián)合研究,以獲得科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁Y料指導(dǎo)臨床。

關(guān)于子宮腺肌癥 子宮腺肌癥是由于子宮內(nèi)膜基底層侵入子宮肌層引起的一種良性病變。子宮腺肌癥臨床表現(xiàn)：以月經(jīng)過多，進(jìn)行性痛經(jīng)為主要表現(xiàn)。痛經(jīng)程度嚴(yán)重，表現(xiàn)為持續(xù)性下腹痛、腰痛、肛門墜脹感伴有惡心嘔吐。常導(dǎo)致不孕或貧血。 婦科檢查子宮增大，多數(shù)為均勻增大。質(zhì)硬，有壓痛。少數(shù)患者可有結(jié)節(jié)狀突起或表面不規(guī)則狀。在經(jīng)期時子宮可增大，質(zhì)地較平常時軟，壓痛可更為明顯。少數(shù)患者在行性生活時有疼痛感，面部生長痤瘡、黃褐斑等。子宮腺肌癥檢查：主要影像學(xué)手段有B超、MRI、CT等。 子宮腺肌癥治療： 子宮切除術(shù)：會對患者的內(nèi)分泌功能造成一定的影響，導(dǎo)致更年期提前并可能產(chǎn)生如骨質(zhì)疏松、心血管病等并發(fā)癥。宮體切除術(shù)或局部病灶切除術(shù)：治療不夠徹底、復(fù)發(fā)率高，或喪失生育能力。子宮內(nèi)膜切除術(shù)：對中、重癥患者無效。可能導(dǎo)致閉經(jīng)、突發(fā)性大出血、子宮內(nèi)膜種植盆腔引起子宮內(nèi)膜異位癥。子宮腺肌癥病因：子宮腺肌癥的病因目前尚未完全明確。大多數(shù)人認(rèn)為與妊娠和分娩對子宮內(nèi)膜造成的損傷有關(guān)系，另外炎癥或持續(xù)高水平激素的刺激也可能是本病的重要病因。 子宮腺肌癥病理：可分為彌漫型和局灶型二類。 后者又稱為子宮腺肌瘤，不易與子宮肌瘤相鑒別。根據(jù)病灶的浸潤深度可分為三級：病灶僅浸潤淺肌層，病灶浸潤達(dá)中肌層，病灶浸潤超過中肌層。 子宮動脈栓塞過程：1、右側(cè)子宮動脈栓塞前造影顯示子宮動脈增粗、迂曲。染色明顯。2、栓塞后顯示子宮動脈閉塞。3、左側(cè)子宮動脈栓塞前造影。4、左側(cè)栓塞后。臨床療效：痛經(jīng)緩解率：70％～90％患者在介入術(shù)后1至3個月內(nèi)痛經(jīng)癥狀得了顯著或明顯改善。89％以上的患者在行介入術(shù)后月經(jīng)量減少，尤其是因月經(jīng)過多導(dǎo)致失血性貧血者，月經(jīng)量可減少至術(shù)前的20％～80％。對于有生育要求的患者，大多數(shù)后可正常懷孕。貧血，有貧血癥狀的患者一般在術(shù)后3個月后能恢復(fù)至正常或接近正常的血紅蛋白水平，即貧血得到有效糾正。婦科檢查：子宮均勻性增大、質(zhì)硬是本病的特征。在行介入治療后1～6個月行婦科檢查，可發(fā)現(xiàn)子宮變軟、體積變小。陰道分泌物改變：部分腺肌癥患者在介入手術(shù)前有白帶多及帶有血絲，或因白帶增多造成反復(fù)感染導(dǎo)致的各種陰道炎。在介入術(shù)后得到徹底治愈。其它癥狀的改善：性生活質(zhì)量提高、面部痤瘡、黃褐斑消失。 術(shù)后復(fù)查：在術(shù)后三至六個月可通過B超、MRI檢查了解子宮和病灶的大小、體積的變化。

1.適應(yīng)癥⑴婦產(chǎn)科良性疾?。鹤訉m肌瘤、子宮腺肌病、異位妊娠、子宮切口處瘢痕妊娠、婦科手術(shù)后及外傷出、產(chǎn)后出血等；⑵婦產(chǎn)科惡性疾?。簨D科惡性腫瘤的術(shù)前輔助化療，可殺滅腫瘤周邊癌灶、減少術(shù)中出血及腫瘤轉(zhuǎn)移，爭取手術(shù)機(jī)會；婦科惡性腫瘤復(fù)發(fā)的姑息治療，婦科惡性腫瘤所致的出血及放療后并發(fā)出血的止血；婦科惡性腫瘤所引起的動靜脈瘺；2.禁忌癥⑴穿刺部位感染；⑵嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙；⑶婦科急慢性炎癥未能控制；⑷心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙；⑸惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移等；