盡管身處于胰腺外科，但大多數(shù)急性胰腺炎患者往往在我院消化內(nèi)科或中西醫(yī)結(jié)合科就已治愈，因此個人接觸過的急性胰腺炎案例非常有限。由于近期有關(guān)于急性胰腺炎的教學(xué)任務(wù)，最近把急性胰腺炎的幾個經(jīng)典指南學(xué)習(xí)了一遍[1-5]，有些收獲，總結(jié)如下。 急性胰腺炎是最常見的一種消化道疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，美國每年有超過27萬人因急性胰腺炎住院，醫(yī)療支出超過26億美元，而其總體死亡率約為5%，因此給醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。 病因： 飲酒與膽石癥是其最常見的病因(圖一)，約占所有急性胰腺炎的80%。 其他少見病因包括：1. 高脂血癥，通常情況下甘油三脂應(yīng)大于1000mg/dl;2. 腫瘤; 3. 藥物(如呋塞米、四環(huán)素等);4. 外傷;5. ERCP術(shù)后;6. 遺傳;7. 自發(fā)性等 圖一 診斷標(biāo)準(zhǔn)(滿足下面任意兩個條件)： 1.典型的腹痛癥狀(上腹、左上腹疼痛，可放射至背部胸部或兩側(cè)) 2.淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限的三倍 3.B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查提示有胰腺炎表現(xiàn) 診斷分型(根據(jù)修訂后的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn))(圖二)： 1.輕度(mild)：胰腺僅僅出現(xiàn)間質(zhì)水腫樣改變，沒有局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥出現(xiàn)，80%左右的急性胰腺炎均為此類型。 2.中重度(moderately severe)：局部并發(fā)癥(胰周積液、胰腺/胰周壞死、假性囊腫和厚壁性壞死等)或者一過性(48小時)的器官功能衰竭 器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參考改良的Marshall評分(表一，其中某個系統(tǒng)評分大于等于2為器官功能衰竭) 圖二 早期治療原則 1.目標(biāo)指導(dǎo)性補液(圖三)：這是急性胰腺炎早期最最最重要的一步處理，通過補液可以在早期改善微循環(huán)狀態(tài)，降低全身炎癥反應(yīng)綜合癥SIRS及器官功能衰竭的發(fā)生率。一般說來，可以采用乳酸鈉林格液或者生理鹽水，但不推薦使用羥乙基淀粉(可能增加腎功能衰竭以及死亡率)。補液速度宜5-10ml/kg/h(但應(yīng)注意患者是否本身合并心功能或腎功能不全)。補液目標(biāo)是使心率0.5-1ml/kg/h，血細(xì)胞比容HCT在35%-44%之間。通常來說，第一個24小時的補液量在2500-4000ml之間。 圖三 2.抗生素的使用 即便對于局部并發(fā)癥如胰腺/胰周壞死來說，所有指南均不推薦預(yù)防性的使用抗生素(圖四)。因為根據(jù)目前的十余個隨機對照研究來看，并沒有證據(jù)認(rèn)為預(yù)防性抗生素的使用可以降低患者壞死組織繼發(fā)感染的概率以及其死亡率。 圖四 3.膽源性胰腺炎的治療 多個隨機對照實驗表明，早期ERCP及括約肌切開并不會降低局部/系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者死亡率。因此通常情況下，如果患者沒有出現(xiàn)進行性膽道梗阻(膽總管擴張，膽紅素升高)或膽管炎的癥狀，不推薦早期使用ERCP進行治療。此外，對于輕度膽源性胰腺炎患者，推薦早期進行膽囊切除術(shù)以避免胰腺炎復(fù)發(fā)。而對于壞死性膽源性胰腺炎患者來說(存在局部并發(fā)癥)，為避免繼發(fā)感染，應(yīng)推遲至急性炎癥消退、積液吸收或者穩(wěn)定后進行手術(shù)治療(圖五)。 圖五 4.營養(yǎng)支持 過去認(rèn)為急性胰腺炎的患者應(yīng)該禁飲、禁食，讓腸道得到充分休息，以避免對胰腺的進一步刺激。而目前多項隨機對照試驗表明，早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護腸道粘膜屏障，防止菌群異位，降低壞死性胰腺炎發(fā)生感染的概率。因此各大指南均推薦輕度急性胰腺炎盡早(24小時內(nèi))開始經(jīng)口進食，如經(jīng)口進食困難者可經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管進行營養(yǎng)支持(圖六)。 圖六 5.其他類型胰腺炎的處理 對于酒精性胰腺炎來說，入院后不僅需要接受急性胰腺炎的治療，同時也要接受酒精戒斷的治療(圖七)。 圖七 而ERCP術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的概率約為2-4%，重度患者約為1/500。其中，膽總管直徑以及膽紅素正常是ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的高危因素，因此其對于這類人群來說，預(yù)防往往比治療更重要。下面的三種方式可降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率：(1)導(dǎo)絲引導(dǎo)下操作;(2)胰管支撐引流管;(3)直腸應(yīng)用NSAIDs類藥物，如吲哚美辛。 并發(fā)癥的處理 1.腹腔室間隔綜合癥(ACS, abdominal compartment syndrome) 腹腔內(nèi)高壓(IAH，intra-abdominal hypertension)是急性重癥胰腺炎的常見并發(fā)癥，胰腺炎癥水腫、腹水、腸梗阻、腹壁順應(yīng)性下降等都是導(dǎo)致IAH的原因。其中ACS指的是腹腔內(nèi)壓力持續(xù)高于20mmHg同時伴有新發(fā)的器官功能衰竭，由此可見ACS是一種致命性的并發(fā)癥。其治療方式包括： (1)鼻胃管引流、肛管排氣; (2)利尿劑治療，同時防止過度補液; (3)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物降低腹壁張力，必要時進行神經(jīng)肌肉阻滯。 如果上述治療方式無效，可考慮進行開腹減張。 2.胰腺/胰周壞死 通常情況下，胰腺/胰周無菌性壞死的處理同前，同時也不需要常規(guī)應(yīng)用抗生素。 而對于壞死組織繼發(fā)感染處理起來就不太一樣了。 診斷： (1)有感染的表現(xiàn)——發(fā)熱、白細(xì)胞升高; (2)CT提示胰腺、胰周壞死，壞死組織中可見游離氣體 ; (3)FNA穿刺證實感染，但值得一提的是FNA有較高的假陰性率，因此其結(jié)果僅作參考。 治療方式：首先考慮使用抗生素治療，部分患者可獲得較好的療效。如抗生素治療效果不佳，則應(yīng)考慮進一步干預(yù)治療。干預(yù)治療主要遵循兩個原則： (1)延遲(delay)：大量證據(jù)表明，早期干預(yù)將增加患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。因此多個指南推薦胰腺炎癥狀后4周，壞死組織形成包裹(wall-off)后進行干預(yù)效果最佳。 (2)逐級(step-up)：從影像學(xué)引導(dǎo)下的引流(經(jīng)皮腹膜后或內(nèi)鏡引流)逐漸過渡到內(nèi)鏡、腔鏡或開腹下的壞死組織清除術(shù)。 結(jié)語 關(guān)于急性胰腺炎，就寫到這里。臨床治療中患者病情紛繁復(fù)雜，指南作為臨床實踐中的參考，為各種治療策略指明了方向，而醫(yī)生的扮演的角色就是個體化地、合理地、安全地、成功地執(zhí)行這些策略。